위장관 출혈
순천향대학교 의과대학 소화기 내과
조주영․정일권
서 론
위장관 출혈은 병원에 입원하게 되는 가장 많은 원인 중의 하나인데 소화성 궤양 출혈이 가장 많은 원인이다.
임상적으로 수십년간 발생원인의 변화, 치료 약제의 개 발 및 다양한 내과적 치료술이 도입되었지만 이 질환과 연관된 사망률이 별 차이가 없다는 것은 매우 중요한 사 실이다. 그 만큼 위장관 출혈을 접하는 초진 임상의사의 이 질환에 대한 완전한 이해와 적절한 치료방법 선택이 매우 중요함을 시사하고 있다.
위장관의 출혈은 크게 다섯 가지 형태로 발현되는데, 토혈(hematemesis), 흑색변(melena), 혈변(hematoch- ezia), 잠혈성 소화관 출혈(Occult gastrointestinal bleeding) 및 마지막으로 혈액 손실이나 빈혈의 증상이 경미한 현기증, 기절(syncope), 협심증, 호흡곤란 등의 증상으로 나타나는 형태로 구별 될 수 있다. 토혈을 일 으킬 정도의 출혈은 대게 흑색변을 초래하지만, 흑색변 을 보이는 환자의 절반 이하에서만 토혈증상이 나타난 다. 흑색 변은 보통 식도, 위, 또는 십이지장으로부터의 출혈을 암시하나, 위장관 통과시간이 지연될 경우에는 공장, 회장, 심지어 상행결장의 병변도 흑색변의 원인이 될 수 있다. 약 60 ml 정도의 출혈이 있으면 한 차례의 검은색 변을 보게 되며, 이 보다 더 많은 양의 급성 출혈 이 있으면 7일 이상 흑색 변을 보게 된다. 대변색이 정 상으로 돌아온 후에도 잠혈 반응 검사를 시행하면 1주 이상 양성반응을 보인다. 출혈된 혈액은 염산과 반응한 후 헤마틴(hematin)을 생성하여 흑색을 띄게 되는데 타 르 양상을 띠며 끈적거리고 특징적인 냄새가 있다. 위장 관 출혈은 단지 잠혈 반응 검사에서만 양성 반응을 보일 지라도 심한 질환이 있을 가능성이 있으므로, 꼭 원인을 찾기 위한 검사를 하여야 한다. 혈변(hematochezia)은 일반적으로 트라이츠(treitz) 인대 하방의 위장관에서 출 혈하는 것을 의미한다. 그러나 흑색변을 생성하기 위해
서는 혈액이 대략 8시간 정도 장관 내에 머물러 있어야 하기 때문에 식도, 위, 또는 십이지장으로부터의 대량출 혈도 역시 혈변을 초래할 수 있다.
위장관 출혈의 임상 양상들은 출혈의 정도와 속도, 시기, 그리고 동반된 질환이 있는지에 달려있다. 500 ml 이하의 실혈은 전신징후를 보이는 경우는 드물지만 예 외로서 노령에서의 출혈이나 소량의 실혈에도 혈역동학 적 변화를 가져올 수 있는 빈혈 환자들에서의 출혈 시에 는 전신징후를 보일 수 있다. 대량의 급속 출혈은 심장 으로 유입되는 혈류량을 감소시키고 심박출량을 감소시 키며 혈관수축으로 말초혈관 저항을 증가시킨다. 기립 성 저혈압이나 심방동 증가, 맥압의 확장 등은 혈액량의 10-15%나 그 이상의 감소를 시사하며, 동반되는 증상들 로는 실신, 어지러움증, 오심, 발한 그리고 갈증 등이 있 다. 15-20% 이상의 실혈이 있으면 쇼크라 표현하게 되 고, 실혈이 혈액량의 40%정도에 이르면 뚜렷한 빈맥과 저혈압이 나타나면서 깊은 쇼크에 빠지며, 두드러지게 창백해지고 피부는 차가워진다.
본 강좌에서는 이러한 급성 위장관 출혈의 원인과 각 질환의 적절한 진단적 접근 및 치료에 대해 알아보기로 한다.
1. 상부 위장관 출혈의 원인
상부 위장관 출혈의 가장 많은 원인이 소화성 궤양으 로 약 50%에 달한다. Mallory Weiss 증후군은 5 - 15
% 정도이고 정맥류 출혈은 5 -30%로 그 범위가 인구 분포에 따라 다양하다. 그외 NSAIDs나 알콜 등에 의한 출혈성 위병변(hemorrhagic gastropathy)나 미란성 위 염, 미란성 식도염 등이 원인이 된다(표 1).
1) 소화성 궤양
헬리코박터 파이로리(Helicobacter pylori)에 의한 소 화성 궤양은 상부 소화관 출혈의 가장 흔한 원인이다.
