J Korean Neurosurg Soc/Volume 29/June, 2000 822
KISEP Case Reports J Korean Neurosurg Soc 29：：：：822-825, 2000
림프구성 누두신경뇌하수체염：증례 보고 및 문헌고찰
서울대학교 의과대학 신경외과학교실, 병리학교실,* 서울대학교 의학연구원 신경과학연구소
손영제·왕규창·최기영*·지제근*·조병규
= Abstract =
Lymphocytic Infundibuloneurohypophysitis：：：Case Report and Review of the Literature ：
Young-Je Son, M.D., Kyu-Chang Wang, M.D., Gheeyoung Choe, M.D.,*
Je Keun Chi, M.D.,* Byung-Kyu Cho, M.D.
Department of Neurosurgery and Pathology,* Seoul National University College of Medicine ,Seoul, Korea Neuroscience Research Institute, Seoul National University Medical Research Center, Seoul, Korea
ymphocytic infundibuloneurohypophysitis is a rare inflammatory disorder, which may be caused by autoimmune response, affecting the infundibulum and the posterior lobe of the pituitary gland.
The authors present a 15-year-old man with central diabetes insipidus, whose sellar magnetic resonance imaging (MRI) showed a focal thickening of the infundibulum and loss of high signal of the normal neurohypophysis on T1- weighted images. The histopathological diagnosis was lymphocytic infundibuloneurohypophysitis.
When a patient presents with central diabetes insipidus and infundibular thickening on brain MRI, this entity should be included in the differential diagnosis though it is very rare. The significance of this entity in treatment is that it is basically not a surgical one, and surgery is needed only for tissue diagnosis. Symptomatic treatment and obs- ervation make it regress spontaneously.
KEY WORDS：Lymphocytic infundibuloneurohypophysitis・Central diabetes insipidus・Infundibulum・Neurohypo- physis.
서 론
특발성 중추성 요붕증(idiopathic central diabetes in- sipidus)을 일으키는 하나의 원인으로 여겨지는 림프구성 누 두신경뇌하수체염(lymphocytic infundibuloneurohy-po- physitis)은 1970년 Saito 등8)에 의해 처음으로 보고된 드 문 질환으로, 자가 면역 질환으로 추정되고 있으며5), 림프구 성 신경뇌하수체염은 특징적으로 뇌하수체의 누두 및 신경 뇌하수체에 림프구성 염증 반응이 국한되어 발생한다고 알 려져 있다5). 이 질환은 매우 드물어 현재까지 전 세계적으로 약 30예만 보고되었고 국내에서는 한 예만이 보고되었을 뿐이다2).
저자들은 중추성 요붕증을 주소로 림프구성 누두신경뇌하
수체염으로 진단된 15세 남자 환자를 치험하였다. 중추성 요 붕증의 감별진단에 이 질환을 포함시킬 필요가 있고 매우 드 문 질환을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환자는 15세 남아로 내원 6개월 전부터 시작된 다음, 다뇨 및 야뇨증과 내원 3개월 전부터 시작된 피부가 거칠어지는 증상으로 타 병원을 방문하여 중추성 요붕증 진단을 받고 DDAVP(1-desamino-8-D-arginine vasopressin, des- mopressin acetate)의 비강 내 분무로 치료 중이었다. 환아 의 뇌 자기공명영상(MRI, magnetic resonance imaging) 에서 뇌하수체의 누두에 종괴가 발견되어 수술적인 치료를 위해 전원되었다.
LLLL
손영제 · 왕규창 · 최기영 · 지제근 · 조병규
J Korean Neurosurg Soc/Volume 29/June, 2000 823
내원 당시 이학적 검사 및 신경학적 검사에서 이상소견은 없었고 시력, 시야 및 안저검사에서도 정상소견을 보였다. 일 반혈액검사, 혈액일반화학검사, 혈청검사와 혈액 및 뇌척수액 의 β-HCG(beta-human chorionic gonadotropin)과 α- FP(alpha-fetoprotein)도 정상 범위였다. ADH(antidiur- etic hormone)를 제외한 free T4(3, 5, 3’, 5’-tetraio- dothyronine), T3(triiodothyronine), thyrotropin, cortisol, corticotropin, growth hormone, prolactin, luteinizing ho- rmone, follicle-stimulating hormone, testosterone, est- radiol 등을 포함한 혈액기저호르몬검사에서 뇌하수체 전엽 의 기능은 정상범위였다.
