Brain & NeuroRehabilitationVol. 8, No. 2, September, 2015
http://dx.doi.org/10.12786/bn.2015.8.2.65
Review Article
뇌졸중 후 우울증
충남대학교 의과대학 재활의학교실 손 민 균
Poststroke Depression
Min Kyun Son, M.D., Ph.D.
Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, Chungnam National University
Poststroke depression (PSD) is a common sequelae of stroke, which has negative impact on the physical and cognitive function, dependency in activities of daily living, longer hospital stays, and rehabilitation outcomes. Furthermore, PSD may also be associated with an increased risk of morbidity and mortality including death by suicide. Rates of diagnosed and treated PSD in routine clinical practice are low due to difficulty in assessment and no standard diagnostic criteria.
Regular screening of PSD in stroke patient using validated instruments is recommended. Early treatment and prevention of PSD with proper medication and rehabilitation appeared to improve not only depressive symptoms but also neurological impairment, dependence and disability after stroke. The active rehabilitation treatment for improving independence of patient’s functional level is very important in management of PSD. (Brain & NeuroRehabilitation 2015; 8: 65-72)
Key Words: depression, stroke, rehabilitation, drug therapy
Correspondence to: Min Kyun Son, Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, Chungnam National University, 266, Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 35015, Korea
Tel: 042-338-2416, Fax: 042-256-6056 E-mail: [email protected]
서 론
뇌졸중은 장애를 유발하는 중요한 질병으로 한 개인의 삶에 커다란 충격이며 매일매일의 삶에서 이루어지는 활 동뿐 아니라 직업이나 사회활동에도 제한을 받게 되며 심 리정서적으로도 많은 부분에서 적응이 필요하게 된다. 뇌 졸중 후 우울증(poststroke depression, PSD)은 뇌졸중 환 자에서 가장 흔히 나타나는 기분이나 정서장애로 기능적 장애를 증가시켜 일상생활동작 및 인지기능에 심각한 장 애를 초래하고 재활치료 성과에도 나쁜 영향을 주게 된 다.1-3 또한 환자뿐 아니라 보호자의 삶의 질도 저하되고, 환자의 자살률을 포함한 사망률도 증가시킨다.4,5 PSD가 뇌졸중 환자의 회복에 많은 영향을 미침에도 불구하고 환 자들의 신체적 증상과 인지 및 언어기능의 손상과, 질병인 식불능(anosognosia), 감정표현의 어려움과 같은 행동학적 증상들로 인하여 이를 인지하고 평가하고 진단하는 과정 이 쉽지 않으며, 때로는 뇌졸중에 의한 신체적 증상이 우 울증으로 과잉진단이 되기도 하고 우울증을 뇌졸중의 한
증상으로 간과하는 경우도 많아 임상에서 적절한 진단과 치료가 이루어지지 않고 있다.6
본 론
1) 임상양상 및 진단
우울증, 즉 우울장애는 우울한 기분이나 일상생활에서 흥미나 관심 상실이 주 증상으로 사회적, 직업적 및 교육 적으로 기능장애를 일으키게 된다. 증상은 체중이나 식욕 변화, 불면증이나 수면과다 같은 수면장애, 무가치감 또는 과도하고 부적절한 죄책감을 보인다. 거의 매일 피로 또는 에너지 소실, 정신운동 흥분 또는 지체, 집중력 저하와 같 은 인지기능 저하 증상도 상당수에서 나타날 수 있다. 죽 음에 대한 반복적인 생각과 자살 사고와 신체적 증상을 호소하게 된다. PSD는 기분장애와 더불어 실행기능의 장 애와 같은 신경심리학적 장애, 정신운동지연, 질병인식장 애 및 일상생활동작 장애 등의 증상을 동반하게 된다. 또 한 우울증이 없는 뇌졸중 환자에 비해 수면장애, 성욕과 에너지 감소와 같은 식물증상(vegetative symptoms)이 더 흔히 나타난다.
