정신간호학 Ⅱ
4. 환자의 관리
9차시 : 4.1 입원환경 중심 정신간호
학습목표
• 치료적 환경관리의 개념과 정의를 이해한다.
• 정신과 환자의 입원형태에 대해서 설명한다.
• 정신과적 응급처치에 대해서 설명하고 적용할 수 있다.
4.1 환자의 치료적 환경관리
• 치료적 환경(Therapeutic milieu) : 대상자의 건강을 증진시키는 환 경으로 대상자로 하여금 이제까지의 많은 좌절치료적 환경
(therapeutic milieu)은 환자의 건강을 증진시키는 환경으로 환자로
하여금 이제까지의 많은 좌절· 고통· 갈등을 가져다주었던 좋지 못
한 환경에서 벗어나 보호받고, 이해되고, 의지할 수 있는 따뜻하고
바람직한 분위기를 마련해 줌으로써 치료에 힘쓰는 환경
4.1 환자의 치료적 환경관리
• 특징
• 물리적 위험이나 불필요한 정서적 충격을 방지
• 대상자의 감정을 자유스럽게 표현
• 개별화된 치료, 따뜻하고 친숙한 태도, 일관적이고 객관적인 융통성이 유지
• 인간으로서 존엄성, 권위, 가치를 지닌 개인으로 대상자를 수용
• 대상자의 회복을 위해서 항상 노력하는 태도
• 대상자는 치료활동에 참여를 지지받고, 현실적 행동과 새로운 통찰력 획득
• 대상자는 경제적 지불에 대한 배려
• 대상자는 민주적인 방법으로 문제해결을 할 기회 제공받기
• 새로운 행동이나 능력을 시험해 볼 수 있는 장소와 기회를 제공받기
• 지역사회와 연계하여 추후관리 및 사회복귀에 도움을 주는 체계
4.1.1 물리적 환경관리
• 안전한 시설을 제공
• 정상적 현실감각에 기여
• 시간 감각을 증진
• 사회적 사건의 인신을 증진
• 기동감각을 촉진
• 상호작용을 증진
1) 입원 프로그램(Inpatient programs)
• 입원의 목적
• 자해나 타해의 예방
• 덜 구속적인 수준에서 치료가 진행되도록 안정
• 치료과정의 개시
• 혼돈, 자가간호 상실을 초래하는 증상의 관리
• 학문적인 신속한 진단평가
4.1.1 물리적 환경관리
• 치료목표
• 빠른 평가와 진단
• 자신이나 타인에게 위험한 행동의 감소
• 덜 구속적인 환경에서 대상자관리가 이루어지도록 대상자와 간호제공자를 준비 하는 것
• 대상자 상태의 기능 수준을 계속적으로 증진시키기 위해 효과적인 추후 관리를 설계하는 것
• 특수 치료중재, 물질의 해독, 가족중재, 약물조정을위해
2) 부분입원 프로그램(partial hospital programs)
4.1.2 사회적 환경
1) 상호작용
– 병동회의와 대상자 자치제도 – 병동규칙
2) 태도
– 일반적인 태도
• 관용적 태도(indulgence)
• 능동적인 친절한 태도(active friendliness)
• 수동적인 친절한 태도(passive friendliness)
• 사무적인 태도(matter of factness)
• 경계적 태도(watchfulness)
• 친절하면서도 엄격한 태도(kindfirmness)
– 특수 상황 시 태도
• 대상자로부터 질문이나 요구를 받을 때
• 대상자에게 협조나 요청하는 태도
• 권리와 제한에 관한 태도
4.2 환자의 일반적 관리 4.2.1 병동관리
1) 개방병동 정책(open ward policy)
– 대상자가 자신의 행동에 더 책임질 수 있도록 자유로운 활동과 출입이 가능하도록 문을 잠그지 않는 병동
(1) 대상자자치제도(patient s government) (2) 치료적 환경(therapeutic milieu)
(3) 가정위탁제도 또는 유사 가정제도(foster home, halfway house) (4) 낮 병원(day hospital)
