상 CASE REPORT

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서론

상,하악골간의 골격적인 부조화를 보이는 골격 성 III급 부정교합환자에서, 안면비대칭을 보 이는 경우는 비교적 드물지 않다. 특히 이러한 안면 비대칭을 동반한 골격성 III급 부정교합 환자에서 치아의 보상성 이동은 골격적 부조화를 감쇄시켜 보이게 한다.

안면비대칭을 동반한 골격성 III급 부정교합의 술 전교정치료 시 3차원적인 비대칭적 치아보상이동 을 충분히 탈보상치료해 주는 것이 중요하다. 일반 적인 경우 이러한 안면비대칭을 동반한 골격성 III 급 부정교합의 경우 교정용 악간고무줄을 이용한 탈보상치료를 시행하게 되는 경우가 많다.

그러나, 안면비대칭을 동반한 골격성 III급 부정 교합의 경우, 비록 양측의 교정용 고무줄의 힘을 비 대칭에 따라 다르게 적용한다 하더라도 전치부의 경사¹를 충분히 탈보상하는 것이 쉽지만은 않은 경 우도 있다.

교정용 고무줄을 이용한 술전교정 치료 시 교정 용 고무줄의 사용은 환자의 협조도에 치료의 효과 가 크게 좌우되는 경향이 있다. 이러한 협조도를 얻 기 어려운 경우 술전교정 치료 시 치아의 탈보상 효 과를 크게 기대하기 어려운 경우도 있을 수 있다.²

Forsus™ fatigue resistant device (Forsus; 3M Unitek, Monrovia, CA, USA)는 사춘기 영구치열기 청소년의 II급 교합관계를 개선하기 위하여 고안된 비협조성 악간교정장치로서 주로 상악측방치열의

CASE REPORT

Forsus™ fatigue resistant device를 이용한 골격성 III급 안면비 대칭 환자의 악교정수술 치료

이승엽

전북대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

이승엽/조교수 전북대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실 교신저자 : 이승엽 561-756 전라북도 전주시 덕진구 백제대로 56 063-250-2319, fax : 063-250-2139 e-mail : [email protected],

Dr. 이 승 엽

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후방이동³ 및 하악측방 및 전방치열의 전방이동을 도모할 수 있다. 또한, 치료역계상으로 상악측방치 열의 함입과 상악측방치열의 확장을 도모할 수 있 으며, 하악 전치부의 전방경사이동 및 함입을 유도 할 수 있다.⁴ 또한, 비협조성 교정장치로서 환자의 협조도와 무관하게 지속적인 힘을 해당 치열에 전 달할 수 있으며, 이로 인한 치아이동의 효과도 일반 적인 교정용 고무줄치료에 비하여 우수하다고 볼 수도 있다.

이에 본 저자는 안면비대칭을 동반한 골격성 III 급 부정교합환자에서 Forsus™ fatigue resistant

device를 사용한 술전교정치료를 통한 악교정수술 치료의 치험례를 소개해 보고자 한다.

증례

진단

안면비대칭을 주소로 내원한 22세 남환이었다.

구외 정면 사진에서 하악의 좌측편위를 보이고 있었고, 측모에서는 concave한 안모를 보이고 있었 다(그림 1).

그림 1. 치료 전 구강외 사진

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구내 검사상 우측은 심한 Angle's Class III, 좌측은 Angle’s Class I molar relationship을 보이고 있었고, 좌측의 unilateral posterior crossbite를 보이고 있었다.

방사선학적 소견을 보면, 측모 두부계측방사선 사 진 상 우측 mandibular body length가 긴 skeletal Cl III tendency with vertical growth pattern을 보이고 있었

상악의 비대칭적 치열궁 형태와 하악치열궁의 좌측 편위를 보였다. 이 외에 하악 전치부의 미약한 총생 과, #35, 45에 수복된 아말감이 관찰되었다(그림 2).