장애가 남은 뇌졸중 환자에서 초기에 자신의 장애를 받 아들이는 것을 거부하다가 결국에는 장애가 있다는 것을
현실적으로 인정하지만 지속적으로 자신은 이러한 장애 를 곧 극복하여 좋아질 것이라는 생각에 집착하는 경우가 있다. 이들은 이를 직접적으로 언어로 표현하거나 행동으 로 암시하게 되는데 Hama등2은 이를 insistence on recovery 라는 용어로 정의하였다. 이러한 환자는 회복에 도움이 된 다고 생각되는 운동이나 활동은 매우 동기부여가 잘 되지 만 장애인으로 새로운 기능을 배우는 일은 하지 않아 결국 에는 재활을 통해 최대의 기능 회복을 얻지 못하게 된다.
그러나 이러한 증상이 적당히 있는 경우에는 우울증 발생 도 예방이 되고 기능회복에도 도움이 되므로 환자 상태에 대한 세심한 관심이 필요하다.
아직까지 PSD에 대한 표준화된 진단 방법이나 기준은 없으며 임상진찰 및 병력 청취, 가족이나 보호자를 통해 얻는 부가적인 정보, 자가선별도구(self-reports screening measure) 및 관찰선별 도구(observational screening measure) 등 다양한 방법으로 진단을 하게 된다. 뇌졸중 환자에서도 우울증으로 진단된 환자에서 그렇지 않는 환자에 비해 DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 진단기준의 증상들이 유의하게 증가되어 있으며, 이러한 증상이 PSD 환자와 뇌손상이 없는 우울증 환자 사이에 유 의한 차이가 없어 뇌졸중 환자에서도 DSM 진단기준을 적 용하여 주요우울증(major depression)과 경도우울증(minor depression)을 진단하는 것이 타당하다 하였다.7 또한 뇌졸 중 후 나타나는 우울증 증상이 갑작스런 장애에 대한 적응 장애로 보기도 하나 환자의 증상이 DSM 진단기준을 만족 하면 PSD로 진단하고 치료할 것을 제안하였다.8
뇌졸중 환자에서 주요우울증을 진단하기 위한 선별도 구로 일차 우울증을 진단하기 위한 Beck Depression Inven- tory (BDI-2), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Geriatric Depression Scale (GDS)과 뇌졸중 환자를 위한 특화된 검사방법인 Post Stroke Depression Rating Scale (PS-DRS)과 Brief Assessment Schedule Depression Cards (BASDEC) 등이 있으며 이들은 뇌졸중 환자에서 비교적 민감도와 특이도가 좋은 타당한 도구이다.9 PS-DRS는 10개 항목의 관찰 평가방법으로 환자의 인지에 영향을 받지 않 지만 숙련된 검사자가 시행하여야 한다.10 BASDEC은 뇌졸 중 환자에서 매우 정확한 선별검사 방법으로 위양성율이 낮은 평가도구이다.11 또한 인지나 언어장애가 있는 뇌졸중 환자에게 적용하기 위한 예 또는 아니오로 답을 하고 그림 카드를 제시해주는 Structured Assessment in Brain- Damaged Individuals (SADBD)가 개발되었지만 반응을 단 계적으로 평가하기 어렵고 또 이해에 어려움이 있는 환자 에서 적용하기가 어렵다.9 실어증 환자에서 우울증 진단 에 예민하고 특이도가 높은 Stroke Aphasia Depression
Questionnaire (SADQ-10)와 Aphasic Depression Rating Scale (ADRS)등도 개발되었지만 훈련된 전문가에 의해 검 사를 시행하여야 하는 단점이 있다.12
PSD는 뇌졸중 발병 초기에 더 유병률이 높으므로 뇌졸 중 환자에서 타당한 선별도구를 사용하여 뇌졸중 발생 초 기에는 더 자주, 그리고 지속적으로 우울증의 선별검사를 시행하는 것이 추천된다.
