노인의 만성통증의 최신 약물 치료 지침
임 재 영
서울대학교 의과대학 재활의학교실
노인에서의 통증
통증은 노인에서 의료 서비스가 필요한 중요한 문제 중 하나이다. 미국에서의 보고에 따르면, 지역사회 거주 노인 중 25∼50%에서 상당한 통증을 경험하고 있었다. 매주 여러 번 정기적으로 진통제를 복용하는 노인이 18%였으며, 이 중 63%는 6개월 이상 복용하고 있었다. Nursing home에 거주하는 사람의 경우 49∼
83%가 상당한 통증 문제를 가지고 있었다.
노인에서 만성적으로 지속되는 통증의 가장 흔한 원인은 근골격계 통증이다. 미국에서의 보고에 따르면, 지역사회 노인의 통증 원인으로는 관절통(66.3%), 야간의 하지통(56.4%), 요통(28.3%), 보행시 하지통(21.4%) 순이었고, 요양기관에서는 관절염(70%), 이전의 골절부위(13%), 신경병증(10%), 암(4%) 등이었다.
노화에 따른 통증 인지의 변화는 수년간 흥미로운 주제였다. 노인에서 통증의 빈도가 더 증가하는 면이 있는 반면 통증없는 심근경색, 통증없는 복강내 질환 등 흔한 질병이 젊은 사람과 다르게 나타나는 경우가 있는데, 이러한 것이 통증 인지의 노화에 따른 변화를 반영하는 것인지는 아직 논쟁이 있다. 감각 기관이나 신경 전도에 나이에 따른 변화가 나타나지만 질병이나 손상에 의한 것인지 감별하기 어렵다. 이에 대한 연구들은 정상 자원자에서 다양한 방법으로 통증을 유도하여 측정하였는데, 통증 역치가 나이에 따라 증가 하거나 차이가 없는 등 결과는 일관되지 않았다. 통증을 유도하는데 쓰인 자극이 전기 자극, 온도 자극 등 다양하여 meta-analysis도 불가능한 상태이다. 현재 임상적으로는 나이에 따른 통증 인지 변화에 큰 의미를 두고 있지 않다.
노인에서 통증 치료에 대한 접근은 일반 성인에서와 차이가 있다. 노인의 만성 통증은 복합적이고 다양한 요소를 가지고 있다. 다른 질병이 동반되어 있을 때, 인지기능 저하 등은 통증의 평가나 치료를 더 어렵게 만드는 요소이다. 때로는 통증을 유발시키는 원인이 임상적으로는 기능수준의 저하, 의식 수준의 변화, 최 근 발생한 우울증 등으로만 나타나기도 한다. 검사나 투약에 대한 두려움, 호전에 대한 기대 결여 등으로 증상을 축소하는 경우도 많다. 노인에서는 약물 부작용을 경험하는 경우도 더 많고, 진단이나 치료 과정에 서 합병증이 생길 가능성도 더 높다.
일단 통증을 인지해내는 것이 중요하며, 통증력에 대한 면밀한 조사가 필요하다. 간병자의 정보도 중요하
나, 가장 중요한 건 본인의 통증 호소이다. 기존에 가진 질환과의 관계를 이해하고 과거와 현재의 투약력을
Fig. 1. (A) Visual analog scales, (B) Graphic picture scale, (C) A word descriptor scale, (D) Verbal scale.
면밀히 조사해야 한다. 만성적인 통증을 가진 경우라도 통증의 증감이 새로운 문제에 의한 것일 수 있음을 염두해야 한다. 특히 기존에 통증이 있던 환자에서 외상성 손상이나 급성 염증성 관절염 등이 새로 발생한 경우 간과되기 쉽다.
통증의 강도는 정량적인 측정 도구를 이용할 수 있다. Fig. 1은 유용하다고 알려진 기존 통증 척도의 예이 다. 한 연구에 의하면 요양기관에 있는 환자들의 80%에서 통증 척도를 사용하여 의미있는 정보를 얻을 수 있었다고 하며, 여기에는 인지기능 장애가 있는 사람들도 포함되어 있었다. 여러 다면적 통증 척도가 개발되어 있으나 대부분 연구용이고 실제 임상에서 사용하기에는 어려움이 있다. 일반적으로는 그 순간의 통증을 물어보는 것이 가장 신뢰할 만한 방법이다. 기억 장애와 시간에 따른 통증 경험을 종합하는데 따르 는 어려움 때문에, 지난 얼마간의 통증을 평균적으로 측정하는 것은 신뢰도가 떨어지게 된다.