다. 정모 두부계측방사선 사진에서 MSR/ANS-Me이 13.2˚ 좌측으로 편위되어 있었으며, 우측 교합평면이 1.0mm 가량 아래로 기울어져 있었다(그림 3, 표 1).

그림 2. 치료 전 구강내 사진

그림 3. 치료 전 방사선 사진

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이상과 같은 분석 결과에 따라, 본 환자는 하악골 이 우측으로 편위된 안면 비대칭 양상을 갖는 골격 적 III급 부정교합 으로 진단하였다.

치료계획

Treatment goal은 안면비대칭, 총생을 해소하고 조화로운 안모와 overjet, overbite를 형성하는 것으 로 설정하였다.

이를 위한 치료는 악교정수술 (2-jaw)을 동반한 고정식 교정치료로 계획하였으며, 구체적인 치료

과정은 아래와 같다.

치료경과

고정식 교정용 브라켓인 “022 MBT™ Versatile+

Appliance System (3M Unitek, Monrovia, CA, USA)을 사용하여 초기 레벨링을 시행하였다. 상악 궁의 횡적인 탈보상과 추후 Forsus fatigue resistant device의 사용을 고려하여 transpalatal arch (Tomy, Tokyo, Japan)를 사용하였다(그림 4).

표 1. 치료 전 측모 두부계측방사선사진 분석 수치

Area of study Variables Mean S.D. Measure

(술전) Z-score (술전)

Growth pattern

Bjork Sum 390.29 5.47 405.10 2.71

Y-axis to SN 71.72 3.00 72.40 0.23

FHR 70.24 4.68 54.90 -3. 28

Mx. to cranial base

SNA 82.48 3.23 79.70 -0.86

N Perp to A(mm) 1.90 3.60 0.00 -0.53

Convexity 1.30 2.00 0.40 -0.45

Cd to Point A 95.70 4.40 97.50 0.41

Mn. to cranial base

SNB 80.42 3.11 79.20 -0.39

SNPo 88.94 2.85 79.50 -3.31

Pog to N Perp 0.00 6.10 -0.80 -0.13

Cd to Gn(mm) 128.40 5.40 141.50 2.43 Mx-Mn relation ANB differance 2.05 1.75 0.50 -0.89

Wits -2.24 2.50 -5.90 -1.46

Vertical relation

SN-GoGn 30.29 5.47 45.10 2.71

FMA 22.74 5.28 34.10 2.15

Occlusal pl to GoMe 14.99 4.00 25.50 2.63

ANS-Me 75.40 3.80 79.40 1.05

Incisor position

IMPA 96.59 6.64 81.70 -2.24

Interincisal angle 124.38 7.94 117.40 -0.88 L1 to mandibular pl 48.25 3.36 44.00 -1.26

U1 to FH 116.28 5.55 126.80 1.90

U1 to SN 108.73 5.71 115.90 1.26

Soft tissue

Nasolabial Angle 80.50

Esthetic line ; Upper -0.69 2.18 -4.50 -1.75 Esthetic line ; Lower 0.52 2.28 0.90 0.17

(5)

그림 4. 초기 배열 중인 구강내 사진

그림 5. 치료 개시 후 6개월째 구강내 사진. 탈보상 치료를 위하여 Forsus™ fatigue resistant device와 intermaxillary elastic이 장착

된 상태이다.

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약 6개월간의 레벨링 이후 본격적인 탈보상 치료 로 들어갔다.

탈보상치료를 시행함에 있어, 비편위측인 우측에 서 Forsus™ fatigue resistant device를 사용하였고, 편위측인 좌측에서는 Class II elastic을 사용하였다.

Forsus™ fatigue resistant device는 #16의 tube와

#45의 원심측에 장착하였다.

좌측 Class II elastic은 5/16, 3.5oz을 사용하였으 며, 통상적인 skeletal Class III case의 악교정 수술

을 위한 술전교정 치료 시 탈보상치료 방법대로

#23와 #36에 걸도록 지시하였다.

이후 약 6개월간 탈보상치료를 진행하였다 (그림 5).

