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서 론
간내담석증은 동남아시아, 특히 대만, 일본, 한국 등에 높 은 발생빈도를 보이는 질환으로 간내담도의 협착과 확장을 종종 동반하고 치료 후에도 잦은 재발을 일으키면서 반복 적인 화농성 담관염, 패혈증, 간농양, 췌장염, 간위축, 이차 성 담즙성 간경변증 그리고 담관암 등과 같은 합병증을 유 발할 수 있으므로 담석 제거는 이러한 합병증을 예방하는 데 있어서 필수적인 수기라고 할 수 있다.(1-3) 간내담석은 담관자체의 복잡하고도 고유한 해부학적 특성 및 변이와 환자들의 고령화와 이에 따라 동반하고 있는 여러 가지 내
담관결석 환자에서 경피경간 담도경 제석술
울산동강병원 외과
조민식․조홍진․김강성․김곤홍
책임저자：김강성, 울산광역시 중구 태화동 123-3 ꂕ 681-810, 울산동강병원 외과
Tel: 052-241-1732,1715, Fax: 052-241-1180 E-mail: [email protected]
접수일：2003년 5월 12일, 게재승인일：2003년 9월 17일 본 논문의 주요 내용은 2001년 추계 대한외과학회에서 구연 발표 되었음.
Percutaneous Transhepatic Cholangioscopic Li- thotomy in Biliary Stones
Min-Sik Cho, M.D., Hong-Jin Cho, M.D., Kang-Sung Kim, M.D. and Kon-Hong Kim, M.D.
Purpose: Percutaneous Transhepatic Cholangioscopic Litho- tomy (PTCS-L) has been reported as an effective and safe therapeutic method for complicated hepatobiliary stones, particularly in high risk patients. However, there were some limitations and technical difficulties encountered in PTCS-L.
The purpose of this retrospective study was to assess the result of PTCS-L in patients with recurrent or residual hepatobiliary stones.
Methods: The medical records of 61 consecutive patients (Jan.1997∼Jun.2002) treated with PTCS-L for biliary stone were reviewed. There were 29 patients with primary treat- ment, and 32 patients with adjuvant treatment for residual stones. PTCS-L was performed within 2 weeks following progressive exchange of PTCS catheter after PTBD. Litho- tomy was combined with either electrohydraulic lithotripsy (EHL), Dormia basket, or saline irrigation under fluroscopic guide. If stone was free on one or two consecutive chol- angiography after final session lithotomy, then PTCS catheter was removed, but in cases of biliary stricture, 20Fr. of PTCS catheter was placed for average 71 (ranged; 27∼270) days.
Results: Locations of stones were intrahepatic duct (IHD) in 22 cases, common bile duct (CBD) in 22 cases, CBD
& IHD in 11 cases, cystic duct stump & CBD in 3 cases, GB in 2 cases and GB & CBD in 1 case. Routes for PTCS-L were of Rt. hepatic approach (B5 or B6) in 15 cases, Lt.
hepatic approach (B3) in 42 cases, both hepatic approach in 2 cases and percutaneous gallbladder drainage (PGBD) tract in 2 cases. Sessions of PTCS-L were one in 22 cases,
two in 26 cases, three in 9 cases and four in 4 cases, and overall in 1.5 session. Causes of multiple session in 39 cases were biliary stricture in 13 cases (33%), impacted stones in 10 cases (26%), large stone (＞2 cm) in 9 cases (23%) and anatomical variation of IHD including severe ductal angulation in 7 cases (18%), which necessitated rou- tine combined use of EHL (total 44 cases) and sometimes fluroscopic lithotomy (3 cases). Complications encountered following PTCS-L were transient hemobilia in 11 cases, catheter dislodgement in 1 case and hepatic abscess in 1 case, but mortality was nil. During followed up of median 17 months (1∼53 months), recurrence of stone occurred in 1 case and one among of 13 patients with biliary stricture underwent operation on recurred biliary stricture.
