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책임저자：이수정, 대구광역시 남구 대명5동 317-1번지
705-717, 영남대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 053-620-3587, Fax: 053-624-1213
E-mail: crystallee@med.yu.ac.kr
접수일: 2007년 7월 9일, 게재승인일：2007년 10월 8일 본 증례는 2006년 대한외과학회 추계학술대회에서 구연되었음.
유두상 갑상선암에서 내경정맥 림프절 생검의 의의
영남대학교 의과대학 외과학교실 백낙원ㆍ강수환ㆍ이수정
Internal Jugular Lymph Node Sampling for Papil- lary Thyroid Carcinoma
Nak-Won Baek, M.D., Su-Hwan Kang, M.D. and Soo- Jung Lee, M.D.
Purpose: The aim of this study was to evaluate the risk fac- tors for cervical lymph node (LN) metastasis and the clinical role of internal jugular LN (IJLN) sampling in patients with papillary thyroid carcinoma (PTC) and who had a pre- operatively undetected cervical LN.
Methods: One-hundred sixty-three patients with PTC (1 cm in diameter) without clinical evidence of cervical LN involve- ment were entered the study. All patients the received central compartment node dissection (CCND) and IJLN sampling af- ter total thyroidectomy. We retrospectively analyzed the cor- relation between the metastatic rate of IJLN and the known risk factors for cervical LN metastasis in the PTC patients.
The correlation between the status of the central compart- ment LN and IJLN metastasis was analyzed.
Results: The overall metastatic rate of the central compart- ment LN and the IJLN was 74.8% and 50.3%, respectively.
The metastatic rate of the IJLN was significantly associated with the male gender (P=0.046), primary tumor size (＞2 cm, P=0.003) and multiplicity (P=0.006) of the PTC. A young pa- tient age, bilaterality and extracapsular invasion did not ach- ieve statistical significance (P＞0.05). The presence of cen- tral compartment LN metastasis was a statistically significant risk factor for IJLN metastasis, especially when the rate of central compartment LN metastasis was higher than 50% in the individual patients.
Conclusion: According to our study, male gender, a large tumor size (＞2 cm), multiplicity and the presence of central compartment LN metastasis is considered to be important risk factors for IJLN metastasis in PTC patients. IJLN sam- pling might be proposed as a relevant tool for making the
decision to perform lymphadenectomy in PTC patients with a preoperatively undetected cervical LN. (J Korean Surg Soc 2007;73:476-480)
Key Words: Papillary thyroid carcinoma, Internal jugular lymph node, Central lymph node
중심 단어: 유두상 갑상선암, 내경정맥림프절, 중앙 경부림프절
Department of Surgery, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea
서 론
유두상 갑상선암(papillary thyroid carcinoma)은 림프절 전 이(lymph node metastasis)를 잘 하는 특성이 있으며 임상적 으로 20∼50%에서 경부림프절 전이(cervical lymph node metastasis)가 발견된다.(1-5) 예방적 중앙 경부림프절절제술 (central compartment node dissection)은 생존율을 향상시키 고 림프절 재발의 위험을 감소시키는 것으로 알려져 있어 현재 널리 시행되고 있다.(1,2,6,7) 하지만 예방적 광범위 경 부림프절곽청술(prophylactic radical neck dissection)을 시행 할 것인가에 대한 논란은 계속되고 있는 실정인데, 임상적 으로 경부림프절 전이가 의심되거나 확인된 경우에는 광범 위 경부림프절곽청술을 시행하는 것이 일반적인 추세이지 만 임상적으로 림프절 전이가 확인되지 않은 경우에는 어 떤 경우에 광범위 경부림프절곽청술을 시행할 것인가에 대 한 적응 기준은 미비한 실정이다.
저자들은 술전에 임상적으로 경부림프절 전이가 없었던 유두상 갑상선암 환자를 대상으로 중앙 경부림프절절제술 및 내경정맥림프절 생검(internal jugular lymph node sam- pling)을 시행하였고 그 결과를 림프절 전이 양상과 비교하 여 림프절 전이의 위험 인자를 분석하여 내경정맥림프절 생검의 의의를 알아보고자 하였다.
방 법
1991년 3월부터 2005년 12월까지 영남대학교 의과대학
Table 1. Rates of central lymph node metastasis and internal jugular lymph node metastasis (n=163)
Number of lymph
Rate of metastasis, node, mean±SD
n (%) Sampled Metastasis
Central lymph node 5.2±1.0 2.4±2.7 122 (74.8) Internal jugular
4.9±3.5 0.7±1.1 82 (50.3) lymph node
n = number of patients; SD = standard deviation.
