진단 및 치료내시경 간호
오경선
전북대병원 소화기내시경센터 서론
소화기 내시경학은 현재 어느 의학 분야보다도 빠르게 발전하여 소화기계 질환의 진단과 치료에서 가장 중요한 역할을 하고 있다. 과거에는 생각할 수도 없었던 위장관 질환의 다양 한 진단 및 치료도 가능하게 되면서 내시경 절제술, 지혈술, 협착 확장술과 같은 최소침습적 시술을 내시경을 통해 극복할 수 있게 되어 점점 더 많은 외과적 수술을 대체할 수 있게 되 었다. 그만큼 학문의 깊이가 깊어지고 방대해져, 내시경으로 진단하고 치료할 수 있는 다양 한 질환들과 치료술에 따른 의료인의 전문적인 지식 습득과 학문적인 노력이 중요하다고 할 수 있다.
이에 본고에서는 진단을 위한 상부 및 하부 위장관 내시경의 기본검사를 중심으로, 검사 의 목적 및 적응증에 따른 다양한 치료술에 대한 간호사의 간호업무 및 역할에 대해 서술하 고자 한다.
본론
상부내시경 진단 및 치료 간호 1. 위내시경
1) 검사 전 환자 관리 (1) 설명 및 동의
대부분의 환자들은 내시경 검사에 대해 불안감을 가지고 있으므로 환자에게 검사의 필요 성, 순서, 안전성 등을 충분히 설명하여 불안을 경감시키고, 시술자나 간호사에 대해 신뢰를 갖도록 해야 한다. 또한 검사시 전처치의 종류나 전 처치를 해야 하는 이유 및 부작용에 대 해서도 설명해야 하며 검사 과정 및 검사 후에 발생할 수 있는 합병증에 대해 설명하고 검 사 시행에 대한 동의를 얻어야 한다.
(2) 환자의 상태 확인
① 환자의 이름, 병원 등록 번호를 확인하고 의식하 진정 내시경을 원하는 경우에는 활력 징후까지 확인한다.
② 환자의 병력 및 전신상태(구강 내 이상 유무, 심폐질환, 고혈압, 녹내장, 전립선 비대증, 간질환, 약물 과민반응, 항응고제 복용, 개구곤란, 연하 곤란, 틀니, 기타 이상 유무)를 확인 한다.
③ 매독, B형간염 항원, C형 간염 항체, HIV 감염 여부를 확인하고 양성자는 당일 검사의 마지막 순서로 미루는 것이 안전하다.
(3) 검사 전날과 당일 환자의 주의사항
① 일반적으로 12시간, 최소한 6시간 이상 금식한다.
② 심장약, 혈압약, 천식약을 복용하고 있다면 평상시대로 복용하도록 하고 당뇨 환자의 경 우에는 인슐린이나 당뇨약의 주사 및 복용을 금지한다.
③ 화장, 립스틱, 매니큐어는 청색증의 상태 변화를 감지하기 어려우므로 하지 않도록 한다.
④ 용종절제나 ESD, EMR 등 시술이 필요할 경우 몸에 금속제품을 제거하도록 한다.
(4) 기구 점검
장비 전체를 세밀히 점검한다. 광원, 모니터, 본체 등을 점검하고 내시경의 외관, 세척 및 소독 상태, 각도 조절기능, 송수․송기장치, 흡인장치, 렌즈 상태 등을 점검한다. 생검 겸자 및 보조기구를 확인하고 PACS, 녹화기 등의 기록장치도 확인한다. 검사 중 환자의 심폐기 능 상태를 파악하기 위한 환자 감시 장치의 작동 여부도 확인한다.
(5) 합병증에 대한 대책 확인
응급상황이 발생했을 때를 대비하여 산소주입이나 흡입 장비, 기관 내 삽관 기구와 인공 호흡 장비 등을 확인하고 에피네프린 등의 비상약을 확인 준비한다.
(6) 전처치
① 위장 내 기포제거와 인두 마취 : simethicone(gasocol)등을 10분~20분전에 복용하여 위 점막에 부착된 기포와 점액을 제거하도록 하고, 10% lidocaine aeorosol을 사용하여 인두 마취를 할 수 있다. 과민증의 병력이 있는 환자에게는 인두 국소마취를 하지 않는다.
② 위 운동 억제제
Buscopan 등의 부교감 신경 차단제를 검사 10~20분 전에 주사하여 위장관의 운동을 억제하 고 각종 분비물을 억제한다. 그러나 약리 작용에 의해 구갈, 산동, 배뇨장애, 안면홍조, 심 계항진 등의 여러 가지 부작용이 있기 때문에 녹내장, 전립선비대증, 고혈압, 심장질환 등이 있는 환자의 경우 주의한다.
2) 검사 중 환자 관리 (1) 자세
환자의 위치는 좌측 와위로 하여 어깨 높이에 맞게 베개를 놓고, 머리는 너무 뒤로 젖히 지 않도록 한다. 팔은 시술자의 몸에 닿지 않도록 가벼운 팔짱을 하도록 하고 전신의 힘을 빼고 긴장을 풀도록 격려한다.
(2) 내시경을 삽입할 때
① Mouth piece를 물리고 환자의 머리를 중립위치 또는 약간 앞쪽으로 하며 좌측 어깨 를 약간 뒤로하고 인후두 부위를 넓게 하여 삽입이 용이하도록 돕는다.
