Clinical Analysis of Gastric Carcinoma with Single Node Metastasis
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(2) 312. 대한외과학회지：제 68 권 제 4 호 2005. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 음으로 제안된 개념이며, 1992년 Morton 등(9)이 흑색종에 서 lymphatic mapping (림프절 도표화) 및 감시림프절 생검 을 소개했다. 감시림프절의 정의는 원발성 종양의 림프배 액과 상관없이 결국 암세포의 전이가 최초로 일어나는 림 프절이라 정의할 수 있으며, 또한 전체 림프절 전이 상태를 반영할 수 있는 림프절로도 볼 수 있다.(10) 현재까지 위암 의 치료에 있어 수술 제거가 유일한 방법임을 감안할 때 감시 림프절 생검 결과의 위음성이 가장 문제시되는 만큼 위음성을 줄이기 위한 노력이 필요하다. 따라서 감시 림프 절 개념을 이용한 최소 침습 수술을 임상에 적용하기 위해 서는 더 정확하고 객관적인 자료가 필요하고 나아가 이를 토대로 한 장기 추적 결과도 수용 가능하여야 임상에 보편 적으로 적용할 수 있겠다. 그래서 본 연구자는 국내보고에 없는 단일 림프절 전이 위암 환자의 인구학적, 임상병리학 적 요인과 특성을 분석하고자 하였으며, 또한 단일 전이 림 프절이 감시 림프절을 대변한다는 가정 하에 단일 전이 림 프절을 통해 감시 림프절을 이해하기 위한 목적으로 본 연 구를 진행하였다.. #10, #11, #12 영역은 단추로 표시를 하거나 따로 번호를 매 겨 별개의 검체통에 병리과로 보내며, #3, #4은 병리과 의사 가 검체에서 분리하는 것을 원칙으로 검체 준비를 하였다. 병리과에서는 한 림프절을 네 개로 나누어 림프절 전이 여 부를 평가하는데, 침윤 모양은 대결절형, 소결절형, 미세침 윤형, 미만형으로 나누었다. 대결절형과 소결절형으로 나눈 것은 모양이 결절형이되 전자는 림프절내 1/2 이상을 후자 는 1/2 미만의 림프절을 침윤한 경우로 분류하였으며(Fig. 1-1, 1-2), 미세침윤형은 림프절에 극소수 암세포가 침윤되어 있는 경우, 미만형은 차지 비율과는 상관없이 선형으로 침윤 된 경우로 정하였다. 또한 침윤 분포의 분류는 림프절 경계 를 따라 분포한 경우는 경계형, 림프절 수질동 주위를 따라 분포한 경우는 수질동형, 동반된 경우는 혼합형으로 분류하 였다. 또한 이 요인도 인구학적, 임상병리학적 요인과 비교, 분석하였다. 각 요인간의 비교는 Chi-Square법으로 분석하였으며, 생 존율은 Kaplan-Meir survival analysis법으로 분석하였다.. 결 방. 과. 법. 아주대학병원에서 1994년 8월부터 2003년 11월까지 위암 으로 진단받고 수술적 처치를 받은 환자 2,265명중 D2이상 의 림프절절제술을 시행 받은 환자를 대상으로 병리보고상 한 개의 림프절에만 전이된 환자 146명 중 잔위암 2명, 절제 된 총 림프절 수가 15개 미만인 환자 2명, 동반 타장기 악성 종양이 있었던 2명의 환자를 제외한 140명의 환자를 대상 으로 하였다. 모든 환자는 술 전에 내시경 검사, 복부컴퓨터단층촬영 이 필수적으로 시행되었으며, 수술 전 및 수술 중 치유절제 가 불가능한 복막 파종을 비롯한 원격 전이의 소견이 없어 D2 이상의 림프절 절제술을 시행 받았다. 총 절제 림프절수 는 16∼78개였으며, 24명에서는 위전절제술, 116명에서 위 아전절제술을 시행하였다. 단일 림프절의 인구학적, 임상병리학적 특성을 비교, 분 석하기 위해 환자의 연령, 성별, 종양의 크기, 종양의 종축 상 위치(location), 종양의 횡축상 위치(side), 구성 세포의 분 화도(differentiation)를 조사하였으며, 모든 환자에서는 전이 병변이 없었고 D2 이상의 림프절 절제술로 치유적 절제가 가능하였으므로 American Joint Committe on Cancer (AJCC), 5th (1997년) 위암 병기중 심달도만을 비교, 분석요인에 포 함시켜 조사하였다.(11) 단일 림프절의 병리학적인 암 침윤소견을 분석하기 위해 침윤 모양과 침윤 분포에 따라 분류하였으며,(12) 림프절의 전이 위치는 Japanese Classification of Gastric Carcinoma에 따랐다.(13) 각각의 림프절 번호 앞에 #를 삽입시켜 림프절 번호임을 표시하였다. 또한 술 중 #1, #2, #5, #6, #7, #8, #9,. 1994년 8월부터 2003년 11월까지 수술 처치를 받은 위암 환자 전체 2265명의 평균연령은 55.8±12.3세 였으며, 단일 림프절 전이군 환자의 평균 연령은 57.3±12.2세로 두군간 의 차이는 없었다. 남성은 92명, 여성은 48명으로 남성이 2 배 정도로 많았다. 