대한소화기학회지 2002;39:114 - 118
서 론
만성 췌장염의 조기 병기에는 방사선학적 검사 및 췌장기능 검사 등에서 특징적인 것이 없거나 매우 경미하여 췌장염을 진 단하기 어려운 경우가 자주 있다. 임상적으로는 만성 알코올
음주력과 수년간에 걸친 반복적인 췌장염의 병력이 있는 환자 들 중 복부 초음파검사나 복부 컴퓨터촬영, 혹은 내시경적 역 행성 담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreato- graphy, ERCP) 검사를 하여도 췌관의 변화가 미미하여 구조적 으로 만성 췌장염성 변화가 있는 것인지 판단하기 어려운 경우 들을 드물지 않게 대하게 된다. 만성 췌장염의 확진은 췌장조 직에 대한 병리적 소견이지만 수술하는 경우가 아니라면 췌장조 직검사로 진단하기는 매우 어렵다. 그러므로 복부 초음파촬영이 나 복부 컴퓨터 촬영, ERCP, 내시경초음파(endoscopic ultrasono- graphy, EUS) 등이 진단에 상호보완적으로 사용되고 있다.1
만성 알코올성 췌장염이 의심되는 환자에서 내시경초음파의 진단적 가치
단국대학교 의과대학 내과학교실
이재현・신현덕・이만용・신기철・장효식・허재형・남승우・노임환
D ia g n o s t i c Va lu e of E n d o s c o p i c U l tra s o n o g ra p h y i n P a ti e n ts w i th Su sp e c te d C h r o n i c A lc o h o li c P a n c r e a t i t i s
J a e H y u n L e e , M .D ., H y u n D u k S i n , M .D ., M a n Y o n g L e e , M .D ., K i C h u l S h in , M .D ., H y o S ik J a n g , M .D ., J a e H y o u n g H e o , M .D ., S e u n g Wo o N a m , M .D ., a n d I m H w a n R o e , M .D .
Dep artment of Internal Medicine, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea
Background/Aims: This study was to evaluate the usefulness of endoscopic ultrasonography (EUS) in diagnosing suspected chronic alcoholic pancreatitis. Methods: EUS was performed on 48 patients who underwent endoscopic retrograde pancreatography (ERP) for recurrent episodes of alcohol induced pancreatitis. According to the ERP findings, the patients were divided into two groups: the group I showing normal pancreatogram (n=18) and the group II showing abnormal dilatated pancreatogram of Cambridge classification II or higher (n=30). EUS evaluated parenchymal changes (inhomogeneity, interlobular septae, echogenic foci, pseudocyst) and ductal changes (dilatation, tortuosity, thickened wall, stone or calcification, and side branch ectasia). Results: Group I showed one or more abnormal parenchymal features were found in 17 patients (94.4 %), two or more in 11 patients (61.1%), and three or more in 6 patients (33.3%). However, no abnormal ductal features were found in the Group I. In the group II, all patients had three or more abnormal EUS features. Conclusions: EUS shows definite parenchymal changes in patients suspected of having chronic alcoholic pancreatitis. Therefore, EUS can be an useful diagnostic tool in the early stage of chronic alcoholic pancreatitis. (Korean J Gastroenterol 2002 ;39 :114-118)
Key Words: Endoscopic ultrasonography, Chronic alcoholic pancreatitis, Parenchymal changes, Endoscopic retrograde pancreatography
접수: 2001년 7월 13일, 승인: 2001년 12월 21일 연락처 : 노임환, 330-714, 천안시 안서동 29
단국대학교 의과대학 내과학교실 Tel: (041) 550-3917, Fax: (041) 556-3256 E-mail: nayana @anseo.dankook.ac.kr
이재현 외 7인 . 만성 알코올성 췌장염이 의심되는 환자에서 내시경초음파의 진단적 가치
조직학적 확진을 할 수 없는 경우, 내시경적 역행성 췌관 조영술(endoscopic retrograde pancreatography, ERP)은 만성 췌 장염 진단의 가장 확실한 진단 방법(gold standard)으로 제시 되고 있으나 만성 췌장염 중에서 췌관 변화가 거의 없거나 경미한 경우에서는 진단이 어려우며, 췌실질의 변화는 관찰 할 수 없는 한계가 있는 것은 잘 알려진 사실이다. 더욱이 ERCP 후 발생할 수 있는 시술 후 췌장염 때문에 ERCP를 만 성 췌장염의 진단적 수기로 널리 보급할 수 없고 치료 목적 을 위하여 좀더 제한적으로 사용하고자하는 움직임이 늘고 있다. 반면 EUS는 췌장실질의 변화는 물론 췌관 구조의 변화 도 민감하게 진단하고 있어 최근에는 만성 췌장염의 영상진 단 수기로 가장 우수하다는 연구 보고들도 있다.2 - 5
저자들은 만성 알코올성 췌장염이 의심되는 환자에서 EUS가 췌장염 진단에 가치가 있는지 조사하였다.
