Prediction of Nonsentinel Lymph Node (NSLN) Metastasis in Breast Cancer Patients; The Usefulness of Isotope Counts for Sentinel Lymph Node (SLN) Classification
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(2) 342. 대한외과학회지：제 70 권 제 5 호 2006. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Fig. 1. Lymphoscintigraphy of two breast cancer patients. In some patients, the radiocolloid injected for sentinel lymph node identification marks more than one node, usually two or three.. 과제 중 하나이다. 유방암수술에 감시림프절 생검의 개념이 도입된 이후 많 은 연구자들은 감시림프절 전이가 존재하는 경우 비감시림 프절 전이 유무를 예측할 수 있는 인자들을 찾기 위해 연구 하였다.(4-14) 그 중 원발 종양의 크기, 감시림프절 전이의 크기, 종양 주위 림프혈관 침윤(lymphovascular invasion), 전 이된 감시림프절의 개수 등이 비감시림프절의 전이 상태와 유의한 상관관계를 가지는 인자들로 보고되었지만, 이 중 감시림프절 전이가 존재하는 경우라도 안전하게 액와 림프 절 곽청술을 생략하여도 된다고 할 만큼 입증된 인자는 없 는 실정이다. 감시림프절은 원발 종양으로부터 가장 먼저 배액되는 림 프절로 정의되고 이는 원발 종양으로부터의 림프배액이 특 정 림프관을 통해(Afferent channel) 특정 림프절 구역(nodal basin) 내의 소위 ‘감시림프절’로 배액된다는 가설에서 기인 된다.(15) 하지만 실제 임상에 있어 림프절조영술(lymphoscintigraphy)을 시행하였을 때 2개 이상의 열소(hot sopt)가 관찰되는 경우가 드물지 않은데 이 경우 진정한 감시림프절 은 이러한 열소들 중의 하나라고 할 수 있다(Fig. 1). 또한 이러한 경우 수술 중 감마선검출기(Navigator Gamma Guidance system, USSC)의 탐식자(Gamma-probe)를 통해 측정된 감시림프절 감마선량은 차이를 나타내게 된다. 즉 절제된 감시림프절들을 각각의 림프절에서 측정된 감마선량에 따 라 분류할 수 있다.(14) 저자들은 수술 중 절제된 감시림프절을 체외에서의 감마 선량 정도에 따라 분류하고, 이렇게 분류된 감시림프절의 전이를 확인하여 전이된 감시림프절의 수와 감시림프절들 내에서의 상관관계를 통해 액와부의 비감시림프절 전이를 예측할 수 있는지 알아보고자 하였다.. 방. 법. 1) 대상 2002년 5월부터 2004년 4월까지 영남대학교 의과대학 부. 속병원에서 유방암으로 수술을 시행받은 환자 중 감시림프 절 생검술을 시행한 244명의 환자를 대상으로 하였다. 감시 림프절 생검은 임상적으로 액와 림프절 전이가 없는 환자 들을 대상으로 하였으며, 임산부나 진행성 유방암, 동측 액 와부에 대한 수술의 과거력이 있는 경우에는 제외하였다. 본 연구는 1999년부터 2002년까지 81명을 대상으로 96.3% 에서 감시림프절을 찾을 수 있었던 학습경험(learning period)을 쌓은 후에 시행되었다. 2) 99mTc-ASC (HSA) 및 색소(Isosulfan blue dye) 주입 방법 수술 당일 수술 시작 1∼3시간 전에 핵의학과에서 0.5∼1 mCi의 99mTc-antimony sulfur colloid (ASC) 또는 99mTchuman serum albumin (HSA)을 생리식염수 0.1∼0.2 cc에 희 석하여 종양 위에 피내 주사하였다. 림프절 조영술을 시행 하여 감시림프절의 개수와 위치를 확인하였으며 감시림프 절이 있는 액와 부위에 붉은 색을 표시하여 수술 시 도움을 얻고자 하였다. 1% Isosulfan blue dye는 수술 시작 5∼10분 전에 유륜부 주위 네 군데에 각각 1 cc씩 4 cc를 주입하였 다. 3) 감시림프절 생검 피부절개를 하기 전에 감마선검출기(Navigator Gamma guidance system, USSC)의 탐식자(probe)를 이용하여 방사성 의약품을 주입한 부위와 유방의 가장자리(background) 및 액와부의 붉은색으로 표시해 둔 곳의 감마선량을 측정하였 다. 액와 림프절에서 감시림프절을 찾을 때에는 우선 푸른 색으로 염색된 림프절들은 모두 절제하여 체외에서의(ex vivo) 감마선량을 측정하였으며, 염색되지 않더라도 감마선 량이 가장자리 감마선량보다 높은 림프절은 모두 절제하여 감마선량을 측정하였다. 감시림프절의 구분은 절제된 감시림프절들의 감마선량 에 따라 명명되어졌다. 즉, 절제된 감시림프절들 중 감마선 량이 가장 높은 군을 sentinel node 1 (S1), 그 다음으로 높은.