(5) 밤 병원(night hospital)
2) 폐쇄병동(closed ward)
4.2.2 입 •퇴원 관리
1) 입원
• 자의입원
• 보호의무자에 의한 입원
• 시·도지사에 의한 입원,
• 응급입원 등
• 정신보건법에서 시·도지사에 의한 입원은 2주 이내, 응급입원의 경우는 72시간 범위 내에서 입원이 허용
• 정신과 전문의의 소견이 필요하고 계속 입원이 필요한 경우는 자의입원이나 보 호의무자에 의한 입원으로 변경
(1) 자의입원(voluntary admission) (2) 타의 입원(involuntary admission)
– 대상자가 자신을 돌 볼 수 없고 가족이 돌볼 수 없어서 입원해야 되는 경우 – 이성을 잃고 조정할 수 없는 충동으로 자신과 사회를 보호할 수 없는 경우 – 입원과 치료에 대한 필요를 인식하지 못할 만큼 병식(insight)이 부족한 경우 – 법원에서 입원을 의뢰한 경우
4.2.2 입 •퇴원 관리
(3) 임시 강제입원(temporary involuntary admission) (4) 응급입원(emergency admission)
(5) 청원입원(court commitment) (6) 입원 시 간호사의 임무
– 자의로 입원시키기 위해 끈기 있게 설득.
– 부득이 강제로 입원시켰을 경우 입원 후에도 반복해서 설명.
4.2.2 입 •퇴원 관리
(7) 입원시 간호사의 태도
– 대상자나 보호자에게 간결하고 명확하게 자신을 소개 – 대상자에게 입원의 필요성을 설명
– 병실내의 인적구성원, 물리적인 구조와 시설에 대한 오리엔테이션 – 쉬운 용어로 병실의 규칙이나 치료적인 간호에 대한협조사항을 설명 – 간호력 조사
– 불필요한 물건은 보호자에게 보관시켜 집으로 가져가게 하든지 간호사실에 보관 – 병동일과나 치료, 간호방침도 설명해 주고 직원과 다른 대상자들을 소개
– 입원수칙 교부
4.2.2 입 •퇴원 관리
2) 퇴원
(1) 퇴원의 기준
– 증상들이 거의 소실되거나 사회생활이 가능하고 병식이 생기고 약물투여에 잘 협조 할 수 있을 때
3) 안전관리 4) 위생관리
5) 심미적인 환경
6) 정서적 안정 유지를 위한 관리
7) 면회, 외출, 외박
4.2.3 대상자의 일반적 간호
1) 수면
2) 영양문제(nutrition)
(1) 식사를 거부할 경우
3) 개인위생
(1) 목욕
(2) 구강위생
(3) 두발(hair) 간수 (4) 손톱
(5) 화장
(6) 면도
(7) 의복
(8) 월경
(9) 배변
4.3 정신과적 응급처치
1) 폭행(violence)
– 좌절을 이겨내는 힘이 약하며, 사소한 자극에도 견뎌내지 못하고 난폭 하게 반응
– 관련되는 질환 : 알코올리즘, 약물중독 및 금단증상, 조증, 인격장애, 정신분열병, 기질성 정신장애 등
– 예측요인 : 현재 대상자가 취하고 있는 자세, 언행, 운동성(motor
activity) 등의 행동양상이며 과도한 불안, 가쁜 호흡, 빈맥 등 자율신경 계 증상
(1) 언어적 중재(verbal intervention) (2) 투약
– 아미틸나트륨염(amytal sodium) 0.5gm을 2.5~5% 용액으로 희석하여 정맥으로 1분간 1ml 속도로 주사
– 할로페리돌 2~5mg 또는 디아제팜 10mg씩을 매 30분 간격으로 대상자의 흥분 상태가 가라앉을 때까지 3~4회 정도 정맥주사.
– Haloperidol 5mg+ativan 4mg을 정맥투여
– 초조하고 난폭한 대상자에게 haloperidol을 1회(5~20mg, 100mg까지) 사용.