Conclusion: PTCS-L is very useful alternative treatment to surgery for residual or recurrent stones and is highly indi- cated for those of high risk patients. However, Electro- hydraulic lithotripsy (EHL) should be combined for those of patients with technical difficulties encountered in case of multiple large impacted stones particularly in the strictured and angulated intrahepatic ducts. (J Korean Surg Soc 2004;66:37-41)
Key Words: Percutaneous transhepatic cholangioscopic li- thotomy, Biliary stone
중심 단어: 경피경간 담도경 제석술, 담관결석 Department of Surgery, Dong Kang Hospital, Ulsan, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 과적 질환 등으로 인해 수술을 받기에는 고위험군인 환자
들이 증가추세에 있다. 담관결석의 치료방법에 대하여는 수술적 방법과 비수술적 방법으로 대별할 수 있는데, 과거 에는 반드시 간절제술이 목적이 아니더라도 간내담석의 치 료를 위해 일단 개복술을 시행한 후 총담관을 절개하고 나 서 간내담석을 가능한 한 제거한 뒤 T-자관을 유치하고 나 오는 것이 일반적인 시술방법이었다. 비수술적 방법으로는 내시경적 유두괄약근 절개술, 담석 용해제의 담관 내 주입, 체외충격파 쇄석술, 방사선학적 제석술, 경피경간 제석술 등을 들 수 있는데, 내시경을 통한 유두괄약근 절개술은 간 내담석이나 결석의 크기가 큰 경우 등에는 치료가 어렵고 출혈, 천공 등의 합병증의 위험성이 적지 않고 방사선학적 제석술은 육안으로 직접 확인할 수 없어서 결석을 놓치기 가 쉽고 담도 내 공기나 점막병변을 결석과 구별하기 어려 울 뿐만 아니라 방사선 노출의 위험이 있다는 단점이 있다.
또한 담석 용해제나 체외 충격파는 일부의 담석에만 효과 를 보이는 제한점이 있다. 담도경은 1923년 Bakes(4)가 최초 로 개발한 이후 1970년 Shore가 처음 임상적으로 사용한 이 래 1980년대 들어 담도경이 점차 가늘어지고 해상력이 향 상됨에 따라 Nimura 등(5)에 의해 담도계질환의 진단 목적 뿐만 아니라 치료 목적으로도 널리 사용되고 있는 추세이 며 특히, 경피경간 담도경을 이용한 제석술은 복잡한 간, 담 도결석 특히, 고위험군인 환자들에서 매우 안전하고 유용 한 치료 방법으로 보고되고 있다. 이에 저자들은 현재 수술 에 제한점을 가지고 있는 고위험군인 환자들에 대하여 시 술되고 있는 경피경간 담도경을 이용한 제석술에 대하여 시술의 적응증, 시술 방법, 치료성적 및 시술상의 난이점 등 을 후향적으로 조사해 보았다.
방 법
1997년 1월부터 2002년 6월까지 담도결석으로 울산동강 병원 외과에서 경피경간 담도경을 이용한 제석술을 시행 받은 환자 61예를 대상으로 하였는데 남자 환자가 27예, 여 자 환자가 34예로 여자 환자가 약간 많았으며 연령은 22세 에서 88세까지로 평균 53.5세였다. 61예 중 29예(47.5%)는 일차적 치료방법으로 이용되었으며, 32예는 담석수술 후 잔류결석에 대한 부가적 치료로 이용되었다. 경피경간 담 도경을 이용한 제석술의 적응증으로는 80세 이상의 고령, 심한 폐쇄성 호흡기질환, 심장질환 등으로 인해 수술을 받 기에는 고위험군인 환자 10예와 수술 후 담도경을 이용한 제석술(POCS)이 실패하였던 경우 10예에서는 T-자관을 통 한 제석의 어려움으로 인해 경피경간 담관 배액술을 추가 로 실시하여 제석을 하였으므로 일차적인 치료방법으로 간 주 하였고, 과거 2회 이상의 담도계 수술을 받았던 환자 9예 에서 환자가 수술을 거부하여 일차적인 방법으로 경피경간 담도경 제석술을 택하였는데 수술의 유형으로는 담낭 절제
2예, 간절제 10예, 담낭절제 및 총담관 절개 5예, 담도 우회 술 2예였다. 제석술은 혈관 촬영실에서 먼저 초음파 및 Fluoroscopy 유도하에 국소 마취로 pigtail catheter 10.2 Fr.를 이용하여 경피경간 담관 배액술(PTBD)을 시행한 후, 2주 이내에 걸쳐 PTCS catheter (스미토모, Japan)를 12∼13, 15
∼16, 18∼20 Fr.로 점진적인 교환을 거쳐 시술하였다. 제석 술은 X-선 투시하에 전기수압쇄석기(EHL)(Karl stortz, Ger- many), Dormia basket, 생리식염수 세척 등을 혼용하였다. 사 용되는 담도경(Olympus CHF-P20Q, Japan)은 대개 직경 5 mm를 이용하였고 결석의 크기가 적은 경우에는 2.5 mm를 이용하였다. 통상적으로 최종 시술 후 1∼2번의 담도 촬영 을 하여 잔류결석이 없는 경우 경피경간관을 제거하였으 나, 담관협착이 있는 경우 풍선 확장술 시행 후 협착의 재발 을 방지하기 위해 18∼20 Fr.의 경피경간관을 장기간(평균 71일, 27∼270일) 유치하였다.