(3) 이동희 외：감시림프절 전이 양성인 유방암 환자의 비감시림프절 전이 예측을 위한 감시림프절 감마선량의 유용성. 343. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Fig. 2. Surgical data sheet for sentinel lymphnode biopsy.. Fig. 3. Gross examination of sentinel lymph nodes. Tissue sections were obtained in different methods according to the size of sentinel lymph nodes. (A) ＜0.5 cm, (B) ≥0.5 cm in longest diameter.. 것을 sentinel node 2 (S2) 그리고 sentinel node 3 (S3) 등으로 세분하였으며 액와부의 감마선량이 유방 가장자리 감마선 량까지 낮아지면 감시림프절 생검을 종료하였다. 염색된 림프절 중에서 감마선량이 가장자리 감마선량보다 낮은 림 프절(색소에만 염색된 림프절), 색소에 염색되지 않고 동시 에 감마선량도 가장자리 감마선량에 비해 낮지만 임상적으 로 만져지는 림프절은 모두 절제하여 level I 림프절 즉, 비 감시림프절로 간주하였다. 감시림프절을 포함한 절제된 림 프절들에 대해서는 동결조직 검사에서 전이가 확인된 감시 림프절의 개수, 염색유무 및 체외에서 측정된 감마선량 등 을 본원 양식의 감시림프절 기록지에 기재하여 분석의 기 초 자료로 사용하였다(Fig. 2). 절제된 감시림프절과 level I 림프절은 모두 술 중 동결절편 조직검사를 하였고, 이 림프 절들 중 하나의 림프절이라도 전이가 있는 경우에는 모두 액와 림프절 곽청술을 시행하였다.. 4) 병리조직학적 검사 동결절편 조직검사는 림프절 크기에 따라 구분하여 시행 하였다. 감시림프절의 크기가 0.5 cm 미만인 경우에는 림프 절의 가장 넓은 면에 대한 연속 절편을 3개 이상 얻었고, 림프절의 크기가 0.5 cm 이상인 경우 림프절의 장경에 직각 으로 2 mm 간격으로 조직을 절단한 뒤 모든 면에 대한 조 직절편을 얻었다(Fig. 3). 각 조직 절편에 대한 H&E 염색 시행 후, 광학 현미경 하에서 전이 유무를 관찰하였다. 동결 절편 후 남은 조직은 통상적인 포르말린 고정과 파라핀 포 매를 거친 후 영구절편을 얻었으며 조직검사 결과를 동결 절편 검사 결과와 비교하였다. Level l 림프절은 크기에 상 관없이 통상적인 방법으로 검색하였는데, 림프절의 가장 넓은 면의 절편을 얻었고, 영구절편 검사결과와 함께 판독 하였다..