단순 흉부 및 두개골 방사선 사진에서 특이 소견은 없었 다. 뇌 자기공명영상에서 뇌하수체의 누두에서 1cm 미만의 결절성 비후가 있었고 이 종괴는 gadolinium으로 강한 조 영증강을 보였다. 정상적으로 T1 강조영상(T1-weighted image)에서 관찰되는 신경뇌하수체의 고강도 신호(high in- tensity signal)의 소실이 있었고 다른 부위의 이상 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 수술전 방사선학적 진단은 배아종 (germinoma) 또는 랑게르한스세포 조직구증(Langerhans cell histiocytosis)이었다.
조직병리학적 확진을 위해 전신마취 하에서 우측 pterion 개두술을 시행하였다. 노출된 뇌하수체의 누두는 갈색빛을 띠 었고 비후되어 있었다. 변연부에서부터 박리를 시도하였는데 처음에는 박리가 가능하였지만 박리를 진행할수록 정상조직 과 구분이 되지 않아 부분절제를 하였다. 생검조직은 딱딱 하였다. 생검조직 동결절편의 병리학적 진단은 랑게르한스세
포 조직구증이었다.
생검된 종양성 조직의 병리검사에서 심한 염증세포의 침 윤이 관찰되었는데, 침윤된 세포는 대부분이 림프구였으며 소 수의 형질세포가 섞여 있었다(Fig. 2). 그러나 다형핵 백혈 구의 침윤은 없었으며 육아종도 없었다. 생검조직에서 선뇌 하수체 조직은 관찰되지 않았다. 뇌하수체 누두에 원발성으 로 생길 수 있는 거대세포육아종(giant cell granuloma), 과 립세포종(granular cell tumor), 랑게르한스세포 조직구증 (Langerhans cell histiocytosis) 및 배아종(germinoma)의 증거는 없었다. 림프구와 형질세포의 침윤이 뇌하수체의 누 두에 국한되어 있었기 때문에 림프구성 신경뇌하수체염으로 진단되었다.
Fig. 1. T1-weighted MR image showing loss of high signal in neurohypophysis(left) and strong homogeneous nodular enhancement of the infundibulum after administration of gadolinium(right).
Fig. 2. Photomicrograph of lymphocytic infundibuloneurohy- pophysitis. Note infiltration of many lymphocytes and a few plasma cells in the pituitary stalk(H & E, ×400).
림프구성 누두신경뇌하수체염：증례 보고 및 문헌고찰
J Korean Neurosurg Soc/Volume 29/June, 2000 824
수술 후 7개월에 시행한 뇌 자기공명영상에서 뇌하수체 누 두의 결절성 조영증강은 사라졌지만 여전히 신경뇌하수체의 고강도 신호소실은 남아 있었다(Fig. 3). 수술 후 외래 추적 관찰 중이고 환아의 중추성 요붕증은 지속되어 DDAVP 경구 치료를 계속하였으며 뇌하수체 전엽의 기능저하 증거는 없 었다.
고 찰
뇌하수체염(hypophysitis)은 자가 면역 질환으로 추정되 며, 그 염증이 생기는 위치에 따라 일반적으로 선뇌하수체염 (adenohypophysitis)과 누두신경뇌하수체염(infundibulo- urohypophysitis)으로 나뉜다2)6).
선뇌하수체염은 1962년 Goudie와 Pinkerton에 의해 22 세 여자 환자에서 첫 증례가 보고된 이래 현재까지 전세계적 으로 120여 증례가 보고된 드문 질환이다4). 이 병은 대부 분 임신 말기나 특히 분만 후의 여자에서 발생하고 뇌하수체 종괴와 함께 두통 및 구토, 시력저하 및 시야장애와 뇌하수 체기능부전증 등이 나타나며 주로 뇌하수체의 전엽에 림프구 성 침윤, 뇌하수체 선세포의 파괴와 섬유화가 특징이다1). 요 붕증은 이 질환에서는 흔하지 않아 지금까지 5례만이 보고되 어 있을 뿐이다7).
림프구성 누두신경뇌하수체염은 1970년 Saito 등8)에 의 해 만성 저나트륨혈증을 가진 66세 여자의 사후 부검으로 처 음 보고되었다. 1989년 Kojima 등7)에 의해 만성 췌장염과
요붕증을 가진 77세 여자의 사후 부검으로 요붕증과의 연관 성이 제시되었으며, 1993년에 Imura 등5)이 17명의 증례를 토대로 뇌 MRI 소견과 임상양상을 정리하여 보고하였다. 국 내에서는 요붕증으로 발현한 12세 남자 환자 한 예가 보고되 었고7), 현재까지 전세계적으로 약 30예만이 보고된 매우 드 문 질환이다.