② 구강에서 식도 삽입 시 - 환자에게 검사가 시작됨을 알리고 환자를 안정시키도록 한다.
구강 내에서 식도로 넘어가는 순간 연하운동을 시키거나 숨을 길게 내쉬도록 하여 불편감을 감소시키고 환자의 머리와 mouth piece를 잘 잡아주어 검사 중 발생할 수 있는 돌발 상황 에 대비한다.
③ 위와 십이지장 삽입 시 - 몸에 힘이 들어가지 않도록 눈을 뜨고 정면을 보도록 하고 환 자가 침대나 간호사를 잡지 않게 한다. 호흡은 코로 들이마시고 입으로 내쉬도록 하고 환자 의 머리를 앞으로 약간 숙여 입안에 고이는 분비물을 삼키지 않도록 말해준다. 또 일부러 공기를 주입함을 설명하고 트림을 하지 않아야 검사가 원활히 진행된다는 것을 알려주도록 한다.
(3) 내시경을 제거할 때
내시경 제거 후에는 바로 mouth piece를 제거해 주고 입안에 고여 있는 준비물은 다 뱉 어 내도록 설명한다. 휴지나 거즈로 환자의 입 주변에 묻은 분비물을 닦아준다. 제거된 내시 경은 즉시 세척, 소독하도록 한다.
3) 검사 후 환자 관리
(1) 환자에게 검사가 끝났음을 알리고 따뜻한 말로 격려하여 환자가 마음의 안정을 찾는 데 도움을 주도록 한다.
(2) 환자가 검사대에서 내려오는 것을 돕고 잠시 안정해야함을 설명한다.
(3) 인두 마취로 목에 걸린 느낌이나 통증이 있으나 시간이 지나면 나아짐을 설명한다.
(4) 검사 후 입안을 헹구어 낼 수는 있으나 마취가 풀리기 전에(30분~1시간) 음식물을 섭 취하는 경우 음식물이 기도로 넘어갈 수 있으므로 주의할 것을 교육한다.
(5) 검사 후 복통이 지속되거나 토혈, 하혈, 흑색변이 나타나면 즉시 병원에 내원해야 됨 을 교육한다.
(6) 의식하 진정 내시경을 시행한 경우에는 회복실로 옮겨 지속적으로 관찰하고 침대의 높이를 낮추고 side rail을 올려주도록 한다. 당일 운전이나 힘든 작업은 피하도록 하며 보호 자 동반 하에 귀가하도록 한다.
2. 진단 및 치료내시경에 따른 간호관리
1) 내시경적 위용종절제술 (Endoscopic gastric polypectomy) (1) 준비물품
① 내시경, 전기소작기, 상부용 injector, 올가미, 고온생검겸자, 지혈클립, 조직회수용 그물 망, 지혈겸자
② 주사제 : Glyfurol 10cc+epinephrine 0.5cc+methylen blue 0.1cc(이하 glyfurol) 또는 3%
NaCl 10cc+epinephrine 1mg/1cc+methylen blue 0.1cc(이하 H-E solution) (2) 검사 방법 및 시술 중 간호
① 고주파 발생장치의 patient plate를 부착한다.(뼈가 닿지 않고 살이 많은 부위에 접촉면이 충분하도록 부착한다.)
② 준비된 주사제를 injector에 미리 통과시켜 놓는다. 제거할 용종에 주사제를 주입하여 용 종을 부풀린다.
③ 용종의 크기와 모양, 부위에 따라 올가미를 준비한다. 용종의 크기가 5mm이하인 경우 올가미를 사용하기 어려우므로 고온생검겸자를 이용하여 제거한다.
④ 시술자와 호흡을 맞추어 용종을 절제한다. 제거된 조직은 회수용 그물망이나 grasper를 사용하여 회수한다. 10% 중성 포르말린이 담긴 통에 조직을 넣고 병리과로 보낸다.
⑤ 환자의 전반적인 상태를 관찰하고 진행과정을 알려주어 환자를 안심시키고 시술에 협조 하도록 돕는다.
⑥ 시술 중간 중간에 호흡법과 긴장이완을 도우며 정서적인 지지를 제공한다.
(3) 시술 후 간호
① 목 마취는 30분~3시간까지 효과가 지속될 수 있음을 설명한다.
② 복통을 호소하는 경우 공기가 위내에 다량 들어가서 생기는 경우와 고장성 식염수-에피 네프린 주사로 인해 있을 수 있음을 설명한다.
③ 주의 사항을 교육 후 귀가시킨다.
- 1일간 금식
- 시술 후 1주일 까지는 술, 담배 등 자극적인 음식은 금지 - 다음 날 아침부터 2-3일간 연식을 섭취
- 심한 복통이나 토혈이 있을 경우 내원
- 항응고제(쿠마딘, 와파린 등)는 3-5일간, 항혈소판제(아스피린, 아스트릭스, 티클리 드, 플라빅스 등)는 7-10일간 복용 금지
- 일주일 뒤 내원
2) 내시경적 점막하 박리술(ESD, Endoscopic submucosal dissection) (1) 시술 전 준비사항
① 시술시 필요한 장비
- 전기소작기 : ERBE 300D APC 장비 등 - 내시경 : GIF-260J 또는 GIF-2T260M
② 시술 시 필요한 기구 및 약제
- Indigocarmine, IT Knife, needle knife, dual knife, flex knife , hook knife, 1회용 injector(상부용), distal attachment cap, grasper forceps, oval snare
- 3% NaCl 7ml+epinephrine 1mg/1ml+hyaluronic acid 2.5ml+0.5% methylene blue 0.1ml
③ 지혈목적
- APC probe(아르곤 플라즈마), hemostatic forcep(coagrasper), hemoclip
④ 조직을 뗀 후 사용물품
- 핀과 코르크 판, 포르말린을 담을 플라스틱 큰 통이나 specimen통 (2) 검사 후 간호관리
① 검사 후 시술이 무사히 끝났음을 알리고 지지해준다.