대상 및 방법
1 . 대상
1994년 5월부터 2000년 3월까지 단국대학교병원에 내원
한 만성 알코올성 췌장염이 의심되는 환자 10 1명 중 복부 초 음파검사, ERCP, EUS의 세 가지 검사를 모두 시행받은 48명 의 환자를 대상으로 하였다. 만성 알코올성 췌장염으로 의심 된 환자의 설정 기준으로는 3년 이상 매일 소주 2병 이상의 음주력이 있는 환자들로서 모두 상복부 통증과 등쪽으로 방 사되는 췌장성 통증을 호소하였고 과거에 복통과 더불어 혈 중 아밀라아제가 정상의 2배 이상 상승되어 췌장염으로 진단 된 병력이 2회 이상인 환자들이었 다. 48명의 대상 환자들은 ERP의 소견에 따라 두군으로 나누었으며
Ⅰ군은 정상 ERP를 보인 군 18명 이었고, Ⅱ군은 Cambridge 분류 Ⅱ 이상을 보인 군으로 30명이었다.
또한 췌실질과 췌관의 변화를 관 찰하기위한 EUS의 대조군으로는 알코올성 췌장염의 병력이 전혀 없는 환자들로서 췌장 질환과 관 계없이 위장의 점막하 종양으로 EUS를 시행받은 8명의 환자로 하 였다(Table 1).
2 . 방법
I군과 II군의 모든 환자는 입원 후 복부 초음파와 ERP를 시행하였고 ERP 시행 후 48시간 이내에 EUS 를 시행하였다 . EUS는 Olympus사 JF-UM20과 관측장치 EU-M20의 7.5 MHz 주파수를 이용하여 1인 의 경험 있는 내시경초음파 의사 에 의하여 일관성있게 시행되었 다. EUS를 통한 췌장의 관찰은 십 이지장 제2부에서 췌장 두부를 관 찰하였고 췌장의 체부와 미부는 Fig. 1. Parenchymal endosonographic findings of subjects. (A) Normal pancreas shows homogenous
parenchymal echo texture. In the patients of group I, (B) inhomogenous parenchymal changes, (C) inhomogenous, interlobular septal change (arrows), and (D) increased echogenic foci with calcification (arrows) in the pancreas are commonly found.
Table 1. Clinical Profiles of Patients
Control GroupⅠ GroupⅡ Number
Age (yr) Sex (M:F)
Etiology of pancreatitis 8 55.5 ± 10.4
6:2 -
18 49.0 ± 12.0
15:3 Alcohol
30 57.9 ± 13.8
25:5 Alcohol In group I, patients who have suspicious chronic alcoholic pancreatitis and show normal pancreatogram; In group II, patients who have chronic alcoholic pancreatitis and show abnormal pancreatogram (Cambridge II or higher).
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The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 39. No. 2. 2002
위 체부에서 관찰하였다. 관찰 방법은 탈기수 충만법 (deaereated water filled method)과 풍선법을 이용하였고 모든 환자에서 EUS에 의한 관찰 소견은 폴라로이드 사진과 비디 오테이프로 촬영하였다. EUS에서 췌장 병변의 특징적인 소 견에 의하여 췌실질과 췌관의 변화를 판단하였다.6 췌실질의 변화로는 불균질성 에코(inhomogeneous echo), 에코성 초점 (echogenic foci)의 증가, 췌실질내 현저한 소엽간 중격 (interlobular septae), 가성낭종의 존재를 관찰하였으며 췌관 의 변화로는 주췌관의 확장(>3 mm), 주췌관의 사행성 주행, 췌관내 고에코성 초점 혹은 췌관내 결석, 췌관벽의 에코 증 가, 부췌관의 확장 등의 9가지 지표로 관찰하였다.
