후방 십자 인대의 재긴장술 및 보강술
중앙대학교 의과대학 정형외과학교실, 서울위생병원 정형외과학교실*
정영복・태석기・양동렬・박철경・김종원・한정우*
= 국문 초록=
목적 : 남아있는 후방 십자 인대를 제거하지 않고 재긴장시킨 후 약해진 부분을 보강하는 술식으로 만성 후방 십자 인대 손상 환자를 치료한 결과를 분석하기 위함이다.
대상 및 방법 : 만성 후방 십자 인대 손상 환자에서 후방 십자 인대 재긴장술 및 보강술을 받은 환자 중 술후 추시관찰이 1년이상된 2 3명의 환자를 대상으로 하였고 평균 추시기간은 2 4 . 9개월( 1 6 ~ 4 3 )이었다. 관 절경 검사상 연속성을 가진 인대를 경골부착부의 뼈와 함께 떼어낸 뒤 재긴장술을 시행하고, 자가 이식건 또 는 동종이식건을 이용하여 보강술을 시행하였다.
결과 : 후방 불안정성 정도는 T e l o sⓇ기기를 이용한 방사선 사진 및 KT-1000 관절계측기를 이용한 최대 도수 전이 검사결과 건측과의 차이가 각각 수술전 평균 9 . 4㎜(6~20) 및 7 . 0㎜( 5 ~ 1 0 )에서 술후 평균 2 . 0
㎜(0~8) 및 1 . 7㎜( 0 ~ 5 )로 감소되었다. 임상결과는 IKDC Knee Score경우 수술전 C군 1 1례, D군 1 2례 에서 술 후 A군 4례, B군 1 4례, C군 5례이었고, OAK Knee Score는 수술전 양호 9례, 불량 1 4례에서 술후 최우수 8례, 우수 1 3례, 양호 2례이었고, 수술전 평균 6 6 . 3 ( 4 2 ~ 7 9 )에서 술후 87.3(79~97) 이었다.
결론 : 만성 후방 십자 인대 손상의 재건술시 연속성이 있는 후방 십자 인대를 제거하지 않고 재긴장술 및 보강술을 시행한 결과 후방 불안정성 및 임상결과에서 만족할 만한 결과를 얻었다.
색인 단어 : 후방 십자 인대, 재긴장술, 보강술
Corresponding Author : Young Bok Jung, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicien, Chung-Ang University
#3-65 Hangang-ro, Yongsan-gu, Seoul 140-757, Korea
Tel : 02-748-9963, Fax : 02-793-6634, E-mail : jungyb2000@hanmir.com
Volume 13, Number 2, December 2001
서 론
만성 후방 십자 인대 손상에 대한 재건술로는 관절 경을 이용한 transtibial 방법1 0 ), 후방 도달법을 이용 한 Inlay 방법2 , 1 2 )그리고 두 다발 재건술식 등이 있다
2 , 4 , 9 , 1 2 , 1 7 ). 지금까지의 후방 십자 인대 재건술은 손상된
후방십자 인대를 제거하고 새로운 후방 십자 인대를 재건하는 것이 원칙적인 방법으로 받아들여져왔다.