SOURCE OF HEMORRHAGE
SEVERITY OF HEMORRHAGE Mild-Moderate
(246 patients)
Severe (140 Patients) Esophagus
Esophagitis Ulcer
Mallory-Weiss tear Esophageal varices Total esophagus
12%
2%
5%
5%
24%
7%
2%
19%
31%
59%
Stomach Gastric ulcer Prepyloric ulcer Pyloric channel ulcer Gastric erosions Gastritis Varices
Portal-hypertensive gastropathy Gastric cancer Polyp
Dieulafoy lesion Total stomach
15%
2%
4%
2%
7%
1%
2%
2%
0 0 35%
14%
4%
2%
0 0 2%
0
0 2%
0 24%
Duodenum Ulcer Duodentitis Aortoenteric fistula Pancreatic pseucocyst Post-sphincterotomy Total duodenum
30%
8%
0 2%
1%
41%
15%
0 2%
0 0 17%
100% 100%
Table 1. 상부 위장관 출혈의 원인 질환
임상적 양상으로 혈역동학적으로 불안정하거나, 선혈이 구토물이나 대변에 보이는 경우, 고령, 동반질환의 정도 등이 예후를 짐작하는 요인으로 거론되고 있으나 확실 한 것은 내시경 소견에서 보이는 궤양의 활동성 출혈소 견 존재여부가 가장 중요한 요인이라고 인정되고 있다.
궤양의 기저 면이 깨끗하면 거의 대부분 재출혈은 없다 고 하며, 깨끗하지 않은 경우 최소한 3일 정도 이상 입 원하여 재출혈 발생 여부를 평가하여야 한다.
다양한 내시경적 치료법이 이용되는데, 국소 주입법 이 가장 간편하고 안전하게 이용되며, 그밖에도 온열 요 법이나, 기계적 결찰 방법들을 이용하여 효과적으로 지 혈을 시키고 있다. 내시경적 치료 후 다양한 약제가 이
용되지만 가장 확실은 효과는 proton pump inhibitor 정 맥 주사로 알려져 있다.
약 3분의 1의 환자에서 1-2년 후에 재 출혈한다고 하 는데 이것을 예방하는데 가장 중요한 것이 헬리코박터 파이로리 감염, NSAIDs, 위산 등의 세 가지 중요 인자 를 조절하는데 달려 있다. 헬리코박터 파이로리 제균요 법을 시행하면 소화성 궤양 출혈 재발을 약 5%까지 낮 출 수 있다고 한다. NSAIDs를 사용하는 환자에서 출혈 이 발생한 경우에는 당연히 이 약제를 끊어야한다. 하지 만 꼭 쓸 수밖에 없는 경우엔 처음엔 proton pump inhibitor를 예방적으로 같이 사용하고, 추후에 이 약제 나 misoprostol 등의 약제를 병용하여야 한다. 또한 최
근에는 NSAIDs 제제가 Cox-2-specific inhibitor로 대 치되면서 NSAIDs 약제와 연관된 상부위장관 재출혈은 현저하게 줄어들었다. 헬리코박터나 NSAIDs 모두 연관 성이 없는 출혈성 궤양 환자는 항분비성 약제를 계속적 으로 사용하여야 한다.
2) 식도․위 점막 열상(Mallory-Weiss 증후군) 이 질환은 고식적으로 구역이나 구토, 기침과 연관되 어 발생한 상부 위장관 토혈을 의미하는 데 특히 음주자 에서 잘 발생한다. 구토를 하는 과정에서 넓은 위강에서 좁은 식도 쪽으로 압력이 급작스럽게 전달되면서 식 도․위 접합부에 열상이 발생하는 것이다. 식도 위 접합 부의 위장 측에 주로 발생하며, 대부분 80 - 90 %에서 자발적으로 지혈이 되며, 약 5% 미만에서 재발하게 된 다. 내시경 치료를 포함한 보존적 요법으로 대부분 임상 경과가 좋은데, 드물게는 혈관 조영술을 통한 혈관수축 제나 전색(embolization) 약제를 이용한 지혈법이 이용 되기도 하며 수술까지 하게 되는 경우는 매우 드물다.
3) 정맥류, 문맥 고혈압성 위장증
정맥류 출혈은 갑작스럽게 대량으로 일어나며, 만성 적인 위장관 내 출혈은 드물다. 다른 상부 위장관 출혈 과 달리 예후가 좋지 않으므로 매우 신속하게 진단을 위 해 내시경 검사를 해야한다. 그래서 임상적으로 간 질환 이 의심되거나 기왕력이 있으면 즉각적으로 정맥류 존 재 여부를 평가하여야 한다. 이러한 내시경을 통한 진단 및 치료는 더 이상의 출혈을 감소시키고, 내시경적 치 료 횟수를 줄이게 되어 결국 재출혈율과 치명율을 감소 케 한다. 내시경적 정맥류 밴드 결찰술이 국소 주입법에 비해 부작용도 적고, 시술이 간편하고 치료 회수 또한 적어서 가장 많이 이용되고 있다.
식도 또는 위 정맥류에서의 출혈은 보통 간경변증에 의해 이차적으로 발생한 문맥성 고혈압에 의해 초래된 다. 미국에서는 알콜성 간경화가 식도 정맥류의 가장 흔 한 유발요인이지만, 문맥성 고혈압을 초래하는 원인은 모두 정맥류출혈을 일으킬 수 있다. 더욱이 정맥류가 있 다면 보통 오랜 기간 동안 지속되어 온 문맥성 고혈압이 있었음을 암시하는 반면에 급성 간염이나 간에 심한 지 방침윤이 있는 경우에 생성되는 정맥류는 일단 간의 이 상이 해결되면 없어진다.
내시경적 치료와 함께 Octreotide(50 ug bolus and 50
ug/hr)이나 somatostatin등의 정맥 주사를 2내지 5일간 사용하면 급성 출혈을 조절하는데 도움이 되며, vaso- pressin을 대치할 수 있는 약제로 임상적으로 많이 이용 되고 있다. 또한 장기적으로는 비선택적 beta 차단제인 propranolol 등을 이용하여 식도 정맥류 재발을 감소하 게 하여 장기적인 내시경적 치료와 병행하여 이용하고 있다.
