신경근 압박증상을 동반한 Tarlov씨 낭종 2예
- 증 례 보 고 -
한림대학교 의과대학 신경외과학교실
임강택·조병문·신동익·박세혁·오세문
= Abstract =
Symptomatic Tarlov’s Cyst((((Sacral Meningeal Cyst))))
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- Case Report ----
Kang-Taek Lim, M.D., Byung Moon Cho, M.D., Dong-Ik Shin, M.D., Se-Hyuck Park, M.D., Sae-Moon Oh, M.D.
Department of Neurosurgery, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea
pinal meningeal cyst of the sacrum is uncommon congenital lesion.
We experienced two cases of sacral meningeal cyst, so called Tarlov's cyst, who presented with radiating pain.
Magnetic resonance imaging is a highly effective way of locating and approximating the size of these entities, which generally appear as intraspinal masses of low intensity on T1-weighted and high intensity on T2-weighted images, similar to cerebrospinal fluid(CSF).
We evaluated 2 patients who had Tarlov’s cyst diagnosed with conventional MRI. The clinical features, radiological findings, gross appearances of the lesion at surgery, surgical technique, histopathological features of the cyst wall, and surgical outcome are described.
We conclude that excellent result can be expected in the case of symptomatic Tarlov’s cyst by surgical decom- pression.
KEY WORDS：Tarlov’s cyst・Sacral meningeal cyst・Occult spinal dysraphism・Perineural cyst.
서 론
천추에 인접해서 생기는 척수수막낭종은 흔하지 않고 증 상을 일으키는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다 2).
척수수막낭종의 분류는 문헌상 불명확하였고 같은 질환임에 도 불구하고 여러 명칭으로 불려져 매우 혼동스러웠다가 1988년 Michael W.Nabors가 22예의 척수수막 낭종을 경 험한 후 3가지로 분류하였다10). Tarlov씨 낭종은 Nabors 분류의 Type II에 해당하는 신경주위낭종(perineural cyst) 으로 신경근 압박증상을 보이는 경우는 매우 드문 것으로 알려져있다13). 핵자기 공명 영상(MRI)과 척수전산화단층촬 영식 척수조영술(computerized tomographic myelogra- phic：C.T.M.)은 척추내 다른 낭종성 종괴와의 감별에 도
움을 주는데, CTM으로는 낭종과 지주막하 공간과의 교통 을 알 수 있다. 척수내 수막낭종의 최종적인 분류는 수술적 확인, 조직학적 소견이 필수적이다. 저자들은 보존적 치료로 신경근압박 증상이 호전되지 않은 2예의 Tarlov씨 낭종을 수술 시행하였으며 이후 뚜렷하게 증상이 호전되었기에 이 들의 방사선학적 소견과 수술소견을 보고하고 문헌고찰과 함께 치료 방향을 제시하고자 한다.
증 례
증 례 1：
환 자：박○○, 31세, 남자.
주 소：보행시 천추부 동통과 우하지 감각 저하를 호소 하였다.
SSSS
현병력：환자는 5년 전부터 보행 시나 발살바 수기(Val- salva’s maneuver)시에 천추부 동통이 있었고 대증요법으 로 치료하던 중, 3주전부터 우하지 외측 감각저하가 발생되 어 본원에 입원하였다.
과거력：특이 사항 없었음.
이학적 및 신경학적 소견：우하지 제1천추 피부분절(der- matome)의 지각감퇴(hypesthesia)가 관찰되었다.
임상병리 검사소견：특이 소견 없었음.
방사선학적 소견：단순 방사선촬영상 특이 소견은 없었 고, 요천추부 MRI에서 T1강조영상에서 저신호 강도, T2강 조영상에서 고신호 강도의 낭종성 종괴가 제1, 2천추부위에 서 약 4.5×2.2cm 크기로 보였다. MRI에서 척수 지주막하 강(subarachnoid space)의 말단부와 교통되는 소견은 확 인되지 않았고 조영 증강소견은 없었다(Fig. 1A).
수술 소견：제1-3천추는 육안 적으로 후궁이 매우 얇아 져 있었고, 후궁 안쪽으로 낭종이 있음을 간접적으로 시사 하듯이 푸르게 보였다. 후궁을 절제하자 척수경막 말단부위 에서 경막의 결손이 있었고 이 부위를 통하여 결체조직과
지방조직으로 이루어진 낭종의 기시부가 확인되었고, 신경 근 방향을 따라 얇은 막으로 이루어져 주위 신경근을 밀어 압박하고 있는 낭종을 확인 할 수 있었다. 낭종을 터뜨리자 뇌척수액과 동일한 액체가 흘러나왔고 척수 경막말단부와 연결된 부위에서 뇌척수액이 흘러나와 척수 지주막하강과 교 통되는 소견을 보였다. 낭종의 일부만 제거하였고 낭종 입구를 주위의 지방조직을 이식하여 막았고 surgicel, fibrin glue로 강화한 후 수술을 끝마쳤다.
