노인의감염성질환
이상화/이화의대
I. 일반적고려사항
10
발생율과 유병율 ; 젊은 사람에 비하여 노인에서 감염성 질환이 더 흔하게 발생하며, 유사한 감염 이라도 이환율과 사망률이 증가한다(예; 지역사회 획득 폐렴).B) 발생율 및 감염형태 ; 감염형태에 따라 다양(예; 요양시설, 지역사회, 병원 획득 감염) 1) 건강한 노인 ; 폐렴, 기관지염, 요로 감염이 흔하다
2) 쇠약한 노인, 장기 요양시설 노인 ; 연하 장애나 튜브 영양으로 인한 흡인성 폐렴이 흔한 감염이 고, 유행성 바이러스성 호흡기 감염, 방광내 카태터나 요로계의 기능적 장애로 인한 요로 감염 역 시 흔하며 피부나 피하조직 감염도 흔히 발생하며 비교적 흔하지는 않지만 유행성 장관 감염과 결 핵도발생할수있다,
3) 입원하거나 중증인 노인은 카태터 삽입으로 인한 요로 감염과 흡인성 폐렴이 가장 흔한 감염이며, 정맥 카태터로 인한 패혈성 정맥염 (septic phlebitis)L.f 수술 후의 상처감염, 당뇨와 혈관질환이 흔히발생한다.
C) 노인에서 병원균 ; 젊은 사람과는 다르다.
D) 감염성 질환으로 인한 이환율과 사망률을 줄이기 위한 방법 ; 조기 진단에 의한 신속한 치료가 뒤 따라야 한다. 그러나 불행히도 감염의 중요한 증상인 발열이 20∼30%에서는 보이지 않는 비전형 적인 양상을 보이고 의식변화 닥상 전신상태 불량 등의 급성 감염의 비전형적인 양상을 보이기 때문에 진단이나 치료가 늦어지고 노인에서는 생리적인 예비능이 감소되어 있어 치명적인 경우가 많다.
E) 따라서 경험적 항생제 치료가필요한경우가많다.
%휩
II. 노인 요로 감염의 특정
A. 역학
1.
나이의 증가, 기저 질환의 존재, 생식-비뇨기계 비정상 소견, 기능 악화, 수용시설 노인에서는 유 병율 증가. 증상이 있는 요로 감염이 젊은 연령에서는 여성 대 남성의 비율이 30:1이나 노인에서는 2:1로변한다.2.
대부분의 요로 감염은 무증상 세균뇨이며 대개 치료가 펼요없다.3. 여성의 경우 60세 이상의 5∼10%에서 세균뇨를 보이고 80세 이상에서는 20∼30%에서 세균뇨를 보임, 남성의 경우 70세 이상에서 5∼10%에서 세균뇨를 보인다.
4. 수용시설 노인의 경우 여성은 17∼55%, 남성은 15∼31%에서 세균뇨를 보임
B.
병원균및 진단1.
젊은 여성에서 증상이 있는 요로 감염의 85%에서 E. coli가 원인균이다. 건강한 노인의 경우 요로 감염의 50 ∼ 70% 가 E. coli 에 의한 것이지만 증상이 있건 없건 노인의 요로 감염은enterobacteriaceae, enterococci, staphylococci를 포함해서 다양한 병원균이 원인이 될 수 있 다. 입원한 환자에서는 재발성 요로감염, 최근의 항생제 사용, 상기 세균외에도 치료하기 힘든
Serratia sp., Pseudomonas sp., Citrobacter sp.와 같은 그람 음성 간균에 의한 것일 수도 있다, 장기 카태터 유치 환자에서는 polymicrobial bacteriuria에 의한 경우가 많고 Enterococcis sp.
와같은그람양성균에의할수도있다.
2.
증상이 있는 요로 감염이 의심되는 모든 환자는 경험적 항생제 투여 전에 소변 배양검λ까 필요하다.C.
임상소견 및 진단1.
빈뇨, 배뇨곤란, 절박뇨, 발열, 옆구리 통증 등의 전형적인 증상이 “symptomatic” 요로 감염 환자 에서도 나타나지 않을 수 있다. 요로 감염은 기능적인 상태의 변화를 보이는 환자라도 고려해야 한 다. 낙상, 의식 상태 변화, 새로운 요실금, 식욕부진, 전신상태 불량 등2.
증상이 있는 상부 요로 감염이 있는 노인은 젊은 사람에 비해 균혈증이 잘 생긴다.3.
증상이 있는 환자에서 세균 배양 균수가 105이하라도 진단적 가치가 있다.4. 카태터는제거하고새것으로교환해야한다.
D.
치료기간1.
단기치료는 노인에게 적합하지 않다, 증상이 있고 합병증이 없는 하부 요로 감염이 있는 노인 여성 은 10일간, 남성은 14 일간의 항생제 치료를 요한다. 증상이 있는 상부요로 감염은 14일간의 치료를 요한다, 성별에 관계없이 전립선이나 요로계의 구조적 이상(예를 들어 신장 결석)이 있는 환자는 더 오랜 기간의 항생제 치료를요한다.a한
E.
