http://dx.doi.org/10.16956/kaes.2015.15.1.10
Endocrine Surgery
갑상선 유두암 T1, T2 병기 환자에서 중앙경부 림프절 전이의 빈도와 예측인자
울산대학교 의과대학 울산대학교병원 외과학교실
배강호ㆍ태순영ㆍ고병균ㆍ김연선
Incidence and Predictive Factors of Central Neck Node Metastasis in Patients with T1, T2 Papillary Thyroid Cancer
Purpose: Thyroidectomy without prophylactic central neck dissection may be recom- mended for small (T1 or T2) papillary thyroid carcinoma (PTC). The aim of this study was to determine the incidence and predictive factors of central cervical lymph node metastasis in T1/2 papillary thyroid carcinoma.
Methods: A retrospective review of 877 patients with T1/2 PTC who underwent thyroidectomy and central lymph node dissection with or without lateral lymph node dissection from March 2007 to February 2014 was performed. The clinicopathologic results were reviewed and the incidence and predictive factors of central cervical lymph node metastasis (LNM) were analyzed.
Results: The overall frequency of central LNM was 29.8%. In univariate analysis, male, younger age, bilaterality, multifocality, larger tumor size, lymphovascular invasion, and lateral lymph node metastasis were associated with central LNM. In multivariate analysis, younger age, larger tumor size, lymphovascular invasion, and lateral lymph node metastasis were independent variables of central LNM.
Conclusion: Central LNM is associated with younger age, larger tumor, lymphovascular invasion, and lateral lymph node metastasis in small (T1/2) PTC patients. Prophylactic central lymph node dissection should be considered in patients with risk factors.
Key Words: Papillary thyroid carcinoma, Thyroidectomy, Central lymph node metastasis 중심 단어: 갑상선 유두암, 갑상선 절제술, 중앙경부 림프절 전이
Kang Ho Bae, Soon Young Tae, Byung Kyun Ko, Yon Seon Kim Department of Surgery, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan University Hospital, Ulsan, Korea
Received November 2, 2014, Revised December 3, 2014, Accepted December 24, 2014 Correspondence: Yon Seon Kim
Department of Surgery, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan University Hospital, 877, Sunhwandoro, Bangeojin, Dong-gu, Ulsan 682-714, Korea
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서 론
갑상선 유두암에서 경부 림프절 전이는 24∼90%까지 다양 하게 보고 되고 있지만,(1-3) 미국 갑상선 학회 가이드 라인에 의 하면,(4) T1, T2 병기 환자들에서는 수술 후 합병증의 증가 가능 성을 고려하여, 분명한 림프절 전이가 없다면, 중앙경부 림프절 절제술을 추천하지 않고 있다. 중앙경부 림프절 절제술을 시행 하였을 시 45세 이상인 환자에서 림프절 전이가 있으면 병기 1,
2기인 환자가 병기 3기로 분류된다. 림프절 전이와 예후에 대한 관계는 지금까지 의견이 다양하다.(3,5,6) 하지만 N0와 N1 환자 군의 5년 생존율을 비교하였을 때, N1 환자군에서 림프절 절제 술을 시행하였기 때문에 N0 환자군과 비슷한 예후를 보이는 것 으로 여겨진다. 만약, N1 환자군에서 림프절 절제술 없이 자연경 과를 지켜 보았을 때도 같은 예후를 보인다고 단언할 수 없다. 즉 수술 전에 중앙경부 림프절 전이를 분명히 예측할 수 있다면, 이 환자들은 림프절 절제술을 시행하는 것이 필요할 것으로 생각된
Sex (M：F) 118：759 (13.5%：86.5%)
Age (years) 46.88±10.40 (18∼77)
＜45 361 (41.2%)
≥45 516 (58.8%)
Family history
No 779 (88.8%)
Yes 98 (11.2%)
Mass size (mm) 0.73±0.51 (0.1∼3.5) Multifocality
Single 656 (74.8%)
Multiple (≥2) 221 (25.2%)
Lymphovascular invasion
No 810 (92.4%)
Yes 67 (7.6%)
Operation
Lobectomy 167 (19.0%)
Total thyroidectomy 688 (78.4%) Total thyroidectomy＋MRND 22 (2.5%) Central lymph node metastasis
No 616 (70.2%)
Yes 261 (29.8%)
N stage
N0 615 (70.1%)
N1a 247 (28.2%)
N1b 15 (1.7%)
Stage
Stage I 728 (83.0%)
Stage II 10 (1.1%)
Stage III 137 (15.6%)
Stage IVA 2 (0.2%)
MRND = Modified radical neck dissection.