종양의 크기는 전체 환자 평균 4.60±3.0 cm이었으며, 단일 림프절 전이군은 평균 4.39±2.32 cm (1∼13 cm)으로 전체의 분포와 큰 차이를 보이지는 않았다. American Joint Committe on Cancer (AJCC), 5th (1997년)에 의한(11) 심달도에 따라 T1 43명(30.7%), T2 49명(35.0%), T3 41명(29.3%), T4 7명(5.0%)이었으며, 세포의 분화도에 따 라 고분화형은 61명(43.6%), 저분화형은 79명(56.4%)으로 분포했다. 종양의 종축상 위치에 따라 하부 1/3 에서는 80명 (57.1%), 중부 1/3에서는 50명(35.7%), 상부 1/3에서는 10명 (7.1%)였으며, 횡축상 위치에 따라 소만 65명(46.4%), 대만 20명(14.3%), 후벽 32명(22.9%), 전벽 18명(12.9%), 전주 5명 (3.6%)으로 분포했다(Table 1). Japanese classification of gastric carcinoma에 따라 원발병소의 종축상 위치에 따른 림프 절군 N1, N2, N3, N4군으로 나뉘게 되는데 N1군은 각 위치 에 따른 최인근 림프절군이며, 그 다음 국소 림프절이 N2이 며, N3, N4군은 원위 림프절군이다.(13) 대부분인 87.1% (122명/140명)에서 최인근 N1군에서 단일 전이 림프절을 관 찰할 수 있었는데, 140명 중 N1에서 림프절 전이를 보인 122명을 제외한 18명(12.9%)에서는 N2에서 관찰되었으며, N3, N4까지 전이된 환자는 없었다. N1군에서 발견된 예와 N2 이상군에서 발견된 예를 나누어 비교하였을 때. 최인근 림프절군인 N1군을 건너뛰고 N2군 이상에서 전이가 관찰 된 것을 ‘도약전이(skip metastasis)’라고 정의하였다. 도약전.
(3) 김 홍 외：단일 림프절 전이 위암의 분석. 313. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 이를 보인 18명을 분석한 결과 상부 1/3에 위치한 경우 40% (4명/10명)에서 도약전이 현상이 발견되는 결과를 보이고 있으며, 중부 1/3에서는 8.0% (4명/50명), 하부 1/3에서는 12.5% (10명/80명)에 위치한 경우에 비해 통계학적으로 유. Table 1. The patterns of single lymph node metastasis according for location and side ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Regional groups ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Category ≥N2 N1 P-value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Patients no (%) Patients no (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Location Lower 1/3 10 (12.5) 70 (87.5) 0.004 Middle 1/3 4 (8.0) 46 (92.0) Upper 1/3 4 (40.0) 6 (60.0) Side *LC 9 (13.8) 56 (86.2) 0.793 † GC 1 (5.0) 19 (95.0) ‡ AW 2 (11.1) 16 (88.9) § PW 3 (9.4) 29 (90.6) ∥ CIr 1 (20.0) 4 (80.0) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ *LC = lesser curvature; †GC = greater curvature; ‡AW = anterior wall; §PW = posterior wall; ∥Cir = circumferential.. 의하게 많은 분포를 보였다(P=0.004). 횡축상 위치에 따라 전주, 소만, 후벽, 전벽, 대만순으로 도약전이가 많은 분포 를 보였으나, 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않았다 (P=0.793)(Table 1). Table 2에 단일 전이 림프절의 위치를 자 세히 표시하였는데, 도약한 경우 단일 림프절 전이의 위치 를 살펴보면, 하부 1/3에서는 80% (8명/10명), 중부 1/3에서 는 100% (3명/3명)에서 좌위동맥 및 총간동맥 림프절을 통 해 도약을 했으며, 하부 10% (1명/10명)에서 N2군인 림프절 군 #12에서 단일 림프절 전이가 관찰되었다. 또한 상부 1/3 에서는 비동맥, 비문맥을 통해 75.5% (3명/4명)가 도약을 했 으며, 25.0% (1명/4명)은 유문하 림프절군에서 관찰할 수 있 었다. 또한 인구학적, 임상병리학적 즉, 종양 및 림프절 요 인과 단일 림프절 전이가 N1 또는 N2 림프절군에 위치여부 따라 비교 분석한 결과 나이, 성별, 분화도, 림프절 침윤 분 포에 따라서는 통계학적으로 유의성이 없었다. 직경이 5 cm 이상인 군에서는 20% (8명/40명)으로, 5 cm 미만인 군에 서는 8.0% (8명/100명)으로 나타난 것에 비해 통계학적으로 유의하게 도약전이의 빈도가 많았으며(P=0.044), 침윤 모양 이 비결절형인 미세침윤형 및 미만형인 경우 각각 17.4% (8/46), 12.2%(5/41)으로 결절형 대결절형, 소결절형 0.0% (0/20), 3.7% (1명/27명)에 비해, 도약전이의 빈도가 예가 많 았다(P=0.021)(Table 3). 