약물치료와 내시경 치료에도 호전되지 않는 출혈의 경우에는 보다 적극적인 침습적 치료가 필요하다. 그 중의 하나로 transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)는 간성뇌증을 유발은 많아지지만 내시경적 지혈 술보다 그 효과가 더 좋다고 한다. 장기적인 치명율은 큰 차이가 없다고 하며 시술 후 1내지 2년 후에 shunt가 좁아지므로 다시 시술을 해야하는 것이 문제점이다. 그 래서 간질환 상태가 매우 나쁘거나 간 이식이 예견되는 사람에게 시술하는 것이 적합하다. 경미한 간질환이나 보상이 잘된 간 경화인 경우는 distal splenorenal shunt 등의 감압 수술을 이용하는 것이 좋다.
간경변증 환자에서 상부 위장관 출혈이 있다면 정맥 류에서 출혈이 되었음을 의심할 수 있지만 이런 환자의 1/4 정도에서는 식도․위 점막 열상(Mallory-Weiss tear), 위염, 소화성 궤양이나 문맥 고혈압성 위장증이 출혈의 원인이다. 후자는 위점막 정맥의 울혈에 의한 결 과로 발생한다. 따라서 출혈의 원인을 찾는 것이 중요하 며, 원인에 따라 적절한 치료를 할 수 있게 된다. 또한 문맥 고혈압은 위정맥류나 드물게는 소장, 대장에 정맥 류, 문맥 고혈압성 장병변(enterocolopathy)등을 일으킬 수 있음을 같이 상기하여야 한다.
4) 미란성 위염, 출혈성위염
미란성 출혈성 위염은 내시경적으로 국한된 상피하 (subepithelial) 출혈이나 미란을 말하는 것인데, 이러한 병변은 점막 병변이여서 큰 출혈을 발생하게 하지는 않 는다.
아스피린이나 비스테로이드 소염제의 복용, 음주, 스 트레스와 연관되어 발생하는데 NSAIDs 복용 환자의 약 반수에서 미란이 있고, 15-30%에서 궤양이 있다. 과음 을 하는 환자의 약 20%에서도 이러한 미란 및 상피하 출혈이 발견된다.
스트레스와 연관 위점막 병변은 극도로 약한 환자에 서 보이게 되는데, 심한 외상, 주요 수술 받은 환자, 화상
환자, 주요 두개골 질환, 심한 내과적 질환으로 인공호흡 기 의존 환자, 응고 장애 환자 등에서 발견된다. 이러한 환자에서 심한 궤양으로 진전되지 않는 한 출혈은 심하 지는 않지만 연관된 질환이 심하여서 치명율은 높다.
이러한 질환과 연관된 출혈의 발생은 최근 내과적 치 료가 발달되면서 많이 줄었다. 이러한 위험인자가 있는 환자에게 예방적으로 H2 수용체 길항제 등의 약물치료 를 하여 출혈이 감소하는 것으로 알려져 있으나 치명율 의 감소는 뚜렷치 않다.
5) 약제와 연관된 출혈
최근 10 년간 과거 소화관 출혈의 원인질환은 상기한 질환들의 원인이 점점 줄어들고 상대적으로 항염증제와 항응고제의 사용과 연관된 소화관 출혈이 현저하게 늘 어나 어떤 연구에서는 상부 위장관 출혈의 가장 큰 원인 이라는 보고가 있는 실정이다. 또한 심장질환이나 뇌혈 관 질환에서 사용되는 항응고제의 사용은 임상적으로 필연적 이여서 위험인자가 있는 환자를 분류하고, 그 사 용용량의 적절성 여부를 해당 전문의들과 유기적인 관 계로 조절을 하여야 하겠다. 특히 최근 심혈관 및 뇌혈 간 중재적 시술들이 늘어나고, 내시경적 치료술 또한 급 진적으로 늘어난 현실에서 시술 전후 이러한 항응고제 의 일시적 중지 및 재 투여에 대한 기준점들이 여러 임 상의에게서 제시되고 있다.
항염증약제는 관절 질환이나 류마티스 질환 및 결제 조직 질환 환자들뿐만 아니라 일반 환자에서도 그 이용 이 매우 늘고 있다. 특히 고령화 사회가 되면서 이러한 약제의 사용 자체뿐만 아니라 이 약제에 대한 합병증도 증가될 수 있어 소화관 출혈 원인의 새로운 인자로 그 수가 급증하고 있다. 금년 미국 소화기 연관 학회에서도 이러한 항염증약제의 이용에 따른 소화관 출혈이 다른 소화관 질환에 의한 원인보다 많아지고 있다고 여러 연 구에서의 보고가 있었다.
이러한 약제에 의한 소화관 출혈 환자의 치료에 있어 여러 가지 항분비성 약제 및 제산제, 기타 약제들의 사 용 등에 대한 새로운 가이드라인 제시가 지속적인 관심 이 되고 있다.
6) 기타 병변
드문 출혈성 식도질환으로는 역류성 식도염, 식도암 에 의한 식도염, 거대세포 바이러스(cytomegalovirus),
포진성 바이러스(herpes virus), 캔디다(Candida)에 의 한 식도염, 심한 활탈 탈장(Sliding hernia)에 의한 점막 열상 등이 있으며, 이 질환들은 일반적으로 만성적인 실 혈을 유발하나 드물게는 대량출혈을 일으키기도 한다.