2) 발생빈도 및 예후
PSD의 발생 빈도는 11%에서 80%까지로 조사대상자의 선정, 우울증의 평가 방법과 진단기준 및 조사시기에 따라 매우 다양하게 보고되고 있다. 2010년 Robinson과 Spalletta3 가 DSM 진단기준을 적용하였을 때 지역사회게 거주하는 뇌졸중 환자에서 주요우울증은 14%, 경도우울증은 9%로 유병률이 가장 낮으며, 급성기 또는 재활병원에 입원중인 환자에서는 주요우울증이 21.6%, 경도우울증은 20%이 며, 통원치료중인 환자에서는 주요우울증이 24%, 경도우 울증이 23.9%라 하였다.
뇌졸중 후 우울증의 진행양상은 우울증의 종류와 시기 에 따라 다양하지만 40%가 뇌졸중 발병 3개월 이내에 발 생하고 3∼6개월에 가장 많이 발생하고 1년에는 50%가 감소한다고 하였다.13 주요우울증은 좌측 전두엽과 기저 핵 병변과 관련되어 있으며 2년 후에는 75%에서 회복되 지만, 경도우울증은 뇌졸중의 병변 위치와 큰 관계가 없고 만성으로 진행되는 경향을 보인다고 하였다.14 Ayerbe 등15 의 연구에 의하면 15년간 PSD의 발생률은 7∼21%이며 누적 발생률 55%, 유병률은 29%에서 39% 정도라 하였 다. 대부분의 우울증 증상은 뇌졸중 발병 1년 내에 시작되 며 이중 33%가 3개월 내에 시작되며, 3개월에 우울증이 있는 환자의 50%는 뇌졸중 발병 1년 이내에 회복되지만 많은 경우에 재발이 되어 2년에는 38%, 15년에는 100%
라 하였다.
뇌졸중 발생 후 수시간 내에 우울증이 발생하는 환자에 서 예후가 더 좋아 1년 내에 호전되며 늦게 발병되는 경우 자발적인 회복은 더 낮은 것으로 보고되고 있으며, 조기에 치료할수록 더 효과적이며 환자의 기능적 회복과 재활치 료의 성과가 호전되면 우울증도 좋아지게 된다.14
3) 발병요인
뇌졸중 자체가 우울증 발생에 높은 위험인자 되며, 다른 신체 장애에 비해 뇌졸중 환자에서 더 우울증이 높게 발생 한다. PSD 발생과 관련된 요인은 매우 다양한데 일상생활 동작이 더 의존적이고 신체 및 인지 장애가 심하고, 언어 나 의사소통장애 및 실행증이 있는 환자에서 PSD가 더 잘
발생한다.16 우울증 발생의 심리사회학적 요인으로 우울 증의 병력이나 가족력, 다른 정서나 불안장애, 가족이나 사회적 지지 정도 등이 연관이 있으며 특히 병전 성격이 자기의식이 강하고 참을성이 없으며 내향적이며 문제를 바로 직면하는 것을 피하는 성격이 있은 환자에서 잘 발생 하게 된다.13,17
PSD의 발병기전으로 신경생물학적 요인들도 중요한 부 분인데 특히 뇌졸중 병변의 위치와 PSD 발생과의 연관성 에 대해서 Carson등18은 메타분석 연구에서 뇌졸중 병변 부위와 우울증 발생빈도는 연관이 없다고 하였으나, 초창 기에는 좌측 전두엽이나 기저핵 병변에서 우울증이 더 잘 발생하는 것으로 보고되었다. Bhogal 등19은 체계적 고찰 에서 좌측 전두엽에 병변이 있는 뇌졸중 환자에서 만성기 보다는 급성기 때 주요우울증의 발생 위험이 높다고 하였 으며, Robinson과 Spalletta3도 뇌졸중 발생 2개월 이내에 주요우울증은 좌측 전두부에 병변이 있는 환자에서 더 잘 발생한다 하여, 뇌졸중 발병 초기에는 좌측 전두엽 병변과 우울증이 연관이 있으나 시간이 지남에 따라 병변의 위치 와 우울증 발생과는 관련이 없어진다. Hama 등2은 우울증 의 주 증상에 따라 정서적 우울증(affective PSD)과 무감동 우울증(apathetic PSD)로 분류하고 정서적 우울증은 좌측 전두엽 손상과 관련이 있으며 무감동 우울증은 양측 기저 핵 손상과 관련이 된다고 하였다. 2015년 Wei 등20은 체계 적 고찰에서 오히려 뇌졸중 발병 초기 6개월 이내의 아급 성기 환자에서 우측 대뇌 뇌졸중과 우울증의 위험요인 사 이에 상관관계가 있다고 하여 아직까지도 뇌졸중 발병 부 위와 우울증과의 연관성에 대해서는 많은 논란이 있는 상 태이다.