또한 심달도가 T2 이상의 경우 14.4% (14명/97명)으로 T1인 경우 4.7% (2명/43명)으로 나타 나 N2군에서 단일 전이 림프절이 관찰되는 예가 유의하게. Table 2. Distribution of solitary lymph node metastases ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Station of lymph node Location ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Total nodes #1 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #10 #11 #12 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ L* AW§ 0 1 3 3 5 2 0 0 0 0 14 PW¶ 0 4 3 1 8 0 0 0 0 1 17 LC** 1 9 3 5 9 2 3 0 0 0 32 †† GC 0 2 5 0 7 0 0 0 0 0 14 ‡‡ 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 3 Cir M† AW§ 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 4 ¶ 0 6 3 0 1 0 1 0 0 0 11 PW LC* * 1 19 2 3 2 1 0 0 0 0 28 GC†† 0 2 0 0 2 0 1 0 0 0 5 ‡‡ Cir 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 2 U‡ AW§ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 4 PW¶ LC** 1 2 0 0 1 0 0 1 0 0 5 GC†† 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 Cir‡‡ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ * = lower 1/3; † = middle 1/3; ‡= upper 1/3; § = anterior wall; ¶ = posterior wall; ** = lesser curvature; †† = greater curvature; ‡‡ = circumferential Underlined number indicate metastasis adjacent perigastric basins i.e. N1 group according to Japanese classification..
(4) 314. 대한외과학회지：제 68 권 제 4 호 2005. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 3. Single lymph node metastasis: demographic, tumor, and lymph node factors ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Regional groups ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ P-value Factors ≧N2 N1 Patients no (%) Patients no (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Age ＞55 8 (9.6) 75 (94.0) 0.422 ≤55 8 (14.0) 49 (86.0) Sex Male 12 (13.0) 80 (87.0) 0.406 Female 4 (8.3) 44 (91.7) Differentiation Well 5 (8.1) 56 (91.8) 0.291 Poor 11 (13.9) 68 (86.1) Tumor diameter ＞5 cm 8 (20.0) 32 (80.0) 0.044 ≤5 cm 8 (8.0) 92 (92.0) Infiltration shape Macronodular 0 (0.0) 20 (100) 0.041 Micronodular 1 (3.7) 26 (96.3) Microfocal 8 (17.4) 38 (82.6) Diffuse 5 (12.2) 36 (87.8) Infiltration distribution Marginal 8 (9.6) 75 (90.4) 0.118 Medullary 6 (18.2) 27 (81.8) Mixed 0 (0.0) 18 (100) Tumor stage T1 2 (4.7) 41 (95.3) 0.049 T2, 3, 4 14 (14.4) 83 (85.6) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. A. C. B. D. Fig 1-1. The shapes of lymph node infiltration (H&E stain ×200): (A) macronodular, (B) micronodular, (C) microfocal, (D) diffuse..