무증상 서|균뇨(카테터 유치가 없는 환자)1.
병원균 :E.
coli가 지역사회 획득 요로 감염의 가장 흔한 원인균이고Proteus mirabilis, Klebsiella
pneumoniae도 흔히 검출된다.Coagulase negative staphylococciY.
enterococci와 같은 그람 양성균도 가능하다.Proteus
mirabilis는 요양시설 노인의 요로감염시 흔히 검출된다.요양시설 노인의 세균뇨인 경우 10∼25%는 polymicrobial이다.
2. 이환율과사망률
a. 무증상 세균뇨의 일부에서 증상이 있는 세균뇨로 된다(한 연구: 6개월내 7.9∼16%에서 증상이 있는세균뇨로)
b.
심한 폐쇄가 없는 무증상 세균뇨는 신부전이나 고혈압을 일으키지 않는다.c. 최근의 연구 ; 무증상 세균뇨는 사망률과 관계가 없었다.
3,치료
a.
요로 카테터가 없는 환자에서는 치료로 얻는 잇점이 없다.b.
세균뇨를 치료해도 요실금이 호전되지 않는다.F.
요로 카테터 유발 요로 길뱀 1. 역학a.
입원한 환자의 15∼25%에서 단기간 카태터를 유치하게 된다.b.
경요도 카태터의 경우 하루에 3∼10%의 세균뇨의 위험c.
카태터를 유치하고 30일 정도 되면 거의 모든 환자에서 세균뇨 발생 2, 발생기전a.
요로내 세균은 요도 주변에 생기는 세균의 군집과 카태터와 요로 상피세포사이의 2차적인 이동 으로 인해 발생한다. 밀폐된 수집계(closedcollection
system)을 사용하면 감염의 위험성은 적 어진다.3. 병원균
a.
단기간 카태터 유발 세균뇨는E.
coli가 가장 흔한 균이며 장기간 카테터 유발 세균뇨인 경우는 다인성 병원균이 원인이다. 대개E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, Enterococcus, Providencia stuartii, Morganella
morganii가 흔한 균이다. 효모균(Yeast)는 항생제 사용시 에 잘 발생한다.Proteus
mirabilis와 같은Urease
생성균은 소변을 알칼리화하여 결석형성과 폐색을일으킬수있다.b.
증상이 있는 감염의 경우에는 카태터를 새것으로 바꾸어 주어야 한다.4.
이환율/사망율a.
단기간 카테터 유치로 인해 증상이 있는 요로 감염의 발생율은 10∼30%이며, 장기간 카테터를 유치한 경우에는 100일당 한번의 발열 발생을 보인다.b.
장기간 카태터를 유치한 경우네는 결석, 요도염, 부고환염, 방광-요도 역류, 만성 신우선염, 만 성 세관-간질 신염 (tubulo-interstitial nephritis)이 발생할 수 있다.‘ $
5.
증상이 있는 감염시 치료a.
치료기간은 7∼14일b.
다인성 병원균을 제거할 수 잇는 경험적 항생제 투여c.
카테터를 제거하고 새것으로 교환 6. 예방a.
카태터의 사용을 피함. 카태터는 콕 펼요한 경우에만 사용, 카태터 유치가 멸요한 경우는 1) 소변 저류가 약물이나 수술적으로 조절할 수 없거나 콘돔 카태터나 간헐적 도뇨법이 가능하지 않을 때.2) 요실금으로 인해 상처를 악화시킬 가능성이 있을 때, 3) 말기 환자에서 편안하게 해주기 위해,
4) 다른 요실금 치료에 반응하지 않을 때 등이다.
G.
요로 감염의 경험적 치료1.
무증상 세균뇨 ; 요로 카태터와 같은 비뇨기과적 시술 후에 생긴 요로 감염이 아니라면 치료가 펼 요없다.2.
합병중이 생기지 않은 증상이 있는 하부 요로 감염 : Trimethoprim-sulfamethoxazole, 1 tabBID; amoxicillin-cl avulanic acid(500mg a
moxicillin) 1 tabBID
또는 2세대cephalosporin(cefadroxil 500mg) 1 tab
daily로 치료. 단기치료는 대개 효과가 없으므로 여성은 7∼10일, 남성은 10∼14일간 치료한다.3.
합병증이 생긴 증상이 있는 요로감염 ; 경구용 quinolone(예.ci profloxacin, norfloxacin, ofloxacin, lomefloxacin,
levofloxacin)4.
요로패혈증(Urosepsis) : 입원을 요하며, 중증이 아닌 상태나 면역결핍 상태가 아니더라도 비경구 적 인 투약이 필요하다Cefazolin lg q8hrs,
ceftriaxonelg
ql2∼24hrs,aztreonam
1∼2g q8hrs가 효과적이다.5.
