격 리 면 제 서
免隔离确认书
[원본]
申请人填写栏 (신청자 작성)
격 리 면 제 자
성명 姓名 성별 性別 [ ] 남 男
[ ] 여 女
국적 国籍 생년월일 出生日期
여권번호 护照号码 휴대전화 手机号码
체류자격 滞留资格 한국내 긴급연락처
在韩期间紧急联系方式 한국내 주소(상세기재)
韩国联系地址(请填写详细地址） (联系电话联系电话: ) 직업(직장/직위명)
职业（单位名/职位） 초청기업 및 담당자 연락처
邀请企业和负责人电话 출발국가
出发地 출발일 및 편명
出发日和航班号 입국예정일
抵达日 격리면제 기간
申请免隔离期间 月월 日일 ~ 月월 日일 출국예정일
拟出国日 행사장소(장례식장 등)
活动场所（殡仪馆等 活动场所（殡仪馆等））
使领馆填写栏
使领馆填写栏(공 관 작 성 ) 격 리
면 제 사 유
첨부서류 ※ 격리면제신청서 중 ‘격리면제기간 활동계획서’ 뒷면 첨부
为防范新型冠状病毒，尽管入境时应接受强化的特别检疫流程，再进行14天的隔离，但本人因上述 事由申请免除隔离。负责领事已确认该事由的真伪并允许免除隔离。
※ 注意事项
- 该免隔离确认书仅限本次使用，自签发日起1周内入境有效。
- 申请人入境后在临时隔离点接受相关检查（两天一夜），结果为阴性时最终决定免除隔离。
- 即使持有大使馆签发的免隔离确认书，若检查结果为阳性，或被判定为新冠接触者（新冠疑似患者）
时，将即时停止免隔离效力。须接受隔离，并遵守隔离守则等。
- 入境后应在防疫部门指导下安装自我诊断小程序，输入本人的每日症状，并与负责公务员通话确认 本人的健康状况。
- 免隔离者须遵守防疫守则，在免隔离期间按照活动计划活动，必要时配合防疫部门执行相关隔离 措施。若活动内容与访韩目的不符，将即时停止免隔离效力并接受隔离，根据传染病防范与管理法 的规定，将会受到刑事处罚或被强制驱逐出境。
- 若上述内容与事实不符，根据《传染病防范与管理法》的规定，将承担刑事责任;或根据《出入境管 理法》的有关规定，承担禁止入境，被强制驱逐出境,或受到刑事处罚等后果。
- 出于人道主义精神，给予参加葬礼者免隔离时间（最长7日），当滞留时长超过7日时，请于所在 地（免隔离确认书上填写的地址）所属的保健所进行登记，并接受居家或集中隔离
（集中隔离时，本人最多负担15万韩币）。
※根据《个人信息保护法》第15条和第17条，本人同意收集和使用个人信息，并同意向第三方机构（福祉部、
疾病管理厅、外交部和驻外公馆、法务部、国土部、警察厅、保健所与医疗院、医院等与新冠防疫相关 的公共行政·医疗机构等）提供相关信息。 (同 意 □ 不 同 意 □) 。
격 리 면 제 서
발 급 자 (직급) (성함) (연락처/이메일)
년 월 일