위암, 림프종, 용종, 그리고 다른 위의 종양들에서 출 혈이 되는 경우는 드물다. 평활근종과 평활근육종에서 출혈이 되는 경우는 드물지만, 극히 예외적으로 대량 출 혈을 일으키는 경우도 있다. 십이지장과 공장의 게실에 서 출혈이 되는 경우도 비교적 드물다. 폐색성과 비폐색 성질환을 포함하며 장간막맥관(mesenteric vessels)의 혈관장애는 출혈성 설사를 유발할 수 있다.
소장내로 동맥경화성 대동맥루가 파열되면 거의 항상 치명적이다. 대동맥류의 파열은 보통 동맥 제건술 후 합 성 이식편과 장내강 사이에 누공이 형성되면서 일어난 다. 대동맥 장관 누공으로 부터의 갑작스런 대량출혈에 앞서 소량의 예고성 출혈이 선행한다. 간열상을 유발하 는 외상 후 갑작스런 출혈이 일어날 수 있으며, 이 경우 에는 담도 내로 실혈이 된다(즉 담혈증, hemobilia).
원발성 혈액응고장애, 혈관염, Dieulafoy 병변, 위전정 부 혈관 확장증 및 유전성 출혈성 말초혈관 확장증 등과 같은 혈관 질환, 그리고 결합 조직병 등은 의미있는 위 장관 출혈을 초래할 수 있다. 요독증은 위장관 출혈을 일으킬 수 있으며 가장 흔한 소견은 위와 소장을 전반적 으로 침범하여 발생하는 만성적 잠혈이다.
7) 소장 출혈
소장 출혈은 일반 상부 위장관 내시경이 통과할 수 없는 위치에서 출혈하는 것으로, 진단하기 힘들고 불분 명한 경우가 대부분인데. 실제로 그 유병율은 많지 않다.
대부분 혈관 확장증과 종양인데 선암, 평활근종, 임프종, 양성 용종, 유암종, 전이성 암, 지방종 등 다양하다. 그밖 에 원인으로는 Crohn씨 병, 감염, 허혈성 장질환, 혈관 염, 소장 정맥류, 게실, Meckel씨 게실, 중복 낭종, 장 중 첩증 등이 있다. NSAIDs를 사용하는 경우에도 소장에 미란이나 궤양을 형성 할 수 있어 불분명한 위장관 출혈 의 하나의 원인이 된다.
Meckel씨 게실은 어린이에서 중요한 하부 위장관 출 혈의 가장 많은 원인으로 성인이 되면서 그 유병율은 점 점 감소하게 된다. 40-50대 이내의 연령에서는 종양이 더 있고, 50-60대에선 혈관 확장증이 더 많다.
혈관 확장증은 내시경적으로 치료가 가능하며, 시술
SOURCE OF HEMORRHAGE PERCENTAGE
Colonic cancer 7
Colonic polyps 11
Diverticula 23
Colitis 11
Vascular ectasia 1
Large hemorrhoids only 12
Ulcer tear (rectum) 10
Upper gastrointestinal or small bowel sourece 10
No site identified 15
100 Table 2. 하부 위장관 출혈의 원인 질환
이 힘든 경우 수술을 하게 된다. 국한된 종양이나 게실, 중복 낭종 등은 외과적으로 절제하는 것이 좋다.
2. 하부 위장관 출혈의 원인
하부 위장관 출혈으로 입원하게 되는 경우는 상부 위 장관 출혈 보다, 약 5분의 1정도이다. 치질이 가장 많은 원인이고, 항문 열상이 작은 출혈과 항문통증의 원인이 된다. 항문과 직장 병변 대변의 표면이나 화장지에 묻어 나는 소량의 선홍색 출혈은 흔히 치질, 항문열 또는 항 문루에 의해 일어나며, 이런 출혈은 일반적으로 딱딱한 변이 통과하면서 일어난다. 직장염은 직장출혈의 또 다 른 요인이다. 이러한 항문 병변 외에는 성인에서 가장 많은 원인이, 게실, 혈관 확장증(특히 70세 이상에서 근 위부 대장), 종양(선종성 용종, 선암), 대장염(감염성, 특 발성 염증성 장질환, 허혈성 혹은 방사선 유발성)등이 원인이다. 드문 원인으로 대장 용종 절제술 후 출혈, 고 립성 직장 궤양 증후군, NSAIDs 유발성 대장 궤양, 미 란, 기타 종양, 외상, ectopic 정맥류, 림프성 결절성 증식 증, 혈관염, 대동맥대장 누공 등이 있다. 소아나 청소년 기에는 염증성 장질환, 유년성 용종 등이 가장 많은 원 인이다(표 2).
1) 대장 병변
대장 용종뿐만 아니라 대장의 암종은 만성적인 실혈 을 일으킨다. 전체 하부 위장관 출혈의 약 20%를 차지한 다. 만성적인 철 결핍성 빈혈을 보이면서 검은 변이나 붉은 혈변을 보이게 된다. 보통 상행 결장을 침범하는 혈관이형성(angiodysplasia), 점막 모세혈관확장증(telan-
giectasia)은 노인들에서 급성 또는 만성출혈의 주된 원 인이다. 우측 대장 혈관 확장증은 고령에서 주로 불분명 하거나 overt하게 출혈되어 나타나는데, 대부분 만성적 이며, 종종 드물게 혈역동학적으로 불안정하게 발현되기 도 한다. 대부분 내시경적으로 치료가 가능한데, 지속적 으로 계속 출혈하는 경우에는 수술적 절제를 고려해야 한다.
