조 용 균 성균관의대

(1)

성균관의대

조 용 균

(2)

45세 남자환자가 황달 및 전신 피로감을 주소로 내원했다. 최근 한달간 매일 소 주 2병이상을 마셨다고 한다. 혈액검사에서 Total bilirubin 8.4 mg/dL,

AST/ALT 336/120 IU/L, r-GTP 265 IU/L, BUN/Cr 62/3.2 mg/dL, PT

18.6sec, HBs Ag (-), anti HBs (+), anti-HCV (-), IgM/IgG-HAV Ab (-/+), Auto-antibody(-) 였고 지나친 알코올 섭취 외에는 간손상의 다른 원인을 찾지 못하였다.

상복부 초음파와 복부 CT촬영을 하였다.

(3)

(4)

문제 1>

환자의 예후와 치료에 있어 임상적으로 중요한 scoring system 2 가지는?

2010 AASLD practice guidelines

(5)

이 질환에 대한 설명으로 틀린것은?

1) 이 환자에서 불량한 예후를 시사하는 소견으로 bilirubin상승, coagulopathy, 높은 discriminant function score, MELD score가 있다.

2) 금주하면 조직학적 소견이 호전될 수 있다.

3) 알코올 섭취 양과 기간이 질환발생에 가장 중요한 위험인자이다.

4) 여성이 남성에 비해 발생할 확률이 높다.

5) 금주 이외 생존율의 향상을 보인 치료제가 없다.

문제 2 >

(6)

 Poor prognostic factors of alcoholic hepatitis

Coagulopathy : PT > 5sec Anemia

Serum albumin < 2.5 mg/dL Serum bilirubin > 8mg/dL Renal failure

Ascites

Variceal hemorrhage Deep encephalopathy Hepatorenal syndrome

Discriminant function score > 32 MELD score ≥21

Harrison 18^th ed

.

• Treatment

1) Complete abstinence from alcohol

→ cornerstone improved survival and potential

for reversal of histology

2) Glucocorticoid: severe hepatitis immunologic response

3) Pentoxifyline: improved

survival in the severe hepatitis

(7)

이 질환에 대한 설명으로 틀린것은?

1) 이 환자에서 불량한 예후를 시사하는 소견으로 bilirubin상승, coagulaopathy, 높은 discriminant function score, MELD score가 있다.

2) 금주하면 조직학적 소견이 호전될 수 있다.

3) 알코올 섭취 양과 기간이 질환발생에 가장 중요한 위험인자이다.

4) 여성이 남성에 비해 발생할 확률이 높다.

5) 금주외 생존율의 향상을 보인 치료제가 없다.

문제 2 >

(8)

문제 3 >

환자의 경우 Modified discriminant function score =36, MELD score =28 이였다 .

추후 치료는 ?

(9)

Alcoholic hepatitis

Alcoholic abstinence

Discriminant function ≥32 Or MELD ≥21

(with absence of co-morbidity)

Treatment options

preferred Alternative

Prednisolone 32mg P.O. daily for 4 weeks, Then taper for 4 weeks

Pentoxifylline 400mg P.O. TID for 4 weeks

 Harrison 18^th ed

.

(10)

 문제 4>

위 환자에서 간손상의 기전에 중요하게 작용하는 TNF-a, IL-1 등과 가장 관련이 깊은 세포는?

1) Kupffer cell 2) Hepatocyte

3) Bile duct epithelial cell 4) Stellate cell

5) Neutrophil

Harrison's Online Chapter 307. Alcoholic Liver Disease Fig. 307-1

(11)

40세 남자 환자가 건강 검진 검사 상 간기능 수치의 이상이 있다는 얘기를 듣고 외래로 내원하였다.

내원 시 환자의 활력증후는 정상소견을 보였고 신장 172 ㎝, 체중 87 ㎏의 비만 소견을 보였다. BMI 29.4 kg/m² , 술은 하루에 소주 반잔 이하로 마셨으며, liver enzyme 은 정상이었고, Fasting glucose 는 113mg/dl, HbA1c 는6.5% 였다.

최근에 한약이나 다른 약제 혹은 건강보조식품을 먹은 적은 없다고 하였다. 내원 시 시행한 검사실 소견및 복부초음파 소견이다.

