대한소화기학회지 2000;35:770 - 775
5)
접수: 1999년 6월 14일, 승인: 1999년 8월 25일 연락처: 이효석, 110-744, 서울특별시 종로구 연건동 28
서울대학교병원 내과
Tel: (02) 760-2238, Fax: (02) 762-9662
※ 이 연구에 필요하였던 연구비의 일부는 서울대학교 병 원 연구비(01-1995-005-0)로 충당하였음.
서 론
질병의 발생이 특정 시간에 집중되는 현상을 이 해하는 것은 질병의 발생기전을 밝히고 예방과 치 료법을 개발하는 데 도움을 줄 수 있다. 특히, 돌연 심장사1나 뇌졸중,2 심근 허혈 등3의 심혈관계 질환
간경변 환자에서 정맥류 출혈 시간의 일중 변동
서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소
김경아・우광훈・윤정환・이효석・김정룡
D i u r n a l Va r i a t i o n o f Va r i c e a l B l e e d i n g i n P a t i e n t s w i t h Li v e r Ci r r h o s i s
Ky u n g A Ki m , M.D., Gw a n g H o o n Wo o , M.D., J u n g -Hw a n Yo o n , M.D., Hy o -S u k Le e , M.D. a nd Ch u n g Yo n g Ki m , M.D.
Department of Internal Medicine and Liver Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Background/Aims: Recognition of diurnal variation in clinical disorders helps uncover a pathophy-
siological mechanism and establish treatment strategies. The aim of this study was to investigate the features of upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis and assess diurnal variation of variceal bleeding. Methods: Medical records of patients with liver cirrhosis who had visited Seoul National University Hospital for hematemesis or melena from January 1990 to December 1997 were reviewed. Results: There were 345 episodes of upper gastrointestinal bleeding in 249 patients.Among them, 252 episodes (73%) presented with hematemesis and 93 episodes (27%) presented with melena. Causes of bleeding were variceal rupture in 258 episodes (74.8%), portal hypertensive gastropathy in 19 episodes (5.6%) and peptic ulcer in 28 episodes (8.3%). Occurrence rate of hematemesis due to variceal rupture varied with the lapse of time. Namely, 14.2% of them occurred between 2 and 6 o' clock, 11.0% between 6 and 10 o' clock, 11.0% between 10 and 14 o' clock, 16.1% between 14 and 18 o' clock, 27.1% between 18 and 22 o' clock, and 20.6% between 22 and 2 o' clock. These differences showed statistical significance (p<0.05). Conclusions: Variceal bleeding presenting with hematemesis occurred frequently from 18 to 2 o' clock and thus, showed significant diurnal variation. (Kor J Gastroenterol 2000;35:770 - 775)
Key Words: Liver cirrhosis, Variceal bleeding, Diurnal variation
김경아 외 4인. 간경변 환자에서 정맥류 출혈 시간의 일중 변동 771
의 발생은 일중 변동이 있는 것으로 잘 알려져 있는 데, 이는 혈역학적 지표의 일중 변동4, 혈전 형성 경 향의 일중 변동1,5과 관련이 깊은 것으로 알려져 있 어 그 병태생리를 이해하는 데 도움을 준다.
임상의들은 경험적으로 간경변 환자에서의 상부 위장관 출혈 발생이 야간에 많다는 것을 알아왔다.
그런데 간경변 환자에서 혈중 호르몬 농도6나 문맥 압,7 문맥 혈류량, 전신 혈역학적 지표 등8에서 일중 변동이 있음이 알려졌고 문맥압 및 문맥 혈류량의 일중 변동과 정맥류 출혈의 일중 변동 사이에는 관 련이 있다는 보고도 있다.7,8 최근 일본에서는 정맥 류 출혈의 발생이 겨울에 많음을 보고하면서 이러 한 현상이 혈압이나 지혈기전의 계절적 변화와 연 관되어 있을 가능성을 주장하였다.9
이에 본 연구에서는 우리 나라 간경변 환자의 상 부위장관 출혈의 임상 양상을 조사하여 정맥류 출 혈의 일중 변동과 연중 변동이 존재하는지 확인하 고 혈역학적 변화와의 관련성을 추정해 보고자 하 였다.
대상 및 방법
1. 대 상
1990년 1월부터 1997년 12월까지 토혈이나 흑변 을 주소로 서울대학교병원을 방문하였던 249명의 간경변 환자를 대상으로 하였다.