그러나 후방 십자 인대는 중 슬부동맥의 분지( b r a n - ch of middle genicular artery)와 아주 밀접하게 위 치하고 있고 활액막에 잘 쌓여있고 활액막 또한 전방십 자인대보다 두껍기 때문에 전방십자인대에 비해 자연
치유능력이 높은 것으로 알려져있다2 1 ). 후방 십자 인대 의 급성 손상당시에는 자기공명 영상 소견상 후방 십자 인대의 연속성이 결여된 상태를 보이지만 시간이 지나 면서, 비록 후방 불안정성은 관찰되지만 추시 자기공명 영상에서 상당한 수의 후방 십자 인대가 연속성을 회복 한다2 2 , 2 4 )
. 저자들은 1 9 8 9년 이후로 1 0 5례에서 관절경을 이용한 후방 십자 인대 재건술을 시행하면서, 거의 모 든 만성 후방 십자 인대 손상 환자에서 후방 십자 인대 가 그 연속성을 유지하고 있다는 것을 알게되어, 후방 십자 인대 재건술시 손상되어 늘어난 상태로 치유된 인 대를 제거 하지 않고 인대가 부착된 경골의 일부를 떼 내어 후방 십자 인대를 재긴장시키고 보강술을 시행하 는 술식을 고안하게 되었다. 이 논문에서는 그 방법을
2 3례 중 자기공명 검사상 후방 십자 인대가 정상에 가 까운 굵기 및 음영을 보이며, 관절경 검사상 활액막 제 거 후에 후방 십자 인대가 거의 정상에 가깝게 보였던 3례는 보강술을 시행하지 않고 재긴장술만을 시행하였 다. 19례는 전외측 다발에 대해 보강술을 남아있는 이 완된 후방 십자 인대에 대해 재긴장술을 시행하였다.
후내측다발이 주로 손상된 1례는 후내측다발에 대해 보강을 하고 늘어난 상태로 남아있는 후방 십자 인대 부분에 대해 재긴장술을 시행하였다. 후방 십자 인대 전외측 또는 후내측 다발 보강술에 사용된 이식건의 종류는 자가 슬괵건 4가닥을 이용한 경우가 1 3례이었 고, 아킬레스 동종이식건(achilles allograft tendon) 을 이용한 경우가 5례이었으며, 자가 골-슬개건-골 (bone patellar tendon bone) 이식건을 이용한 경우 가 2례이었다. 이식건의 선택은 최근에는 자가 슬괵건 4가닥을 주로 사용하고 있으나 이전에 자가 슬괵건을 사용하였거나 동반 인대 손상이 많아 자가 이식건만으 로는 부족할 경우에 아킬레스 동종 이식건을 사용하였 다. 후방 십자 인대의 재긴장술 및 재건술을 시행한 후
후외측 회전 불안정성을 동반한 1 9례의 환자들에 대하 여서는 후외측 재건술을 시행하였는데, Hughston과 J a c o b s o n의 방법이 1례, 이두고건 건고정술( b i c e p s t e n o d e s i s )이 7례, PLCS(posterolateral corner s l i n g )이 1 0례, 그리고 PLCS 및 대퇴외상과( l a t e r a l e p i c o n d y l e )의 골편을 대퇴골의 전방, 원위부로 당김 으로써 이완된 외측 측부인대를 팽팽하게하는 방법이 1례에서 사용되었다(Table 2). 수술 후 처치는 근위 경골이 술후 후방으로의 전위를 방지하기위해 경골 지 지대(tibial supporter)를 결합한 장하지 부목을 이용 하여 슬관절을 신전위로 고정하고, 하지 거상운동 및 대퇴 사두건 강화운동을 술 후 1일부터 시작하였다.
술 후 3주까지 하루에 1회씩 보조적 수동 운동( a s s i s t- ed passive exercise)을 약 9 0°까지 시행하였다. 술 후 3주 이후부터 부분 체중 부하(partial weight bearing) 보행을 허용 하였다. 장하지 부목은 술 후 3 주째 까지 착용시켰고, 술후 3주 이후부터 6주까지 후 방 십자 인대 보조기에 경골 지지대를 결합하여 경골 이 후방으로 쳐지는 것을 방지하도록 하였다. 완전 체 FIGURE 1. Technique of retensioning and augmentation of PCL. (a) In supine position, diagnostic arthroscopic examination is per- formed. (b) Femoral tunnel preparation for PCL augmentation is performed. (c) Operation table is tilted to be down side of affected side for posterior approach. (d) Tibial bony attachment of PCL is detached with osteotome. (e) Tibial bone is advanced distally to have tension of original lax PCL. (f) Prepared graft for augmentation is passed through femoral tun- nel using wire loop. (g) Tibial bone of original PCL is fixed with screw and washer in 70~90 degrees of flexion, fixation of graft for augmentation is performed in tibial side first and then femoral side in 70~90 degrees of flexion.