조직병리학적 소견：낭종막은 혈관이 분포된 섬유조직으 로 구성되어 지주막과 유사한 소견을 보였다(Fig. 2).
경 과：수술후 동통과 우하지 감각저하가 호전되어 10 일만에 퇴원하였다. 수술 2달째 시행한 MRI에서 낭종은 보 이지 않았고(Fig. 4), 환자는 수술 이전에 있었던 동통과 이 상감각을 호소하지 않았다.
증 례 2：
환 자：이○○, 58세, 여자.
주 소：좌측 하지 방사통을 동반한 요통을 호소하였다.
Fig. 1. A：Case 1. Sagittal gadolinium-enhanced T1-weighted MR image demonstraing a nonenhanceing cystic mass at level of S1-2. B：Case 2. Sagittal gadolinium-enhanced T1-weighted MR image demonstraing a nonenhanceing cystic mass at level of S1-2 with signal characteristics of cerebrospinal fluid.
A A A
A BBBB
현병력：30년 전부터 시작되었고 1년 전부터 악화된 상 기 증상으로 본원으로 입원하였다.
과거력：특이 소견 없었음.
이학적 및 신경학적 소견：좌측 엄지발가락 배측굴곡(dor- siflextion) 근력감소와 좌측 제4, 5요추, 제1천추 피부 분 절의 지각감퇴증, 둔마(hypoalgesia)가 관찰되었다.
임상병리학적 소견：특이 소견 없었음.
방사선학적 소견：단순 방사선 촬영상 특이 소견은 없고, MRI에서 제1, 2천추 부위에 뇌척수액의 신호강도와 동일하 고 조영증강 되지 않는 경막외 낭종성 종괴가 관찰되었다.
이 낭종과 지주막하공간과는 서로 교통하는지는 감별이 불 가능하였고 인접 천추에 신호강도의 변화는 보이지 않았다 (Fig. 1B).
수술 소견：제1, 2천추의 후궁절제술을 시행하였다. 낭종 은 제1, 2천추 부위에서 약 2cm 정도의 길이였으며 뇌척수 액과 동일한 액체를 포함하고 있었고 여러 신경근들이 확인
되었다. 주위 조직으로부터 조심스럽게 낭종을 박리하자 뇌 척수액이 위쪽에서 박동성으로 흘러나와 지주막하강과 교통 이 되고 있음을 확인하였다. 낭종막은 얇고 투명하였고, 주위 신경근 때문에 일부만 제거한 후 뇌척수액 유출 개구를 봉합 하고 surgicel, fibrin glue로 강화한 후 수술을 끝마쳤다.
조직병리학적 소견：조직은 유출개구 부위에서 채취하였 고 혈관이 분포된 양성 섬유지방 조직소견을 보였다(Fig. 3).
경 과：수술전의 통증이 소실되어 수술 10일째 퇴원하 였다.
고 찰
1932년에 Enderle6)가 천추부 낭종을 처음으로 보고하였 고 1955년에 Schurr가“Sacral extradural cyst”라는 용 어를 사용하였다14). 1938년 Tarlov16)가 척추 신경근의 낭 종성 병변에 대하여 상세히 설명하고 신경주위낭종이라는 용어를 처음으로 사용한 이후 방사선학적 기술들이 발전함 에 따라 다양한 유사 병변에 대한 용어의 혼동이 생겼다4)14). 1988년 Nabors등이 수술적, 조직학적 소견을 기준으로
Fig. 2. Case 1. A photomicrograph of cyst wall specimen showing hyalinized fibrous tissues(H & E, ×100).
Fig. 3. Case 2. A photomicrograph showing fibroadipose tissue with blood vessels obtained at surgery(H & E,
×100).
Fig. 4. Case 1. Postoperative sagittal T1-weighted MR image demonstraing completly obliterated of a cystic lesion.