4.3 정신과적 응급처치
(3) 물리적 중재(physical intervention)
– 구속(seclusion)과 억제(restraint) – 목적
• 대상자나 다른 사람에게 즉각적인 해를 방지하기 위하여
• 치료방법의 심각한 와해와 물리적 환경의 특별한 손상을 방지하기 위하여
• 행동치료의 지속적인 계획으로서
• 대상자가 받는 자극을 줄이기 위하여
• 대상자의 요구에 의하여
– 심리적인 부담감 감소
– 혈액순환과 신경장애가 오지 않도록 함
– 억제대를 돌려가며 사지를 묶고, 10분마다 방문해서 호흡기, 순환기계통, 억제된 부위 등을 관찰
4.2.3 대상자의 일반적 간호
2) 급성 공황상태(panic state)
– 수십 분 내지 약 1시간 정도 지속
– 맥박과 호흡이 빠르고 동공의 산대, 건반사의 항진 – 불안 상태에 있는 대상자가 의식수준
• 생리적 변화의 감지
• 자신이 겁먹고 있다는 느낌의 자각
– 실제의 신체적 이상을 확인
– 우선 대상자를 안심시키는 지지적인 태도가 중요 – 대상자가 호소하는 증상을 자세히 청취
– 과다호흡이 있을 때는 천천히 심호흡
– 항불안제 투여 등 약물치료
4.3.1 섬망 4.3.2 조증상태
• 불안정(irritable, unstable)
• 사고비약(flight of idea)
• 과대망상(grandiose delusion)
• 과대관념(grandiose Idea)
• 쉽게 흥분해서 도전적 행동
• 섬망성 조증(delirious mania)
4.3.3 간질(Epilepsy) 발작 4.3.4 긴장성 혼미
• 긴장증상(catatonic symptom)
• 침묵을 지키며 혼미해지며 가면과 같은 얼굴
• 전혀 반응이 없는 상태가 되고 부자연
• 위협적인 환경으로부터의 방어적인 철수
• 침, 소변, 대변을 보유하고 음식을 섭취도, 삼키지도 않
• 거의 부동자세로 한 곳에 서 있을 때는 발의 피부는 부어오르고 충혈
• 성실한 관심과 인격적인 대우
• 혈액순환을 돕기 위하여 적절히 운동
4.3.5 자살기도(Suicide Attempt)
• 급격한 위축(acute withdrawal)형태나 우울의 소실(relief of depression)
• 우울증, 퇴행성 정신병, 동맥경화증 및 조현병의 순
• 중대한 위험의 징표
• 죽음에 대해 반복적으로 언급
• 정신병-충동적이고 회의적이며 공포와 공황에 허덕이는 대상자
• 우울증
• 가족이나 친척의 사망에 대한 죄책감
• 무가치감이나 의기소침한 감정
• 강렬한 죄책감
• 회피적인 태도 및 희망상실
• 심한 불안 및 동요
• 4개 욕구의 상실(음식, 성, 수면 및 활동)
4.3.5 자살기도(Suicide Attempt)
• 자살 예방
• 주의 깊게 관찰
• 위험한 물건(허리띠, 끈, 붕대, 가위, 바늘, 수저 등) 관찰
• 급작스러운 행동의 변화
• 근무 교대시간이나, 이른 새벽
• 약장이나, 캐비닛은 반드시 잠금
• 자살하려는 이유 탐색
• 자살시도에 대한 간호처치
• 목을 매는 경우
• 약물로 자살기도를 한 경우
• 자살시도가 실패한 경우 분노가 자살을 방지한 사람
• 자살시도 후 반드시 철저한 신체이상 유무를 확인
• X-Ray를 촬영
4.3.6 급성 알코올 중독 및 알코올 진전섬망 4.3.7 정신약물과 부작용
1) 정신치료제의 급성중독
• 중독은 수면제계통의 약물중독에 비하여 생명을 위협하는 일은 극히 드묾
• 소생요법(resuscitation)
• 응급치료
• 위세척
- 4시간
- 의식이 없는 대상자는 endotracheal intubation
• 약물흡수의 방지
- activated charcoal 50~100mg - castor oil, mineral oil을 60~120ml