궤양성 대장염 환자에서 출혈성 설사는 흔한 증상이 다. 육아종성 대장염에서 출혈성 설사는 흔하지 않지만 대변에 잠혈을 보인다. 출혈은 또한 이질균(Shigella), 살 모넬라(Samonella), 아메바(amebae), Campylobacter jejuni, Clostridium. difficile, Escherichia coli O157:H7, 기생충 감염에 의한 설사와 동반될 수 있다. 노령의 환 자들에서 허혈성 대장염은 혈성 설사를 유발할 수 있다.
2) 대장게실
대장 게실 출혈이 하부 위장관 출혈 원인의 약 4분의 1에 해당한다. 대장 게실에서의 출혈은 대부분 갑자기 발생하며, 대부분 통증이 없고, 때때로 대량 출혈이며, 주로 근위부 대장에서 출혈된다. 실제 임상적으로 게실 출혈은 약 80%에서 자발적으로 지혈이 된다고 하며 약 20-25%에서 재출혈을 보이게 된다. 동맥내 vasopressin 주사를 일시적으로 사용하거나 출혈이 멈추지 않으면 외과적 절제를 하여야 한다. 게실 출혈의 일반적 양상은 적갈색 대변의 무통성 배변이다. 말단 회장부의 선천성 기형인 메켈씨 게실(Meckel's diverticulum)은 인구의 2% 정도에서 나타나고 어린이와 젊은이의 급성출혈의 중요한 원인이 된다.
3. 위장관 출혈환자에서의 접근방법
1) 급성 상부 위장관 출혈
출혈환자에 대한 접근은 출혈의 위치, 범위 그리고 속 도에 달려있다. 출혈환자의 치료에서 첫 번째 고려해야 할 것은 혈관 내 혈액량과 혈역동학적 안정성을 적절하 게 유지하는 것이다. 처음 환자를 대했을 때 쇼크에 빠 져 있을 수도 있다. 환자의 출혈 정도에 따라 접근 방법 을 요약하면 다음과 같다(그림 1). 병력 청취와 진찰을 시행하기 전에 생징후를 확인하고, 혈액형과 혈액 교차 실험을 위해 혈액 검사를 내보내야 하며, 식염수와 혈장 증량제를 대량 공급할 수 있는 구경이 큰 정맥로를 확보 해야 한다. 쇼크가 있으면 중환자실로 입원하여 수혈과 응급적인 수액 공급을 하면서 출혈이 대량으로 나오면 응급으로 내시경 검사를 시행하여 질환별로 내시경적 치료 및 보조적인 치료를 함께 해야 한다.
(1) 병력 및 기왕력의 검토
궤양성 질환을 암시하는 병력과 증상들이 유용한 실 마리를 준다. 최근에 알코올과 소염제를 남용한 경우는 미란성 위염을 의심해야 한다. 또한 NSAID 등을 최근 사용한 경우 위나 십이지장 궤양 가능성도 염두해 보아 야한다. 음주력이 오랫동안 지속되었으면서 동통이 없는 토혈이 있는 경우 간질환과 연관된 식도정맥류가 출혈 의 원인일 가능성이 크다. 위장관 출혈의 선행병력이나 장관 질환의 가족력, 출혈성 소인 등이 도움이 된다. 흉 부하 동통이나 역류 증상 장기적으로 계속되는 경우 역 류성 식도염과 연관된 질환을 생각하여야 한다. 구역질 에 연이은 토혈은 Mallory-Weiss 증후군의 가능성을 암 시해 준다. 공복 시 동통이나 제산제나 야간성 동통이 있는 경우 십이지장 궤양과 같은 소화성 궤양을 의심하 여야 한다. 전신질환, 화성, 최근에 발생한 외상 등은 미 란성 위염을 가져올 수 있다.
2) 이학적 검사
진찰소견으로 맥박과 혈압의 기립성 변화, 중심 정맥 압의 임상적 측정 그리고 혈액량 보충에 대해 평가하고 계속해서 기저 질환에 대한 실마리를 찾기 위하여 환자 를 진찰하여야 한다. 구강이나 비강인두에 대한 자세한 이학적 검사로 위장관 이외의 출혈을 배제하여야 한다.
피부과적 검사로 오슬러-웨버-렌두(Osler-Weber-
Rendu) 질환의 특징적 말초혈관확장증(빈혈이 심한 경 우에는 볼 수 없지만)을 관찰할 수 있다. 거미혈관종, 여 성형 남성유방, 고환위축, 황달, 복수, 그리고 간비장 비 대와 같은 만성 간질환의 특징적 소견은 식도나 위정맥 류로부터 출혈을 야기하는 문맥성 고혈압이 있음을 암 시해 준다. 이 경우에도 약 반수에서는 정맥류 출혈이 아닌 원인이 있을 수 있으므로 다른 질환 가능성을 염두 에 두어야 한다. 상복부에 국한된 압통이 있는 경우는 미란성 위염이나 위궤양을 의심해야 한다.