결 과
전체 61예의 환자들에서 결석의 위치는 간내담관 22예, 총담관 22예, 총담관과 간내담관 11예, 잔류담낭관과 총담 관 3예, 담낭결석 2예, 담낭과 총담관 1예였는데(Fig. 1) 총 담관 결석인 경우에는 거대 결석으로 내시경적 괄약근 절 개술을 통한 시술로 완전 제석이 안된 경우, 과거의 위수술 로 인해 내시경적 역행성 담관 조영술이 불가능한 경우가 적응증이 되었고 담낭 결석은 내과적 질환으로 인해 수술 이 불가능한 경우 등이었는데 연구 기간에 본원에서 간내 결석을 제외한 담도결석으로 치료받은 환자는 437명이 있 어 약 6.4% (28/437)의 환자에서 경피경간 담도경 제석술을 시행받은 것으로 나타났다. 제석술을 위한 통로 설치를 위 한 담관 배액술의 위치는 간 우엽 접근(B5, B6)이 15예, 좌 엽 접근(B3)이 42예, 양측엽 2예외, 경피경간 담낭루를 병행 해 이용하였던 경우가 2예였는데(Fig. 2), 본원의 경우 원칙 적으로 좌측관(B3)을 통해 경피경간 담관 배액술을 시행하 지만 좌외측 구역이 심하게 위축되어 접근이 어려운 경우 에는 우측관(B5,6)을 선택하며 필요 시에는 반대측을 추가 하며 가능하면 결석이 함유된 간내담관을 주경로로 선택하 고 있다. 제석술의 시행 횟수는 1회가 22예, 2회 26예, 3회
Fig. 1. Location of biliary stones.
Cystic duct stump
& CBD (n=3) CBD & IHD
(n=11)
GB (n=2)
GB & CBD (n=1)
CBD (n=22) N=61
IHD (n=22)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
9예, 4회 4예로서 평균 1.5회로 나타났으며 2회 이상의 시술 을 요한 경우는 전체 61예 중 39예(64%)였으며 원인들로는 담관협착이 있었던 경우가 13예, 매복결석인 경우가 10예, 2 cm 이상의 큰 결석인 경우가 9예, 담관의 심한 굴곡을 포 함한 담관분지의 해부학적 변이가 7예로 나타났으며, 대부 분 이들로 인해 전기수압 쇄석술이 총 44예에서 병용되었 으며, 3예에서는 방사선학적 제석술이 혼용되었다(Table 1).
합병증으로는 일과성의 혈담이 11예, 관의 일탈이 1예, 간 농양이 1예에서 있었으나 대부분이 별다른 문제는 없었고 사망 예는 없었다(Fig. 3). 평균 17개월(1∼53개월)간의 추적 관찰 기간 중 1예(B5)에서 결석의 불완전 제석이 있었으나 별다른 증상이 없어 관찰 중인바 전체적인 제석의 성공률 (stone clearance rate)은 97%로 나타났으며 담관협착이 있었 던 13예 중 1예에서 협착의 재발이 있어 수술을 시행하였다.