Table 1. Clinicopathologic characteristics of T1/T2 patients with papillary thyroid carcinoma
Variable No central LNM Central LNM P value
Sex (M：F) 0.019
Male 72 (61.0%) 46 (39.0%)
Female 544 (71.7%) 215 (28.3%) Age (years) 47.63±10.02 45.12±11.0.7 0.002
Tumor bilaterality 0.025
Unilateral 528 (71.8%) 207 (28.2%) Bilateral 88 (62.4%) 53 (37.6%)
Multifocality 0.003
Single 478 (72.9%) 178 (27.1%) Multiple (≥2) 138 (62.4%) 83 (37.6%)
Mass size (mm) 0.65±0.44 0.90±0.62 ＜0.001
≤5 mm 320 (79.4%) 83 (20.6%)
＞5 mm, ≤1 cm 220 (66.9%) 109 (33.1%)
＞1 cm 76 (52.4%) 69 (47.6%)
Lymphovascular invasion
＜0.001
No 602 (74.3%) 208 (25.7%)
Yes 14 (20.9%) 53 (79.1%)
Lateral LNM ＜0.001
No 615 (71.3%) 247 (28.7%)
Yes 1 (6.7%) 14 (93.3%)
LNM = lymph node metastasis.
Table 2. Univariate analysis of clinicopathologic charac- teristics in central lymph node metastasis
다. 본 연구는 한 기관에서 갑상선 절제술과 중앙경부 림프절 절 제술을 동시에 시행한 T1, T2 병기 환자에서 중앙경부 림프절 전 이의 빈도와 예측인자를 알아보고자 하였다.
방 법
2007년 3월부터 2014년 2월까지 본원 외과에서 갑상선 결절 의 초음파 검사와 세침 흡입 검사에서 갑상선암이 의심되어 갑상 선 절제술을 시행 받은 환자는 2,044명이었다. T1, T2, T3, T4이 상인 환자들은 각각 849, 28, 1,046, 121명이었으며, 이 중 갑상 선 종양의 크기가 4 cm 이하이며, 종양이 갑상선에 국한되어 있 는 T1, T2 환자 877명을 대상으로 임상 및 병리학적 인자에 대하 여 후향적 조사를 시행하였다. 수술 전 모든 환자에서 초음파 검 사를 시행하여 중앙경부 혹은 측 경부 림프절 전이가 의심되는 병변이 있을 시에는 초음파 유도 하 세침 흡인 검사를 시행하여 림프절 전이 유무를 확인하였다. 세침 흡인 검사가 어려운 경우 에는 컴퓨터 단층 촬영 검사를 시행하였고, 측경부 림프절 전이 가 의심되는 환자는 측경부 림프절 절제술을 동시에 시행하였
다. 갑상선 엽절제술을 시행한 경우에는 일측 중앙경부 림프절 절제술을 시행하였고, 갑상선 전절제술을 시행한 경우에는 양측 중앙경부 림프절 절제술을 시행하였다. 림프절 절제술의 범위 및 분류는 미국 갑상선 협회의 지침(7)에 따라 분류하여, 모든 환 자는 1명의 갑상선 외과의사가 수술을 시행하였다.
임상병리학적 특성은 환자의 나이, 성별, 다발성 유무, 종양의 크기, 갑상선 피막 침범 여부, 혈관 및 림프관 침범 여부, 신경 주 위 침범 여부, 림프절 전이 유무 및 개수와 병기에 대하여 조사하 였다.
통계학적 분석은 SPSS 21.0을 이용하였으며, 림프절 전이와 관련된 변수들을 분석하기 위해 Chi-square test, Fisher의 정확 한 검정 및 로지스틱 회귀 분석을 이용하였다. P값이 0.05 미만 인 경우 통계적으로 유의하다고 판정하였다.
결 과
전체 877명의 환자 중 남자 118명, 여자 759명으로 비율은 1：6.4였으며, 평균 연령은 47세(18∼77세)였고, 가족력이 있 는 환자가 98예(11.2%)였다. 갑상선암 종양의 평균 크기는 0.73 cm (0.1∼3.5 cm)였으며, 다발성 소견을 가진 환자가 221명 (25.2%)이었다. 67예에서 혈관 및 림프관 침범소견이 있었다.
수술 범위는 167예는 갑상선 엽절제술을 시행하였고, 710예에 서는 갑상선 전절제술을 시행하였고, 22예에서는 측경부 림프
Variable Coeffient Standar error Wald chi-squred P value Odds ratio 95% confidence interval
Sex (M：F) −0.329 0.228 2.076 0.150 0.720 0.460∼1.126
Age (years) −0.019 0.008 5.818 0.016 0.981 0.966∼0.996
Tumor bilaterality −0.073 0.315 0.054 0.816 0.929 0.501∼1.723
Multifocality 0.442 0.268 2.719 0.099 1.556 0.920∼2.633
Mass size (mm) 0.601 0.160 14.031 ＜0.001 1.823 1.332∼2.497
Lymphovascular invasion 2.134 0.320 44.425 ＜0.001 8.449 4.511∼15.826
Lateral LNM 2.688 1.068 6.329 0.012 14.704 1.811∼119.382
LNM = lymph node metastasis.