2014년 Feng 등21은 종설에서 PSD 발생은 신경해부학 적, 신경세포, 생화학적 요인과 신경발생 등이 서로 복잡 한 방법으로 상호작용을 한다고 하였다. 즉 좌측 전두엽이 나 기저핵과 같은 임계부위에 커다란 병변이 발생하거나 무증상 뇌병변이 축적되면 모노아민이나 기분을 조절하 는 신경경로가 차단되어 우울증이 발생한다는 것이다. 또 다른 기전으로 뇌졸중으로 면역체계가 활성화되면 더 많 은 cytokine이 생산되어 glutamate 흥분독성이 증가되어 결 과적으로 임계부위의 세포사멸이 증가되고 뇌경색 부위가 넓어지게 되고 이는 뇌졸중으로 인한 스트레스나 염증반 응에 의해 유도된 고코티솔혈증과 함께 작용하여 세포내 세로토닌 전달체를 감소시키는 것이 PSD에서 주 생화학 적 기전이라 하였다.
4) 우울증의 치료
많은 뇌졸중 환자들에서 우울증은 뇌졸중의 일반적 증
상으로 생각하고 소홀이 하는 경우가 있는데 뇌졸중은 정 상적인 노화 증상도 아니고 우울증은 뇌졸중의 증상도 아 니다. 또한 갑작스런 신체적 장애에 대한 자연적인 반응으 로 시간이 지나 장애를 받아들이면 결국 회복되는 증상도 아니다. 우울증은 치료하지 않으면 수주에서 수개월간 지 속되고 뇌졸중 환자의 기능회복에도 나쁜 영향을 미치고 환자의 삶의 질을 떨어뜨리는 심각한 질환임으로 초기에 적극적인 치료가 필요하다. 약물 치료와 더불어 인지행동 치료와 같은 정신치료적 접근을 함께 하는 것이 가장 효과 적인 치료 방법이다. 이외에도 전기경련 요법과 최근에는 비침습적 뇌자극 치료 같은 새로운 치료법들에 대한 효과 가 보고되고 있다.
(1) 약물치료(Pharmacotherapy)
항우울제 투여가 PSD에서 가장 효과적인 치료방법으로 신체적 장애 정도와 상관없이 우울증상을 호전시키며 환 자의 기능적 회복과 재활치료의 성과를 증가시킨다.22,23 그러나 많은 뇌졸중 환자가 여러 개의 약물을 복용하고 있고 새로운 약물의 추가로 인한 약물상호작용으로 예측 하지 않은 결과를 일으킬 수도 있다. 또한 발작, 낙상, 섬 망 및 출혈과 같은 부작용이나 장기간 약물복용으로 뇌졸 중 재발의 위험이 올라가는 부담감도 있어 특히 고령의 뇌졸중 환자들에서 약물치료는 많은 주의를 기울어 사용 하여야 한다. 특히 약물마다 특징적인 부작용이 있어 환자 개개인에 맞는 약물을 선택하여야 한다.
삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants, TCA)는 노르 에피네프린과 세로토닌 신경말단 시냅스 전에서 이들 신 경전달물질의 재흡수를 차단하는 작용을 한다. Robinson 등24은 PSD 환자에서 fluoxetine과 placebo 투여군은 효과 가 없었으나 nortriptyline 투여군은 우울증뿐 아니라 불안 증상 및 일상생활동작도 유의한 효과가 있었다고 하였다.