부속병원에서 유두상 갑상선 암으로 갑상선 전절제술을 시 행받은 환자들 중에서 원발 종양의 크기가 1 cm 이상이고 술전 검사에서 임상적으로 경부림프절 전이가 없었던 환자 로 술중 중앙 경부림프절절제술 및 내경정맥림프절 생검을 시행한 163명을 대상으로 하였다. 술전 이학적 검사에서 촉 지되는 림프절이 있거나 술전 병리학적 검사에서 림프절 전이가 진단된 경우와 경부초음파 검사 소견에서 1 cm 이 상의 림프절 종대가 있는 경우, 불규칙한 양상의 낭성종괴, 명백한 저에코성 소견이거나 석회화 소견이 있는 경우 등 명백한 림프절 전이로 진단된 환자는 본 연구 대상에서 제 외하였다.(8)
한 명의 술자에 의해 대상 환자의 수술이 이루어졌으며 갑상선 전절제술과 함께 중앙 경부림프절절제술 및 내경정 맥림프절 생검을 시행하였다. 중앙경부림프절은 육안적인 전이 여부와 관계없이 전 예에서 기도전방 림프절(pretra- cheal lymph node), 기도측방 림프절(paratracheal lymph node), 후두전방 림프절(prelaryngeal lymph node)을 절제하 였다. 내경정맥림프절 생검은 흉쇄유돌기근(sternocleido- mastoid muscle)의 후방으로 접근하여 내경정맥을 중심으로 내경정맥 상부림프절과 하부 림프절을 절제하였다.
절제된 림프절은 동결절편 조직검사를 시행하였다. 동결 절편 조직검사는 작은 크기의 림프절은 장축을 따라 단편 박절하였고 비교적 큰 크기의 림프절은 5 mm 두께로 연속 다절편(multiple section)을 만들어 박절하였으며, Hematoxy- lin-Eosin (H&E) 염색으로 전이 여부를 확인하였다. 동결절 편 후 남은 조직은 해동하여 10% 포르말린 고정액에 담구 어 고정한 후 파라핀 포매(embedded)하여 통상적인 슬라이 드를 제작하여 전이 유무를 다시 확인하였다.
동결절편 조직검사에서 내경정맥림프절 전이가 있는 것 으로 확인되면 변형적 광범위 경부림프절곽청술(modified radical neck dissection)을 시행하였다.
대상 환자의 의무기록을 후향적으로 조사하여 환자들의 임상적 특성과 원발 종양의 특성, 중앙 경부림프절과 내경 정맥림프절의 전이 여부를 분석하였다. 종양의 특성으로는 종양의 크기, 다발성(multiplicity) 및 양측성(bilaterality) 여 부, 갑상선 피막의 침범 유무(extracapsular invasion)를 포함 하였고 이 항목에 대하여 각각 내경정맥림프절 전이와의 상관관계를 분석하였다. 또한 중앙 경부림프절의 조직검사 결과와 내경정맥림프절 전이 상태를 비교하여 상관관계를 분석하였다.
통계 처리는 SPSS 12.0 for Windows (SPSS, Chicago IL., USA) 프로그램을 이용하였으며 Chi-square test를 실시하여 95%를 유의수준으로 설정하여 P＜0.05를 유의하다고 판단 하였다.
결 과
대상 환자들의 평균 연령은 40세(12∼74세)였으며, 이 중 여자가 140명(85.9%)이었고 남자가 23명이었다.
절제된 중앙 경부림프절 중 122예(74.8%, 122/163)에서 전이가 있었으며 절제된 림프절의 갯수는 평균 5.2±1.0개(1
∼24개)였고 평균 2.4±2.7개(0∼17개)의 림프절 전이가 있 었다(Table 1).
내경정맥림프절 생검을 시행한 후 동결절편 조직검사를 통해 림프절 전이 유무를 확인하였고 이중 82예(50.3%, 82/163)에서 내경정맥림프절 전이가 있었으며 절제된 내경 정맥 림프절의 갯수는 평균 4.9±3.5개(1∼20개)였으며 이 중 평균 0.7±1.1개(0∼4개)의 림프절에서 전이가 있었다 (Table 1). 이 환자들은 모두 변형적 광범위 경부림프절곽청 술을 시행 받았다. 동결절편 조직검사에서 림프절 전이가 발견되지 않았으나 술 후 최종 병리조직검사 결과에서 전 이가 있는 것으로 판명된 예는 없었다.