3) 검사실 소견
초기 검사로는 혈색소, 헤모글로빈, 적혈구의 형태학 적인 특징에 대한 세심한 평가(혈색소감소성, 소구성 적 혈구는 출혈이 만성적으로 일어났음을 의미한다), 백혈 구 수, 백혈구 백분율, 혈소판 수 등이다. 원발성 또는 2 차성 응고장애를 배제하기 위해 프로트롬빈 시간, 부분 트롬보프라스틴 시간과 이외에 다른 응고 검사가 필요 하다. 또한 쇼크가 보이는 환자에서는 응급적으로 4-6 pint의 혈액을 공급할 준비를 하여야 한다. BUN의 증 가 및 BUN/Cr 비의 증가는 상부 위장관 출혈을 의미한 다. 복부 방사선촬영은 천공성 또는 허혈성 장질환이 의 심되는 경우를 제외하고는 진단적 평가에 별 도움이 되 지 않는다. 초기 검사가 가치 있고 필수적이기는 하지만 출혈의 임상 경과를 추적하는데 있어 검사 자료를 반복 하여 평가하는 것도 중요하다.
4) 진단적 접근
위장관 출혈 환자의 진단적 접근은 개별적으로 시행 해야 한다. 흑색변 혹은 토혈 또는 상부 위장관 출혈이 의심되는 소견이 있을 때 위를 비우고 트라이츠 인대 상 방의 출혈인지를 결정하기 위하여 경비위관 (nasogastiric tube)을 삽입하여야 한다. 만약 처음 경비 위관을 통해 흡인한 내용물이 깨끗하더라도 활동성의 십이지장 출혈과 같은 경우에는 경비위관을 통해 처음 흡인한 내용물이 깨끗할 수 있기 때문에 관을 수 시간동 안 삽입한 채로 두어야한다. 활동성 출혈이 되는 시기에 흡인한 내용물에 혈액이 없다면 위나 십이지장에서의 출혈이 아닌 것으로 판단하고 관을 제거하는 것이 합리 적이다. 그러나 경비위관을 꼽고 있는 동안에 출혈의 증 거가 없다고 하여도 위나 십이지장으로부터의 출혈이 아니라고 단정할 수 없으므로 내시경 검사가 필요하다.
만약 선홍색 출혈이나 커피분말 양상의 흡인물이 나 오면 생리식염수로 세척을 시작하여야 한다. 세척의 목 적은 두 가지가 있는데, 출혈의 속도를 파악할 수 있고, 내시경 검사전에 위장 내에 오래된 혈괴와 피를 제거해 주는데 도움이 된다. 또한 작은 위내 혈관 등을 수축하 게하여 지혈 효과를 보고자 한다. 다음 진단적 조치는 출혈이 지속되는가 여부에 달려 있는데, 이는 생징후, 수 혈 요구량, 그리고 변의 양과 횟수로 평가할 수 있다.
5) 내시경 검사 및 치료적 접근
출혈이 멈추고 환자상태가 안정되면 식도․위․십이 지장 내시경검사를 시행할 수 있다. 식도․위․십이지장 내시경검사는 출혈의 원인을 알 수 있고, 재출혈 등 환 자의 예후를 알 수 있으며, 내시경적 치료를 시행할 수 있다. 지속적인 상부 위장관 출혈은 다른 관점에서 보아 야 하며. 대부분의 임상의들은 상부 위장관 내시경 검사 를 즉시 시행하게 된다. 적절한 치료 계획을 세우기 위 해 출혈 부위와 원인을 찾는 것은 필수적이다. 하지만 내시경 검사하는 것도 임상적으로 환자의 생징후가 불 안정한 경우 위험성이 있으므로 전문적인 내시경 의사 가 시술를 하는 것이 좋다. 내시경 검사의 급박한 기준 은 생징후가 체위에 따라 변하는 경우나 쇼크가 있는 경 우, 다발성 수혈이 필요한 경우, hematocrit 수치가 30%
이하로 감소하는 경우, 정맥류 출혈이나 재발성 출혈이 의심되는 경우, 수술이나 혈관조영술을 시행하려 할 때 나 또는 정맥류의 출혈이 의심되는 경우에는 상부 위장 관 내시경검사의 적응증이 된다. 하지만 상대적인 금기 증인 급성 심근 경색증이 있거나 심한 만성 페색성 폐질 환(산소 포화도 90% 이하), 혈역동학적으로 불안정한 경 우, 환자가 불안한 경우 등에는 반드시 치료적 내시경이 필요한 경우에 국한하여 시행한다.
내시경검사를 통해 출혈 위치 및 원인 질환을 파악 하고서 아울러 대부분의 병변을 치료 내시경이 가능하 다. 예를 들어 궤양에서의 출혈인 경우는 혈관수축제의 주입, 경화제의 주입, 열탐침법(heater probe), 전기소작 술(electrocautery) 등을 이용하는 내시경적 응고 요법으 로 지혈이 가능하다. 또한 식도 정맥류 출혈인 경우는 내시경적 경화요법이나 밴드 결찰술을 시행하여 약 90%
가량 지혈이 가능한다. 따라서 위장관 출혈을 일으키는 질환들은 각각의 질환들의 원인적인 치료와 내시경적 지혈방법은 경험이 있는 내시경의 정확한 판단에 의거
한다.
정맥류출혈은 Sengstaken-Blakemore관으로 풍선압 박과 바소프레신(정맥 nitroglycerin과 함께), 소마토스 타틴과 유도체(octreotide)는 보조적으로 정맥류출혈을 조절할 수 있으나 가능하면 48시간 이내에 근본적인 치 료법이 뒤따라야만 한다. 또한 약물요법, 내시경적 지혈 이 안될 때는 경정맥 간문맥-전신단락술(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)을 시행할 수 있으며 치료적 혈관조영술은 지속적인 출혈을 조절하는 데 도움이 되는 방법이다. 상부위장관 출혈의 가장 많은 원인이 되는 궤양, 정맥류, Mallory-Weiss 증후군에서 진단 및 치료로 정리 해 보면 다음과 같다(그림 1).