이후 상악골은 Le Fort I canting correction 및 posterior impaction을 계획하였고, 하악은 Asymmetrical setback을 계획하였다. 부가적으 로 구강악안면외과 담당 술자의 의견에 따라 shortening genioplasty를 계획하여 수술준비를 진행 하였다(그림 6, 7).

그림 6. 악교정 수술 직전 안모 사진

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계획대로 상악 Le Fort I과 하악 asymmetrical set back, 그리고 genioplasty를 시행한 후 약 6주간의 회복 기간을 두었다(그림 8, 9).

이후 술 후 교정치료를 약 4개월간 시행하였다 (그림 10).

그림 7. 악교정 수술 직전 구강내 사진

그림 8. 악교정 수술 일주일 후 안모 사진

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Finishing과 교합의 seating을 위하여 수술 후 약 4 개월간 술후 교정치료를 시행하고, debonding하였

다(그림 11~14, 표 2).

그림 9. 악교정 수술 일주일 후 구강내 사진

그림 10. 술 후 교정치료 1개월 사진

(9)

그림 11. 교정치료 종료 후 구강외 사진

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그림 13. 치료종료 후 방사선 사진

표 2. 치료 후 측모 두부계측방사선사진 분석 수치

Area of study Variables Mean S.D. Measure (술전)

Z-score (술전)

Growth pattern

Bjork Sum 390.29 5.47 402.66 2.26

Y-axis to SN 71.72 3.00 72.80 0.36

FHR 70.24 4.68 58.64 -2.48

Mx. to cranial base

SNA 82.48 3.23 77.50 -1.54

N Perp to A(mm) 1.90 3.60 -0.80 -0.75

Convexity 1.30 2.00 -0.29 -0.80

Cd to Point A 95.70 4.40 97.30 0.36

Mn. to cranial base

SNB 80.42 3.11 75.79 -1.49

SNPo 88.94 2.85 77.20 -4.12

Pog to N Perp 0.00 6.10 -1.80 -0.30

Cd to Gn(mm) 128.40 5.40 135.00 1.22 Mx-Mn relation ANB differance 2.05 1.75 1.71 -0.19

Wits -2.24 2.50 -4.60 -0.94

Vertical relation

SN-GoGn 30.29 5.47 42.62 2.25

FMA 22.74 5.28 30.82 1.53

Occlusal pl to GoMe 14.99 4.00 18.99 1.00

ANS-Me 75.40 3.80 76.83 0.38

Incisor position

IMPA 96.59 6.64 85.98 -1.60

Interincisal angle 124.38 7.94 126.06 0.21 L1 to mandibular pl 48.25 3.36 43.42 -1.44

U1 to FH 116.28 5.55 117.13 0.15

U1 to SN 108.73 5.71 105.34 -0.59

Soft tissue

Nasolabial Angle 93.83

Esthetic line ; Upper -0.69 2.18 -2.34 -0.76 Esthetic line ; Lower 0.52 2.28 -0.62 -0.50

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고찰

Forsus™ fatigue resistant device는 사춘기 영구 치열기 환자에서 골격성 내지는 치조성 II급 교합 관계를 개선하는 목적으로 고안된 non-compliant appliance이며, 장치의 치료역계는 다음과 같다.⁵

상악 대구치는 원심이동력과 협측으로의 힘, 그 리고 원심설측회전의 힘을 받게 된다. 또한 압하력 과 원심경사 모멘트를 받게 된다.

하악견치는 전방력과 설측방향으로의 힘, 그리고 근심 설측회전의 힘을 받게 된다. 상악대구치와 마 찬가지로 압하력과 근심경사 모멘트를 받게 된다.

그러나, 019*025 stainless steel wire로 안정화되 고 상악치열에 TPA로 보강된 경우에는 상악치열의 경우 상악대구치에 전해지는 협측으로의 힘과 원 심설측회전의 힘 및 원심경사 모멘트는 어느 정도 상쇄된다고 볼 수 있다.