결 과
대조군 8예에서는 복부 초음파 혹은 EUS상 췌실질 및 췌 관의 변화는 관찰되지 않았다. I군(정상 췌관군)에서는 복부 초음파상 췌실질 변화를 진단한 경우는 18예 중 5예(27.8%) 였고 모두 불균질성 췌실질의 에코의 소견이었다. II군(췌관 확장군)에서 복부 초음파의 소견상 췌실질 변화가 30예 중 14예(46.7 %), 췌관성 변화는 16예(53.3%)에서 진단하였다 . EUS의 결과로는 I군에서는 췌관성 변화는 없었고 췌실질의 변화로 불균질성 에코가 8예(44.4%), 불균질성 에코와 실질 내 소엽상 중격 변화가 5예(27.8%), 고에코성 촛점의 증가가 6예(33.3%), 가성낭 종성 변화가 2예( 11.1%)였다(Fig. 1). 이 중 3가지 이상의 췌장 이상 소견을 보인 경우는 모두 6예
(33.3%), 2가지 이상의 소견을 보인 경우는 11예(6 1.1%), 1가 지 이상 소견을 보인 예는 17예(94.4%)였다 . II군에서 EUS의 소견으로는 30예 중 췌관상 변화로는 주췌관 확장이 28예 (93.3%)였으며 췌관벽의 에코 증가가 9예(30.3%)에서 있었 다 . II군에서 췌실질의 변화로는 불균질성 에코가 27예 (90.0 %) 에코성 초점의 증가 19예(63.3%), 가성낭종의 존재 가 11예(36.7%), 불균질성 에코 및 소엽상 중격 변화가 10예 (33.3%)에서 관찰되었다(Table. 2).
고 찰
내시경초음파검사로 만성 알코올 중독자에서 췌장성 통 증이 있는 경우 89%에서 만성 췌장염이 동반된다고 진단하 고 있고 췌장염의 증상이 없는 알코올 중독자의 58%에서 췌장염이 동반되어 있다고 보고하고 있어2 췌장염을 진단하 는 데 EUS가 매우 예민한 방법임을 보고하였다. 최근에는 지속적인 소화불량증 환자의 적지 않은 숫자가 만성 췌장염 과 관련 있고 이의 진단을 위해 EUS가 매우 유용하다고 하 였다 .7 만성 췌장염에서 EUS의 특징적인 소견은 주췌관의 확장, 췌실질의 불균질성, 췌실질내 낭성 구조 등이 생길 수 있는데 때로는 정상적인 췌관을 보이고 췌실질만의 변화로 관찰되기도 한다. 만성 췌장염에서 내시경 초음파의 진단적 예민도는 88%로 높은 반면, 복부 초음파는 58%, ERCP 74%, CT는 75%이며 특이도에 있어서 EUS와 ERCP는 100 % 정도 로 동일하다고 보고하고 있다 .5 이는 만성 췌장염에서 췌실 Table 2. EUS Findings of the Groups
EUS findings
Control (n=8) No. (%)
GroupⅠ (n =18) No. (%)
GroupⅡ (n=30) No. (%) Parenchymal changes
Inhomogeneity
Inhomogeneity with interlobular septa Echogenic foci
Pseudocyst Ductal changes
MPD dilation (> 3 mm) MPD tortuosity Thickend MPD wall
Intraductal stones or calcification Side branch dilation
Cases with 3 or more abnormal EUS findings Cases with 2 or more abnormal EUS findings Cases with 1 or more abnormal EUS finding
- - - -
- - - - - - - -
8 (44.4) 5 (27.8) 6 (33.3) 2 ( 11.1)
- - - - - 6 (33.3) 11 (6 1.1) 17 (94.4)
27 (90.0) 10 (33.3) 19 (63.3) 11 (36.7)
28 (93.3) 16 (53.3) 9 (30.3) 5 ( 16.7) 14 (46.7) 30 (100) 30 (100) 30 (100) EUS, endoscopic ultrasonography; MPD, main pancreatic duct.
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Lee, et al. Diagnostic Value of Endoscopic Ultrasonography in Patients with Suspected Chronic Alcoholic Pancreatitis
질의 균질성이 없어지고 고에코성 초점들이 나타나는 것이 만성 알코올성 췌장염의 조기 변화로서 오는데 반복적인 알 코올 음주에 의하여 췌실질의 소엽성 염증(lobular inflam- mation)이 발생하게되고 췌실질의 불균질성으로 이어지는 것으로 췌관의 변화보다 먼저 온다고 생각되고 있다.8 이런 췌실질의 변화는 EUS에서 매우 잘 관찰되기 때문에 만성 췌장염의 조기 진단에 있어 EUS가 매우 좋은 검사라는 일 치된 보고들이4 ,9 , 10 나오고 있다.