6) X-선 검사법
상부 위장간 조영술을 통해 약 70-80% 상부 위장관 출혈 병변의 원인을 밝힐 수 있다고 한다. 하지만 이 검 사는 여러 제한점이 많아 출혈이 심하지 않고, 만성간질 환의 기왕력이 없고, 내시경적 지혈술이 필요하지 않을 경우 검사 해 볼 수 있다.
7) 혈관 조영술
내시경 검사에서도 발견하지 못한 상부 위장관 출혈 의 드문 원인인 경우 혈관 조영술를 시행 할 수 있다. 혈 관 조영술은 병변의 위치를 파악하고, 선택적으로 vasopressin 이나 코일 embolization 등을 시행하여 활 동성 출혈에 직접적으로 이용할 수 있다. 하지만 출혈의 위치는 알았지만 병변의 원인질환을 정확히 알 수가 없 고, 30 ml/h 이상 출혈을 하는 경우에 국한 되며 고가의 장비와 시간이 많이 필요하고, 침습적인 시술이라는 점 이 단점이다.
8) 동위원소 주사법
핵의학적 검사로 적혈구 표시자 주사법(technetium red cell nuclear scintigraphy)는 3 ml/h 정도의 미량의 출혈인 경우에 이용될 수 있는데 비침습적이고 간편하 지만 진단에 대한 민감도는 제한적이다. 반복적인 검사 가 필요하며, 경우에 따라서는 혈관조영술 전에 시행하 여 출혈 위치를 찾는데 도움을 주기도 한다.
2) 급성 하부 위장관 출혈
환자의 기왕력 검사에서 게실의 기왕력이 있으면 급작
Figure 1. 상부 위장관 출혈 환자에 대한 진단 및 치료.
스런 출혈의 경우 대장 게실에 의한 출혈을 먼저 의심하 여야한다. 체중 감소와 간헐적 혈변, 배변 습관의 변화 등 은 대장 및 직장의 암등을 의심해 볼 수 있다. 원인을 알 수 없는 점액 변 및 혈변이 지속되는 경우 염증성 장 질 환을 의심하여야한다. 갑작스런 혈성설사는 염증성 대장 질환이나 감염성 대장염을 시사한다. 치질에 의한 출혈은 잘 형성된 정상변의 주변에 뭍어있는 선홍색의 혈액이 보이는 경우 의심해 볼 수 있다. 이학적 검사로서 하복부 에 종괴가 촉지되거나, 간비대, 현저한 체중감소 및 림프 병변 등이 있는 경우 대장 암등을 의심해야 한다.
하부 위장관 출혈을 평가하는데 있어서 가장 중요 한 수기는 수지 항문검사, 항문경 검사법, S-상 결장경 검사 등이다. 그 중 S-상 결장경 검사는 출혈부위 또는 기구의 범위보다 상방에서 흘러 내려오는 출혈을 찾아 낼 수 있다. 항문 및 직장의 치질이나, 열상을 우선 검사 하고, 침습적이거나 비침습적인 다른 검사의 필요성을 빨리 배제하여야 한다. 직장내의 출혈도 상부쪽으로 올
라갈 수 있어 가능한 끝까지 검사하여야 한다. 대장의 용종이나 암등을 검사하면서, 빈혈을 동반한 환자의 경 우 대장 내시경 검사를 시행 하여야 한다. 대장내시경검 사로 다양한 대장의 이상소견이 발견될 수 있으며 조직 검사나 용종절제술이나 전기소작술을 겸용하여 치료에 이용되고 있다. 하부 위장관 출혈의 원인이 없는 경우 상부 위장관 내시경 검사를 통해 상부 위장관 출혈이 심 한 경우에 보이는 혈변을 배제하여야 한다.
방사선 표지자를 이용한 적혈구 스캔법은 3-10ml/hr 의 출혈도 확인할 수 있고 24시간 내에 재촬영하여 출혈 병변을 국소화 하는데 도움을 줄 수 있으나 동맥조영술 보다 비 특이적이며, 병변의 원인 진단은 거의 할 수 없 다. 출혈양이 30-50ml/hr이상인 경우 동맥조영술이 병 변의 국소화에 진단적 가치가 매우 높다. 선택적으로 vasopressin이나 색전술(embolization)을 이용하여 볼 수 있다. 간혹 수술이 필요한 경우에 그 위치 선정에 매 우 효과적일 때가 있다.
Figure 2. 하부 위장관 출혈에 대한 진단 및 치료.
치료적 내시경이나 중재적 방사선 요법, 내과적 치료 에 반응하지 않는 경우는 수술을 하게된다. 내시경적 치 료로 아직까지 약 10%에서 재출혈이나 지속적인 출혈 이 가능하므로 혈액양이 6-8 단위이상 필요하거나, 치료 적 내시경횟수가 3회 이상 되는 경우 수술을 고려 해 볼 수 있다(그림 2).
4. 잠혈성 위장관 출혈
소화관 출혈의 약 5% 정도는 내시경 검사로 정확한 원인을 알 수 없는 경우가 이를 잠혈성 출혈이라 한다.