(4) 344. 대한외과학회지：제 70 권 제 5 호 2006. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 5) 통계적 분석 감마선량에 따른 감시림프절의 전이율 비교 및 감시림프 절의 전이 개수와 감마선량에 따라 구분된 감시림프절들 내에서의 전이 상태에 따른 비감시림프절 전이의 유무에 대한 비교는 Chi-square test로 검증하였으며, 통계적 처리는 SPSS (Statistical Product & Service Solutions)를 사용하였다. P값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 결과로 인정 하였다.. 결. 과. 대상환자들의 중간 연령은 47세(범위 27∼78세)였으며, 원발 종양의 평균 크기는 2.2 cm였다. 이 중 상피내암(DCIS) 이 8예(3.3%), T1이 136예(56.1%), T2가 93예(38.1%), 그리고 T3가 6예(2.5%)였다. 전체 환자 중 127명(52.1%)에 대해서 는 유방절제술이 시행되었으며, 117명(47.9%)은 유방보존 술을 시행받았다. 전체 244명의 환자 중 243명(99.6%)에서 성공적으로 감시 림프절을 찾을 수 있었으며, 이 중 감시림프절에 전이가 확 인된 경우는 68명(28.0%)이었다. 감시림프절에 전이가 확인 된 68명에 대해서는 액와 림프절 곽청술이 시행되었다. 절제된 감시림프절에 대한 조직검사 결과, 동결절편 검 사상 감시림프절에 암의 전이가 없었으나 영구절편 조직검 사에서 전이가 발견된 경우는 3예로서, 영구절편 검사에 대 한 동결절편 검사의 위음성률은 4.41%였다(Table 1). 이들 3예는 모두 영구절편 조직검사상 감시림프절에 미세전이 (≤2 mm)가 있는 것으로 나타났다. 이들 3예에 대해서는 추 가적인 림프절 곽청술을 시행하지 않았다. 절제된 감시림프절의 방사선량에 따른 구획(site)은 최대 5곳이었으며(S1∼S5), 중간 값은 2곳이었다. 대상 환자의 58.8% (143/243)에서는 2군데 이상에서 감시림프절을 찾을 수 있었다. 절제된 감시림프절의 평균 개수는 조직병리학 적 검사에서 3.4±1.7개였으며, 비감시림프절의 평균 개수. Table 1. Comparison of the sentinel lymph node (SLN) status for frozen section with permanent section on a patient basis* ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Permanent section ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Positive Negative Total ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Frozen section Positive 65 0 65 Negative 3† 175 178 Total 68 175 243 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ *A number in the table shows the number of patients; †These 3 cases were finally diagnosed as SLNs with micrometastasis (≤2 mm).. 는 17.9±8.7개였다. 감시림프절에 암의 전이가 있어 액와 림프절 곽청술을 시행한 68명의 환자 중 36명(52.9%)에서는 감시림프절에만 전이가 있었다. 감시림프절 전이 양성인 경우, 감마선량에 의해 구분된 감시림프절 구획에 따라 감시림프절 전이율을 비교하였을 때, 모든 감시림프절 전이는 S1에서 S3까지의 감시림프절에서만 존재하였으며 상대적으로 감마선량이 낮았던 S4 (2예) 또는 S5 (1예) 감시림프절에서는 암의 전이 가 없었다. 이 중 감마선량이 가장 높았던 S1에서의 전이율 이 가장 높았으며(88.2%), 감마선량이 높을수록 감시림프절 의 전이율이 높았다(S1＞S2＞S3)(Table 2). 절제된 감시림프절 중 동결절편 검사에서 전이가 확인된 감시림프절의 개수와 비감시림프절 전이율을 비교한 결과, 전체 감시림프절 중 하나의 감시림프절에만 전이가 있었던 경우 비감시림프절 전이율은 35.9% (14/40)였으며, 2개 이 상의 감시림프절 전이가 있었던 경우에는 64.3% (18/28)의 비감시림프절 전이율을 보여 전이된 감시림프절의 개수가 많을수록 비감시림프절 전이율이 높았다(P=0.016)(Table 3). 비감시림프절 전이를 예측하기 위해 감시림프절 전이 상 태를 감마선량에 따라 세분하여 비교하였을 때, 감마선량 이 높은 감시림프절(S1∼S3)에만 전이가 있고 가장 낮은 감 마선량을 나타낸 감시림프절(S2∼S5)에는 전이가 없었던 경우 절제된 액와림프절 내의 비감시림프절 전이율은 18.2% (4/22)였다. 이에 비해 감마선량이 높은 감시림프절에 전이 가 있으면서 감마선량이 가장 낮은 감시림프절에도 전이가 존재하는 경우, 비감시림프절 전이율은 60.9% (28/46)였으 며 이는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(P=0.001) (Table 3). 수술 중 절제된 감시림프절 중 두 개 이상의 감시림프절 에 전이가 있었던 28예에 대해 감마선량에 따라 감시림프 절을 구분하여 비교해 보았다. 두 개 이상의 감시림프절 전. Table 2. Metastatic rate of sentinel lymph node subgroups divided by radioactivity in 68 patients with positive sentinel lymph node ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ SLN negative SLN positive Number SLN ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ of patients n % n % ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ S1 68 8 11.8 60 88.2 S2 42 18 42.9 24 57.1 S3 14 10 71.4 4 28.6 S4 2 2 100 0 0 S5 1 1 100 0 0 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ SLN = sentinel lymph node. SLNs were divided by its radioactivity, that the SLN with highest radioactivity were labeled as S1 and the next ordered SLN as S2, and so on..