② 활력증후를 측정하며 환자의 상태를 살핀다.
③ 점막하에 주입한 용액과 시술 중 과량의 공기 주입으로 복통이 있을 수 있으며 지속 될 경우 주치의에게 알리도록 한다.
④ 시술 후 출혈과 천공의 합병증이 생길 수 있으므로 안정해야 함을 설명하며 출혈 위험이 있는 행위(구역질, 구토, valsalva maneuver)는 삼가도록 한다.
⑤ 48시간 금식을 설명하고 적절한 수액이 공급됨을 설명해준다.
⑥ 복통, 혈변, 빈맥 어지러움 등의 출혈증상이 있으면 주치의에게 알리도록 하며 CBC가 check 될 수 있음을 설명한다. 필요하면 시술 후 X-ray를 촬영하여 free air의 유무를 확인 한다.
⑦ 시술 후 1, 3, 6, 12개월에 내시경을 시행하며, 그 후 정기적으로 1년 마다 위내시경 검사 가 필요함을 설명한다.
3) 경피내시경하 위루술(Percutaneous endoscepic gastrostomy, PEG) (1) 적응증
① 의식저하로 삼킴곤란이 발생한 경우(뇌졸증, 외상에 의한 뇌손상, 뇌종양 등)
② 안면손상, 식도천공, 인후부와 식도의 악성종양으로 인한 협착, 신경근 장애 등으로 경구 섭취가 불가능한 경우
(2) 시술 방법
① PEG 처음하는 경우
- 내시경을 삽입하여 십이지장 및 위의 상태를 관찰하여 위루술이 가능한가를 확인한다.
- 공기를 충분히 주입한 후 복벽을 손가락으로 눌렀을 때 위전벽이 복벽에 가장 가까이 근접된 부위를 선정한다. 주로 배꼽에서 좌측하부 늑골궁의 중심부로 연결한 선에서 바깥쪽
2/3지점이다. 선정된 부위를 표시한다.
- 선정된 부위를 povidone idodine과 alcohol로 소독한 뒤 소공으로 덮는다.
- 국소마취 후에 선정된 부위를 찔러 천자침이 복벽을 지나 위전벽 측으로 나오게 한다.
- 천자침을 통해 삽입된 유도철사를 올가미로 잡아서 내시경과 함께 꺼낸다.
- 영양관을 올가미에 건 후 wire를 잡아당겨서 식도를 통해 위로 진입시킨다.
- 영양관을 당기면 끝에 부착된 고정장치(mushroom bumper)에 의하여 위벽에 고정된다.
② PEG 처음 교환하는 경우
- 내시경을 통해 삽입 부위에 접근 후 이미 삽입되어 있는 위루관을 외부에서 자르고, 올 가미를 이용하여 잘려진 PEG tube 끝부분을 잡아 입으로 꺼낸다.
- 새로 삽입할 PEG tube의 ballooning을 미리 확인 후 balloon 부위에 젤리를 발라 이미 형성되어 있는 누공을 통하여 tube를 삽입한 다음 balloon 통로에 생리식염수 20cc정도 채 워 tube를 고정시킨다.
③ PEG 교환인 경우(첫 교환 외에)
- 이미 삽입되어 있는 PEG tube의 size를 확인하여 PEG tube를 준비하고, PEG 삽입 부 위를 유공포로 덮은 후 소독한다.
- 새로 삽입할 tube의 ballooning을 미리 확인한다.
- ballooning 확인 후 젤리를 발라 이미 형성되어 있는 누공을 통하여 tube를 삽입한 다 음 balloon 통로에 생리식염수 20cc정도 채워 tube를 고정시킨다.
(3) PEG 후 간호관리
① 시술 후 24시간 동안 금식하도록 환자, 보호자, 병동간호사에게 인계한다. 당뇨병이 있거 나 감염의 우려가 있는 환자의 경우 항생제를 4~5일간 투여한다.
② 시술 후 PEG 관리 안내장을 보호자에게 배포하며 설명해 준다. (영양관을 통한 영양법 은 보통 시술 후 24시간이 지났을 때 시행한다. 처음에는 미지근한 온수 50mL정도를 30분 간격으로 4차례 투여해 보고 이상이 없으면 준비된 유동식을 시작한다. 유동식은 100mL씩 4시간마다 4~6번 준 후 서서히 50mL씩 증가시켜 1회 투여량을 300~500mL까지 증가시킨다.
그런 다음 환자의 칼로리 필요량에 따라 2~4시간 간격으로 주는 양과 횟수를 조절한다.)