2. 방 법
의무기록을 후향적으로 검토하여 상부위장관 출 혈의 원인, 출혈 시간 및 날짜, 간경변의 원인, 간기 능 정도, 출혈의 중증도 등을 조사하였다. 토혈이나 흑변이 발생한 지 48시간 내에 상부위장관 내시경 을 시행한 경우에 한하여 출혈의 원인을 분석하였 다. 정맥류에 의한 출혈은 내시경으로 정맥류에서 출혈하는 것이 확인되거나 혈전, 섬유소 응괴 등과 같은 최근 출혈의 증거가 있는 경우 혹은 출혈의 위 험인자(red color signs)를 동반한 정맥류 이외에 뚜 렷한 다른 출혈 병소가 없는 경우로 정의하였다. 출 혈의 중증도를 평가하기 위해서 출혈 발생 48시간 내의 수혈량을 조사하였다.
통계 분석은 χ2 검정과 ANOVA 검정을 이용하 였고 p값이 0.05 이하일 때 통계적으로 유의한 것으 로 간주하였다.
결 과
1. 대상 환자의 특성 및 출혈 양상
총 249명의 환자(평균 연령 50±11세; 남자 196 명, 여자 53명)에서 345예의 상부위장관 출혈이 있 었는데, 이중 252예는 토혈로 먼저 발현하였고 93예 는 흑변으로 발현하였다. 48시간 이내에 내시경을 시행하여 출혈 병소를 확인할 수 있었던 306예 중 정맥류 파열에 의한 출혈이 258예(84.3%)였고 문맥 고혈압성 위병변에 의한 출혈이 19예(6.2%)였으며 위궤양에 의한 출혈이 14예(4.6%), 십이지장궤양에 의한 출혈이 15예(4.9%)였다. 간경변의 원인으로는 B형 간염에 의한 경우가 210예(61.0%), C형 간염에 의한 경우가 32예(9.2%), 알코올성 간경변이 32예 (9.2%)였고 67예에서는 그 원인을 알 수 없었다. 기 타 원발성 담즙성 간경변증이 2예, 윌슨병과 문맥 혈전증이 각각 한 예씩이었다. 간기능을 Child-Pugh 분류에 따라 분류하였을 때 A가 97명(28.2%), B가 136명(38.7%), C가 112명(32.4%)이었다(Table 1).
Table 1. Characteristics of Patients with Liver Cirrhosis who Experienced Upper Gastrointestinal Bleeding
No. of episodes/patients Hematemesis/Melena Mean age (years) Male/Female
Etiology of cirrhosis (%) Hepatitis B
Hepatitis C Alcohol Micellanous Unknown
Child-Pugh class (%) A
B C
345/249 252/93
50±11 196/53 210 (61.0)
32 ( 9.2) 32 ( 9.2) 67 (19.4) 4 ( 1.2) 97 (28.2) 136 (38.7) 112 (32.4)
772 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 35, No. 6, 2000
2. 토혈로 발현한 정맥류 출혈 발생의 일중 분포 정맥류 파열에 의한 토혈 중 발생 시간을 알 수 있었던 155예의 발생 시간 분포는 Fig. 1과 같다. 18 시에서 22시 사이에 27.1%가 발생하여 가장 높은 발생 빈도를 나타내었고 다음이 22시에서 2시 (20.6%), 14시에서 18시(16.1%), 2시에서 6시(14.2%), 6시에서 10시(11.0%), 10시에서 14시 순(11.0%)이 었다(p<0.005).
3. 토혈로 발현한 정맥류 출혈 예의 발생 시간에 따른 간기능 및 출혈 중증도의 비교 토혈로 발현한 정맥류 파열에 의한 출혈 예들을
발생 시간에 따라 환자의 간기능에 차이가 있는지 분석하였는데, 발생 시간에 따른 Child-Pugh 분류의 유의한 차이는 없었다. 토혈 시간을 알 수 있었던 155명 중 55명은 외부 병원을 거쳐 온 예이어서 48 시간 이내의 정확한 수혈량을 알 수 없었다. 48시간 이내의 수혈량을 알 수 있었던 100명의 예에서는 출혈 시간에 따른 출혈 중증도의 유의한 차이는 없 었다.
4. 흑변으로 발현한 정맥류 출혈 발생의 일중 분포
정맥류 파열에 의한 흑변의 경우 총 64예 중 13 예(20.6%)에서 그 발생 시간에 대한 기술이 없었고 Fig. 1. Time onset of hematemesis due to variceal bleeding. Variceal bleeding presenting with hematemesis occurred more frequently from 18 to 22 o‘clock and showed significant diurnal variation (p<0.05).
Fig. 2. Frequency of variceal bleeding presenting with hematemesis or melena at monthly interval. There is no significant circannual variation of variceal bleeding.