ERP상 췌관 구조에 비정상적인 소견을 보이는 만성 췌장 염의 경우, EUS는 100%에서 비정상적인 췌실질과 췌관 구 조를 나타내며 정상 ERP를 보이는 만성 췌장염의 63%에서 는 EUS로 만성 췌장염을 진단하였다고 보고하고 있다.4 ERP 상 Cambridge 분류가 심할수록 췌장기능이 저하되고 EUS의 소견도 더 다양해져 심한 췌장염에서는 EUS, ERP 및 췌장기능검사들이 모두 잘 일치하고 있는데4 ,1 1 ERP가 정 상적이면서 췌장염의 임상적 병력이 있었던 환자들에서도 EUS는 만성 췌장염에 합당한 소견을 보인다고하였다.4
만성 췌장염을 진단하기 위한 EUS의 진단적 근거로는 췌실질의 불균질성, 췌실질내 고에코성 초점, 주췌관벽의 비후 혹은 에코의 증가, 췌실질의 소엽상 형태, 가성낭종, 주췌관의 불규칙성 주행, 주췌관 확장, 부췌관의 확장, 췌관 내 결석 혹은 석회화 등의 9가지가 관찰되는데 이중 3가 지 이상의 비정상 소견이 있는 경우 만성 췌장염으로 진단 하는 데 무리가 없다고 알려져 있다 .9 - 1 1
EUS와 ERP를 비교한 여러 보고9 - 1 1에서는 EUS상 3가지 이상의 비정상적인 지표를 보이는 경우 EUS와 ERP가 80%
이상에서 일치하고 있다. 본 연구에서도 ERP상 췌관의 구 조 변화가 있는 만성 췌장염에서는 EUS상 100%에서 췌장 의 비정상적인 소견을 볼 수 있었고 ERP상 정상이었던 환 자군에서도 EUS상 3가지 이상 소견을 만족한 경우가 33.3%이어서 췌관 변화가 반드시 동반되지 않더라도 EUS 의 이상 지표 중 3가지 이상의 소견을 보이는 환자들에서는 만성 췌장염으로 진단하는 데 크게 도움이 될 것으로 보인 다 . 그러나 본 연구 대상 중 정상 췌관을 보이지만 임상적으 로는 조기 만성 췌장염을 의심한 환자들에서는 진단을 명확 히 할 수 있는 확증적인 방법이 없어 EUS상의 췌실질만의 변화에 대하여 진단 정확성을 논하기는 어렵다.
ERP와 EUS가 100 % 일치하는 경우에서 만성 췌장염의 진단은 가장 만족할 만한데 이는 진행된 췌장 구조의 변화 가 있는 경우와 완전히 정상적인 경우에 해당한다 . 최근에 EUS와 췌장기능검사로 secretin test와의 비교 연구도 시행되 고 있는데 중증도 이상의 췌장염이 있는 경우에는 일치하고 있지만 췌장기능의 손실이 없는 조기 췌장염에서는 췌장기 능검사상 정상이기 때문에 두 검사가 일치되지 못한다 .1 1 ,12 그러나 만성 췌장염의 조기 진단에 대한 EUS의 긍정적
인 유용성을 강조하기에는 두가지 문제점들이 제기될 수 있 다 . 첫째, 과연 정상적인 ERP를 보이는 환자가 확실히 만성 췌장염인가 혹은 EUS가 과잉 진단한 것인가에 대한 의문을 염두에 두어야 할 것이다 . 이 문제에 대해서는 만성 췌장염 의 확진은 조직학적 검사이기 때문에 이를 증명하기 위한 연구는 매우 어렵다. 이를 위해서는 EUS와 췌장조직검사 소견을 비교해야 하는데 연구가 매우 부족하여 단 1개의 연 구의 보고에서 EUS가 85%의 민감도와 67%의 특이도를 나 타낸다고 하였다.13 췌장염의 임상적 증거가 없는 알콜 중독 자 환자에서 EUS는 45%에서 췌장의 비정상적 소견을 진단 하였는데 이들 중 일부에서는 22개월간 임상적으로 드러나 는 췌장염으로 진전되지 않았다 .14또한 노령 인구에서는 임 상적으로 췌장염이 없이도 췌장의 섬유화와 췌관 확장을 보
이는데15 - 17 이런 변화를 췌장염으로 진단하는 것이 타당한