③ 식이 공급 시 주의 사항 교육 : 힘을 가해서 유동식을 밀어넣지 말고 상체를 약간 세워 서(30°) 위식도 역류가 발생하지 않도록 해야한다. 식이 투여 후에도 30~60분 정도 이런 상 태를 유지한다. 식이 공급 후에는 반드시 물 50mL정도를 주사기를 통하여 씻어내려 영양관 이 막히지 않도록 한다.
④ PEG 부위 소독 : 시술 다음날부터 하루 2~3회 상처를 소독하고 3일이 경과한 후에는 당 겨져 있는 고정판을 약간 느슨하게 조절하여 준다.
⑤ 영양관 교체 : 대게 6개월 간격이 권장되나 영양관의 기능에 이상이 없으면 1년 이상 사 용할 수 있다.
4) 이물제거술(Foreign body extraction)
- 대부분은 상부위장관(식도나 위)에서 발생한다.
- 80~90%는 자연히 배출되나(평균 1주일), 10~20%는 위장관의 생리적, 병적 협착 부위 에서 통과가 되지 않아 치료가 필요하다.
- 이물제거술의 성공률은 95%내외이다.
(1) 준비물품
이물의 크기와 종류, 특징에 따라 사용하는 처치 용구는 다르므로 검사 전 방사선학적검 사를 통해 이물의 모양, 위치, 크기를 잘 알아두는 것이 중요하다.
① 이물제거용 겸자, 바스켓, rat-tooth forceps, 회수용 망(retrieval net), protector hood, over tube, distal attachment cap
(2) 시술 전 간호
① 8시간 이상 금식 시킨다.
② 출혈성 여부 검사(출혈 및 응고 시간), CBC 등 기본 검사를 시행하고 환자와 보호자에 게 시술 시 생길 수 있는 합병증(출혈, 천공 등)에 대한 충분한 설명을 하고 시술 동의서를 받는다.
③ 통상적인 내시경 검사와 동일하게 준비한다.
④ 이물질의 종류 및 위치를 확인하기 위해 단순 X-선 촬영 사진을 준비해 준다.
⑤ 활력징후를 측정한다.
5) 풍선 확장술 (Balloon dilatation) (1) 적응증
식도이완불능증, 부지로 치료하기 곤란한 양성 유문협착, 일부 악성 협착 (2) 사용기구
다양한 디자인의 풍선도관. 유도철사 (3) 간호관리
① 시술 전 : 8시간이상 금식, 일반 혈액 검사, 출혈 및 응고 시간 등 기본적인 검사, 환자와 보호자에게 시술의 목적과 필요성 및 합병증에 대하여 설명을 하고 시술 동의서를 받음, 통 상적인 내시경 검사 사와 동일하게 준비함, 활력징후 측정
② 시술 중 : 심호흡 격려, 진통제 및 진정제 정맥 주사하고 간호 기록, 검사 도중 환자의 상태(활력징후, 산소포화도 등) 수시로 관찰, 시술이 잘 이루어 질 수 있도록 적절한 기구와 조영제 준비
③ 시술 후 : 시술이 끝났음을 환자 및 보호자에게 알림, 활력징후 측정, 발열, 흉통, 지속적 인 동통 시 천공을 의미함으로 이러한 증상 시 즉시 알리도록 교육, 의사처방에 따른 금식
6) 내시경적 역행성 담췌관 조영술(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)
(1) 적응증, 금기증, 합병증
췌장 및 담도 질환의 진단 및 치료에 가장 중요한 검사법 중 하나로 췌담도 질환을 진단 받았거나 의심되는 환자에서 시행된다. 절대적인 금기증은 거의 없으며 교정이 불가능한 혈 액응고 장애, 심폐기능의 현저한 저하, 신부전증, 급성기의 심한 췌장염, 시술 거부환자 등이 있다. 합병증에는 급성췌장염, 급성 담관염, 출혈, 천공이 있다.
(2) 검사실에서 준비
① 검사실 : EKG, O₂, BP mornitoring, ,suction 등 환자소생술을 시행할 수 있는 장비가 갖추어져 있어야 한다.
② 의료진은 검사가 진행되고 있는 동안 납가운과 갑상선 보호대, 고글, 마스크, 장갑 등을 착용한다.
③ 기기 : Duodenoscope(십이지장경), 방사선 투시 장치, 전기수술기
④ 악세사리 : catheter, guide wire, papillotome, basket, extraction balloon, hurricaine 10mm balloon을 기본으로 준비하고 ENBD, needle knife, brush, biopsy forcep, injector, plastic stent, metal stent 등을 준비해 놓는다.
⑤ 기타 : 소독포, 조영제, 생리식염수, 주사기, 멸균장갑, 거즈, mouth piece, 알코올 등 을 준비한다.
(3) 내시경적 치료술의 종류와 시술 과정
① 내시경적 유두 절개술(Endoscopic sphincterotomy, EST) : 담도와 췌장 질환의 내 시경적 치료를 위해 유두의 괄약근과 연부조직 그리고 십이지장벽 내의 총담관을 전기 소작을 이용하여 절개하는 것이다.
② 내시경적 유두부 발룬 확장술(Endoscopic papillary balloon dilatation, EPBD) : 유 두부 괄약근을 확장시켜 담도 결석을 제거하기 위함이나 양성 또는 악성 담관 협착 시 협착 부위를 넓히기 위해 시행한다.