Table 3. Multivariate analysis of clinicopathologic characteristics in central lymph node metastasis
절 절제술을 포함하여 수술을 시행하였다. 중앙경부 림프절 절 제술로 제거된 림프절 개수는 평균 9.69개(1∼39개)였으며, 측 경부에 제거된 림프절 개수는 35.91개(14∼65개)였다. 첫 수술 시 원격 전이된 환자는 없었고, 수술 후 재발된 환자는 2명이었 다(Table 1).
전체 877명 중 수술 후 경부 림프절 전이가 있는 환자는 261 예로 29.8%의 림프절 전이 양성율을 보였다. 이 중 중앙경부 림 프절 전이만 있는 247예(28.2%)였고, 측경부 림프절 전이가 있 는 환자는 14예가 있었다. 중앙경부 림프절 전이에 영향을 미치 는 인자를 단변량 분석을 하였을 경우, 남자에서 39.0%로 여자 보다 전이가 많았고, 45세 미만인 환자가 45세 이상인 환자보다 림프절 전이가 많았으며, 종양이 양측에 있는 경우, 다발성 종양, 종양의 크기가 클수록, 혈관 및 림프관 침범소견이 있을수록, 측 경부 림프절 전이가 있는 경우에 중앙경부 림프절 전이 소견이 더 많았다(Table 2). 이들 요인을 다변량 분석을 하여 살펴보면 나이가 어릴수록, 종양의 크기가 커질수록, 혈관 및 림프관 침범 소견이 있거나, 측경부 림프절 전이가 있는 경우 의미 있게 중앙 경부 림프절 전이가 있었다(P＜0.001) (Table 3). 로지스틱 회귀 분석의 적합도 모형은 Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test 결과 0.939값을 나타내어 측정된 로지스틱 회귀분석 모형 은 적합하였다.
고 찰
최근 전세계적으로 갑상선암이 증가하고 있으며,(8,9) 본원 에서도 갑상선암 수술은 2007년도에 171예에서 2013년도에 312예로 매년 꾸준히 증가하고 있다. 이중 미세 갑상선 유두암 이 차지하는 비율도 2007년 55.6%에서 2013년에는 74.2%로 증가하였다. 이렇게 크기가 작은 갑상선 유두암이 증가하면서 주 위 림프절 절제술의 범위도 축소되었다.(4) 그러나 갑상선 유두암 에서의 림프절 전이율은 연구자마다 다르지만, 24∼90%로(1-3) 비교적 높으며, 45세 이상의 환자에서 작은 크기의 갑상선 유두 암일지라도, 림프절 전이가 발견되는 경우는 병기가 3기 또는 4
기가 된다. 즉 정확한 병기의 확인을 위해서 림프절 절제술은 매 우 중요하다. 본원에서 갑상선 유두암으로 수술 받은 2,044명의 환자 중 중앙경부 림프절 전이가 있는 환자는 43.3%이고, T1/2 병기인 환자에서는 29.8%에서 중앙경부 림프절 전이소견이 있 었다. 갑상선암의 전이된 림프절과 예후와의 관계에 대해서는 여전히 논쟁의 여지가 있다. 하지만 많은 연구에서 갑상선 유두 암의 림프절 전이는 국소 재발 및 원격 전이를 증가시킨다고 보 고하고 있으며,(1,10,11) 전이된 림프절의 절제술은 생존율을 향 상시키고 갑상선암의 재발을 낮춘다고 보고 하고 있다.(12,13) 수술 전 림프절 전이 여부를 확인하는 방법으로 초음파와 필요에 따 라 컴퓨터 단층 촬영 검사를 시행하지만 측경부 림프절 전이에 비해 중앙경부 림프절 전이는 정확하게 예측하기가 어렵다.(14,15) 경 험이 많은 술자라 하더라도 수술 중에 중앙경부 림프절 전이 여 부를 정확히 알기가 어려워,(16) 동결절편 검사를 시행하거나 수 술 후 조직검사를 통해 전이 여부를 확인하게 된다. 그러므로 T1, T2 병기와 같이 비교적 작은 크기의 갑상선 유두암 환자에서 수 술 전 검사에서 중앙경부 림프절 전이가 확실하지 않더라도 예방 적 중앙경부 림프절 절제술을 시행하는 경우가 많다. 하지만 미 국 갑상선 학회와 대한 갑상선 학회의 갑상선 결절에 대한 치료 권고안에서는(4,17) T1, T2 병기의 갑상선암 환자는 예방적 중 앙경부 림프절 절제술을 시행할 경우, 수술에 의한 합병증이 증 가할 것을 고려하여 예방적인 중앙경부 림프절 절제술을 권유하 지 않고 있다. 하지만 이로 인해 예측하지 못한 중앙경부 림프절 의 전이를 제거하지 못한다면 예후에 영향을 미칠 것이다.