중증이거 나Pseudomonas
aeruginosa와 같은 저항성 그람 음성 간균 감염이 의심되면ceftazidime
1∼2g q8hrs와parenteral quinolone,
그리고 aminoglycosdie의 병합치료를 고려 해야한다.6
‘ 장기간 유치 카태터와 연관된 요로패혈증 ; 입원을 요하며ampicillin
1∼2g q6hrs와quinolone
또는
aminoglycoside
또는 aztreonam 병합 치료가 펼요하다.III. 폐렴
A) 원인균
1.
지역사회획득폐렴노인에서는 젊은 사람과 크게 다르다.
Streptococcus
pneumoniae가 젊은 사람에서는 20∼60%을 차지하지만 노인은 40∼60%를 차지한다.
M
ycoplasma pneumonia는 젊은 사람에서는 2번째0핑
로 흔한 균이지만 노인에서는 드물다.
Hemophilus
1따1uenza, 그람 음성 간균 폐렴이 젊은 사람 에서는 드물지만 노인에서는 15%에 이른다.Anaerobes, Legionella,
Chlamydia는 젊은 사람이 나 노인이나 소수에서 발생한다,2.
병원획득폐렴노인에서 발생하는 병원 획득 폐렴은 대개 혼합감염이며 그람 음성 간균이나 anaerobes가 가장 흔 히 검출된다는 보고도 있다.
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus와 같은 그람 양성균도 약 20%에서 검출된다.3, 요양시설획득폐렴
혼합 감염 양상을 보이며 그람 음성 간균(대개
Klebsiella
sp. 나E.
coli)가 40%에서 검출된다는 보 고도 있다.Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza, Staphylococcus aureus
역시 흔하다.B) 임상양상
1.
발열 ; 노인에서는 40%에서 발열이 보이지 않으며 젊은 사람은 20%어l서 발열이 없다.2.
의식 상태 변화 ; 노인에서 45∼50%에서 보이며 젊은 사람에서는 15∼30%에서 보인다.3.
객담 기침 ; 노인에서 심하지 않은 경향이 있다.4.
흉통 ; 젊은 사람에서 더 흔하다.5.
수포음CRales):
양 연령층에서 같은 빈도를 보이나 노인에서는 다른 질환 즉 울혈성 심부전이나 만성 폐색성 폐질환 때문일 수도 있다.6.
백혈구증다증 ; 노인에서 50%만 젊은 사람은 80%에서 보인다.7.
노인 폐렴의 40%에서 입원후 방사선학적 진행 소견을 보인다. 젊은 사람은10%.
C) 치료
1.
입원이 권유되는 경우• 만성 호흡기 질환(만성 폐색성 폐 질환), 혈액 종양, 만성 신부전, 영양실조
• 빈호흡(분당 30회 이상), 저혈압(수축기 혈압
90mmHg
이하), 발열(38.4℃ 이생• 전이 감염 ; 뇌막염이나 패혈성 관절염 등
• 검사실 소견상 백혈구가
30,000
이상이거나4,000
이하, Pa02/Fi02가300
이하인 경우, 소변량 이 감소되었거나 BUN의 증가 흉부 엑스선에서 다엽성 폐염 혹은 폐침윤이 계속 진행하는 경우2.
일반적 치료• 폐렴 환자들은 대부분 저산소증이 있는 경구가 많으므로 산소의 공급이 필요
• 노인 폐렴환자는 거통이 불편하지고 발열이나 조갈에 대한 감각이 어둔헤지므로 탈수가 잘 일어나 서 요독증 등의 증세가 있을 수 있으므로 수액의 보충을 고려.
• 객담이 진해지고 배출이 완전하지 못하므로 때로는 객담제거를 위해 physiotherapy가 펼요하기 도한다.
n휩
3. 항생제
• 지역사회 혹은 수용시설 획득 폐렴
(1) 숙주방어 기능이 온전하고 다른 기저 질환이 없는 경우
Oral/outpatient administration of:
Second-generation cephalosporin *
Add macrolide if suspicion for
Le밍onellaor Chlamydia is high
*Alternative therapy:
Trimethoprim/sulf amethoxazole Beta-lactam/Beta-lactamase inhibitor
(2) 심한기저질환이 있거나입원한환자Macrolide ± rifampin plus
Second-generation or third-generation cephalosporin*
*Alternative therapy Ci profloxacin
Beta-lactam/Beta-lactamase inhibitor Imi penam/ cilastatin
·병원획득폐렴
Third-generation cephalosporin * plus
Aminoglycoside*
*Alternative therapy:
Ci profloxacin
Antipseudomonal peniciUin Imi penam/ cilastatin Aztreonam
Consider monotherapy if the patient is:
Hemodynamically stable Not septic
‘휩
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J
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