내경정맥림프절 전이율은 여자보다 남자에서 더 높게 나 타났으며(P=0.046) 통계학적 의의가 있었다. 연령에 따른 내경정맥 림프절 전이율에는 유의한 차이가 없었다(P＞
0.05).
원발종양의 평균 크기는 2.0 cm (1.0∼4.9 cm)였으며 종양 의 크기가 2 cm 보다 큰 경우(P=0.003)와 다발성인 경우(2개 이상, P=0.006) 내경정맥림프절 전이가 유의하게 많은 것으 로 나타났으나 종양의 양측성 여부와 갑상선 피막의 침습 유무는 내경정맥림프절 전이율과의 상관관계는 없었다(P
＞0.05) (Table 2).
중앙 경부림프절의 전이가 있었던 환자 중 내경정맥림프 절 전이가 있는 경우는 60.7% (74/122)였으며 중앙 경부림 프절 전이가 없었던 환자들 중 내경정맥림프절 전이가 있 었던 경우는 19.5% (8/41)로 나타났다. 즉 중앙 경부림프절 의 전이가 있는 경우가 전이가 없는 경우에 비해 내경정맥 림프절 전이율이 높았으며 이것은 통계학적으로 유의하였 다(P=0.000)(Table 3).
중앙 경부림프절의 전이 정도에 따른 내경정맥림프절 전
Table 2. Internal jugular lymph node metastatic rate according to the clinicopathologic characteristics of papillary thyroid carcinoma Internal jugular lymph node metastasis, n (%)
P value Negative Positive
Sex, n=163 Female 74 (52.9) 66 (47.1) 0.046
Male 7 (30.4) 16 (69.6)
Age, n=163 ＜45 47 (47.0) 53 (53.0) 0.386
≥45 34 (54.0) 29 (46.0)
Tumor size, n=163 ≤2 cm 59 (59.0) 41 (41.0) 0.003
＞2 cm 22 (34.9) 41 (65.1)
Multiplicity, n=153 Single 61 (58.7) 43 (41.3) 0.006
Multiple 17 (34.7) 32 (65.3)
Bilaterality, n=153 Unilateral 60 (51.7) 56 (48.3) 0.236
Bilateral 15 (40.5) 22 (59.5)
Extracapsular invasion, n=60 No 14 (45.2) 17 (54.8) 0.303
Yes 16 (55.2) 13 (44.8)
n = number of patients.
Table 3. Internal jugular lymph node metastatic rate according to the central lymph node metastasis
Internal jugular lymph
node metastasiss, n (%) P value
Negative Positive Central lymph node Negative 33 (80.5) 8 (19.5) 0.000 metastasis Positive 48 (39.3) 74 (60.7) n = number of patients.
Table 4. Internal jugular lymph node metastatic rate according to the central lymph node metastatic rate
Internal jugular lymph node metastasis, n (%)
P value
Negative Positive
Central lymph node ≤50% 23 (52.3) 21 (47.7) 0.023 metastatic rate* ＞50% 25 (32.1) 53 (67.9)
n = number of patients. *Central lymph node metastatic rate = number of metastatic node/number of sampled node×100.
이 여부의 상관 관계를 알아보기 위해 중앙 경부림프절 전 이율(central node metastatic rate)을 설정하여 이에 따른 내경 정맥 림프절 전이의 유무를 분석하였다. 중앙 경부림프절 전이율은 중앙 경부림프절의 갯수에 대한 전이림프절 갯수 의 백분율로 설정하였고 중앙 경부림프절 전이율이 50% 이 상인 경우와 50% 이하인 경우로 구분하여 비교하였다. 중 앙 경부림프절 전이율이 50% 이상인 경우(67.9%)에서 50%
이하인 경우(47.7%)에 비하여 더 높은 내경정맥림프절 전 이를 보인 것으로 나타났고 통계적으로 의미가 있었다(P=
0.028)(Table 4).