고 찰
일반적으로 간내담석증 환자 중 담석이 한쪽 간엽이나 분절에 국한되어 있으면서, 간실질의 위축이 동반된 경우 와, 방사선학적 검사나 담도경 검사상 악성종양이 의심되 는 경우는 수술적 치료가 우선되고 있다.(1,3) 그러나 전술 한 경우 이외의 경우나 수술에 고위험군인 환자에 있어서 는 비수술적인 치료방법이 이용되고 있다.(6,7) 담관결석의
비수술적인 치료방법은 내시경적 괄약근 절개술의 도입 이 후 괄목할 만한 진전을 이루어왔다.(8) 그러나, 직경 1.5 cm 이상의 큰 결석이나 매복결석이 있는 경우, 담관의 협착이 있는 경우, 팽대부주위 게실, 이전의 위절제술 등의 과거력 이 있는 경우 등을 포함한 해부학적 변이가 있는 경우 내시 경적 괄약근 절개술을 하는 데 많은 제한점이 있다. 담관결 석의 또 다른 비수술적 치료 방법으로서는 methyl tertiarybutyl ether나 monooctanoin 등과 같은 용매제를 담관 에 주입한다든지, 체외충격파 쇄석술, 초음파 제석술 등이 이용되고 있다. 이 중 담석의 용해요법이나 체외충격파쇄 석술은 결석의 성분이 cholesterol인 경우에만 유용한 것으 로 알려져 있고(9-11) 체외충격파 쇄석술은 비석회석이고 결석의 크기가 작은 경우에만 유용한 것으로 알려져 있으 며 결석의 크기가 크고 개수가 많은 경우에는 치료에 실패 하는 경우가 많다.(12) 레이저 유도 충격파 쇄석술은 결석 이 크고 색소성 성분인 경우에 유용한 것으로 알려져 있지 만 가격이 너무 고가이고 담관 내에서 탐촉자의 끝이 결석 에 직접 접촉되지 않으면 담관에 손상을 줄 위험이 많은 단점이 있다.(13) 한편 담관결석을 동반한 패혈성 담관염이 있는 경우 응급으로 경피경간 담도배액술을 시행하는 것은 매우 유용한 방법으로 알려져 있다. 또한 경피경간 배액술 후 담도경을 이용하여 경피적인 통로를 통하여 Dormia basket으로 결석을 제거할 수 있다는 장점도 있다.(14-18) 잔 류결석이나 재발성 담관결석은 외과적 담석제거술 후 발생 하는 가장 흔한 문제점으로서 잔류석의 발생빈도는 술 중 또는 술 후 담도경의 이용으로 현저히 감소하고 있지만 아 직도 상당한 비율에서 발생하고 이에 따라 외과의사들을 곤혹스럽게 하고 있는 실정이다.(19,20) 담도계질환의 재수 술의 대부분의 원인은 잔류 담석과 재발담석이 차지하며 이 수술 자체가 환자에게 신체적, 정신적, 경제적 부담을 줄 뿐 아니라 높은 사망률, 이환율 및 합병증 등으로 인하여 외과의에게 해결해야 할 큰 난제가 되어 왔다. 이런 점에서 경피경간 담도경 제석술은 잔류결석이나 재발성 담관결석 에 유용하게 쓰일 수 있는 비수술적 방법이지만 결석이 큰 경우에는 basket 외에도 EHL을 이용한 파쇄술이 필수적이 다.(21-25) 1993년 황 등(27)은 경피경간 담도경을 이용한 제 석술의 성공률은 90% 이상이라고 보고하고 있으며, Jan 등 (6)은 결석 제거율 83.4%, 합병증의 발생률 14.5%, 사망률 Fig. 2. Route of PTCS.
B & B (n=2)6 3
B or B (n=15)5 6
PGBD (n=2)
B (n=42)3 N=61
Table 1. Result of PTCS
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Stone No. of Avg. no. EHL Incomplete
location patients of session done stone removal ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
IHD 22 1.5 15 0
CBD 22 1.5 17 0
IHD&CBD 11 1.5 8 1
Cystic duct stump
3 1.5 2 0
&CBD
GB 2 2 2 0
GB&CBD 1 2 1 0
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 61 1.5 44 1
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Fig. 3. Complication of PTCS-L.