(5) 김 홍 외：단일 림프절 전이 위암의 분석. 315. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. E. F. Fig. 1-2. The Distribution of lymph node infiltration (H&E stain ×100, ×200): E. marginal, F. medullary sinus.. Fig 2. Overall 5-year survival rate, skip metastasis affect on 5-year survival rate.. 많았다(P=0.049)(Table 1). 전체 5년 생존율은 76.87%이며, 도약 전이 여부에 따른 5년 생존율은 각기 76.5% (18명/124 명), 83.3% (1명/16명)으로 도약전이한 군에서 생존율이 높 은 것으로 나타났으나, 통계학적 유의성은 없었다(Fig. 2).. 고. 찰. 감시 림프절은 원발성 종양의 림프배액과 상관없이 결국 암세포의 전이가 최초로 일어나는 림프절이라 정의할 수 있으며, 또한 전체 림프절의 전이 상태를 반영할 수 있는 림프절로도 볼 수 있다. 본 연구의 첫 번째 목적은 단일 림 프절 전이 위암의 분석이라 했으며, 궁극적인 두 번째 목적 은 이 단일 전이 림프절을 분석함으로써 감시 림프절의 개 념으로 확장 적용하는 것이다. 대상군은 위절제술 및 D2 이 상의 림프절 곽청술을 통해 치유적 수술을 마친 환자로 림 프절 16∼78개를 관찰한 결과 단일 림프절 전이만을 보인 경우로 감시 림프절의 정의에 어긋나지 않아 확장 적용하 는데 무리는 없을 것으로 판단된다.. 종양이 상부 1/3에 위치한 경우, 중부 1/3, 하부 1/3에 위 치한 경우와 비교하여 도약전이의 빈도가 통계학적으로 높 은 것을 관찰할 수 있었다. 상부 1/3의 경우 보통 저분화형 이 많고, 심달도가 깊은 경향이 있으며, 근육층이 상대적으 로 얇아 조기에 원격전이를 잘하는 특성이 있다. 본 연구에 서는 분화도가 상부 1/3보다 중부 1/3에서 저분화의 빈도가 높은 것으로 나타났고, 상부 1/3 위암환자 중 도약전이를 보인 4명 중 3명에서 저분화도형이었지만. 분화도에 따른 도약전이율의 차이는 통계학적으로 유의성을 가지지 못했 다. 또한 조기위암과 진행위암간의 도약전이율이 통계학적 유의성을 보이고, 심달도에 따른 역할이 가장 유력한 원인 으로 경험적으로 판단되지만 심달도에 따른 분포를 각 병 기별로 상세히 관찰해보면 T4 에서는 도약전이가 관찰되지 않았던 것을 종합해보면, 심달도가 도약전이를 일으킨 기 전이라기보다는 단순히 진행위암에서 도약전이의 가능성 이 높은 것으로 판단해야 될 것이다. 또한 5 cm 이상 군에서 유의한 도약전이율을 보였지만 상부 1/3에서는 도약전이를 보인 4 증례의 경우 5 cm 이상 (9 cm, 5 cm), 5 cm 미만.