(5) 이동희 외：감시림프절 전이 양성인 유방암 환자의 비감시림프절 전이 예측을 위한 감시림프절 감마선량의 유용성. 345. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 3. Distribution of number and status of sentinel lymph node metastasis against non-sentinel lymph node status in 68 patients with positive sentinel lymph node ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Positive NSLN All SLN status ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ P-value* patients n % ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Number of positive hot nodes 0.016 1 40 14 35.9 ＞1 28 18 64.3 Status of SLN metastases 0.001 Positive S1 (hottest SLN) with Negative least hot SLN 22 4 18.2 Positive least hot SLN 46 28 60.9 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ SLN = sentinel lymph node; NSLN = nonsentinel lymph node. *Chi squared test for linear trend.. 이가 있었던 경우 수술 중 평균 4.0개(2∼8개)의 감시림프 절이 절제되었으며 이 중 평균 2.5개(2∼6개)의 감시림프절 에 전이가 있었다. 감마선량이 가장 높았던 감시림프절에 전이가 있으면서 가장 감마선량이 낮은 감시림프절에는 전 이가 없었던 7예 중에서는 2예(28.6%)에서 비감시림프절 전이가 있었으며, 가장 낮은 감시림프절에도 전이가 있었 던 21예 중에서는 16예(76.2%)에서 비감시림프절 전이가 나 타나 두 개 이상의 감시림프절 전이가 있는 경우에도 감마선 량에 따라 구분된 감시림프절의 상태에 따라 비감시림프절 전이 정도에 차이가 있음을 알 수 있었다(P=0.023)(Table 4).. 고. 찰. 조기 유방암환자들에서 액와 림프절 전이는 유방암의 재 발과 생존에 영향을 미치는 인자들 중 가장 중요한 예후인 자이며, 나아가 치료방향을 결정하는데 있어 기본을 이루 는 인자의 하나로 인식되고 있다. 하지만, 액와 림프절 곽청 술이 가지는 조기 또는 후기 합병증들과 액와 림프절 전이 가 없는 환자들에게 시행된 림프절 곽청술의 필요성에 대 한 의문이 제기되었으며, 흑색종에 이어 유방암에 대한 감 시림프절 생검의 개념이 도입된 후 현재는 유방암 수술의 새로운 표준술식으로 인정받아 가는 단계에 있다. 이 술식 을 통해 전통적인 액와 림프절 곽청술을 시행함으로써 유 방암의 병기결정 및 치료에 도움을 받을 수 있는 환자군을 선별할 수 있게 되었으며, 나아가 감시림프절 전이가 없는 환자들에 대해서는 액와 림프절 곽청술을 피할 수 있게 되 었다.(1) 감시림프절 생검이 유방암의 액와 림프절 절제술을 대체 할 수 있다고는 하지만 술 중 시행한 감시림프절 생검의 동 결절편 검사 결과 전이가 확인되어 액와 림프절 곽청술을. Table 4. Status of sentinel lymph node metastasis against nonsentinel lymph node status in 28 patients with multiple positive sentinel lymph node ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Positive NSLN All SLN status ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ P-value* patients n % ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Status of SLN metastases 0.023 Positive S1 (hottest SLN) and Negative least hot SLN 7 2 28.6 Positive least hot SLN 21 16 76.2 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ SLN = sentinel lymph node; NSLN = non-sentinel lymph node. *Chi squared test for linear trend.. 