③ 담석 제거술(Endoscopic stone removal) : EST 후 발룬이나 바스켓을 이용하여 결 석을 제거하기 위해 시행된다. 거대 결석의 경우 쇄석술(lithotripsy)을 이용한다.
④ 내시경적 경비담관 배액법(Endoscopic naso biliary drainage, ENBD) : 내시경하에 십이지장 유두를 통하여 담관내에 가늘고 긴 배액관을 삽입한 후 코를 통하여 빼내어 이를 유지하는 외루법으로 배액관의 직경이 5~7Fr.로 보통 1~2주간 비교적 짧은 기 간 담즙 배액을 위하여 사용한다.
⑤ 내시경적 역행성 담관 배액술(Endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD) : EST를 시행한 유두를 통해 직경이 크고 짧은 배액관을 담관과 십이지장 사이에 삽입 시키는 내적인 배액법이다.
⑥ 내시경적 췌관 배액술(Endoscopic nasopancreatic drainage, ENPD, Endoscopic retrograde pancreatic drainage, ERPD) : 췌관의 협착, 폐쇄 압박 등으로 췌액 배액에 장애 를 초래하여 췌관 내 압력을 상승하여 복통과 잦은 췌장염을 유발시키는 경우에 증가된 췌 관 내 압력을 감압시키기 위함이다.
7) 상부 위장관 지혈법
(1) 고장성 에피네프린 국소주사법
① 기전 : Epinephrine의 약리작용인 혈관 수축작용과 고장 식염수의 물리 화학적 성질에 의한 기질 변화 즉, 주위 조직의 팽창, 혈관이 섬유화양 변성 및 혈관내의 혈전 형성에 의한 다고 알려져 있다. Hypertonic saline epinephrine을 국소 주사하면 조직에 허혈이 생겨 점막 이 창백하게 되는 것을 볼 수 있다.
② 적응증
- 모든 위장관 출혈(궤양에 의한 출혈, 질환에 의한 출혈 등 다양하게 적용 가능) - 치료 내시경 전,후 출혈소견이 관찰될 경우
(2) 아르곤 플라즈마 응고소작술 (APC, Argon plasma coagulation)
① 목적
불활성 아르곤 가스를 이용하여, 이온화된 아르곤 플라즈마를 통해 전기 탐침자가 조직에 직접 접촉하지 않고 전기응고 소작치료를 할 수 있는 새로운 비접촉성 지혈법으로 소화관 출혈의 치료를 위하여 실시한다.
② 적응증 및 금기증
Forrest 분류법에서 적응증이 되는 것은 I형과 II평으로 이중에서도 Ib 단계인 삼출성 출혈 (oozing)과 IIa 단계인 육안적 돌출혈관, blood clot이 부착된 궤양저의 경우이다. 이외에도 EMR 같은 치료내시경 후 출혈, Mallory-Weiss 증후군, cancer bleeding 에도 적용할 수 있 다. 그러나 동맥의 출혈, 위저부 혹인 십이지장 구부의 병변, 심한 노출혈관, 병소 파악이 불 분명한 경우, 환자의 협조가 불가한 상태는 금기증이 된다.
(3) 지혈 클립법 (Hemoclip)
① 적응증
소화관의 궤양 출혈, 게실, Mallory-Weiss 증후군, 치료 내시경 시행 후 출혈 시, 치료 내시 경 시행 전이나 수술 전 병변의 표시를 위해 사용한다.
② 금기증
- 과다한 출혈로 환자의 활력징후의 개선이 없을 경우
- 간기능 이상, 혈소판 감소증, 백혈병, 만성신부전 등으로 혈액응고 장애가 동반된 경우 (4) 정맥류의 내시경적 결찰요법(EVL:Endoscopic variceal ligation)
① 목적
식도 정맥류 부위의 점막층과 점막하층을 함께 결찰함으로써 결찰된 정맥류 부위의 혈류를 차단하여 허혈성 괴사를 일으키고 급성 염증 반응의 유발과 궤양과정을 거친 뒤 약 2주 후 혹은 점막하에 섬유화 및 반흔을 형성함으로서 정맥류의 소실을 유도한다.
② 적응증
식도, 위 분문부 정맥류 출혈과 예방
③ 금기증
- 쇼크나 간성혼수와 같은 비협조적 환자 - 범발성 혈관내 응고증, 하대정맥폐쇄
- 추후 정맥류 수술을 고려하는 경우, 문맥혈전의 가능성이 있는 경우 (4) 히스토아크릴 주입법
① 목적
간내 문맥압 항진으로 혈류량이 증가되어 위 정맥류가 발생하여 출혈위험성이 있거나 기존 의 내시경적 국소 주사법으로 지혈에 실패한 경우 치료하기 위해 시행한다.
② 원리
Histoacryl은 무독성의 청색염료로 착색된 액체상태이나 혈액이나 조직수분과 접촉될 경우 순간적으로 중합체로 변환되며 굳어져서 강력한 접착제 역할을 한다. 위정맥류 내로 주사할 경우 순간적으로 형성된 고체 상태의 중합체가 정맥류 내에서 색전물로 작용하여 정맥류를 폐쇄시키기 때문에 급속한 지혈효과를 나타낸다. 이후 이물반응에 의한 급성 혈관내막 괴사 가 일어나고 혈관벽의 괴사와 섬유화가 진행되며 중합체는 2-3개월 후부터 탈락되어 자연 배출된다.
