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통신저자：서 정 탁
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접수일: 2009년 1월 5일
수정일: (1차) 2009년 1월 28일, (2차) 2009년 3월 25일 게재허가일: 2009년 4월 13일
슬와부의 경골 신경에 발생한 신경 내 결절종
-증례 보고-
부산대학교 의학전문대학원 정형외과학교실
서 정 탁ㆍ문 규 필
Intraneural Ganglion of the Tibial Nerve in the Popliteal Fossa - A Case Report -
Jeung Tak Suh, M.D. and Kyu Pill Moon, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea
Intraneural ganglion is a relatively rare clinical entity that is commonly found in the peripheral nerves in the upper and lower extremities. It is commonly manifested by motor deficits, pain and sensory changes due to nerve entrapment and compression of the involved nerve. An intraneural ganglion of the tibial nerve is very rare. We present here a rare case of intraneural ganglion of the tibial nerve in the popliteal fossa and the patient had a neurologic deficit, and this was all treated successfully. We review the clinical course of the patient and the relevant issues are discussed together with a thorough review of the relevant literature.
Key Words: Tibial nerve, Popliteal fossa, Intraneural ganglion, Peripheral neuropathy
슬와부 종괴는 임상적으로 흔히 접할 수 있는 질환이다.
슬와부에서 가장 흔히 관찰되는 종괴는 베이커 낭종이지 만, 그 외에도 반월상 연골 낭종, 유점액 섬유종, 지방종, 황색종, 활막육종, 혈관종양 등의 다양한 종양이 발생할 수 있다. 그 중에 신경 내 결절종은 슬와부에 아주 드물게 발생하는 종양이다. 신경 내 결절종(intraneural ganglion) 은 상지에서는 척골 신경이 주관(cubital tunnel)을 지나 가는 부위에 잘 생기고4,6), 하지에서는 슬관절부와 비골 골두 부위의 비골 신경에 가장 잘 생기는 것으로 보고되
고 있다1,4,6,8). 국내 보고 5예도 모두 비골신경에 발생한
경우였다. 경골 신경에 발생한 신경 내 결절종은 매우 드 문 것으로서 국외에서는 1967년 Friedlander3)에 의해 처 음 발표한 후 6예 정도가 보고되었고, 국내에서는 2008년 에 유 등9)에 의해 처음 보고되었으나 이는 족관절 부위에 발생한 것이었다. 저자들은 슬와부의 경골 신경 내에 발생 하여 신경 증상을 유발한 1예의 결절종을 후유증 없이 치 료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
59세의 남자 환자로 내원 3개월 전부터 서서히 진행되 는 우측 하퇴부와 족부의 위약감을 주소로 내원하였다. 환 자는 우측 발바닥과 하퇴부의 저린 증상과 감각이상을 호 소하였으며 외상이나 과거력은 없었다. 이학적 검사상 슬 와부에 각각 약 4 cm 직경의 종괴 2개를 촉진할 수 있었 으며 미약한 압통이 있었다. 신경학적 검사 상 족관절의 심한 족저굴곡력 저하(Grade 2)와 심한 무지의 굴곡력 저
Fig. 3. Intraoperative photographs showing the the fusiform ganglion of the tibial nerve. The appearance showing full length of the tibial nerve with enlarged nerve diameter and translucent appearance of the tumor mass.
Fig. 2. T1 weighted axial (A), T2 weighted axial (B) MR images of just below the knee level showing another cystic lesion placed deep to the gast- rocnemius.
Fig. 1. T1 weighted axial (A), T2 weighted axial (B) MR images of the right knee joint at the level of the patellofe- moral joint. T2 weighted image showing a round cystic lesion along the course of the tibial nerve.
하(Grade 1)를 보였으며 틴넬 징후 양성 소견이 관찰되었 다. 단순 방사선 소견상 이상소견은 보이지 않았다. 자기 공명영상에서 우측 슬와부 경골 신경에 인접한 2.5×2×3 cm3 크기의 원형의 연부조직 종괴 소견을 보이고 있었으 며(Fig. 1) 그 하방으로 4×3×3 cm3 크기의 또 다른 원 형의 종괴가 관찰되었다(Fig. 2). 이 둘은 서로 연결되어 있지 않았으며 경계는 명확하였다. 이 종괴들은 T1 강조 영상에서 저신호 강도를 보였고 T2 강조 영상에서는 고신 호 강도를 보였으며 슬관절과 교통(connection)되고 있지 는 않았고 소엽상(lobulated)이었다. 하방의 종괴는 결절 종으로 생각할 수 있었으나, 상방의 종괴는 슬와부 혈관과 인접하여 있는 경골 신경의 신경성 종양 또한 의심할 수 있는 소견이였다. 근전도 검사상 우측 슬와부에서 경골 신 경의 신경병증 소견을 보였는데 탈분극 전위(denervation potential) 소견을 보였고, 신경전도 검사상 전도 속도 감
Fig. 4. Light micrograph demonstrates thick walled cystic space and characteristic focal myxoid change in the matrix (H&E stain, ×40)
소 소견을 보였다. 점차 진행되는 신경학적 증상을 고려하 여 절제 생검술을 시행하였다. 슬와부의 후방절개를 통해 슬와부 중앙에 있는 종괴를 노출시켰다. 좌골 신경에서 총 비골 신경으로 분지 후 3 cm 진행한 위치에서 경골 신경 초 안에 약 3 cm 직경의 낭성 종괴가 확인되었다(Fig. 3).