A B C
D E F G
연 회복 되었고, 후외측 회전성 불안정성의 재발이 2 례에서 발생하여 1례는 술후 6개월에 재수술하였다.
그외 혈관 손상은 없었다.
고 찰
만성 후방 십자 인대의 치료에 대해서 보존적으로 치료할 것인가, 수술적으로 치료할 것인가에 대해서 대부분의 저자들이 동의 하는 방법은 아직 존재하지 않고 새로운 치료방법의 연구가 아직 진행되고 있다.
보존적치료 결과에 대해 D a n d y와 P u s e y6 )는 기능적 결과와 인대의 이완정도와의 관련성에 대한 연구 후 반드시 수술이 필요한 것은 아니라고 보고하였다.
P a r o l i e와 B e r g f e l d1 9 )는 근력을 잘 유지한다면 환자 의 8 0 %가 만족하고, 84%가 사고 전의 운동상태로 돌아갈 수 있었다고 보고하였다. 그러나 B a y n t o n과 T i e t j e n s1 )는 후방 십자 인대 단독 손상의 예후는 일 정하지 않아 증상없이 슬관절의 기능을 유지하는 경
우도 있었지만 관절의 손상과 함께 심각한 증상을 호 소하는 환자도 있었다고 보고하였다. 또한 Keller 등
1 5 )은 심각한 증상과 퇴행성 변화는 손상 후 시간이
지남에 따라 증가하였다고 보고하였다. 후방 십자 인 대 단독손상의 경우 보존적 치료로 충분한가 아니면 조기 수술적 치료가 필요한가에 대해 많은 이견이 아 직도 있는 것이 사실이다. 한편 Torg 등2 5 )은 다방향 불안정성(multidirectional instability)을 동반한 후방 십자 인대 손상의 경우가 단방향 불안정성( u n i- directional instability)의 후방 십자 인대 손상보 다 예후가 나쁘기 때문에 후방 십자 인대 수복술 또 는 재건술이 필요하다고 하였다. Harner와 H o h l e r9 )는 만성 후방 십자 인대 파열의 치료에 있어 서 Grade Ⅲ이상의 후방 십자 인대 단독손상과 다른 인대손상이 복합된 후방 십자 인대 손상의 경우 수술 이 필요하다고 하였다. 저자들의 경우 2 3례중 9례는 T e l o sⓇ 기기를 이용한 후방전위검사에서 건측과의 차 이가 1 0㎜ 이상의 불안정성을 보였으며, 19례는 후 Table 1. Preoperative clinical data.
Side of Cause of Time to Posterior Combined Stress KT
No Sex/Age
Injury Injury Surgery† Instability‡ Instability§ X-ray 1000 Diff. (I-N)|| Diff. (I-N)
1 M/21 Lt TA* 41mos II (–) 7mm 8mm
2 M/45 Lt Fall down 11mos II PLRI 8mm 5mm
3 M/41 Rt Sports 60mos II PLRI 9mm 7mm
4 M/39 Rt TA 4mos II PLRI 7mm 6mm
5 M/22 Lt Sports 10mos III (–) 12.5mm 10mm
6 M/21 Lt Sports 84mos III PLRI 10mm 8mm
7 M/42 Rt Fall down 24mos III PLRI, LI 19mm 9mm
8 M/22 Lt Sports 6mos II PLRI 6.5mm 6mm
9 M/59 Lt TA 240mos II PLRI, LI 7mm 5mm
10 M/27 Lt TA 3mos III PLRI, LI 10mm 6mm
11 F/21 Lt TA 3mos III (–) 13mm 5mm
12 M/44 Rt TA 7mos II PLRI, LI 7mm 6mm
13 M/23 Lt Sports 6mos III PLRI, LI 20mm 10mm
14 M/38 Rt TA 2mos III PLRI 11mm 8mm
15 M/24 Rt Fall down 2mos III PLRI 10mm 7mm
16 M/21 Lt Fall down 8mos II (–) 6mm 6mm
17 M/22 Lt TA 27mos III PLRI, LI 10mm 6mm
18 M/35 Rt Sports 30mos II PLRI 6mm 7mm
19 M/26 Lt TA 2mos II PLRI 8mm 8mm
20 F/30 Rt TA 120mos II PLRI 7mm 7mm
21 M/36 Rt TA 31mos II PLRI 8mm 6mm
22 M/23 Rt Sports 4mos II PLRI 7mm 7mm
23 M/37 Lt Fall down 24mos II PLRI 7mm 7mm
*TA: traffic accident, †mos: months, yrs: years, ‡II: Grading for 5~10mm of posterior tibial displacement with the anterior tibial bor- der being flush with the femoral condyles, III: Posterior displacement of the tibia>10mm or posterior to the femoral condyles, §PLRI:
posterolateral rotary instability, LI: lateral instability, ||Diff. (I-N): difference between injured side and normal side.