TCA가 우울증 치료에 효과는 있지만 α1-adrenergic 수용 체를 차단하여 기립성 저혈압이 발생할 수 있으며, 진정작 용과 구갈, 변비, 배뇨곤란, 시력장애, 발기부전 등의 항콜 린 작용이 흔히 나타나게 된다. 기존의 심장질환이 있는 경우 혈압, 맥박, 심장 전도 등에 상당한 영향을 미치며, 심장차단, 심장부정맥 및 좁은앞방각녹내장 환자에서 사 용해서는 안 된다.
선택세로토닌재흡수억제제(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)는 뇌졸중 후 우울증의 치료로 가장 많이 사용되며, 뇌졸중 환자의 감정동요(emotionalism)에도 효 과가 있는 약물로 TCA계통의 약물에 비해 항콜린 부작용 과 심장에 대한 부작용도 적으며 과량으로 사용했을 경우 에도 비교적 안전하다. 부작용으로 흔하게 위장장애나 설 사, 불면증, 두통, 불안, 성기능장애 및 젊은 환자에서 자
살 충동이 증가하는 경우가 있고, 드물게 혈소판 응집작용 의 억제로 출혈에 대한 위험이 높아질 수 있어 항응고제를 사용하는 고령의 노인 뇌졸중 환자에서는 조심해서 사용 하여야 한다. 비스테로이드 소염진통제와 SSRI를 같이 사 용해야 하는 경우에는 혈소판 응집 효과가 약한 COX-2 selective NSAIDs를 선택하는 것이 좋다. 그 외 저나트률혈 증과 SIADH 등이 있을 수 있으나 대부분의 부작용의 정도 나 빈도는 약물치료를 지속하면서 감소하게 된다.
Serotonin 이외에 다른 신경전달물질에 작용하는 새로 운 항우울제가 개발되어 임상에서 사용되고 있다. Venla- faxine은 심장 전도나 경련의 역치를 낮추지 않으나 흥분 성, 불면, 성기능 장애, 고혈압, 변비, 오심 등이 나타날 수 있다. PSD 환자에서 venlafaxine은 효과적이었고 부작용 도 적었다는 보고가 있다.25 Mirtazapine는 순환계나 성기 능에는 거의 영향을 미치지 않으며, 불안 증상이나 수면 장애에 빠르게 작용한다. Nefazodone과 Trazodone은 항불 안제나 수면을 유도하는 효과가 있다. 항콜린성 수용체 차 단 효과가 약하여 배뇨장애, 변비는 드물고, 심장 전도에 도 별다른 영향을 미치지 않는다.
PSD 환자에서 어떤 약물이 다른 약물에 비해 더 효과적 이라는 증거는 없다. 2011년 Dupuy 등26은 주요우울장애 의 약물치료에 대한 종설에서 mirtazapine, escitalopram venlafaxine과 sertraline 등이 비교적 약효가 좋으며 escita- lopram, sertraline, citalopram과 bupropion등이 순응도가 높으며, 약물의 위험도나 이득을 고려해보면 가장먼저 sertraline과 escitalopram이 추천되며 다음으로 mirtazapine 과 venlafaxine이라 하였다. 그러나 이는 일차 우울증 치료 에 대한 내용이며 뇌졸중 환자에서는 어떤 약물이 더 효과 적인지에 대한 연구가 더 필요하다.
SSRI는 사람과 동물연구에서 신경영양효과가 있어 신 경재생을 촉진시키며, 신경보호작용이 있는 것으로 보고 되고 있다.27,28 이러한 약물은 PSD 환자에서 우울증뿐 아 니라 기능회복에도 효과가 있다. 인지기능 회복에 대해서 는 보고마다 차이가 있지만, 항우울제에 효과가 있는 환자 에서 인지기능이 빠르게 회복되며 약물 투여를 중지하더 라도 그 효과가 지속된다는 보고가 있다.29,30 Jorge 등31은 뇌졸중 환자에서 escitalopram은 문제해결치료를 받는 군 에 비해 전반적인 인지기능 특히 언어 및 시각기억 능력이 유의하게 증가되어, escitalopram은 우울증상의 개선과 별 개로 인지기능이 회복에도 도움이 될 수 있음을 시사하였 다.