③ 준비물품 : Injector, 가위, 19G 바늘, 고글, 2cc 주사기, 5cc 주사기, 히스토아크릴 0.5ml 2개, 생리식염수, 리피오돌 1ml
④ 시술 후 간호
- 재출혈의 위험이 있는 행동(힘주기, 구역, 구토, valsalva meneuver 등)을 삼가게 하고, 혈 변, 구역, 장음항진, 실신, 어지럼증 등은 재출혈 증상임을 교육하여 증상이 있을 시 즉시 의 료진에게 알리도록 한다.
- 시술 후 복통을 호소할 경우 시술시 주입된 지혈제와 시술 중 공기가 위내에 과량으로
들어가서 생기는 경우가 많으므로 일시적 증상임을 설명하고 안심시킨다. 그러나, 시간이 지 나도 복통이 나아지지 않고 지속되거나 심화되는 경우 천공의 합병증의 가능성이 있음을 교 육한다.
- 시술 후 합병증의 유무, 시술부위의 확인을 위해 내시경 검사로 추가로 더 할 수 있음을 설명하고, 추후 내시경 검사 결과에 따라 식이가 결정됨을 설명하여 그동안 침상안정과 금 식을 유지하도록 교육한다.
- 시술 후 합병증(재출혈, 동통, 발열, 천공 등) 발생 가능성을 설명한다.
하부내시경 진단 및 치료 간호 1. 대장내시경
1) 검사 전 환자 관리 (1) 검사 전 준비 물품
① Colonofiberscope 및 내시경 본체 내시경을 본체에 장착한 후 화면의 선명도, 색상, 송기, 송수, 흡인장치, 선단부의 angle 의 이상 유무를 점검
② Biopsy forcep, 포르말린 통 등 준비, lidocaine jelly, gauze 등 (2) 대장 정결 방법
① 검사 3일 전에는 참외, 수박, 포도, 키위, 딸기, 메론 등 씨가 많은 과일, 미역, 김, 흑미, 현미 등의 잡곡은 검사에 지장을 주므로 절대로 드시면 안 된다.
② Colonlyte 복용 방법
- 저녁 6시 이후부터 자정까지는 물만 먹고 자정부터는 절대 금식(물, 담배포함) 한다.
- 검사 전날 저녁 8시 분말 2포를 동봉된 병을 이용하여 미지근한 물 1L와 섞어서 10분 간격으로 1컵씩 먹는다.
- 복용시에는 조금씩 흘려 마시지 말고 10분마다 신속하게 이 약의 수용액을 마셔서 직 장 배출물이 깨끗해질 때까지 먹는다.
- 오후검사 시 검사 당일 아침 7시부터 나머지 분말 6포를 동봉된 병을 이용하여 미지근 한 물 3L 와 섞어서 10분 간격으로 2컵씩 먹는다.
- 오전검사 시 검사 당일 새벽 5시부터 위와 같은 방법으로 남은 분말 6포를 10분 간격 으로 2컵씩 먹는다.
(3) 검사 전 처치
① 검사 전 금식 상태의 유무를 확인한다.
② 대장 정결제의 복용 정도와 복용한 시간 그리고 배변양상을 파악한다.
③ 환자의 전신 상태를 파악한다.(활력징후, 탈수, 어지러움 등의 사정)
④ 검사 전 전처치약에 대해 알레르기 유무를 확인한다.
⑤ 항 콜린 약 사용 금기 유무(녹내장, 전립선 비대증, 심질환)를 확인한다.
⑥ 항 응고약 복용 유무(생검시 출혈 유무)
⑦ 구멍바지로 갈아입도록 설명하고 안내한다. 환자가 꽉 쪼이는 옷(쫄티, 코르셋, 거들)을 입었으면 벗도록 한다. 착용하고 있는 금속(장신구, 시계 등)은 빼놓도록 한다.
(4) 검사에 대한 설명
검사 중 장관 내 공기량, 내시경의 압박으로 팽만감을 느낄 수 있으며 이를 해소하기 위 해 검사 중에 가스배출을 참지 말 것을 설명한다. 검사시 불안감소와 통증 경감을 위해 의 사 처방에 따라 진통제를 투여하며 산소공급을 하고 모니터를 통해 환자를 지속적으로 관찰
한다고 설명한다. 내시경은 수면으로 진행될 것이지만 완전히 자는 것은 아니고 환자 협조 가 필요하므로 의식은 있는 상태에서 진행될 것이라고 설명한다. 하지만 통증이 심할 경우 표현하도록 하여 의사 처방에 따라 수면 약을 조절한다.
2) 검사 중 환자 관리
(1) 체위 : 좌측 와위로 대상자를 눕히고, 양 무릎을 복부를 향해 90°정도 구부리는 자세 를 취하거나 내시경 삽입이 힘든 경우 시술자의 요청에 따라 앙와위나 우와위로 체위를 변 화시킬 수 있다.
(2) 직장 검진시 : 항문을 이완시킬 수 있도록 심호흡이나 ‘아’ 소리를 내게 하고 처음 내 시경 삽입 시 국소 마취 젤리를 충분히 발라 자극을 줄인다.
(3) 검사시 기계가 항문을 자극하여 변의를 느낄 수 있음을 알린다.