중앙경부 림프절 전이에 영향을 미치는 요소로는 젊은 나이, 크기가 큰 종양, 림프관 및 혈관의 침범소견, 측경부 림프절 전이 등이 있다. 본 연구에서도 다른 연구와 마찬가지로 젊은 환자들 에서 림프절 전이가 높았다.(18) 특히 30세 이전 환자들에서는 중앙경부 림프절 전이가 56.4%에서 발견되었고, 평균 전이된 림 프절의 개수가 2.15개로 45세 이상인 환자들(27.1%, 0.65개)보 다 림프절 전이율 및 전이된 림프절 개수가 많았다(P＜0.001).
젊은 나이에 갑상선 유두암이 진단된 환자는 기대여명이 길기 때 문에 재발을 방지하기 위해서 적극적인 림프절 절제술이 필요할
것으로 생각된다.
본 연구에서 종양의 크기가 1 cm 이상인 환자 중 중앙경부 림 프절 전이가 있는 환자는 47.6%였다. 이는 T1b 이상인 환자에서 중앙경부 림프절 전이 여부를 충분히 확인하고, 적절한 림프절 절제술이 필요할 것으로 여겨진다. 하지만 종양의 개수가 한 개 이거나 종양이 한쪽에 국한되어 있는 경우에는 반대측 중앙경부 림프절 전이가 7.2%로, 이는 Ito 등(15)이 보고한 것과 마찬가지 로 상당히 낮다. 그러므로 갑상선 엽절제술을 시행한 경우, 반대 측 중앙경부 림프절의 전이가 확실하지 않다면, 동측의 중앙경 부 림프절 절제술만 시행하는 것이 충분할 것으로 여겨진다. 종 양의 림프관 및 혈관의 침범소견은 수술 후 병리학적 소견을 확 인해야 알 수 있으므로 수술 전에 확인하기는 어렵다. 측경부 림 프절 전이가 있는 경우는 도약 전이가 상당히 낮기 때문에(0.2%) 적극적인 중앙경부 림프절 절제술을 시행하여야 한다.
중앙경부 림프절 절제술은 수술 후 합병증을 증가시킬 수 있 고, 특히 부갑상선 기능 저하증의 발생을 증가시킨다고 알려져 있다.(19-21) 하지만 본원에서의 수술 후 합병증으로 출혈은 2 예(0.2%), 일과성 부갑상선 기능 저하증은 74예(8.8%), 영구적 부갑상선 기능 저하증은 1예(0.1%), 유미액 7예(0.8%)가 발생하 였으며, 수술 후 합병증의 발생률은 적었고, 중앙경부 림프절 절 제술이 수술 후 합병증 발생을 높이지 않음을 알 수 있다.
본 논문은 모두 중앙경부 림프절 절제술을 시행한 환자들을 대상으로 하였다. 이들은 예방적인 목적뿐만 아니라 치료 목적 으로 림프절 절제술을 시행한 환자들도 포함되어 있다. 또한 후 향적인 방법으로 시행한 연구이며, 환자들의 경과 관찰 기간이 평균 34개월로(1∼90개월) 예후를 확인하기에는 짧은 기간이 다. 하지만 4 cm 이하의 T1, T2 갑상선암일지라도 젊은 나이에 진단되었거나 원발 병소의 크기가 크다면 중앙경부 림프절의 전 이 가능성이 높다는 것을 확인할 수 있었다. 향후 잘 설계된 전향 적 연구를 통한 임상 연구가 필요하고, 장기간에 추적 관찰을 통 한 림프절 전이 유무에 따른 예후 예측에 대한 연구도 진행하여 야 하겠다.
결 론
T1, T2 갑상선 유두암 환자에서 29.8%의 중앙경부 림프절 전 이율을 보였다. 중앙경부 림프절 전이에 영향을 미치는 인자로 는 수술 당시 나이가 젊거나, 종양의 크기가 크거나, 림프관 및 혈 관의 침범소견이 있을 경우 혹은 측경부 림프절 전이가 동반된 경우이며, 이들 환자에서는 예방적 중앙경부 림프절 절제술을 시행하는 것을 고려하여야 할 것이다.
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