(12)



상기 환자에서 간조직검사를 시행하였다

(13)

문제 5 >

이 환자와 같은 간 생검소견이 나타날 수 있는 질환으로 가능성이 떨어지는 것은 ?

가) Type 2 DM 나) amiodarone 다) glucocorticoid 라) overnutrition

마) chronic hepatitis C-genotype 3

Harrison 18^th ed.

(14)

문제 6> 진단은?

(15)

Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)

Fatty liver (Steatosis)

Steatohepatitis - inflammation - fibrosis

Cirrhosis Normal liver

(16)

(17)

비알콜성 지방간질환 병리소견

Type 1 Fat alone

Type 2 Fat + Inflammation

Type 3 Fat + Ballooning degeneration

Type 4 Fat + fibrosis and/or Mallory body

NASH

Acidophilic body

Ballooning degeneration

Mallory’s hyaline

Perisinusoidal collagen deposition by blue

staining

(18)

NAS (NAFLD activity score)

Hepatology 2005;41:1313-1321

(19)

문제 7>

상기 환자에 대한 설명으로 적절치 않은것은?

가) 복부비만, 인슐린 저항성, 대사 증후군 및 2형 당뇨병과 연관될 수 있다.

나) 연령, 지방간염의 활성도 및 섬유화의 유무가 간경변증이 호발할 수 있는 예후인자가 될 수 있다.

다) 지방독성(lipotoxicity), 산화 손상, 사이토카인 및 다른 염증매개물질 들이 단순 지방간에서 지방간염 으로의 이행을 유발하는 원인 기전이 된다.

라) 조직검사시에도 알콜성 간염과 구분되지 않으며 간경변으로 진행할 수 있다.

마) PPAR-a 는 지방세포의 분화에 필요한 핵수용체의 하나로 간내 지방침착에 중요한 역할을 하는 transcription factor이다

(20)

(21)

2 Hit theory

Normal

Steatosis

Vulnerable

Steatohepatitis

1st hit

2nd hit FFA delivery to liver 증가

de novo FFA and TG synthesis 증가

VLDL synthesis and export 감소 FFA oxidation and metabolism 감소

Oxidative stress & lipid peroxidation 증가

Proinflammatory cytokine and adipokine 증가, LPS 증가,

(22)

문제 7>

상기 환자에 대한 설명으로 적절치 않은것은?

가) 복부비만, 인슐린 저항성, 대사 증후군 및 2형 당뇨병과 연관될 수 있다.

나) 연령, 지방간염의 활성도 및 섬유화의 유무가 간경변증이 호발할 수 있는 예후인자가 될 수 있다.

다) 지방독성(lipotoxicity), 산화 손상, 사이토카인 및 다른 염증매개물질 들이 단순 지방간에서 지방간염 으로의 이행을 유발하는 원인 기전이 된다.

라) 조직검사시에도 알콜성 간염과 구분되지 않으며 간경변으로 진행할 수 있다.

마) PPAR-a 는 지방세포의 분화에 필요한 핵수용체의 하나로 간내 지방침착에 중요한 역할을 하는 transcription factor이다

(23)

문제 8>

위 환자에서의 치료에서 틀린것은 ? 1) 체중감량이 도움이 된다.

2) 조직검사에서 NASH 가 있다면 vitamin E 를 써볼 수 있다.

3)당뇨병이 있으면서 조직검사에서 NASH 가 있다면 pioglitazone 을 써볼 수 있다.

4) UDCA 는 조직학적인 호전을 기대할 수 있다.

5) statin 제제는 dyslipidemia 의 호전은 기대할 수 있지만

조직학적인 호전은 기대할 수 없다.

(24)

FFA oxidation

Lipogenesis

Lipid Export Hepatic Steatosis

High Fat/CHO Diet

Lack of Exercise

Insulin Resistance

White Adipos e Tissue

Adipokines- adiponectin Cytokines- TNF IL-6

Oxidative Stress

Endotoxin Cytokines ROS Toxins

NASH

Peroxidation of hepatocyte membrane

Cytokine release Stellate cell activation

2

^nd

Hit

Treatment Strategies In NASH

Diet &Exercise Orlistat

Sibutramine Rimonabant

Statins

Gemfibrozil

Metformin Pioglitazone Rosiglitazone

Diet &Exercise

Probiotics

Antioxidants (Vit E) Bariatric Surgery

PPAR-γ

(25)