종괴는 회백색이었으며 부드러웠다. 신경초종과는 다르게 주위 신경속(nerve fascicles) 사이에 위치하고 있었으며, 주위와 유착소견이 보였다. 종축의 신경섬유가 종괴의 일 부를 둘러싸고 있어서 신경 손상없이 완전 절제는 불가능 한 상태로 판단되었다. 슬관절과의 교통은 존재하지 않았 다. 경골신경의 견인손상을 최소화하기 위해 우선 주사기 를 이용하여 점액성의 젤리같은 액체를 흡입 천자하였으 며, 완전히 흡입한 후 Indigocarmin을 주사하여 낭종의 내 벽을 염색하고 조심스럽게 주위 조직과의 박리를 시행하 였다. 신경 손상을 피하기 위해 주위 신경속과의 유착이 심한 부위의 일부 낭종벽은 남겨두는 부분적 절제술을 시 행하였다. 하방의 또 다른 종괴를 확인하기 위해 절개를 연장한 결과 비복근 기시부 근처 근육 내에 약 4 cm 직경의 결절종을 확인할 수 있었으며 완전 절제술을 시행하였다.
병리 검사상 낭종의 벽은 치밀한 섬유 조직으로 구성되 었으며 종괴는 특징적인 점액 변성 소견을 보여 결절종을 진단할 수 있었다(Fig. 4).
술 후 1일째 환자는 발바닥과 하퇴부의 저린감이 급격 히 감소하였며, 술 후 1개월째 저린감은 완전히 소실되었 고 위약감도 감소하는 양상을 보였다. 술 후 6개월째 족관 절의 족저굴곡력과 무지의 굴곡력이 양호(good) 정도로
호전되었고 재발 소견은 관찰되지 않았다.
고 찰
결절종은 가장 흔한 근골격계 양성종양 중의 하나로서 교원성 섬유성 낭 내에 점액성 물질이 축적되어 형성된다.
이것은 주로 관절이나 건초로부터 유래될 수 있으며 드물 게는 신경 내에도 발생할 수 있는데 이를 신경 내 결절종 이라고 한다. 보고된 증례를 분석해보면 남성에서 호발하 며 연령대는 9∼74세로 다양하다1). 신경 내 결절종은 비 교적 드문 질환으로서 비골 신경에 가장 흔히 발생한다.
경골 신경에 발생한 신경 내 결절종은 매우 드문 것으로 서 국외에서는 1967년 Friedlander3)에 의해 처음 발표한 후 6예 정도가 보고되었고, 국내에서는 2008년에 유 등9) 이 처음 보고되었으나 이는 족관절 부위에 발생한 것이었 고 본 증례에서와 같이 슬와부 경골신경에 생긴 신경 내 결절종에 대해서는 국내에 보고된 적이 없다.
슬와부 종물은 임상적으로 쉽게 접할 수 있는 질환이다.
주요 감별질환으로는 베이커 낭종, 반월상 연골 낭종, 결 절종, 점액낭염, 유점액 섬유종, 지방종, 황색종, 활막육종, 혈관종양, 신경 내 결절종 등이 있다. 슬와부 연부조직종 양은 먼저 철저한 이학적 검사가 필요하며, 초음파를 통해 종괴가 고형질(solid)인지 낭포성(cystic)인지에 대한 정보 를 얻을 수 있다. 그리고 자기공명영상 소견은 진단적으로 가장 가치있는 검사로 연부조직의 침범 정도를 평가하고, 관련된 관절 내 병변을 감별하여 치료계획을 수립하는데 도움을 준다8). 근전도 검사 또한 이환된 신경을 확인하고, 신경 손상 정도를 파악하는데 도움이 된다1,2). 그럼에도 불구하고 일부에서는 절개를 통하여 직접 종괴를 노출시 킨 후 점액성 물질을 흡인함으로써 진단이 된다.