시행한 경우에도 감시림프절에만 전이가 된 경우가 33∼ 67%까지 보고되고 있어,(2,3) 비감시림프절 전이 예측인자 를 연구하여 불필요하게 시술되는 액와 림프절 곽청술을 감소시키는 것이 현재 감시림프절 절제술에 있어 남겨진 과제 중 하나이다. 저자들의 연구에서도 감시림프절에 전 이가 존재하여 액와 림프절 곽청술을 시행한 환자의 52.9% 에서 감시림프절에만 전이가 있었으며 이는 다른 연구자들 의 결과와 유사한 결과를 보였다. 이러한 과제를 해결하기 위한 전향적 다국적 무작위 임상시험의 하나로 현재 진행 되고 있는 연구가 ACOSOG Z0011 trial이다.(16) 비감시림프절 전이를 예측하기 위한 감시림프절의 상태 를 평가하는데 있어 우선 검증되어야 할 것이 수술 중 시행 된 동결절편조직검사의 효율성과 정확성이다. Wada 등(17) 은 감시림프절 생검술을 시행한 569명의 환자들에 대한 수 술 중 감시림프절의 동결절편조직검사의 결과와 동일 표본 에 대한 수술 후 영구절편조직검사에 대한 비교 연구 결과, 동결절편 조직검사의 정확도, 특이도 및 위음성률이 각각 95, 100 및 16%였다고 보고하였다. 또한 위음성률은 원발 종양의 크기가 작을수록 높았으며, T1 병변이 T2 병변에 비 해 감시림프절 미세 전이율이 높다고 하였다.(17) 저자들의 연구에서는 3예(4.41%)의 위음성 예가 있었으며 3예 모두 영구절편 조직검사에서 미세전이가 발견되었다. 유방암수술에 감시림프절 생검의 개념이 도입된 이후 많 은 연구자들은 감시림프절 전이가 존재하는 경우 비감시림 프절 전이유무를 예측할 수 있는 인자들을 찾기 위해 연구 하였다. 연구된 임상적, 조직학적 인자들 중에서 비감시림 프절 전이와 상관관계를 가지는 인자로서 원발 종양의 크 기(＞2 cm), 감시림프절 전이의 크기(＞2 mm), 종양주위 림 프혈관 침윤(lymphovascular invasion), 전이된 감시림프절의 개수(＞1개) 등이 의미를 가지는 것으로 보고되었다.(4-14) 하지만 현재까지 보고된 대부분의 인자들은 수술 후 영구 절편 검사에서 측정이 가능하여 유방에 대한 수술적 치료 와 동시에 감시림프절 생검이 시행되는 경우에 비감시림프.
(6) 346. 대한외과학회지：제 70 권 제 5 호 2006. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 절 전이의 예측에 도움을 줄 수 있는 인자는 전이된 감시림 프절의 개수뿐이라 하겠다. 또한 이들 중 어떤 인자들도 감 시림프절 전이가 존재하는 경우 액와 림프절 곽청술을 생 략하여도 된다고 할 만큼 입증된 인자는 없는 실정이다. 따 라서 여전히 감시림프절이 양성인 경우는 액와 림프절 곽 청술이 액와부에 대한 표준술식으로 인정받고 있다. 이에 저자들은 유방암 수술과 액와 림프절에 대한 수술을 동시 에 시행하는 경우, 전이된 감시림프절의 개수와 절제된 감 시림프절들의 상태를 분석하여 비감시림프절 전이를 예측 할 수 있는지 알아보고자 하였다. 전이된 감시림프절의 개수와 비감시림프절 전이의 상관 관계를 보고한 여러 연구들에서 감시림프절 전이가 두 개 이상인 경우 하나의 감시림프절에 전이된 경우보다 비감시 림프절 전이율이 높은 것으로 보고되고 있다.(10,18-20) 이 들 중 Zavagno 등(20)은 림프절조영술에서 두 개 이상의 감 시림프절이 확인된 72예에 대해 감시림프절 전이의 크기, 원발 종양의 크기, 림프혈관 침윤 유무 및 전이된 감시림프 절의 개수 등과 비감시림프절 전이와의 상관관계를 비교한 연구에서 다변량분석 결과 전이된 감시림프절의 개수가 가 장 의미 있는 비감시림프절 전이 예측인자라고 하였다 (P=0.0019). 저자들의 연구에서도 하나의 감시림프절 전이 가 있었던 경우에 비해 두 개 이상의 감시림프절 전이가 있었던 경우 통계적으로 유의하게 비감시림프절 전이가 높 아(35.9% vs. 64.3%: P=0.016) 전이 감시림프절의 개수가 비 감시림프절 전이를 예측할 수 있는 인자의 하나로 생각된 다. 