하악치열도 마찬가지로 019*025 stainless steel wire로 안정화된 경우 하악견치에 전해지는 근심설 측회전의 힘은 어느 정도 상쇄된다고 볼 수 있다.

통상적인 Skeletal Class III asymmetry case의 악 교정 수술을 대비한 술전교정치료 과정에서 Class

II intermaxillary elastic을 사용할 경우, Forsus™

fatigue resistant device의 치료역계와 가장 다른 점 은 상악견치에 전해지는 힘은 압하력이 아닌 정출 력을 받게 되는데 있다. 마찬가지로 하악대구치에 도 정출력이 전달되는 점이 차이점이라 할 수 있 다.⁶

Skeletal Class III asymmetry case의 경우 비편위 측의 치아들은 편위측으로의 골격에 대한 보상효 과로서 상대적으로 편위측에 비하여 상악치열의 경우 설측으로 하악치열의 경우 협측으로 보상되 게 된다. 그리고, 비편위측의 치아들은 편위측으로 의 시상적 이동 및 경사를 보이게 된다. 또한, 비편 위측의 치아들은 편위측 치아에 비하여 상대적으 로 보상적 정출을 보이게 된다.

따라서, Forsus™ fatigue resistant device를 사용 한 비편위측의 탈보상 치료를 시행하게 되면, 수직 적으로 보았을 때 intermaxillary elastic을 사용한 탈 보상치료에 비하여 상대적으로 압하력을 통한 치 아의 보상적 정출에 대한 탈보상 치료를 도모해 볼 수 있다. 또한, 비편위측 교합면에서 보았을 때 하 악측방치열의 보상적인 협측경사를 탈보상하는데 유리하다고도 볼 수 있다.⁷

그림 14. 초진과 교정치료 종료 시 측모 두부계측방

사선사진의 중첩

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반면, 편위측에서는 통상적인 intermaxillary elastic을 이용한 탈보상치료를 하는 것이 수직적인 탈보상치료에 있어서 유리하다고 할 수 있을 것이 다.

부가적으로 Forsus™ fatigue resistant device는 non-compliant appliance로서 환자의 협조도에 구 애 받지 않고 원하는 치료효과를 얻는데 효율적인 장치이다.⁸ 그러나, 이러한 장점과는 별개로 장치 의 파손이나 장치의 arm이 접촉하게 되는 tube와 bracket의 탈락이 빈번한 점은 단점이라 할 수 있다.

또한, 파손 시 치료기간의 연장과 장치의 부가적 비 용발생도 고려해야 할 것이다.

참고문헌

1. Baysal A, Ucar FI, Buyuk SK, Ozer T, Uysal T. Alveolar bone thickness and lower incisor position in skeletal Class I and Class II malocclusions assessed with cone-beam computed tomography. Korean J Orthod 2013;43:134-40.

2. Jones G. Class II Non-Extraction Patients Treated with the Forsus Fatigue Resistant Device Versus Intermaxillary Elastics. Angle Orthod 2008;78:332-9.

3. Wilmes B, Olthoff G, Drescher D. Comparison of skeletal and conventional anchorage methods in conjunction with pre-operative decompensation of a skeletal class III malocclusion. J Orofac Orthop 2009;70:297-305.

4. Karacay S. Forsus Nitinol Flat Spring and Jasper Jumper Corrections of Class II division 1 Malocclusions. Angle Orthod 2006;76:666-73.

5. Aras A. Comparison of treatments with the Forsus fatigue resistant device in relation to skeletal maturity: A cephalometric and magnetic resonance imaging study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;140:616-25.

6. Aslan BI. Treatment effects of the Forsus Fatigue Resistant Device used with miniscrew anchorage. Angle Orthod 2014;84:76-87.

7. Franchi L. Effectiveness of comprehensive ﬁxed appliance treatment used with the Forsus Fatigue Resistant Device in Class II patients. Angle Orthod 2011;81:678-83.