(6) 316. 대한외과학회지：제 68 권 제 4 호 2005. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. (3 cm, 3 cm)로 인 것으로 보아 상부 1/3의 경우 심달도 또는 종양의 크기가 도약전이를 일으킨 단일한 요소라고는 판단 할 수 없겠다. 다만 종양이 크고, 위벽에 깊게 침윤되어 있 는 경우에는 림프관 폐색으로 인한 림프류 변이를 야기할 수 있다고 가능성만을 언급할 수 있겠다. 또 한 가지 가능성 은 Palaia 등(13)이 patent blue violet를 사용한 연구에서 보여 준 바처럼 N1을 거치지 않고 N2 이상으로 직접 우회하는 비정상적인 림프 경로가 있을 가능성도 염두에 둬야 할 것 이다. 이를 증명하기 위해서는 단일 림프절의 분석만으로 는 완전히 설명할 수 없으며, 기존에 소개된 다양한 염색 및 방사선 동위원소를 이용한 방법을 통한 연구가 이를 설 명할 수 있을 것이다. 도약 전이한 18명 중 10명에 해당하는 55.5%가 좌위동맥 (#7), 총간동맥 (#8)을 통해 도약 전이를 하였으며, 특히 종 양이 하부 1/3에 위치한 경우는 80.0% (8명/10명)였으며, 종 양이 중부 1/3에 위치한 경우에서도 100% (2명/2명) #7, #8 을 통해 이루어져 위암의 도약전이의 주요 경로일 것을 시 사한다. 상부 1/3암의 도약전이 경로는 같은 N2 림프절군이 라도 #7, #8을 통한 경우는 없었고, N2군인 비동맥(#11) 및 비문맥(X)를 통한 경우가 50.0% (3명/6명), 상유문을 통한 경우가 16.7% (1명/6명)로 나타났다. 이는 중, 하부와 상부 사이에 도약전이의 경로가 다름을 시사한다고 할 수 있다. Takeo 등(14)은 51명의 단일 림프절 전이 위암을 분석하여 위암의 도약전이경로를 기술한바 있는데, 중부 1/3, 하부 1/3 환자 중 20.0% (7명/35명)에서 #7, #8을 통해 도약했다고 했으며 이는 도약전이를 한 환자의 100% (7명/7명)에 해당 되었다. 위주위 림프류는 복잡한 구조를 가졌기 때문에 본 연구의 결과를 통해 도약전이의 경로를 지정한다는 것은 어렵지만 중, 하부 1/3 종양은 좌위동맥(#7)과 총간동맥 (#8), 그리고 상부 1/3 종양은 비동맥(#11) 및 비문맥(#10)을 을 통해 도약전이를 할 가능성이 많다고 하겠다. 인구학적 요인으로 성별 및 나이, 종양 요소로 분화도, 림 프절 요인으로 림프절 침윤 분포에 따른 도약 전이 빈도의 차이는 없었다. 종양의 직경이 5 cm 이상일 경우 5 cm 미만인 군과 비교 해 도약전이의 빈도가 높았다. 본 연구결과에서 종양이 5 cm 이상인 경우에는 진행위암의 빈도가 유의하게 많아, 심 달도가 도약전이를 일으킨 기전임을 시사한다. 하지만 5 cm 이상인 경우 중 5 증례가 T1 (1명), T2 (4명) 심달도에서 도약전이를 관찰할 수 있었으므로, 5 cm이 넘을 경우에는 심달도와 상관없이 도약전이의 가능성을 염두에 둬야 할 것이다. 단일 림프절의 암 침윤 모양이 비결절형인 미세침윤형, 미만형에서 결절형인 경우에 비해 도약전이 림프절이 많이 관찰됐다. 침윤 모양 및 침윤 분포에 따른 분류는 Natsugoe 등(15)이 점막하 위암의 림프전이빈도를 측정하기 위해 분 류한 방법이나, 본 연구자는 단일 전이 림프절을 분류하여. 도약전이 림프절의 특징을 발굴하고자 사용했는데, 도약전 이가 비결절형 중 특히 미세침윤형에서 빈번히 관찰되므로 비결절형이 결절형보다 많은 빈도에서 나온 것에 대한 의 미는 설명하기 어려우나, 미세침윤형이 많은 것을 감안하 여 미세 침윤을 놓치지 않기 위해 감시 림프절을 가능한 한 여러 절편으로 나누어 관찰해야 위음성의 가능성을 최 소화 하는 한 방편이라 하겠다. 진행위암일 경우 조기위암에 비해 도약전이의 빈도가 많 았다. Maruyama 등(16)은 진행위암에서 림프절 #7, #8, #9, #10, #11으로 도약전이되는 빈도는 2∼4%라고 보고한 바 있으며, Akira 등(17)이 단일 림프절 전이 환자 130명을 분 석한 보고에 의하면 9.0%에서 도약 전이를 관찰했다고 보 고한 바 있다. 본 연구에서는 전체 12.8% (18명/140명)의 도 약전이율을 보였으며, 진행위암 14.4% (14명/43명), 조기위 암 4.7% (2명/43명)으로 나타나 진행위암에서 도약전이의 빈도가 통계학적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다. 이 는 심달도가 깊을 수록 정상적 림프관을 침범하여 림프류 에 변이를 일으킨 결과라고 판단할 수 있겠으나, T4 7명중 한 명도 도약전이가 없었던 것은 설명할 수 없어서 다른 변이 요인도 작용할 것이라는 추측만을 할 뿐이다. 대상환자들의 전체 5년 생존율은 76.9%였으며, 도약전이 에 따른 생존율의 차이는 없었다. 도약전이 환자군과 비도 약전이 환자군의 5년 생존율은 각각 83.3%, 76.5%로 도약전 이군의 성적이 좋았으나, 통계학적으로는 의의가 없었다. 이는 D2 림프절제술을 시행한다면 5년 생존율은 단일 림프 절의 위치와 상관없다고 판단될 수 있으며, 감시림프절이 최초의 림프절 전이라는 것을 감안할 때 본 연구에서의 단 일 림프절 전이가 감시 림프절 의미를 포함하고 있다고 판 단할 수 있다. 