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신원불일치 자진신고서 (身份变更主动申报书) Application Form to Disclose Mismatch of Identity
신고자 실제 인적사항
(申 报 人 真实姓名等,
Authentic Information about You)
국적(國籍)
Nationality 성명(姓名)
Name in Full
성별(性別)
Sex 생년월일(出生日期)
Date of Birth
한국내 주소(滯留地, 電話)
Address in Korea, Tel
본국 주소(本國住所, 電話)
Home Address, Tel
자진 신고 사항
(主动 申报 事项, What to Disclose)
성 명(姓名)
Name in Full 생년월일(出生日期,)
Date of Birth 입국일(入國日) Date of Entry
출국일(出國日) Date of Departure 인적사항현재
(現姓名等) Current Personal Information
인적사항과거 (前姓名等) Previous Personal Information
첨부서류
(附) Attached Documents
1. 신분불일치 진술서(身份变更陈述书, Statement on Change of Identity)
2. 여권 및 외국인등록증 사본(护 照 ， 外 国 人 登 錄 正 复 印 件 , A Copy of Your Passport and Alien Registration Card)
3. 기타 신분 입증서류(其他证件资料, Other Documents to Prove Your Identity)
년 월 일 (年,月,日, Year,Month,Day)
신고자(申报人, Applicant Name) (