이 질환은 림프구와 형질세포의 침윤이 특징적으로 뇌하수 체의 누두 및 신경뇌하수체에 국한되어 발생한다고 알려져 있고 특발성 중추성 요붕증을 일으키는 하나의 원인으로 여 겨지고 있다5). 특징적인 뇌 자기공명영상 소견으로는 뇌하수 체 누두의 미만성 혹은 결절성 비후 또는 신경뇌하수체의 종 창이 있다. T1 강조영상에서 정상 신경뇌하수체의 고강도 신 호의 소실을 보이지만5)6) 이것은 특발성 중추성 요붕증에서 의 일반적인 소견으로 알려져 있다1)3).
하지만, 최근에 보고된 림프구성 누두신경뇌하수체염 증례 의 병리소견에서 선뇌하수체에도 림프구성 침윤이 관찰되어, 염증반응이 특정 부위에 국한되어 나타나는 것이 아니라 다 양하게 나타날 수 있다는 것이 알려졌다7). 염증반응의 급성 기에는 뇌 자기공명영상에서 뇌하수체 누두에 형태학적 변화, 즉 뇌하수체 누두의 비후가 나타나지만, 염증반응이 가라앉 은 후에는 형태학적 변화는 사라지고 dynamic MRI에 의해 서 신경뇌하수체의 gadolinium 조영증강이 지연되거나 감소 된 소견만이 관찰된다고 밝혀졌다5)9). 뿐만 아니라 신경뇌하 수체의 기능, 혈관분포상태와 gadolinium 조영증강양상과의 연관성도 알려졌다3).
Fig. 3. Seven months after the operation, the follow-up gadolinium-enhanced coronal T1-weighted MR image demonstrating disap- pearance of previous infundibular nodule(Right), but remained loss of high signal in neurohypophysis on sagittal T1- weighted MR image(Left).
손영제 · 왕규창 · 최기영 · 지제근 · 조병규
J Korean Neurosurg Soc/Volume 29/June, 2000 825
림프구성 누두신경뇌하수체염의 임상적 경과는 대증적 치 료만 하더라도 임상적 증세 뿐만 아니라 형태학적 변화도 호 전되는 것으로 알려져 있다5).
본 증례에서 요붕증으로 처음 발현하여 뇌 자기공명영상에 서 뇌하수체 누두의 결절성 비후를 보여 수술전 배아종 또는 랑게르한스세포 조직구증을 의심하였으나, 수술 후 조직병리 학적 검사에서 림프구성 누두신경뇌하수체염으로 확진되었 다. 다른 증례들과 마찬가지로, DDAVP 복용은 지속되었지 만 그 외의 뇌하수체 기능 이상은 없었고 7개월 후 추적관찰 영상에서 뇌하수체 누두의 병변은 사라졌지만 신경뇌하수체 의 고강도 신호소실은 남아 있었다.
저자들은 특발성 중추성 요붕증으로 발현하여 뇌 자기공명 영상에서 뇌하수체 누두의 비후 및 정상적인 신경뇌하수체의 고강도 신호의 소실이 있을 때, 배아종, 랑게르한스세포 조직 구증 등 뿐만 아니라 드물지만 림프구성 누두신경뇌하수체염 도 항상 감별진단의 대상에 포함시켜야 한다고 생각한다.
본 질환이 수술 전 혹은 수술 중에 확진될 수 있다면, 수술 을 피할 수 있거나 수술적 제거 정도를 조절할 수 있다는 점 에서 이 부위에 호발하는 타 질환과의 감별진단이 중요하다.
하지만, 중추성 요붕증을 보이는 환자에서 이 질환을 의심하 여 조직병리학적 진단 없이 대증적으로만 치료하는 것은, 이 질환이 매우 드물고 특유의 비침습적 진단 방법이 아직 없으 며 특히 청소년기 이전의 환자의 경우 배아종, 랑게르한스세 포 조직구증 등의 가능성이 더 높아 아직은 바람직하지 않다 고 생각된다. 만약, 요붕증에 대한 대증적 치료를 제외한 특 별한 치료 없이 추적관찰한 뇌 자기공명영상에서 병변의 소 실 또는 감소가 있을 때는 림프구성 누두신경뇌하수체염을 가장 먼저 의심해야 한다.
결 론
15세 남자 환자에게서, 중추성 요붕증으로 발현하여 뇌 자 기공명영상에서 뇌하수체 누두의 비후 및 정상적인 신경뇌 하수체의 고강도 신호의 소실을 보인, 매우 드문 림프구성 누
두신경뇌하수체염을 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하 는 바이다.
•논문접수일：1999년 9월 16일
•심사완료일：1999년 12월 10일
•책임저자：조 병 규
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References
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