(4) 검사시 공기를 주입하므로 복부 팽만감이나 loop의 형성 등으로 통증이 있음을 알린 다. 심해지는 경우 의사표현을 하게하고, 심호흡을 하게 해서 근육을 이완시켜 내시경의 통 과가 용이하게 한다.
(5) S상 결장이나 횡행결장 통과 시 loop가 재형성되는 경우 복부 압박법을 하여 loop의 형성을 막는다.
(6) 검사 진행 중 O₂3L 정도 nasal inhalation하고 oxymetery를 통해 환자의 saturation 과 pulse를 monitoring하여 대상자의 상태를 수시로 파악하고 이상이 있으면 시술자에게 즉 시 알린다.
(7) 검사 자체가 대상자에게 수치심을 유발할 수 있으므로 정서적으로 지지를 해주는 것 이 바람직 한다.
3) 검사 후 환자 관리 (1) 합병증 관찰
① 복통 : 검사 중에 과도한 공기가 들어가 생기며 가스 배출을 하도록 격려한다. 심할 경우 점막의 혈류장애를 초래하여 심각한 결과를 낳기도 하므로 의료진에게 말하도록 한다. 지속 적이고 심한 통증은 천공을 의심해야한다.
② 출혈 : 용종 제거 후 1~2%에서 출혈이 생기며 14일 이후까지 생길 수 있다. 출혈성 경향 이나 응고 장애가 있는 환자, 항응고제나 아스피린을 지속적으로 복용하는 환자에서는 출혈 이 발생할 가능성이 더 높다.
③ 항문 불편감 : 검사 후 발생하는 항문통은 리도카인 젤의 국소 도포와 온수 좌욕이 도움 이 된다.
④ 색소내시경 검사를 받은 경우 소변이나 대변색의 변화로 놀라지 않도록 하며 시간이 지 나면 소실됨을 설명한다.
⑤ 조직검사를 한 경우는 왜 조직 검사를 했는지, 혹시 암은 아닌가 몹시 불안해함으로 시 술의의 충분한 설명과 이해로 안심하고 돌아갈 수 있도록 도와준다. 조직검사로 인해 어느 정도의 출혈이 있을 수 있으며, 출혈이 심할 경우 즉시 병원을 방문하도록 알려준다.
⑥ 검사 후 식사 설명을 한다. 용종절제나 출혈지혈 같은 시술을 진행한 경우 24시간 금식 을 시행하고 조직검사를 한 경우 4시간 정도의 금식을 시행한다.
⑦ 필요시 추가수납 및 예약변경에 대한 안내를 한다.
⑧ 검사를 위한 진통제는 어지럼증이나 구갈 등의 증상을 유발할 수 있음을 미리 알려주며,
검사 후 운전이나 기계 조작 등을 하지 않도록 교육한다.
2. 진단 및 치료내시경에 따른 간호관리 1) 대장 점막 절제술
(1) 준비물품
① 고주파 발생장치, 절제용 올가미(Snare), indigocarmine
② Hot biopsy forceps, 합병증에 대비한 응급처치 기구, colon injector, H-E solution (1:10,000 epinephrine), 0.5% methylene blue 용액, colon clip device, hemo-clip
③ 회수용 colon retrieval net, APC
④ Flex-knife, needle knife, dual knife, coagulation forceps, grasper forceps, hyaluronic acid
(2) 내시경적 대장 점막 절제술 (colon EMR)
① 목적 : 절제할 병변의 모양이 단순 용종절제술만으로 제거할 수 없는 평탄형, 함몰형 및 표면 융기형인 경우 유용한 방법이며, 용종을 제거하기 전에 점막하층에 생리식염수 등의 액체를 주입하여 대장벽의 근육층과 점막하층을 벌려서 장막층과 열손상으로 부터 보호하고 안전하게 제거하기 위함이다.
② 시술 방법
- 병변의 경계 확인을 위해 indigocarmine 용액을 뿌려서 주변 점막과의 범위를 확인한 다.
- APC로 병변의 변연으로부터 약 5mm정도 떨어진 정상 점막에 marking을 한다.
- 약물주입 : 점막하층에 3% NaCl 7ml + epinephrine 1mg/1ml + hyaluronic acid 2.5ml + 0.5% methylene blue 0.1ml을 사용하여 병변의 주변부가 충분히 융기되도 록 주입한다.
- Dual knife를 이용하여 360도 절개한다.
- 올가미를 이용하여 병변을 정확히 포획한 후 통전하여 절제한다.
- 병변이 조기암 또는 선종과 같은 점막 또는 점막하 병변을 내시경 하에서 박리, 절개하 여 절제하는 방법으로 여러 가지 절개도를 이용하여 점막하층을 박리, 절개하여 병변을 절 제하는 colon ESD의 경우 colon EMR에 준해 시행한다. 그러나 병변의 일괄 절제를 위해 올가미로 바로 포획하기 보단 dual knife와 같은 절개도를 이용하여 좀 더 점막하층을 박리 한 후 올가미를 사용한다.
(4) 시술 후 합병증과 대처
① 출혈 : 대부분의 출혈은 시술 당시 발생하며 내시경 지혈술을 통해 쉽게 지혈된다. 치료 는 지혈 클립의 사용 또는 10,000 : 1 epinephrine의 국소 주입법, APC(Argon plasma coagulation)등이 쓰인다.