현재 동위원소를 이용한 감시림프절 생검술의 방법은 각 연구기관마다 차이가 있지만 일반적으로 감마선량이 가장 높은 림프절을 감시림프절로 간주하고 있다. 하지만 여러 연구들에서 감마선량이 가장 높은 림프절만을 감시림프절 로 간주하여 감시림프절 생검을 끝내는 경우에는 높은 위 음성률을 보이는 것으로 보고하고 있다.(21,22) 이에 실제 임상에서는 주위 유방조직의 감마선량보다 높은 방사선량 을 보이는 림프절 또는 방사선량이 가장 높은 림프절의 감 마선량보다 10% 이상의 감마선량을 보이는 림프절들을 모 두 절제하여 감시림프절로 분류하고 있다.(14,20-22) 저자들 의 경우에도 유방가장자리의 감마선량보다 높은 감마선량 을 보이는 림프절을 모두 감시림프절로 간주하여 절제하였 다. 절제된 감시림프절들의 감마선량에 따른 감시림프절 전이율의 비교는 Martin 등(21)에 의해 시도되어졌으나 이 는 동위원소를 이용한 감시림프절 생검술에서의 감시림프 절 정의를 위한 감마선량의 규명을 위한 시도였다. 백 등 (14)은 절제된 감시림프절들을 체외 감마선량에 따라 분류 하여 감마선량이 높은 감시림프절일수록 림프절 전이율이 높다고 하였다. 저자들의 연구에서도 감마선량에 따라 최 대 5구획까지의 감시림프절로 분류하여, 감마선량이 높은 감시림프절일수록 림프절 전이율이 높음을 확인할 수 있었. 다. 이번 저자들의 연구는 절제된 감시림프절들을 감마선량 에 따라 구분하여 감시림프절들 간의 전이 상태와 남아있 는 액와부의 비감시림프절 전이의 정도를 비교하고자 하였 다. 현재까지 비감시림프절 전이 예측을 위한 인자로 감시 림프절의 방사선량을 토대로 한 연구는 없는 상태이다. 실제 임상에서 감시림프절 생검술을 실시할 때 두 구획 이상의 열소(감시림프절)가 관찰되는 경우를 흔히 볼 수 있 다(Fig. 1). 본 연구에서도 58.8%의 환자에서 두 구획 이상의 감시림프절을 찾을 수 있었다. 이 경우 이들 각각의 감시림 프절이 원발 종양에서부터 배액된 림프의 흐름에 따른 감 시림프절이라고 할 수 있으나 이 중 상당수에서는 하나의 감시림프절에서부터 배액된 림프흐름에 의한 두 번째 감시 림프절일 가능성이 있다. 실제 림프절조영술을 이용한 몇 몇 보고에서 감시림프절로 유입된 방사성물질이 대식세포 에 축적되고 여분의 방사성물질은 날림프관(efferent lymphatic channel)을 통해 제2, 제3의 림프절로 유입되는 것을 림프절조영술로 확인할 수 있었다고 보고하고 있다.(20, 23-25) 또한 가장 먼저 배액되는 림프절의 감마선량이 두 번째, 세 번째 배액되는 림프절보다 높아 림프절조영술에 서 더욱 뚜렷한 열소로 나타난다고 하였다. 이러한 열소들 은 수술 중 감마선검출기로 검출 가능하며 각 림프절 구획 간에 체외 감마선량의 차이를 나타내게 된다(Fig. 4). 따라 서 감마선량에 따라 구분된 감시림프절들의 림프절전이율 이 감마선량이 높을수록 높은 결과를 나타낸다 할 수 있을 것이며 이는 백 등(14)의 보고 및 저자들의 연구결과에서 확인할 수 있었다. 원발 종양으로부터 림프관을 통한 암전이의 흐름이 앞에 서 언급한 방사성물질의 흐름과 같다면 감마선량을 통해 분류된 감시림프절들의 상태 비교를 통해 감시림프절 전이 가 있는 경우라도 비감시림프절 전이를 예측할 수 있을 것 이다(Fig. 4). 즉, 절제된 감시림프절 중 감마선량이 높은 감 시림프절에만 암의 전이가 존재하고 그보다 감마선량이 낮 은 감시림프절에는 전이가 없는 경우 나머지 액와부의 비 감시림프절 전이율은 낮을 것이며 낮은 감마선량을 나타낸 감시림프절에까지 암의 전이가 확인되는 경우에는 비감시 림프절 전이를 예측할 수 없어 액와 림프절 곽청술을 피할 수 없다고 할 수 있을 것이다. 저자들의 연구에서는 감시림프절 전이가 있어 림프절 곽 청술을 시행한 경우라 하더라도 이 중 47.1%에서만 비감시 림프절 전이가 존재하여, 이 환자들은 불필요한 액와 림프 절 곽청술을 받은 셈이다. 하지만 감시림프절 전이가 있는 경우라도 감마선량이 가장 낮은 감시림프절에 전이가 있는 경우에만 림프절 곽청술이 시행된다면 비감시림프절 전이 율은 60.9%까지 증가하게 된다. 반대로 감마선량이 가장 낮 은 감시림프절에는 전이가 없는 경우, 액와 림프절 곽청술 로 확인된 비감시림프절 전이율은 18.2%로 낮아 감시림프.