운동기능에 대한 연구로 Chollet 등32은 FLAME 연구에 서 중등도 이상의 편마비를 보이는 뇌경색 환자에서 발병 5∼10일 이내에 fluxetine을 투여하면 위약군에 비해 3개
월 후 운동기능이 유의하게 증가되었다고 하였다. 일상생 활동작 수행 능력도 항우울제를 뇌졸중 발병 후 1개월 이 내에 조기 사용한 경우에 더 유의하게 좋아지며 그 효과는 2년 지속되었다 하여 뇌졸중 환자의 재활에 있어서 조기 에 항우울제 투여의 다양한 가능성을 제시하였다.33 2013 년 코크란 리뷰에서 SSRI는 뇌졸중 환자의 우울증이나 불 안증뿐 아니라 환자의 독립성과 장애 정도 및 신경학적 결손에도 효과적이나 인지, 사망률 및 운동결손에는 통계 적으로 유의할만한 차이가 없으며 발작이나 위장관계 부 작용 및 출혈 등의 이상반응 등은 통계적으로 유의하게 증가되지는 않았다고 하였다.23 그렇지만 임상연구 방법 의 제한으로 인하여 보고마다 결과가 일관되지 않아 많은 뇌졸중 환자를 대상으로 잘 고안된 체계적인 임상연구가 필요하겠다.
정신자극제는 PSD의 식물증상과 뇌졸중 후 무감동, 졸 음증 및 피로 등의 치료로 사용해볼 수 있는 약물이다. 뇌 졸중 발병 초기에 3주간 methylphenidate를 투여한 결과 우울증 척도가 빠르게 호전된 보고가 있다.34 Modafinil은 각성제로 FDA에서 기면증 치료제로 승인된 약물로 methypenidate 보다 고혈압을 유발하거나 심계항진이나 불면증 및 불안증의 부작용이 적으며, 피로나 졸음을 주로 호소하는 우울증 환자에 사용해 볼 수 있다.9
1990년 들어 추체외로 부작용이 적은 2세대 비정형 항 정신병제(atypical antipsychotics)가 도입되었으며, 도파인 수용체차단이 주 작용이지만, monoamine, GABA, cortisol, 및 신경영양 인자 조절과 같은 다양한 기전으로 항우울 작 용을 한다. 미국 FDA에서 aripiprazole과 quetiapine을 우울 증의 보조치료제로 olanzepine과 fluoxetine 복합제제를 치료에 반응하지 않는 우울증치료제로 승인하였으며, 기 분변화가 심하고 과민 증상을 보이는 PSD 환자에서 추천 되고 있다.9 급성기 재활치료 동안 단기간 사용은 도움이 되는 경우가 많지만, 장기간 사용하면 뇌졸중 발생의 위험 이 증가되며 추체외로 증상과 체중증가 및 고혈당 등의 부작용이 발생할 수 있다.
많은 항우울제는 수일에서 수주에 걸쳐 약물효과가 나 타나므로 천천히 증량하여야 하며 최소 4∼6주 정도는 복 용을 해보아야 약물의 효과를 확인할 수 있다. 그렇지만 첫 1∼2주 내에 가장 많은 효과를 보이며 또 초기에 반응 을 보이는 환자에서 장기적인 치료 성과도 좋다.26 우울증 증상이 좋아진 후 언제까지 약물을 복용할지에 대한 명확 한 진료지침은 없지만 최소 6개월 이상의 유지요법이 권 장된다. SSRI를 갑자기 중단하면 구역, 두통, 선명한 꿈, 흥분, 현기증과 같은 불연속증후군(discontinuation synd- rome) 이 있을 수 있으므로 4주 이상에 걸쳐 천천히 약물
을 중단하여야 한다.
일반적인 치료 지침은 2주간 항우울제 투여 후 첫 3개 월간은 2∼4주 간격으로 그 이후에는 더 긴 간격으로 추 적관찰을 하여야 하며, 초기에 부작용이 나타나면 그 정도 가 미약하고 받아들일만한 경우에는 약물을 유지하면서 세심하게 감시하여야 하나 정도가 심하면 약물을 중지하 거나 새로운 약물로 바꾸어야 한다. 불안, 초조나 불면증 이 심하면 단기간 benzodiazepine을 사용해 볼 수도 있다.