Kim, et al. Diurnal Variation of Variceal Bleeding in Patients with Liver Cirrhosis 773
25명(39.7%)에서는 정확한 시간의 기술 없이 아침, 저녁, 밤, 새벽 등으로 구분되어 있었다. 시간을 알 수 있었던 26예에서 발생 시간의 유의한 일중 변동 은 없었다.
5. 월별 혹은 계절별에 따른 출혈 발생의 분포 토혈이나 흑변으로 발현한 정맥류 출혈의 월별에 따른 발생 빈도는 Fig. 2와 같이 1월에 가장 많이 발 생하였으나, 월별 혹은 계절별로 나누어 비교하였을 때 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
고 찰
본 연구에서 정맥류 출혈에 의한 토혈은 주로 야 간에 많이 발생하는 유의한 일중 변동이 있음을 확 인할 수 있었다. 이러한 현상은 다른 연구들에서도 보고되었는데, 정맥류 출혈이 야간에 많이 발생한다 는 보고10,11와 그 발생 빈도가 오전과 야간에 두 개 의 정점이 있다는 보고7,12,13가 있으며 공통적으로 야간에 정맥류 출혈이 빈발함을 보고하고 있다.
정맥류 출혈의 일중 변동은 그 발생기전과 관련 이 있을 것으로 추정할 수 있다. 정맥류 출혈은 정 맥류 벽의 긴장도가 일정 수준을 초과하면 발생하 는 것으로 생각되는데, 정맥류 벽의 긴장도는 문맥 압, 정맥류 크기, 정맥류 벽의 두께에 의해서 결정되 며, 문맥압은 문맥 혈류량과 문맥 저항에 의해 결정 된다.14 그런데 한 환자에서의 정맥류 크기 및 정맥 류 벽의 두께는 일중 변동이 없다고 가정할 수 있으 므로 출혈의 일중 변동은 문맥압의 일중 변동과 관 련이 있을 것으로 생각할 수 있다. 간경변 환자에서 문맥압은 오후 7시부터 오전 9시까지는 상승하는 경향이 있고7 자정을 전후하여 문맥 혈류량과 심박 출량이 최고조에 이르는 것이 밝혀져 있는데,8 이러 한 문맥압의 일중 변동을 야간에 정맥류 출혈이 호 발하는 기전 중 하나로 추정할 수 있다. 기립 자세 에서는 내장 혈류량이 감소하여 식도 정맥류 내의 혈류 속도가 감소하나, 야간에는 이러한 현상이 반 전되어 식도 정맥류 출혈이 호발하는 현상과 관련 이 있을 것이라는 주장도 있다.15
본 연구에서는 식도 정맥류 출혈이 전체적으로는
야간에 많이 발생하였으나 자정경보다는 오후 6시 부터 8시경에 오히려 더욱 빈번히 발생하였다. 이는 식사로 인한 문맥 혈류 증가와 문맥압 상승이 저녁 시간대 빈번한 출혈 발생의 한 요인으로 작용하였 을 가능성도 있다. 정상인과 간경변 환자 모두에서 식후 내장 혈류와 문맥 혈류가 증가하고,16 내장 혈 류의 증가 정도는 섭취 칼로리와 상관관계가 있는 것으로 알려져 있다.17 저녁 식사의 양이 아침이나 점심 식사보다 많은 우리 나라의 음식 문화를 고려 한다면 식후 문맥압의 상승이 저녁 시간대에 출혈 발생이 많은 원인 중 하나로 생각해 볼 수 있다.
실제 출혈 후 어느 정도의 시간이 지나야 토혈이 나 흑변이 발생하는지에 관해서는 알려진 바가 없 다. 구토는 위내용량이 1,500 mL 이상 존재해야 발 생하는 것으로 알려져 있다. 따라서 토혈 시점은 위 내용물의 용량과 관련이 있을 것으로 생각할 수 있 다. 실제로 이번 연구에서 저녁 식사 시간대에 토혈 의 발생이 많았는데, 이는 출혈 전후의 식사로 인한 위팽만도 어느 정도 기여했으리라 생각된다.
그 외에도 정상인에서 혈소판 응집과 섬유소 용 해가 아침에 항진되고 야간에 저하되어 있음이 밝 혀져 있는데,6,18 이러한 현상이 출혈의 일중 변동과 연관될 가능성이 있다.