한편 이는 단일 림프절 전이가 감시림프절이 라는 가정과 일맥상통하는 것으로 판단된다. 하지만 본 연 구는 모든 증례에서 D2 림프절 절제술에 의한 근치적 수술 이 가능했던 경우만을 연구한 논문으로 제한적 수술과의 비교가 하는 것이 이 연구 후의 과제를 단일 림프절 전이 림프절의 위치에 따른 영향을 받지 않는다는 것으로 판단 된다. 한편 본 연구를 통해 풀어나가야 과제는 D2 림프절 절제술로 치유적 절제가 가능했던 증례만을 모아 분석하였 기 때문에 단일 림프절의 위치에 상관없이 D2 림프절 절제 술을 시행한다면 단일 림프절 전이의 위치는 D2이상의 림 프절 절제술을 시행한다면 생존율에 영향을 끼치지 않는다 고 요약할 수 있다. 하지만 도약 전이는 본 연구에서는 하부 1/3, 심달도 T1 (점막하종양)에서 N2군인 #12 도약전이를 한 1명의 증례에서 재발없이 79개월까지 추적조사가 가능 했는데, 이외에는 모든 도약전이가 N2군에 한하여 이루어 졌기 때문에 N3 이상군에서 단일 림프절 전이된 환자군에 도 적용 가능할 수는 없다. Isozaki 등(18)이 601명의 조기위 암 환자 중 N3, N4 군으로 도약한 5명의 환자를 분석한 결 과, N2 도약한 경우 5년 생존율이 80%에 비해 N3, N4군에.
(7) 김 홍 외：단일 림프절 전이 위암의 분석. 317. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 서 단일 림프절군에 발견된 예는 20%였다는 보고는 같은 단일 림프절 전이라도 위치에 따른 환자의 예후는 다르다 고 보고하고 있다. 본 연구는 후향적이며 증례 수가 부족하기 때문에 단일 림프절 전이가 감시 림프절이라고 단정짓기는 어려우나, 감시림프절을 이해하는데 주요한 정보를 제공하였다. 단일 림프절 전이 환자 중 12.8%에서 도약전이를 보이며, 2 증례 이기는 하나 조기위암에서도 N2, N3 림프절군에서 도약전 이가 발견되는 것과, D2 이상의 림프절 곽청술을 시행할 경 우 도약전이여부와 생존율의 차이는 없었다는 것을 종합해 보면 림프절 절제술의 범위 결정시 N2 이상의 림프절군으 로의 전이가 빈번하므로 D2 림프절 절제술이 위암의 수술 적 치료로서 여전히 위암치료에 배제되어서는 안 될 방법 임을 시사한다 하겠으며, 감시 림프절 검색에 의한 접근 시 감시 림프절 동결절편 생검의 주의 깊은 진단뿐만 아니라 N2 이상의 도약 전이의 가능성을 염두에 두어 술중 초음파 를 이용한 적극적인 방법을 모색해야 할 것으로 판단된다. 하지만, 현재 위암에서의 감시 림프절에 대한 연구는 위암 에서 감시림프절을 이용한 림프절 절제범위의 축소가 간으 할 것인가에 대한 것인데, 감시 림프절의 양음성 여부에 따 른 림프절 절제술 범위를 논한다는 것은 무리이며, 이를 위 해서는 감시 림프절 생검을 시행하고 확대 및 제한 림프절 절제술을 시행한 후 장기 생존율 및 재발률의 추적 관찰 결과 연구가 첨부되어야 할 것이다. 감시 림프절의 임상적 유용성은 위음성률의 최소화라 한 다면 후향적이고, 증례 수가 부족하고, 관여요소수집이 부 족하다는 점에서 단일 전이 림프절이 감시림프절을 반영하 는데 부족하다 할 수 있다. 하지만 단일 림프절을 포함한 D2 림프절 절제술을 시행하였을 때 5년 생존율이 차이가 없다는 것은 단일 림프절이 감시 림프절의 중요한 면을 반 영한다고 말할 수 있으며, 소수이긴 하나 중부 1/3, 하부 1/3 에서 #7, #8과 상부 1/3에서 #10, #11 림프절 검색이 중요하 다는 사실을 시사한다고 할 수 있다. 또한 림프절의 침윤 모양과 분포의 실질적인 의미는 설명할 수 없으나, 미세침 윤일 경우에서 도약전이율이 높으므로 감시 림프절 생검시 여러 절편으로 만들어야하며 병리 판독시 주의를 기울여야 할 것이다. 결. 론. 본 연구를 통해 단일 전이 림프절이 감시 림프절을 대변 한다고 하기는 어려우나 감시 림프절을 이해하는 데 도움 이 됐다고 판단된다. 감시 림프절의 검색과 제거에 주의를 기울여야 하며 도약전이가 의심되는 경우 D2 림프절 절제 술을 시행하는 것이 합당한 것으로 판단된다. 향후 감시 림 프절 생검과 확대 및 제한적 절제술을 시행하고 장기추적 결과를 관찰하는 전향적 연구가 필요할 것으로 판단된다.. REFERENCES 1. Cheung LY, Delcore R. Gastric cancer. In: Townsend CM, editor. Sabiston Textbook of Surgery. 16th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001. p.855-65. 2. Annual Report on the Cause of Death Statistics (Based on Vital Registration). Seoul: National Statistical Office; 2000. 3. Central Cancer Registry in Korea. Annual Report of the Central Cancer Registry in Korea. Seoul: Ministry of Health and Welfare; 2000. 