내시경 의사가 더 숙련되게 하고, 더 좋은 장비이여야 하며, 환자 준비를 더 철저히 하여야 하겠다. 이러한 잠 혈성 출혈은 크게 3가지로 분류 해 볼 수 있다. 첫째 현 저한 상부 위장관 출혈 소견이 있는데, 내시경 검사에서 이상이 없는 경우, 둘째, 현저한 하부 위장관 출혈 소견
이 있는데 대장 내시경 검사에서 이상이 없는 경우, 셋 째, 대변 잠혈 검사에서 이상이 있는데 상하부 내시경 검사에서 이상이 없는 경우로 분류 할 수 있다.
상부 위장관 잠혈 출혈의 원인으로는 근위부 Dieulafoy 병변, 위정맥류, 십이지장 정맥류, 혈관 확장증, 위나 십 이지장 게실 출혈 등의 드문 원인 질환이 있다. 췌담도 출혈은 매우 진단하기 힘들다. 대동맥십이지장 누공등 도 매우 드문 원인이다. 그밖에 3내지 4부 십이지장 등 의 소장의 혈관 병변, 종양이 있을 수 있다. 하부 위장관 잠혈 출혈은 첫 번째로는 완전하지 못한 대장 내시경 검 사가 원인 된다, 소장의 종양 병변이나 혈관병변, 게실 병변, 작은 미란성 병변이 그 원인이 될 수 있다(표 3).
잠혈을 알아내는 가장 예민한 검사로서 헤모글로빈 페록시다아제(hemoglobin peroxidase)에 대한 카드시험 (Hemoocult)이 있는데 이 방법은 초기 치유 가능한 병
"Occult" Bleeding with Signs of "Upper Gastrointestinal" Hemorrhage Epistaxis
hemoptysis
Gingival/glossal/pharyngeal bleeding Ingestion of blood-human or animal Gastric cardia varices
Antral/duodenal varices Dieulafoy lesions
Pancreaticobiliary bleeding Pancreatic pseudoaneurysm Hepatic neoplasms/trauma Aortooduodenal fistula Duodenal diverticulum vascular ectasias
"Occult" bleeding with signs of "Lower Gastrointestinal" Hemorrhage Briskly bleeding duodenal ulcers
Small bowel Dieulafoy lesions Vascular ectasias of colon Meckel's diverticulum-distal ileum Aortocolonic or arteriocolonic fistula Solitary colonic ulcers
Colorectal varices
Blood Loss without Signs/Symptoms of Either Upper or Lower Bleeding Small bowel meoplasms
Adenocarcinoma Sarcoma, Ieiomyoma Lymphoma
Metastases-breast, lung, melanoma Vascular ectasias
Crohn's disease of small bowel Dieulafoy lesions
Small bowel varices
Table 3. 잠혈성 위장관 출혈의 분류 및 원인 질환
기의 대장 및 직장 신생물을 찾는데 중요한 방법이다.
검사는 매번 해야 할 대상인 40세 이상의 환자들에게 추 천되며, 검사 기구는 환자들이 구입하여 이용할 수 있다.
이 검사의 판독은 다수의 대변(보통 3번의 대변 중 2번 검체)을 검사해야 하기 때문에 복잡하며, 그리고 만약 양성이라면 추가검사가 필요한 단점의 있다. 생리적 실 혈, 식이 페록시다아제, 조리되지 않는 고기(under cooked meat) 또는 상․하부 위장관 출혈을 일으키는 원인에 의해서도 검사 상 양성을 보일 수 있다. 매일 500mg 이상의 비타민 C를 섭취하면 검사상 위음성을
보일 수 있다. 혼동을 유발하는 변수를 제한하기 위하여 환자는 비스테로이드성 소염제나 비타민 C를 먹지 않아 야 하며 고 식이섬유와 저 육식성식이를 한 후 검사 되 어야 한다. 정량 분석이 가능한 특수한 검사방법들이 개 발되어 개선된 방법으로 대변 잠혈 선별검사의 실행이 필요하다.
원인을 알 수 없는 잠혈성 위장관 출혈량이 매 1내지 6시간에 1단위 씩 되는 경우는 장간막 혈관 조영술을 시 행 하여야 하며 출혈량이 미미하여 12시간에 1단위 정 도 혈액이 필요한 경우는 동위원소를 이용한 핵의학적
검사의 적응증이 된다. 이렇게 하여서도 병변이 나타나 소장 내시경 검사나 캡슐 내시경을 통해 이러한 잠혈성 출혈의 많은 원인을 진단하고 적절한 치료를 선정하게 된다.
결 론
내과적 응급 질환의 하나로서 위장관 출혈은 응급실 내원 환자의 가장 많은 부분을 차지 하는 질환의 하나이 다. 상․하부 위장관 출혈의 여러 원인 질환 및 약제들 을 이해하고, 출혈 환자를 응급으로 진찰하는데 있어 출
혈 위치와 출혈 정도의 완전한 이해와 내과적 치료로서 각 질환에 적절한 약물적 치료와 내시경적, 방사선적 치 료를 올바르게 선택하여야 하겠다. 의학의 급진적이 발 전에도 불구하고 수 십년 전이나 이 질환에 의한 사망률 의 차이가 없다는 것은 위장관 출혈을 접하는 임상의사 의 진단능력이 매우 중요함을 이야기 하고 있다. 대부분 의 양성 질환에 의한 위장관 출혈은 내과적으로 치료가 가능한 내과 질환임을 알아야 하며 아울러 정확한 수술 기준 등에 대한 이해를 통해 환자에게 시간적, 경제적으 로 가장 적절한 의료를 제공하는 것이 필요하다 하겠다.