고 찰
유두상 갑상선암은 림프절 전이가 잘 일어나는 특성이 있고(9) 임상적으로 20∼50%에서 경부림프절 전이가 발견 되며 미세전이(micrometastasis)를 포함하면 거의 90%에서 림프절 전이가 발견되는 것으로 알려져 있다.(1-5) 림프절 전이가 유두상 갑상선 암에서 중요한 예후 인자로 생각되 고 있지만 광범위 경부림프절곽청술과 관련된 예후와 생존
율에 대해서는 아직 논란이 되고 있는 것은 일반적으로 고 분화 갑상선 암종(well differentiated thyroid cancer)에서 림프 절 전이가 예후에 큰 영향을 미치지 않으므로 광범위 경부 림프절곽청술의 의미가 적다는 주장 때문이다.(10-13) 유두상 갑상선암에서 림프절 전이가 가장 흔하게 일어나 는 곳은 중앙 경부림프절과 측부 림프절이므로(14) 이 림프 절의 절제에 대한 많은 연구가 되어 왔는데 예방적으로 중 앙 경부림프절절제술을 시행하는 것은 무병생존율을 향상 시키고 림프절 재발의 위험을 감소시키는 것으로 알려져 있어 현재 널리 시행하고 있다.(1,2,6,7)
하지만 유두상 갑상선암의 수술 시 광범위 경부림프절곽 청술을 예방적으로 시행할 것인가의 논란은 계속되고 있는 데 예방적 광범위 경부림프절곽청술이 불필요하다는 주장 으로 Mazzaferri와 Young(10)은 림프절 국소 절제만 실시한 경우와 변형적 광범위 경부림프절곽청술을 시행한 경우 사 이의 재발률의 차이는 없었다고 보고하였고, McGregor 등 (11)은 림프절 전이가 국소적으로 있는 경우에 국소 절제만 실시한 경우와 변형적 광범위 경부림프절곽청술을 시행한
경우 사이의 재발률의 차이는 없었다고 하였으며, Ham- ming 등(12)은 변형적 광범위 경부림프절곽청술을 시행한 경우에 수술한 부위의 재발률이 국소 절제만 실시한 경우 에 비해 낮았지만 전체적인 재발률 및 사망률에는 차이가 없었다고 보고하였다.
반면 Noguchi 등(15)은 고분화 갑상선 암종의 후향적 분 석에서 계획된 적극적인 광범위 림프절 절제술(aggressive elective dissection)의 시행이 생존율에 영향을 준다고 보고 하였고, Harwood 등(16)은 림프절 전이가 있는 경우가 없는 경우에 비해 재발률이 높게 나타나므로 림프절 전이의 중 요성을 강조하였고 예방적 광범위 경부림프절곽청술의 시 행을 찬성하는 주장을 하였다.
현재는 일반적으로 유두상 갑상선암에서 경부림프절의 전이가 임상적으로 발현된 후에 광범위 경부림프절곽청술 을 시행하여도 생존율에는 큰 영향을 미치지 않으므로 예 방적인 목적으로 적극적인 광범위 경부림프절곽청술을 시 행하기 보다는 임상적으로 림프절 전이의 소견이 있는 경 우에만 치료적인 광범위 경부림프절곽청술을 시행하는 추 세이다. 미국갑상선학회(American Thyroid Association, ATA) 권고안에서는 임상적으로 혹은 영상 진단으로 확인된 림프 절 종대가 생검으로 전이가 확진된 경우에 반드시 광범위 경부림프절곽청술을 시행할 것을 명시하고 있다.(2) Nogu- chi와 Murakami(17)는 임상적으로 림프절 전이가 있는 경우 와 46세 이상에서 암의 크기가 1.5 cm 이상인 경우, 갑상선 밖으로의 침범이 있는 경우를 변형적 광범위 경부림프절곽 청술의 적응증으로 제시하였다.
하지만 임상적으로 림프절 종대가 확인되거나 초음파 검 사를 통하여 술 전에 진단되는 림프절 전이는 그 빈도가 20∼31%에 불과하며(18) 임상적으로 경부림프절 전이가 확 인되지 않은 상황일지라도 경부림프절 전이의 위험이 있다 고 판단되는 환자에서 술중에 광범위 경부림프절곽청술을 시행할 것인가의 여부에 대한 적응 기준이 미비한 실정이 다. Noguchi Noguchi와 Murakami(17)는 광범위 경부림프절 곽청술의 적응증으로 임상적으로 경부림프절 전이가 있는 경우와 46세 이상에서 암의 크기가 1.5 cm 이상인 경우, 갑 상선 밖으로 침범이 있는 경우 등의 위험 인자를 포함하였 고, Mirallie 등(19)은 45세 미만의 젊은 연령, 남성, 종양의 크기가 2 cm 이상인 경우, 피막 침범이 있는 경우를 경부림 프절 전이를 예측할 수 있는 인자로 보고하였고, 국내 연구 에서 오 등(20)은 암의 크기가 크고 젊은 연령일수록, 피막 의 침범이 있는 경우일수록 림프절 전이율이 높았으므로 술전에 경부림프절이 촉진되는 경우, 원발 종괴의 크기가 4 cm 이상인 경우, 피막 침범이 있는 경우에 광범위 경부림 프절곽청술을 시행하는 것이 좋다고 주장하였다.