② 천공 : 시술 중, 후 복통을 호소하거나 천공 병소가 육안적으로 관찰, 공기 주입에도 불 구하고 장의 팽창을 유지할 수 없는 경우에 진단할 수 있다. 그러나 천공의 크기가 작은 경 우에는 이러한 증상이 없거나 있더라도 경한 경우가 많다. 따라서 시술 후 천공이 의심 시 단순 흉부 또는 복부 방사선 촬영을 시행해 복강 내의 공기 음영 존재 여부를 확인하여야 한다.
(5) 검사 후 간호
① 검사 후 약제 등으로 인하여 회복이 늦은 경우 회복실에서 휴식 후 이동하도록 하고 외
래환자의 경우 특히 보호자와 동반하여 집으로 갈 수 있도록 한다.
② 검사 후 복부 팽만감 및 통증을 호소하는 경우 장내 가스로 인한 것인지 그 밖의 출혈이 나 쇼크, 천공 등의 증상인지 시술자와 함께 확인하도록 한다.
③ 시술 후 추가수납을 안내한다.
④ 식사설명 : 24시간 금식 후 1일 정도 죽을 먹게 하고 술이나 담배 등의 자극적인 음식들 은 일주일 정도 피하도록 한다.
⑤ 검사 결과를 일주일 뒤에 볼 수 있도록 외래예약을 해준다.
2) 대장 스텐트 삽입술 (colon stenting) (1) 목적
대장의 악성협착으로 복부팽만 등의 협착 증상이 있고, 수술적 절제가 불가능한 말기 대 장암 환자에게 대장의 폐색을 개선시켜 남아있는 생의 질을 향상시켜 주는 고식적 치료를 목적으로 하는 검사법이다.
(2) 준비물품
내시경 기기, guide wire(유도선), 조영제, 주사기, cannular, 대장 스텐트 (3) 검사 전 간호
① 검사 전날 시술 부위에 따라 장을 비우도록하거나 당일 enema를 시행하도록 한다.
② X선에 투과될 수 있는 소지품 등은 모두 제거한다.
③ 환자의 둔부 아래에 검사 도중 흘러나올 수 있는 내용물이 잘 흡수될 수 있는 포를 놓는 다.
(4) 시술 방법 및 검사 중 간호
① 대장 내시경술로 폐색을 야기한 대장암 또는 협착 부위를 충분히 관찰한 다음 내시경겸 자구를 통해 조영제를 주입하여 가능한 협착의 길이나 모양 등을 면밀히 관찰한다.
② cannula를 협착부위 상방까지 삽입한 뒤 조영제를 주입하여 다시 협착의 길이 및 협착의 직상방 대장의 상태를 재확인하여 가장 적합한 대장 stent를 선택한다.
③ 대장에 삽입할 stent가 결정되면 guiding tube 내로 guide wire를 놓고 cannula는 빼낸 다.
④ guide wire에 따라 내시경 및 X선 투시 하에 대장 stent 삽입 kit를 내시경 겸자구를 통 해 협착부위에 잘 위치시킨 후 stent삽입 kit의 외측 sheath를 시술자측으로 당기면 인공관 이 확장되어 병변에 고정된다.
⑤ 검사는 의식하 진정내시경으로 진행되므로 환자의 상태를 산소포화도와 맥박 등을 모니 터 하며 세심하게 관찰한다.
3) 대장 풍선확장술 (colon dilatation) (1) 목적
암종이 있는 환자나 폐색된 환자의 호전적 치료나 이를 제거하는 수술 전 협착 완화와 인공삽관술을 삽입시키기 위한 검사법이다.
(2) 준비물품
대장내시경, guide wire, cannula, 발룬 확장기, 압력계, 조영제, 증류수 (3) 시술 방법
① 하부 위장관 내시경 검사시와 같은 방법으로 준비하나 방사선 투시하에 종양의 정확한
위치, 협착의 정도를 측정한다.
② 내시경을 병변 부위까지 삽입한다.
③ 내시경 겸자구를 통해 발룬 확장기를 삽입하거나 guide wire을 이용하여 발룬 확장기를 삽입한다.
④ 발룬 확장기를 병변에 삽입 후 guide wire를 제거한다.
⑤ 압력기를 이용하여 최대허용압력 범위까지 서서히 압력을 가한다.
⑥ 압력을 가한 후 1분 정도 유지한다.
⑦ 발룬 확장기를 제거하고, 방사선 투시하에 조영제를 넣어 확장의 정도를 확인한다.
⑧ 확장 부위의 출혈유무를 확인하고, 내시경을 제거한다.
- 결론 -
내시경 진단 및 치료술이 다양해지며 내시경실 간호사는 단순 보조자가 아닌 적극적 치료 협력자로서의 역할이 요구되어 진다. 따라서 다양해지는 장비와 부속기구, 치료술에 대해 숙 지하고 내시경의와 팀으로써 안전한 내시경 검사를 환자에게 제공할 수 있도록 최선을 다해 야 하겠다.
- 참고 문헌 -
1. 임혜령. 위내시경검사와 간호관리. 대한소화기내시경 간호학회지 2008;16:12-17 2. 안선화, 대장내시경검사와 간호관리, 대한소화기내시경 간호학회지, 2006;14:20-24
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