높은 문맥압 때문에 야간에 정맥류 출혈이 호발 하는 것이라면 야간에 발생하는 출혈이 더 심한 형 태로 나타날 것이라는 가정하에 출혈 후 48시간 이 내에 요구된 수혈량을 조사하였으나 발생 시간에 따른 유의한 차이는 없었다. 출혈량은 문맥압에 의 해서만 결정되는 것이 아니고 적절한 치료를 받았 는지 등의 여러 가지 요인에 의해 결정되는 것이어 서 문맥압의 정도를 직접적으로 반영하기는 어려웠 을 것으로 생각된다. 또한, 많은 환자들이 외부 병원 에서 응급 조치를 받고 후송된 예라서 실제의 수혈 량을 산출할 수 없었다는 점을 감안하면 의미 있는 결과로 보기는 어려울 것이다. 야간에 정맥류 출혈 이 호발하며 또한 환자의 간기능이 나쁠수록 야간 에 호발함이 보고되기도 하였으나11 이번 연구에서 는 발생 시간에 따른 간기능 정도의 유의한 차이는 없었다.
정맥류 출혈 빈도의 연중 변동에 대한 연구는 서
774 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 6 호 2000
로 상반된 보고들이 있는데,9,12 정맥류 출혈 빈도의 연중 변동이 있음을 주장한 한 보고에서는 추위에 노출되면 혈중 노르에피네피린이 상승하여 전신 혈 압이 상승하며 이러한 호르몬의 변화는 문맥압에도 영향을 미치게 될 것이라는 추정을 하였다.9 그러나, 본 연구에서는 출혈 빈도의 유의한 연중 변화는 없 었다.
이번 연구는 후향적 연구이기 때문에 출혈 시작 의 정확한 시각을 알 수 없는 예가 많았다는 점, 출 혈이 심한 환자의 경우 병원 도착 전에 사망하여서 연구 예에 포함되지 않았을 수도 있었다는 점 등의 제한점이 있었다. 또한, 간경변 환자에서 발생한 상 부위장관 출혈의 대부분은 정맥류 출혈이었는데, 이 는 3차 의료기관이라는 특수성이 어느 정도 작용하 였음도 고려하여야 할 것이다. 향후 간경변 환자에 서 약물치료 후 문맥압의 일중 변동 소실이 출혈 발 생 빈도의 감소 및 일중 변동 소실로 연결될 수 있 는지에 대한 연구가 이루어진다면 효과적으로 정맥 류 출혈을 조절하는 데 도움을 줄 것으로 생각된다.
요 약
목적: 질병의 발생이 특정 시간에 집중되는 현상 은 여러 질환에서 알려져 있으며, 이를 이해하는 것 은 질병의 발생기전을 밝히고 예방과 치료를 개발 하는 데 도움을 줄 수 있다. 본 연구에서는 간경변 환자에서 문맥압항진증과 관련된 상부위장관 출혈 발생 시간의 일중 변동 및 출혈 양상을 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 1990년 1월부터 1997년 12월 까지 토혈이나 흑변을 주소로 내원하였던 간경변 환자의 의무기록을 검토하여 출혈 양상 및 시간을 분석하였다. 결과: 249명의 간경변 환자에서 345예 의 상부위장관 출혈이 있었는데, 이중 토혈로 먼저 발현한 경우가 252예(73%)였고 흑변인 경우가 93예 (27%)였다. 상부위장관 내시경을 시행하였던 338예 중 258예(74.8%)가 정맥류 파열에 의한 출혈이었 고(식도 234예, 위 24예), 19예(5.6%)가 문맥고혈압 성 위병변에 의한 출혈이었으며 소화성 궤양에 의 한 출혈이 28예(8.3%)였다. 정맥류 출혈에 의한 토 혈의 일중 시간 분포는 18시에서 21시까지 27.1%가
발생하여 가장 높은 빈도를 나타내었고 다음이 22 시에서 01시(20.6%), 14시에서 17시(16.1%), 02시에 서 05시(14.2%), 06시에서 09시(11.0%), 10시에서 13시(11.0%) 순이었다(p<0.05). 정맥류 출혈에 의한 흑변의 경우 38예(64%)에서 발생 시간에 대한 기술 이 없었고 시간을 알 수 있었던 26예에서 유의한 일 중 변동은 없었다. 정맥류 출혈 빈도의 계절에 따른 차이는 없었다. 결론: 간경변 환자에서 상부위장관 출혈의 대부분은 정맥류 출혈이었으며 정맥류 출혈 에 의한 토혈은 주로 18시부터 02시까지의 야간에 약 절반이 발생하였고 특히 18시에서 22시 사이에 발생률이 높은 유의한 일중 변동이 있음을 알 수 있 었다.
색인단어: 간경변, 정맥류 출혈, 일중 변동
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