스테로이드 불응 중증 궤양성 대장염의 치료

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대한소화기학회지 2006;48:290-291 □ EDITORIAL □

궤양성 대장염은 대장에 원인불명의 만성 염증이 반복되는 질환이다. 궤양성 대장염 환자의 15%는 입원 및 스테로이드 정주치료가 필요한 중증의 경과를 겪고, 3-14%는 발병 때부터 중증으로 발현된다.¹ 중증 궤양성 대장염은 잠재적인 응급상황 에 해당하며 여러 가지 치료에도 불구하고 사망률이 1-3% 정 도이다.² 따라서 중증 궤양성 대장염 치료는 적극적인 약물 치 료와 주의깊은 임상 관찰 등의 내과 치료와 대장절제술 등의 외과 치료를 검토하여 환자 상태에 따라 치료방법을 신속히 결정해야 한다. 중증 궤양성 대장염 환자에서 위중한 출혈, 천 공 등의 수술 적응증이 없는 경우 약물 치료를 우선 고려해야 하며 약물 치료의 근간은 스테로이드 정주이다.³ Hydrocor- tisone 300-400 mg/day 혹은 methylprednisolone 40-60 mg/day의 용량이 추천되고 있으며 이보다 많은 용량이 더 좋은 효과를 나타내지는 않으나 적은 용량은 치료 효과가 일정치 않다. 정 주 스테로이드 치료는 7-10일간 지속하면서 효과를 판정하고 치료 환자의 60-70% 정도에서 관해를 보인다.⁴ 나머지 30-40%

의 환자를 스테로이드 불응 중증 궤양성 대장염으로 간주할 수 있고 추가 치료에 대한 결정이 필요하다. 스테로이드 불응 환자의 경우 이에 대한 정확한 기전은 알려져 있지 않으나 거 대세포바이러스(cytomegalovirus) 재활성과 연관있다는 보고도 있으며⁵ 스테로이드 불응 중증 궤양성 대장염 치료에 관해서 는 여러 가지 접근방법이 보고되고 있다. 과거 스테로이드 불 응 궤양성 대장염은 일반적으로 대장절제술을 시행하였으며 대장절제술을 통해 사망률을 낮출 수 있었으나 술 후 발생할

수 있는 낭염(pouchitis) 등의 합병증과 수술에 대한 신뢰할 만 한 예후 인자가 없는 것이 문제였으며⁶ 스테로이드 불응 중증 궤양성 대장염의 약물 치료로 cyclosporine A (CyA)를 비롯한 infliximab, tacrolimus, leukocytopheresis 등의 다양한 연구가 보 고되고 있다.

Lichtiger 등⁷은 스테로이드 불응 환자에서 스테로이드와 함 께 CyA 4 mg/kg 정주 치료하여 스테로이드만 지속한 경우에 비해 우수한 반응 효과를 보고하였으며(82%/0%) 현재까지 CyA 치료가 가장 일반적인 치료 방법이다. 또 다른 연구에서 는 스테로이드 정주 3일 후 혈청 C-reative protein 45 mg/dL 이 상, 하루에 설사 6회 이상인 경우 대장절제술의 위험도가 85%

에 이르며 이러한 환자에서 CyA의 유용성을 제시한 바 있다.⁸ 이후 여러 연구들을 통해 스테로이드 불응환자에서 CyA의 초 기 반응률은 56-91% 정도이며 CyA 치료를 통해 60-80%에서 응급 대장절제술을 피할 수 있는 것으로 알려져 있다.^9-12그러 나 CyA 사용에 따른 부작용으로 고혈압, 신독성, 간질, 기회감 염 등의 위험이 존재하고 그에 따른 사망률이 약 2%여서 CyA 치료는 신중하게 결정해야 하며 치료 시에는 혈중 농도 150-300 ng/mL를 유지하고 pneumocystis carinii 감염 예방에 유 의해야 한다.¹³ 국내에서도 스테로이드 불응 중증 궤양성 대장 염에서 CyA의 효과에 대한 연구가 있었으며 서구에 비해서는 저조한 반응률(14%)을 보였다.¹⁴ 이에 대한 원인은 정확히 밝 혀지지는 않았으나 CyA 사용 전 4주의 스테로이드 사용 기간 이 요인 중 하나로 제시되었다. 서구에서는 중증 궤양성 대장