Hepatic abscess (n=1)
Transient hemobilia
(n=11) N=13
Dislodgement of PTCS cath (n=1)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 2.1%로 보고하고 있으며 역시 결석이 큰 경우, 매복결석,
간내담관의 심한 굴곡을 포함한 간내담관의 해부학적 변이 가 있는 경우 시술상의 난이점이 있는 것으로 보고하고 있 다. 본 연구에서도 2회 이상의 다발성 시술이 필요했던 원 인 중 2 cm 이상의 큰 결석이 전체 61예 중 9예에서 있어 이 경우 모두 전기 수압 쇄석술이 병용되었다.(27-29) 담관 결석의 치료에 전기수압쇄석술이 처음 이용된 것은 문헌상 Burenne이 X-선 투시하에 T-자관 경로를 통하여 커다란 잔 류 결석을 치료한 것이 최초로 보고되었다.(23) 그 후 Kocher 등은 총담관결석을 치료하면서 내시경적 괄약근 절 개술 후 Dormia basket, 담도경, 전기수압쇄석기 등을 병용 하여 성공적으로 치료하였다고 보고하고 있다. 경피경간 담도경을 이용한 제석의 성공률은 문헌상 80.1%에서부터 100%까지 보고하고 있으며 심한 담도협착이 결석 제거 실 패의 가장 큰 원인이었다고 하며,(16,17,29) 본 연구에서는 이러한 여러 가지 방법들을 혼용하여 97%의 제석 성공률을 보였다. 2회 이상의 시술을 요하여 시술상의 난이점을 보였 던 39예의 주요 요인은 고도의 다발성 담도협착(13예, 33%), 현저한 담관의 굴곡(7예, 18%), 매복성 결석(10예, 26%), 2 cm 이상의 큰 결석(9예, 23%) 등이었다. 최근 발표 된 보고에 따르면 경피경간 담도경을 이용한 담석 제거 후 담석의 재발률이 간내담관협착이 있는 경우 51.6%, 없는 경 우 0%로 보고하고(22,24,26) 있는데 본 연구에서는 협착이 있었던 13예의 환자들에 대하여 27∼270일, 평균 71일 간 경피경간관을 장기간 유치하여 1예에서 협착과 결석의 재 발이 있어 수술(좌외측구역절제술)을 시행하였다. 일반적 으로 담도경을 이용한 경피경간 담석 제거 시 담관협착이 발견되면 협착 부위를 확장용 카테타나 풍선 등으로 확장 시킨다. 양성 담도협착의 내시경적 확장 후 담도협착의 재 발 빈도는 박 등(17)에 의하면 17%라고 보고하고 있는데, 간내담관의 협착의 치료 방법으로 경피경간관의 장기간 유 치가 치료방법이 될 수 있는지에 대하여는 본 연구의 증례 가 많지 않고 추적관찰의 기간이 길지 않아 향후 더 많은 증례와 장기간의 추적 관찰 기간이 필요 할 것으로 생각된 다. 전기수압쇄석기에 의한 담관의 손상에 대하여는 아직 문헌 보고상 많은 예가 보고되고 있지 않고 있으나 담도경 을 통하여 직접 보면서 probe를 접촉시키기 때문에 큰 문제 는 없는 것으로 생각되고 있으며, 본 연구에서도 전체 61예 중 일과성의 혈담이 11예, 간농양이 1예에서 있었으나 사망 예는 없었다.
결 론
경피경간 담도경을 이용한 제석술은 수술 후 잔류결석 또는 재발성 담관결석 환자에 대해 부가적인 술식으로 또 는 전신마취의 고위험군인 고령환자 등 수술적인 치료가 곤란한 경우에 일차적인 치료방법으로 유용하게 쓰일 수
있는 치료방법이다. 다만 매복결석이나 결석이 큰 경우, 간 내담관의 변이가 있는 경우나 굴곡이 심한 경우에는 전기 수압쇄석술이나 방사선학적 제석술 등이 반드시 병용되어 야 할 것으로 생각된다.
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