4. Van de Velde CJ, Peeters KC. The gastric cancer treatment controversy. J Clin Oncol 2002;9:2234-6. 5. Siewert JR, Kestlmeier R, Busch R, Bottcher K, Roder JD, Muller J. Benefits of D2 lymph node dissection for patients with gastric cancer and PN0 and PN1 lymph node metastases. Br J Surg 1996;83:1144-7. 6. Hamada T, Kondo K, Saito S, Kitamura S. Endoscopic mucosal resection for early gastric carcinoma. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2001;102:745-8. 7. Mai M, Omote K, Minamoto T, Fujioka N, Yasumoto K, Dong HC, et al. Controversy between endoscopic and surgical treatment against early gastric and colorectal cancer. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1992;93:1075-8. 8. Cabanas R. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1997;39:456-66. 9. Morton DL, Wen DR, Wong JH. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127:392-9. 10. Arai K, Iwasaki Y, Takahashi T. Clinicopathological analysis of early gastric cancer with solitary lymph node metastasis. Br J Surg 2002;89:1435-7. 11. Sobin LH, Wittekind Ch. TNM classification of malignant tumors, 6th ed. New York: Wiley-Liss; 2002. 12. Natsugoe S, Aikou T, Shimada M, Yoshinaka H, Takao S, Shimazu H. Occult lymph node metastasis in gastric cancer with submucosal invasion. Surg Today 1994;24:870-5. 13. Japanese Research Sociey for Gastric Cancer. Japanese Classification of Gastric Carcinoma. 1st ed. Tokyo: Kanehara & Co. Ltd.; 1995. 14. Palaia R, Cremona F, Delrio P, Izzo F, Ruffolo F, Parisi V. Sentinel node biopsy in gastric cancer. J Chemother 1999; 11:230-1. 15. Takeo K, Nobuo U, Junichi S, Yasuharu N, Takayoshi A, Fujio T, et al. Lymphatic routes of the stomach demonstrated by gastric carcinoma with solitary lymph node metastasis. Surg Today 1999;29:695-700. 16. Maruyama K, Gunven P, Okabayashi K, Sasako M, Kinoshita T. Lymph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients. Ann Surg 1989;210:596-602. 17. Akira T, Yoshikazu N, Takaki Y, Osamu K, MOtonori S,.
(8) 318. 대한외과학회지：제 68 권 제 4 호 2005. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Hisahiko M. Solitary lymph node metastasis of gastric cancer as a basis for sentinel lymph node biopsy. Hepatogastroenterology 2002;49:1449-52.. 18. Isozaki H, Okajima K, Ichinona T, Fujii K, Nomura E, Ohyama T. Distant lymph node metastasis of early gastric carcinoma. Surg Today 1997;27:600-5..
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수치
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