로 인해 고유수용 감각의 저하를 가져오고 결국 슬관 절의 퇴행성 변화를 초래한다고 하였다. Dejour 등7 ) 은 수술받지않은 후방 십자 인대 단독손상의 경우 수 상후 평균 1 2개월간의 적응 기간이 지나면 고에너지 운동에까지 참여하게되고 운동학적 장애( k i n e m a t i c s d i s t u r b a n c e )로 인해 수상 후 2 5년이 되면 퇴행성 관 절염을 일으키게 된다고 하였다. 그러나 Safran 등2 0 ) 은 수상후 평균 2 9개월된 후방 십자 인대 단독손상 환 자 1 8명을 대상으로 고유수용 감각기능( p r o p r i o c e p- tive function)을 조사하여 건측과 비교한 결과 후방 십자 인대가 손상받은 측과 건강한 측 모두에서 고유 수용감각 수용체들이 임상적인 기능을 하고 있다고 하 였다. 그 이유로 늘어진 후방 십자 인대 내에 존재하 는 기계수용체가 고유수용 감각기능을 계속 할 것이라 는 가정을 하였다. 저자들은 Safran 등2 0 )의 결과에 동의하는 동시에, 같은 정도의 불안정성이 있을 경우 전방불안정성 경우 보다 후방불안정성의 경우 임상적 으로 훨씬 늦게 퇴행성 변화가 발생하는 것은 연속성 을 가진 후방 십자 인대 내의 기계수용체가 슬관절의 보호기능을 계속하고 있다는 것으로 설명 될 수 있을 것으로 생각된다. 그러므로 후방 십자 인대 재건술을 시행할 경우 후방 십자 인대를 제거하지 않고 이용할 경우 연속성을 유지하고 있는 후방 십자 인대 내에 존 재하는 기계수용체의 고유수용감각 기능을 그대로 보 존할 수 있는 장점이 있을 것으로 사료된다.