2∼4주간 투여했음에도 효과가 없으면 약물을 잘 복용하 고 있는지 체크해보고 3∼4주 후에도 반응이 없거나 미미 하면 증량을 하거나 부작용이 있으면 다른 약물로 바꿔야 한다. 4주에 증상 호전이 미약하면 2∼4주간 더 약물을 투여해 보고 그 이후에도 적절한 치료효과가 없거나 부작 용이 있으면 환자가 원할 경우 다른 약물로 교체하여야 한다.35 단일 항우울제로 충분한 효과가 없으면 다른 항우 울제를 추가하거나 비약물 요법을 추가로 시도하는 방법 도 고려해 볼 수 있는데 일차 주요우울장애에서는 다양한 복합치료 방법에 대한 연구가 보고되고 있으나36 뇌졸중 에서는 아직 연구가 미흡하다.
항우울제를 투여할 때 환자에게 항우울제를 투여하는 이유와 약물이 점진적으로 효과를 보인다는 점, 처방한대 로 약물을 복용하는 것의 중요성, 증상이 호전되더라도 지 속적으로 치료해야 하는 점, 발생할 수 있는 부작용, 다른 약물과의 상호작용, 갑자기 약물을 끊었을 때 생길 수 있 는 위험과 증상, 중독이 생기지 않는다는 사실 등에 대하 여 충분히 설명을 하여야 한다.
(2) 정신사회 요법(Psychosocial treatment)
뇌졸중 환자에서 PSD 발생을 예방하고 치료를 위해서 는 적당한 운동, 좋은 식이요법, 건강한 체중을 유지하고 술을 줄이는 것과 같은 생활방식의 변화가 중요하다. 또한 가족이나 친구들과 시간을 보내고 활동적이고 즐길만한 일을 하면서 삶의 질을 유지하고 회복이 잘 될수록 기분도 좋아지기 때문에 적극적인 재활치료를 받아야 한다.
인지행동치료(cognitive behavioral therapy)37나 단기 정 신사회행동중재(brief psychosocial-behavioral intervention)38 가 PSD 환자에서 긍정적인 결과가 보고되었으나, 2008년 Hackett 등22의 체계적 고찰에서 정신요법은 PSD에 효과 가 없다고 하였다. 일반적으로 상담이나 정신요법은 초기 보다는 후기에 더 효과적이며 인지나 기능장애가 덜하고 경도우울증에서 더 효과적이며, 환자뿐 아니라 환자의 주 부양자에 대한 지지와 정신요법도 환자의 기능을 증진시 키고 PSD 발생을 예방하는데 도움이 된다.39
(3) 자극치료(Stimulation therapy)
전기경련요법(Electroconvulsive therapy, ECT)은 노인
에서도 안전하고 효과적으로 사용할 수 있으며 심한 우울 증에서 효과적인 치료법으로 증상을 호전시킬 수 있으나 재발을 예방하지는 못하여, ECT 후에 적절한 약물요법이 필요하다. PSD 환자에서 ECT로 증상이 우울증 증상이 좋 아졌다는 보고가 있으나40 뇌졸중 환자에서의 자료는 매 우 제한적이다.
반복경두개자기자극(repetitive transcranial magnetic sti- mulation, rTMS)은 미국 FDA에서 주요우울증 치료로 승 인된 방법이다. PSD 환자에서 좌측 배외측전전두엽(dor- solateral prefrontal cortex, DLPFC) 부위에 10 Hz rTMS 가 우울 증상을 호전시키며,41,42 특히 Jorge 등42은 그 효과 가 용량의존적이며 환자의 나이가 젊고 전두엽 회백질 용 량이 많을수록 좋아 젊은 뇌졸중 환자에서 안전하게 사용 할 수 있는 방법임을 제시하였다. 경두개직류전기자극 (transcranial direct current stimulation, tDCS)은 일차 주 요우울증에 효과가 있음이 일부 보고되고 있으나43 PSD 환자에서는 더 많은 연구가 필요하다.