(7) 이동희 외：감시림프절 전이 양성인 유방암 환자의 비감시림프절 전이 예측을 위한 감시림프절 감마선량의 유용성. 347. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Fig. 4. Hypothesis of our study. As the radiocolloid travel through the nodal basin, the radioactivity of each “hot” node diminishes. So, sentinel lymph nodes (SLN) can be subdivided into S1, S2, and so on, according to its radioactivity. (A) If the hottest node (S1) is the only metastatic node and the other hot nodes (S2∼S5) are tumor-free, the possibility of nonsentinel lymph node (NSLN) metastasis is low. (B) If metastases are found S1 and one or more hot node (ex. S2), the status of NSLN is out of prediction, and it is suspected that the possibility of NSLN metastasis is higher than in the case of the S1 is the only metastatic SLN.. 절에 암의 전이가 있는 경우 액와 림프절 곽청술을 시행하 여야 한다는 이론적 근거가 약해지게 된다. 두 개 이상의 감시림프절 전이가 있었던 경우에도 감마선량이 가장 낮은 감시림프절에는 전이가 없는 경우에는 28.6%의 낮은 비감 시림프절 전이율을 보였다. 즉, 감시림프절에 전이가 수술 중 확인된 경우라 하더라도 그보다 감마선량이 낮은 감시 림프절에는 전이가 없는 경우 나머지 액와부의 비감시림프 절 전이율은 낮았다. 결론적으로, 감시림프절에 전이가 존재하는 경우 감시림 프절 전이의 개수와 감마선량에 따라 구분된 감시림프절의 상태가 비감시림프절 전이를 예측하는 인자의 하나로 사용 될 수 있다고 생각한다. 하지만 저자들의 연구 또한 다른 비감시림프절 예측인자들에 대한 보고와 마찬가지로 완벽 하게 만족스러운 결과를 보이지는 못했다. 하지만 아직까 지 감시림프절 전이가 존재하는 경우라도 액와 림프절 곽 청술을 생략할 수 있다고 할 만큼 입증된 예측인자는 없다 하더라도, 향후 보다 많은 환자를 포함한 다기관 연구를 통 해 감시림프절 생검만으로도 비감시림프절 전이를 예측하 고 불필요한 액와 림프절 곽청술을 줄일 수 있을 것이라 기대한다.. 결. 론. 유방암의 수술적 치료와 병기결정에 있어 고식적인 액와 림프절 곽청술은 점차 감시림프절 생검술로 대체되고 있으 나 현재까지는 감시림프절 전이가 존재하는 경우에는 반드. 시 액와 림프절 곽청술을 시행하여야 한다. 하지만 감시림 프절 전이가 있어 액와림프절곽청술을 시행한 경우에도 감 시림프절에만 전이가 있는 경우가 많아 비감시림프절 전이 를 예측할 수 있는 인자의 필요성이 증가하고 있다. 이러한 인자의 하나로 전이 감시림프절의 개수와 감마선량에 따라 구분된 감시림프절들의 상태가 비감시림프절 전이를 예측 할 수 있는 인자들 중의 하나로 사용될 수 있을 것이라 생 각한다.. REFERENCES 1) Torrenga H, Fabry H, van der Sijp JR, van Diest PJ, Pijpers R, Meijer S. Omitting axillary lymph node dissection in sentinel node negative breast cancer patients is safe: A long term follow-up analysis. J Surg Oncol 2004;88:4-8. 2) Giuliano AE, Jones RC, Brennan M, Statman R. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer. J Clin Oncol 1997;15: 2345-50. 3) Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, Vialc G, Zurrida S, Bedoni M, et al. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes. Lancet 1997;349:1864-7. 4) Chu KU, Turner RR, Hansen NM, Brennan MB, Bilchik A, Giuliano AE. Do all patients with sentinel node metastases from breast carcinoma need complete axillary node dissection? Ann Surg 1999;229:536-41. 5) Weiser MR, Montgomery LL, Tan LK, Susnik B, Leung DJH, Borgen PI, et al. Lymphovascular invasion enhances the.