지에 대해서는 의문이 제기되고 있다 . EUS로 진단된 췌장 의 비정상적인 소견들을 조기 췌장염으로 진단하기 위해서 는 이런 소견을 지닌 환자들이 장기간 추적 후에는 췌장염 으로의 변화를 보여야 할 것이다. 따라서 본 연구에서 정상 췌관을 보였지만 EUS상의 만성 췌장염에 합당한 소견을 나 타낸 환자군도 꾸준한 장기 추적 관찰이 필요하다고 보인 다 . 또 다른 문제점으로는 내시경초음파 의사들 간의 EUS 소견에 대한 판정 일치율이 낮다는 것이다. 만성 췌장염의 EUS 진단적 근거에서는 의사들간에 83-94 %의 일치율을 보 이고는 있지만 개개별 EUS 소견에 대한 판정은 달라진다는 것인데 특히 경험이 적은 내시경초음파 의사들에서 내려진 판정인 경우 실제적인 진단 일치율은 차이가 난다고 볼 수
있다 .17 , 18 그러므로 아직까지는 ERP와 췌장 기능이 정상이
면서 EUS상 췌장염이 의심되는 경우, 만성 췌장염의 진단 을 급하게 붙이기보다는 보다 더 장기적인 추적관찰이 필요 하다고 제시하고 있기도하다 .19 ,2 0
결론적으로 만성 알코올성 췌장염이 의심되는 환자에서 정상 췌관을 보이는 경우, EUS는 췌실질의 변화를 매우 예 민하게 관찰할 수 있어 만성 알코올성 췌장염의 조기 진단 에 도움이 될 것으로 생각되나 향후 장기간의 추적관찰을 통한 비교 연구가 필요할 것으로 생각된다 .
요 약
목 적 : 내시경초음파술(EUS)은 만성 췌장염을 보이는 환 자에서 췌실질과 췌관 구조를 잘 볼 수 있어 내시경적 역행 성 췌관조영술(ERP)에 비하여 더 우수하다고 생각되고 있 다 . 본 연구는 만성 알코올성 췌장염이 의심되는 환자에서 EUS의 진단적 가치를 평가하였다. 대상 및 방법 : 1994년 5월 부터 2000년 3월까지 만성 알코올성 췌장염으로 의심되는 환자 중 복부 초음파 ERP, EUS를 시행받은 48명을 대상으 1 1 7
대한소화기학회지 :제39권 제2호, 2002
로 하였다 . ERP 소견에 따라 두군으로 나누어 I군은 정상 ERP를 보인 18명, II군은 Cambridge 분류II 이상을 보인 30 명으로 이 환자들에서의 EUS 소견을 조사하였고, 췌장 질 환과 관계없이 EUS를 시행한 8명의 정상 췌장군을 대조군 으로 하여 비교하였다 . EUS상의 췌장 병변의 특징적인 소 견을 기준으로 췌실질과 췌관의 변화를 1인의 경험있는 내 시경초음파 의사에 의해 일관성있게 관찰 분석하였다 . EUS 상의 비정상적 췌장 병변의 근거로는 췌실질의 변화로서 불 균질성, 소엽성 중격, 고에코성 초점, 가성낭종이었으며 췌 관의 변화로는 확장, 사행성 주행, 관벽의 비후, 관내 결석 혹 은 석회화, 부췌관의 확장이었다. 결 과 : 대조군 8예에서는 복부 초음파, EUS, ERP상 정상적인 췌장 소견을 보였다. 췌 관조영술상 정상을 보인 I군에서의 EUS 소견상 3가지 이상 의 췌장 이상 소견을 보인 경우는 33.3%, 2가지 이상의 소견 을 보인 경우가 61.1%, 1가지 이상의 이상 소견을 보인 예는 94.4 %였다 . 췌관 확장 소견을 보인 II군에서는 전 예에서 3 가지 이상의 EUS 이상 소견을 보였다. I군과 II군에서 가장 흔히 관찰된 EUS 이상 소견은 췌실질의 불균질성 에코 및 동반된 실질내 소엽성 중격 변화였다 . 결 론 : EUS는 임상적 으로 만성 알콜성 췌장염이 의심되는 경우에서 ERP가 정상 적이더라도 췌실질의 변화를 매우 잘 관찰할 수 있어 만성 알코올성 췌장염의 조기 변화 진단에 유용할 것으로 보인 다 . 추후 이 환자들에 대한 장기적인 추적관찰이 동반되어 야 할 것으로 생각된다.
색 인 단 어 : 내시경초음파, 만성 알코올성 췌장염, 췌실질 변화, 내시경적 역행성 췌관조영술
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