5) PSD의 예방
뇌졸중 환자에서 우울증 예방을 위한 항우울제 투여는 보고마다 다양한데 Chen 등44은 항우울제의 예방적 사용 이 뇌졸중 환자에서 우울증의 발생률을 감소시키며, 특히 뇌경색 환자에서 효과적이라 하였다. 그러나 Hackett 등45 은 체계적 고찰에서 약물치료의 예방 효과를 입증하는 근 거는 부족하며 다만 정신치료가 환자의 기분을 호전시키 고 우울증을 예방하였다 하였다. 2013년 8개의 무작위대 조 논문을 분석한 Salter 등46의 연구에 의하면 약물치료는 PSD발생을 줄이고 특히 최소한 1년 이상 약물치료를 한 경우에 효과가 있으며 SSRI가 효과적이라 하였다. 따라서 뇌졸중 후 우울증 발생의 위험이 높은 환자를 대상으로 뇌졸중 발생 후 중요한 회복이 일어나는 초기에 항우울제 를 투여하여 PSD 발생을 예방한다면 우울증이 환자의 신 체적 기능과 인지 기능회복에 미치는 나쁜 영향을 최소화 할 수 있으며, 사망률을 줄이고 이로 인한 의료비용을 줄 이는 데에도 도움이 될 것이다.
PSD는 뇌졸중 후 운동기능장애가 심하고 일상생활에서 의존성이 높은 환자에서 더 잘 발생하며 인지나 언어기능 장애도 중요한 발병요인이 된다. 뇌졸중 환자에서 적극적 인 재활치료로 환자의 기능이 호전되고 주부양자가 환자 를 돌보는 지식과 기술이 습득되어 부담감이 줄어들면 우 울증도 좋아진다.47 지역사회에서 생활하는 환자에서도 가정이나 사회에서 가치를 두는 활동들에 참여할 수 있는 목표 지향적 지역중심재활을 실시하면 통상적인 관리를 받고 있는 환자에 비해 PSD의 발병률이나 중증도를 낮추
고 환자의 삶의 질을 올리는데 효과가 있음이 보고되었 다.48 따라서 환자의 장애를 최소화하고 독립성을 증가시 키며 동시에 환자와 가족이 변화된 삶에 점진적으로 적응 할 수 있도록 해주는 재활치료는 환자의 우울증 발생 및 치료에 매우 중요한 부분이라 하겠다
결 론
우울증은 뇌졸중 환자에서 흔하게 발생하는 질병으로 환자의 운동 및 인지기능을 저하시키고 사망률을 증가시 키며 재활치료 성과에도 나쁜 영향을 미친다. 그러나 이러 한 우울증을 뇌졸중에 대한 일반적 반응으로 생각하고 또 환자들의 신체적 증상과 인지 및 언어기능의 손상, 질병인 식불능 및 행동학적 증상들로 인하여 적절한 진단이 이루 어지지 않고 있다. PSD는 뇌졸중 발병 초기에 가장 유병 률이 높으며 조기에 치료할 수록 더 치료효과가 좋다. 따 라서 뇌졸중 환자에서 우울증 선별검사를 주기적으로 실 시하여 조기에 우울증을 진단하고 치료하여 PSD가 미치 는 부정적 영향을 최소화하여야 한다. 또한 뇌졸중 환자의 기능적 장애는 PSD 발생에 중요한 위험요인이므로 장애 를 최소화하고 독립성을 증가시키며 동시에 환자와 가족 이 변화된 삶에 점진적으로 적응할 수 있도록 해주는 재활 치료는 매우 중요하다. PSD의 예방 및 치료를 위해 일차 선택인 약물치료는 우울증 증상뿐 아니라 뇌졸중 환자의 운동 및 인지기능과 일상생활동작에도 긍정적인 효과가 보고되고 있어, 환자의 증상과 약물의 특성을 고려한 적절 한 항우울제 투여 및 비약물 요법으로 적극적으로 초기부 터 우울증을 치료하는 것도 뇌졸중 재활에 중요한 부분이 라 하겠다.
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