후방 십자 인대 손상 후 치료를 하지 않을 경우 퇴 행성 변화를 일으키는 원인으로 후방 불안정성에 의 한 비정상적인 관절접촉력(joint contact force)의 증가를 꼽을 수 있다. Skyhar 등2 3 )은 1 0구의 사체 를 이용한 관절접촉면 압력 실험에서 후방 십자 인대 와 후외측 복합체를 절단하였을 경우 대퇴슬개부와 사두근의 압력이 증가하고, 후방 십자 인대 단독으로 절단하였을 경우 내측 대퇴-경골부의 압력이 증가한 다고 보고하였다. MacDonald 등1 6 )은 9구의 사체를 이용하여 관절접촉면의 압력을 측정한 결과 후방 십 자 인대를 절단한 경우 6 0°의 굴곡에서 경골의 아탈 구가 일어나며 이로 인해서 내측 대퇴-경골부의 접촉 면 압력이 의미있게 증가하였다고 보고하였다. 이들 의 결과는 후방 십자 인대의 손상 후 치료하지 않을 경우 발생하는 내측 대퇴-경골부의 퇴행성 관절염 발 생을 잘 설명해주고 있다. 후방 십자 인대 재건술을 시행할 경우 후방불안정성을 없애주는 것이 중요한 목적중에 하나이다. 그러나 후방 십자 인대 재건술의 문제는 대부분의 경우 추시 관찰시에 잔유이완 (residual laxity)이 관찰되는 것이다1 8 ). 잔유이완이 남아있으면 관절의 비정상적인 움직임이 계속되고 관
절접촉면의 압력증가로 결국 관절의 퇴행성변화를 초 래할 수 있을 것이다. 잔유이완은 transtibial 방법 을 이용한 재건술의 경우 경골 후방부위에서 인대가 과도하게 굴곡 혹은 과신연 되는 것이 하나의 원인이 될 수 있고 동반된 인대손상을 적절히 치료하지 못한 경우 또한 원인이 될 수 있다1 8 ). Mariani 등1 7 )은 골-슬개건-골 이식건을 이용하여 transtibial 방법으 로 2 4례의 관절경하 후방 십자 인대 재건술을 시행 하고, 평균 2 6 . 5개월의 추시관찰에서 8 9 N의 힘을 후방으로 준 상태에서 촬영한 방사선 소견상 술전 평 균 1 0 . 7 9㎜에서 추시 평균 6 . 5㎜의 후방전위을 보고 하였다. Fanelli 등8 )은 transtibial 방법으로 관절 경하 후방 십자 인대 재건술을 시행하고 평균 5 6 . 1 개월의 추시관찰한 후방 십자 인대 및 후외측 구조의 손상으로 수술한 환자 1 6례에 대하여 T e l o sⓇ기기를 이용하여 경골조면부위에 후방으로 1 4 2 N의 힘을 가 한 상태에서 촬영한 방사선 사진으로 불안정성 정도 를 분석하였는데, 건측과 차이가 추시 평균 3 . 9㎜의 후방전위를 보고 하였다. Miller 등1 8 )역시 t r a n s t i - bial 방법으로 후방 십자 인대 재건술의 결과 G r a d e III 후방불안정성 환자의 5 0 %정도가 Grade I으로 바뀌었고 나머지 환자는 Grade II 정도의 불안정성 을 여전히 가지고 있었다고 보고하였다. 저자들의 경 우 수정된 Inlay 방법을 이용하여 후방 십자 인대 잔유물(PCL remnant)을 제거하지 않고 재긴장 및 재긴장시킨 후 추가적으로 보강술을 시행하는 방법으 로 2 3례의 후방 십자 인대를 재건하고 평균 2 4 . 9개 월간 추시한 결과, TelosⓇ기기를 이용하여 경골 조 면에 1 7 8 N ( N e w t o n )의 힘으로 후방으로 힘을 준 상태에서 촬영한 방사선 사진상 건측과의 차이는 술 전 평균 9 . 4㎜( 6 ~ 2 0 )이었고, 추시 관찰시 평균 2 . 0
㎜( 0 ~ 8 )이었다. 술후 건측과 8㎜ 차이를 보인 1례 를 제외하면 거의 건측과 비슷한 정도의 안정성을 보 였다(Table 2). 후방 안정성은 건측과 비교시 현저 하게 좋아졌으나 IKDC score 결과가 좋지 않았던 5 례를 분석하여 보면 동반 손상으로 슬개골 골절의 치 유 후유증 1례, 대퇴골 골절의 후유증으로 하지단축 이 4㎝ 발생한 경우 1례, 대퇴골 골절의 지연유합 1 례, 후방 십자인대 손상 후 2 0년이 경과하여 심한 내 측 경골 관절 연골 손상이 있었던 1례, 당뇨병성 말 초신경병증이 있었던 1례로 모두 교통사고로 수상당 한 환자였다. 후방 스트레스 방사선 촬영을 시행한 Mariani 등1 7 ) 및 Fanelli 등8 )의 결과와 비교하면 저자들의 결과에서 우수한 후방 안정성을 관찰할 수 있다. 이러한 우수한 후방 안정성을 얻게 된 이유는 후방 십자 인대를 제거하지 않고 재긴장 및 보강술을
18) Miller MD, Johnson DL, Harner CD and Fu FH : Posterior cruciate ligament injuries. Orthop Rev, 12:
1201-1210, 1993.