하여 3가지 Type으로 분류하였다11). 신경근이 없는 경막외 수막낭종(extradural meningeal cyst)은 Type I, 신경근을 포함하는 경막외 수막낭종은 Type II, 경막내 수막낭종은 Type III로 분류하였다. 이중 Type II는 Tarlov씨 신경주 위 낭종과 척추 신경근 게실(spinal nerve root diverticu- lum)로 불렸던 병변을 포함한다. 육안 적으로는 척추 신경 근 슬리브(spinal nerve root sleeves)의 확장이 보이고 척 수 전산화단층촬영식 척수조영술이용으로 지주막하 공간과 의 교통을 두 병변에서 확인할 수 있기 때문에 같은 병변임 을 알 수 있다11). 주로 성인에 많고 증상을 호소하는 경우 는 극히 드물다. 증상 중에는 좌골신경통(sciatica)이나 배 뇨, 배변 문제를 유발하는 경우도 있다. 본원에서 경험한 예의 수술적 소견에서는 신경근을 포함하고 척추 신경근 슬리브의 확장소견을 보인 Type II 2예였다. 환자들은 방사통을 호소하 였으나 좌골신경통, 배뇨, 배변 문제는 호소하지 않았다.
척수수막 낭종의 원인으로 여러 가지 설이 제안되었다.
1934년 Elsberg등5)은 선천적인 경막 게실, 또는 선천적인 경막의 결손으로 인한 지주막의 허니아로 설명하였다. Nu- gent등12)은 척추 신경근 슬리브내의 지주막의 확장으로 정 상적인 뇌척수액의 흐름을 막는다는 이론으로 낭종의 형성 과정을 설명하고 있다. 낭종벽의 hemosiderin 존재로 인하 여 외상이 낭종발생 원인으로 설명한 문헌도 있었으나9)15), Nabors등의 경우 22예에서 외상과 관련된 경우는 없어 외 상이 낭종 발생 기원에 역할을 하지 않는다는 것을 보고하 였고 선천적인 원인으로 설명하였다11). 가족성 경향 또는 잠복성 척추 이분증, 척추 전방전위증, 천추골화 등의 선천 성 기형과의 관계로 인하여 선천적인 기원설이 더욱 설득력 이 있다1)3)4)7)8)13)
. 저자들이 경험한 예에서는 경막의 결손 과 지주막의 확장으로 인한 뇌척수액 흐름의 차단으로 인한 신경압박을 확인하여 선천적인 원인의 가설에 부합되는 소 견을 보였다. 하지만 가족성과 척추의 선천적인 기형은 발 견 할 수 없었다.
단순 X-선 촬영상 잠복성 척추 이분증, 척수강 확장, 천 추체 미란, 척추체의 scalloping을 볼 수 있다17). McCrum 과 Williams10)는 판막 기전(valve-like mechanism)으로 낭종의 확장과 골미란을 설명하였다. T1-강조영상 MRI에 서 저강도 신호, T2-강조영상에서는 고강도 신호로 뇌척수 액과 유사한 신호 강도로 나타내어 다른 종괴와의 감별진단 에 도움을 준다. 일반적인 척수조영술로 경막외 결손을 알 수 있으나 낭종의 조영제 충만은 보이지 않을 수 있다. 이 경우 CTM을 이용하면 지주막공간과의 교통을 알 수 있어 감별진단에 유용하다. 감별을 요하는 질환에는 추간판탈출 증, 종양, 지방종, 염증성 질환, 관절면(facet)주위 낭종, 척
추 협착증 등이 있다.
증상이 있고 대증요법으로 증상완화가 되지 않는 경우 수 술적 치료를 시행한다. Type I은 낭종과 지주막하 공간과의 입구를 결찰하고 절제함으로서 신경학적 증상이 완화 될 수 있다. Type II는 신경근과 함께 완전 절제하는 방법도 있지만 부분 절제만으로도 증상이 호전될 수 있다. 단순하게 내용물 만 흡입한 경우 재충만 될 수 있기 때문에 권장하지 않는다11). 저자들은 2예에서 부분절제를 시행하였고 유출 개구부를 봉 합하였고 이후 증상호전을 볼 수 있었다. Type III는 부분절 제 한 후 재발한 경우가 있어 완전절제가 필요하고 재발하는 경우 뇌실-복간강 단락술로 증상호전을 볼 수 있다11).
결 론
저자들은 Tarlov씨 낭종이 방사통을 유발하는 흔치 않은 2예를 경험하였다. MRI로서 다른 질환과 감별할 수 있었고 보존적 치료에 반응이 없어 수술적인 적극적인 방법으로 치 료하였다. 수술로써 신경근이 포함된 Nabor 분류 Type II 임을 확인하였고, 낭종의 일부를 제거함으로써 신경근압박 증상을 완화할 수 있었다. 치료하지 않는 경우 판막 기전으 로 증상 악화를 유발할 수 있으므로 수술적 치료가 필요하 리라 사료된다.
•논문접수일：1999년 8월 10일
•심사완료일：1999년 9월 7일
•책임저자：오 세 문
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