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연락처: 진윤태, 136-705, 서울시 성북구 안암동 5가 126-1 고려대학교 의과대학 내과학교실

Tel: (02) 920-6555, Fax: (02) 953-1943 E-mail: kumcge@chol.com

스테로이드 불응 중증 궤양성 대장염의 치료

고려대학교 의과대학 내과학교실

진윤태․금보라

Treatment of Steroid Refractory Ulcerative Colitis

Yoon-Tae Jeen, M.D. and Bora Keum, M.D.

Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

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Correspondence to: Yoon-Tae Jeen, M.D.

Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, 126-1, Anam-dong 5-ga, Seongbuk-gu, Seoul 136-705 Korea

Tel: +82-2-920-6555, Fax: +82-2-953-1943 E-mail: kumcge@chol.com

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진윤태 외 1인. 스테로이드 불응 중증 궤양성 대장염의 치료 291

염 치료 시 스테로이드를 7-10일 사용하고 반응이 없는 경우 스테로이드 연장 사용이 추가 효과가 없으며⁷ 면역 억제 치료 나 수술로 치료 가능하므로 스테로이드 불응 환자에서 스테로 이드 연장 치료는 일반적으로 추천하지 않는 경향이다.^15-17 그 러나 최근 연구에서는 10일간의 스테로이드 치료에 반응이 없 었던 중증 궤양성 대장염 환자에게 3주까지 연장하였을 때 단 기 반응률이 57%에서 약 80%까지 증가하였다.⁶ 또한 국내에 서도 중증 궤양성 대장염 치료에 스테로이드를 최대 4주까지 사용하는 경우가 있었고 77-87%의 관해율를 보여 스테로이드 치료에 서서히 반응하는 slow responder를 보고하였다.¹⁸ 이와 같이 중증 궤양성 대장염의 치료에서 스테로이드 사용 기간에 대해서는 서로 다른 견해가 있으며 일주일간의 정주 스테로이 드 투여가 효과 없는 경우 치료 방법 결정에 대해서는 아직 논 란이 있다.

이번 대한소화기학회지에 정 등¹⁹은 스테로이드 저항 중증 궤양성 대장염 환자에서 CyA, 스테로이드 병합 투여와 스테로 이드 단독 연장 투여의 치료 효과를 비교하였다. 그 결과 스테 로이드 2주 치료 반응률이 약 54%였고 스테로이드를 4주까지 연장 투여한 불응 환자까지 고려하였을 때 반응률은 89.7%였 다. 스테로이드 불응 환자에서 CyA와 스테로이드 병합 투여는 75%의 반응률을 보였고 스테로이드 단독 연장 투여는 80%의 반응률로 두 치료군 사이에 유의한 차이가 없었다. 따라서 국 내 스테로이드 불응 중증 궤양성 대장염 환자 가운데 slow responder가 상당수 있으며 비교적 안전하게 스테로이드 정주 를 4주까지 사용할 수 있고 스테로이드 불응 환자에서 CyA의 효과가 스테로이드에 비해 월등하지는 않을 가능성을 제시하 였다. 이는 서구의 스테로이드 불응성 중증 궤양성 대장염 치 료에 대한 무작위 위약 대조군 연구⁷의 결과와 상반되는 것이 다. 그러나 스테로이드 연장 투여를 또 다른 치료 접근으로 사 용하기 위해서는 향후 스테로이드 연장 치료, CyA 치료와 스 테로이드 연장 치료 비교 등에 대한 대규모 무작위 전향 연구 가 필요하다. 이번 연구가 소규모 후향 연구라는 약점은 있으 나 스테로이드 불응 중증 궤양성 대장염 치료에 대한 국내 자 료가 부족한 실정에서 향후 더 많은 연구를 통해 스테로이드 불응 궤양성 대장염의 치료지침을 확립해 가는 데 기여할 수 있을 것으로 생각한다.

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