免除隔离确认书
Isolation Exemption Certificate
※ 请在相应的[ ]内打"√"。 申 请 人 填 写 栏 (filled by the Applicant)
免除隔离 申请人 Applicant information
姓名 Name 性別
Gender [ ] 男 Male
[ ] 女 Female
国籍 Nationality 出生日期
Date of Birth
护照号码 Passport No. 手机
Mobile phone number (韩国联系方式) Contact information in korea
滞留资格 Status of stay
韩国联系地址 (请填写详细地址） Address in Korea ※ Please provide a full address
所属单位(单位名) Affiliation(Company name) 韩国入境担保人(联系方式)
Reference in Korea(Contact information)
出发地 Last place of departure 出发日 Date of departure
航班 Flight No. 抵达日 Time and date of arrival
访韩期间 Period of visit 拟出国日 Expected date of departure from Korea
使 领 馆 填 写 栏 (filled by the Embassy or Consulate)
免除隔离 事由 Purpose of
visit
相关材料 S u b mi t t e d documents
为了防范新型冠状病毒，尽管入国时应当接受强化的特别检疫流程，再进行14天的隔离，而本人因上述事由申请免除隔离。
负责领事已确认该事由的真伪并允许免除隔离。
※ 该确认书仅限于持有短期签证的外国人(B1, B2, C1, C3, C4)
※ 申请人入境后在临时隔离点接受相关检查（两天一夜），结果阴性时最终决定免隔离。
※ 检查结果为阳性者，即使持有大使馆签发的《免除隔离确认书》也得隔离治疗。
※ 入境后应在防疫部门指导下安装自我诊断小程序，输入本人的每日症状，并与负责公务员通话确认本人的健康状况。
Officer in Charge (Title) (Name) (Phone number/E-mail)
年(yy) 月(mm) 日(dd)
CONSULATE GENERAL OF THE REPUBLIC OF KOREA
大韩民国驻成都总领事馆
직인