19) Parolie JM and Bergfeld JA : Long-term results of nonoperative treatment of isolated posterior cruciate ligament injuries in the athlete. Am J Sports Med, 14:35-38, 1986.
20) Safran MR, Allen AA, Lephart SM, Borsa PA, Fu FH and Harner CD : Proprioception in the posterior cruciate ligament deficient knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 7:310-317, 1999.
21) Scapinelli R : Vascular anatomy of human cruciate ligament and surrounding structure. Clinical Anato - my, 10:1209-1213, 1999.
22) Shelbourne KD, Jennings RW and Vahey TN :
Magnetic resonance imaging of posterior cruciate lig- ament injuries. Am J Knee Surg, 12:209-213, 1999.
23) Skyhar MJ, Warren RF, Ortiz GJ, Schwartz E and Otis JC : The effect of sectioning of the posterior cru- ciate ligament and posterolateral complex on the artic- ular contact pressures within the knee. J Bone Joint S u r g , 75-A:694-699, 1993.
24) Tewes DP, Fritts HM, Fields RD, Quick DC and Buss DD : Chronically injured posterior cruciate liga- ment:magnetic resonance imaging. Clin Orthop, 3 3 5 : 224-232, 1997.
25) Torg JS, Barton TM, Pavlov H and Stine R : Nat- ural history of the posterior cruciate ligament-defi- cient knee. Clin Orthop, 246:208-216, 1989.
─ Abstract ─
Retensioning and Augmentation of Posterior Cruciate Ligament
Young Bok Jung, M.D., Suk Kee Tae, M.D., Dong Lyul Yang, M.D., Cheol Kyoung Park, M.D., Jong Won Kim, M.D., Jung Woo Han, M.D.*
Department of Orthopedic Surgery, Yongsan Hospital, Chung-Ang University, Seoul, Korea Department of Orthopedic Surgery, Seoul Advetist hospital, Korea*
P u r p o s e : To evaluate the outcome of the retensioning and augmentation of posterior cruciate liga- ment(PCL) in chronic PCL deficient patients.
Materials and Methods : Twenty-three patients who underwent retensioning and augmentation of PCL were evaluated at average 24.9 months(16~43) after operation. Retensioning of remnant fiber of PCL by distally transferring of tibial bony attachment and augmentation with autogenous or allograft tendon were performed through a posterior approach in supine position. We assessed the posterior instability by stress radiographs with Telos®stress device(Telos stress device; Austin & Associates, Inc.,G. Scheuda, HD) and maximal manual test with KT-1000 arthrometer(KT-1000(tm), MED metric, USA), and the clinical results by IKDC and OAK knee score before operation and after operation.
R e s u l t s : Average side to side difference in posterior stress radiograghs by Telos(r) stress device decreased from preoperatively 9.4mm(6~20) to postoperatively 2.0mm(0~8). Average side to side differ- ence in maximal manual test with KT-1000 arthrometer also decreased from preoperatively 7.0mm(5~10) to postoperatively 1.7mm(0~5). Final IKDC score was A in four patients, B in fourteen and C in five, which was C in eleven and D in twelve preoperatively. Postoperative OAK score was excellent in eight patients, good in thirteen and fair in two, which was fair in nine and poor in fourteen preoperatively.
Average OAK score improved from 66.3(42~79) to 87.3(79~97).
Conclusion : The above results show favorable outcome after retensioning and augmentation of PCL without sacrificing the remaining fibers in reconstructive surgery for chronic PCL injury.
Key Words : Posterior cruciate ligament, Retensioning, Augmentation