이와 관련하여 림프절 전이의 유무를 확인하기 위한 방 법으로 내경정맥림프절 절제 생검, 감시 림프절 생검(senti- nel lymph node biopsy), 방사성 동위원소 전신 스캔(radioio-
dine scan) 등이 소개되고 있다.(21-25) 술 중 내경정맥림프 절 생검을 이용한 방법으로는 Rosen과 Maitland(21)가 갑상 선 수술시 양측 내경정맥림프절 생검을 시행하고 여기에서 전이가 확인되면 경부림프절곽청술을 시행하여 암을 완전 히 제거하였고 재발률을 감소시켰다고 보고하며 내경정맥 림프절 생검을 광범위 경부림프절곽청술의 대상 환자를 선 별하는 방법으로 소개하였다. McHenry 등(22)은 병변의 동 측 내경정맥림프절의 생검을 시행하여 동결절편 조직검사 에서 전이가 확인되어 경부림프절곽청술을 시행하였고 이 후 방사성 동위원소치료(radioiodine therapy)를 받은 환자에 서 재발율과 원격 전이율을 줄일 수 있었다고 보고하였다.
본 연구에서는 유두상 갑상선암의 수술 시 내경정맥림프 절 생검을 시행하여 내경정맥림프절의 전이 여부에 따라 광범위 경부림프절곽청술의 시행 여부를 결정하였으며 내 경정맥림프절 생검의 적응증을 알아보기 위해 중앙 경부림 프절의 전이 상태에 따른 내경정맥림프절의 전이 유무의 연관성을 분석하였고, 환자의 연령과 성별, 원발 종양의 크 기, 다발성 및 양측성 여부, 갑상선 피막의 침범 유무에 따 른 내경정맥림프절 전이의 양상을 분석하였다. 내경정맥림 프절의 전이는 남자인 경우와 종양의 크기가 2 cm보다 큰 경우, 다발성인 경우에는 상관관계가 있는 것으로 나타났 으며, 중앙 경부림프절에 전이가 있는 경우에 내경정맥림 프절 전이율이 더 높았고, 특히 중앙 경부림프절 전이가 50% 이상인 경우에서 내경정맥림프절 전이가 더 높은 것으 로 나타났다.
이에 저자들은 유두상 갑상선암에서 남자 환자인 경우, 원발 종양이 2 cm 이상이거나 다발성 종양인 경우, 중앙 경 부림프절 동결절편 검사에서 전이가 확인된 경우에는 내경 정맥림프절 전이가 높을 것으로 예상되는 위험군이므로 내 경정맥림프절 생검이 필요할 것으로 생각한다. 다른 연구 에서는 환자의 연령과 피막의 침습 유무를 유두상 갑상선 암에 대한 광범위 경부림프절곽청술의 대상군으로 제시하 고 있으나 저자들의 연구에서는 상관관계가 없는 것으로 나타났는데 이에 대해서는 더 많은 모집단을 대상으로 연 구 보완이 필요하며, 장기적인 연구를 통한 생존율과 재발 율에 대한 분석이 필요할 것으로 생각한다.
결 론
유두상 갑상선암에서 임상적으로 술전에 경부림프절 전 이가 확인되지 않은 경우일지라도 젊은 연령이거나 남자, 크기가 큰 원발 종양 및 갑상선 피막의 침습 등과 같이 경 부림프절 전이의 가능성이 높은 것으로 판단되는 경우에는 광범위 경부림프절곽청술이 필요하다는 것이 일반적인 경 향이다. 본 연구에서 내경정맥림프절의 전이는 남자인 경 우와 종양의 크기가 2 cm보다 큰 경우, 다발성인 경우에 상 관 관계가 있는 것으로 나타났으며, 중앙 경부림프절에 전
이가 있는 경우에 내경정맥림프절 전이율이 더 높았고, 특 히 중앙 경부림프절 전이가 50% 이상인 경우에서 내경정맥 림프절 전이가 더 높은 것으로 나타났다.
이상의 결과로 볼 때 유두상 갑상선암 환자의 수술 시 내 경정맥림프절 생검은 술전에 림프절 전이가 확인되지 않은 환자에서 광범위 경부림프절곽청술의 적응증을 결정하는 데 유용한 방법이라고 생각되며, 술중 중앙 경부림프절 전 이가 확인된 경우, 환자가 남자인 경우와 종양의 크기가 큰 경우, 다발성인 경우에는 내경정맥림프절 생검을 시행하여 내경정맥림프절의 전이 여부를 확인하는 것이 필요할 것으 로 생각한다.
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