(8) 348. 대한외과학회지：제 70 권 제 5 호 2006. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 6). 7). 8). 9). 10). 11). 12). 13). 14). 15). prediction of non-sentinel node metastases in breast cancer patients with positive sentinel nodes. Ann Surg Oncol 2001; 8:145-9. Reynolds C, Mick R, Donohue JH, Grant CS, Farley DR, Callans LS, et al. Sentinel lymph node biopsy with metastasis: can axillary dissection be avoied in some patients with breast cancer? J Clin Oncol 1999;17:1720-6. Ollila DW, Stitzenberg KB. Breast cancer sentinel node metastases: histopathologic detection and clinical significance. Cancer Contr 2001;8:407-14. Abdessalam SF, Zervos EE, Prasad M, Farrar WB, Yee LD, Walker MJ, et al. Predictors of positive axillary lymph nodes after sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Am J Surg 2001;182:316-20. Turner RR, Chu KU, Qi K, Botnick LE, Hansen NM, Glass EC, et al. Pathologic features associated with nonsentinel lymph node metastases in patients with metastatic breast carcinoma in a sentinel lymph node. Cancer 2000;89:574-81. Wong SL, Edwards MJ, Chao C, Tuttle TM, Noyes RD, Woo C, et al. Predicting the status of the nonsentinel axillary nodes. Arch Surg 2001;136:563-8. Rahusen FD, Torrenga H, Van Diest PJ, Pijpers R, Van der Wall E, Licht J, et al. Predictive factors for metastatic involvement of nonsentinel nodes in patients with breast cancer. Arch Surg 2001;136:1059-63. Hwang RF, Krishnamurthy S, Hunt KK, Mirza M, Ames FC, Feig B, et al. Clinicopathologic factors predicting involvement of nonsentinel axillary nodes in women with breast cancer. Ann Surg Oncol 2003;10:248-54. Van Zee KJ, Manasseh DME, Bevilacqua JLB, Boolbol SK, Fey JV, Tan LK, et al. A nomogram for predicting the likelihood of additional nodal metastases in breast cancer patients with a positive sentinel node biopsy. Ann Surg Oncol 2003; 10:1140-51. Baek CS, Park SY, Kang SH, Lee SJ. The classification of sentinel lymph node according to radioactivity in breast cancer. J Korean Surg Soc 2003;65:382-8. Habal N, Giuliano AE, Morton DL. The use of sentinel lymp-. 16). 17). 18). 19). 20). 21). 22). 23). 24). 25). hadenectomy to identify candidates for postoperative adjuvant therapy of melanoma and breast cancer. Semin Oncol 2001; 28:41-52. Grube BJ, Giuliano AE. Observation of the breast cancer patient with a tumor-positive sentinel node: implications of the ACOSOG Z0011 trial. Semin Surg Oncol 2001;20:30-7. Wada N, Imoto S, Hasebe T, Ochial A, Ebihara S, Moriyama N. Evaluation of intraoperative frozen section diagnosis of sentinel lymph nodes in breast cancer. Jpn J Clin Oncol 2004;34:113-7. Chu KU, Turner RR, Hansen NM, Brennan MB, Giuliano AE. Sentinel node metastasis in patients with breast carcinoma accurately predicts immunohistochemically dedectable nonsentinel node metastasis. Ann Surg Oncol 1999;6:756-61. Goyal A, Douglas-Jones A, Newcombe RG, Mansel RE. Predictors of non-sentinel lymph node metastasis in breast cancer patients. Eur J Cancer 2004;40:1731-7. Zavagno G, De Salvo GL, Bozza F, Scalco G, Marconato R, Valletta S, et al. Number of metastatic sentinel nodes as predictor of axillary involvement in patients with breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2004;86:171-9. Martin RC, Fey J, Yeung H, Borgen PI, Cody III HS. Highest isotope count does not predict sentinel node positivity in all breast patients. Ann Surg Oncol 2001;8:592-7. Camp ER, Cendan JC, Feezor R, Lind DS, Wilkinson E, Copeland EM. The hottest sentinel lymph node is not always the positive node. Am Surg 2004;70:475-8. Kern KA, Rosenberg RJ. Preoperative lymphoscintigraphy during lymphatic mapping for breast cancer: improved sentinel node imaging using subareolar injection of Technetium 99m sulfur colloid. J Am Coll Surg 2000;191:479-89. Nieweg OE, Jansen L, Valdes Olmos RA, Rutgers EJ, Peterse JC, Hoefnagel KA, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Eur J Nucl Med 1999; 26:11-6. Nathanson SD, Anaya P, Karvelis KC, Eck L, Havstad S. Sentinel lymph node uptake of two different technitiumlabeled radiocolloids. Ann Surg Oncol 1997;4:104-10..
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