신경 내 결절종의 발병기전에 대해서는 아직 정확하게 밝혀져 있지 않고 여러 가설이 보고되고 있다. 일부 저자 들은 관절이나 관절 주위 조직들이 작은 관절 신경의 수 초(sheath)를 따라서 이동하여 주요 신경의 수초 내에 자 리잡은 것이라고 보고하였고3), 약 40%에서 낭종과 근접 한 관절과의 교통이 확인되었다7). 반면에 비골 골두나 주 관(cubital tunnel) 그리고 척골 신경관(Guyon’s canal)과 같은 기계적인 압박이나 자극을 받는 부위에 대부분의 병 변이 위치하는 것으로 보아 어떤 외상이나 자극, 미세손상 (microtrauma)이 이들의 발생을 유발한다는 보고도 있다
1,8). 이는 슬와부의 경골 신경과 같이 기계적인 압박을 덜 받는 부위보다는 비골 골두에 의해 압박을 받는 비골 신 경에 신경 내 결절종이 잘 발생한다는 사실에 대한 근거 가 되기도 한다. 게다가, 이환된 신경에 국소적인 종창과 점액성 변성을 보이는 것으로 보아 순수 종양이라기보다 는 신경 주위 섬유성 지지 조직의 퇴행성 변화에 의한 낭 포성 변성(cystic degeneration)이라는 설도 있다1,8). 본 증 례의 경우 신경초 내에 결절종이 위치하고 있었고, 관절낭 이나 주위 건과의 교통은 관찰되지 않았으며 기계적인 압 박을 비교적 많이 받지 않는 슬와부에 발생하였다.
수술적 치료는 대부분의 보고에서 신경학적 증상이 수 술의 적응이 된다고 보고 있으며, 자연 경과를 고려하여 예방적 절제도 주장하고 있다5). 양호한 임상적 결과를 보 인 여러 보고에도 불구하고 말초 신경에 발생한 신경 내 결절종의 경우 영구적인 신경학적 결손을 나타낼 수 있으 므로 이상감각이나 근력 저하 등의 신경 포착(entrapment) 의 임상증상이 있을 시에는 즉각적인 치료가 필요하다. 가 장 확실한 치료 방법은 낭종의 완전한 수술적 절제이다1). 그러나, 신경속에 손상을 주지 않고 완전 제거가 가능한 경우는 극히 제한적이다. 이런 경우의 치료는 흡입 천자로 감압술을 시행하고 재발을 방지하기 위해 스테로이드를 주사하기도 한다8). 흡입 천자만으로는 재발률이 30%에 달한다는 보고도 있다1). 부분적 절제술을 시행할 경우 재 발의 가능성이 우려되지만, 완전 절제술을 시행하였을 경 우에도 20%까지의 재발률이 보고되고 있으므로7) 신경 손 상을 감수하면서 무리하게 완전 절제술을 시행할 필요는 없는 것으로 생각된다. 본 증례에서는 박리 시 신경의 과 도한 긴장을 우려하여 주사기로 흡입 천자 후 Indigocar- min을 주사하여 낭종의 내벽을 염색하였고, 신경 손상을 주지 않는 범위에서 낭종의 부분 절제술을 시행하였는데 효과적으로 치료가 되었다.
슬와부에 낭성 종괴가 만져지는 경우 임상적으로 단순 히 베이커 낭종으로 생각하여 경과 관찰만 할 수도 있다.
그러나, 드물지만 자연 경과시 불가역적인 신경 손상을 초
래할 수 있는 신경 내 결절종의 가능성도 염두에 둠으로 써 자세한 이학적 검사와 필요한 영상학적인 검사를 통한 정확한 진단과 면밀한 추시가 요구되며 필요 시 적극적인 치료를 시행하여야 할 것으로 생각된다.
REFERENCES
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127-130, 2008.
= 국문초록 =
신경 내 결절종은 비교적 드문 질환으로서 상하지의 말초신경에서 주로 발견된다. 이것은 신경의 포착이 나 압박을 일으켜 통증, 운동 장애 그리고 감각변화 등의 신경학적인 증상을 흔히 일으킨다. 경골 신경의 신경 내 결절종은 매우 드문 것으로 되어 있다. 저자들은 신경학적인 증상을 동반한 슬와부의 경골 신경 내 결절종을 경험하였고 성공적으로 치료하였기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
색인 단어: 경골 신경, 슬와부, 신경 내 결절종, 말초 신경병증