노인에서 약물 치료의 일반 원칙
신체 기능이나 삶의 질에 영향을 주는 어떤 통증이든 중요한 문제로 생각해야 한다. 이러한 통증은 약물 치료의 대상이며, 위험과 이득에 대한 주의 깊은 판단이 필요하다. 통증 치료의 목표 수준이 일상 생활 장애가 감소하여 비교적 만족할 만한 삶의 질을 누릴 수 있는 어떤 수준이 될지 미리 환자와 상의해야 한다. 통증이 완전히 없어질 것을 기대하는 경우 현실적으로 약물을 처방하고 모니터해 나가는 것에 협조가 되지 않을 수 있다.
노인들은 전반적으로 약물 부작용의 위험이 높긴 하지만, 동반된 질환이나 위험 인자가 고려되어 처방한 다면 진통 및 통증 조절 약물들은 안전하고 효과적이다. 노인에서 나이에 따라 효과, 민감도, 독성, 약동학 및 약력학적 특성 등에 차이가 있음을 고려해야 한다(Table 1). 통증 완화 약물 중 어떤 종류는 노인에서 진통 효과가 더 크게 나타나지만, 노인 인구 집단의 특성 상 약물의 최적 농도나 흔한 부작용 등을 예측하기 어렵다. 따라서 대부분의 통증 완화 약물에서 나이에 따른 용량 조절에 대한 지침은 나와 있지 않다. 보통 낮은 용량에서 시작해서 조심스럽게 용량을 올리면서 자주 재평가하여 최대의 통증 완화와 최소의 부작용 을 가져오는 용량을 결정한다.
약물의 투여 경로는 가장 덜 침습적인 방법을 사용한다. 어떤 마약성 진통제는 경구, 피하, 정맥내, 경피,
Table 1. 노인에서 약리 작용에 영향을 끼치는 약동학적 특성 Higher fat-to-lean body mass ratio, less skeletal muscle mass
Reduced serum albumin (for acidic drugs), total protein; a-1 acid glycoprotein (for basic drugs) Reduced renal glomerular filtration rate and tubular reabsorption, reduced creatine clearance Reduced hepatic function, mixed function oxidases (CYP-450)
Reduced first-pass gut metabolism (CYP-450) Genetic polymorphism
Gender differences
설하, 경막내, 직장 등 다양한 경로로 투여할 수 있다. 일반적으로 경구용이 편리하고 상대적으로 혈액 농도 가 일정하게 유지되어 선호된다. 그러나 빠르게 변동하는 급성 통증의 경우 효과 발현이 30분에서 2시간 정도 걸리는 경구용 제제는 적합하지 않을 수 있으며, 이 경우 정맥 내 투여를 고려할 수 있다. 피하 및 근육 내 주사는 많이 사용되나 흡수되는 정도가 일정하지 않고 경구용보다는 효과가 빨리 감소하는 단점이 있다. 경피용, 설하, 직장 투여의 경우 삼킴 장애가 있을 때 유용하다.
투여 시간도 중요하다. 심한 돌발성 통증에는 속효성, 단시간 작용 약물을 사용해야 한다. 간헐적 통증은
“필요시 복용”으로 처방할 수 있으나, 인지기능 장애가 있는 경우는 좋지 않은 방법이다. 지속되는 통증인 경우 시간표에 맞춰서 처방해야 한다. 지속되는 통증으로 장시간 작용 또는 서방형 약물을 복용하는 경우에 도 돌발성 통증의 경감을 위해 속효성 단시간 작용 약물을 투여할 수 있다.
치료적 목표를 위해 한 개 이상의 약물이 필요할 수 있는데, 서로 보완되는 작용 기전을 가진 약물을 2개 이상 복합하여 처방하면 한 개 약물을 높은 용량으로 처방하는 것보다 통증을 더 완화시키고 부작용을 줄일 수 있다. 이러한 “Rational polypharmacy”라는 전략은 특히 한 약물로 부작용을 일으키는 용량이 아니면 통증 완화를 얻어낼 수 없는 경우 중요하다.
노인의 만성 통증에 대한 약물 치료
1. 비마약성 진통제(Nonopioid analgesics)
Acetaminophen은 골관절염과 요통의 치료에 효과적인 약물이다. 심각한 위장관 출혈이나 신독성, 심혈관 계 독성이 없어 통증의 1차 치료제로 추천된다. 이후 더 강한 통증 완화 약물을 처방하기 전에 acetaminophen 을 환자가 얼마나 많이 또는 얼마나 적게 먹고 있는지를 명확히 평가해야 한다. Acetaminophen의 1회 용량을 1,000 mg로 증량하면 다른 약물이 필요하지 않을 수도 있다. 최대 용량은 하루 4 g이다. 간독성이 종종 문제되는데, 오랫동안 복용한 환자들에서 ALT가 일시적으로 증가한 경우는 있었으나 최대 용량을 넘지 않으면 간기능부전으로 이어지지 않았다.
Acetaminophen은 류마티스 관절염과 같은 만성 염증성 통증에서는 NSAIDs보다 덜 효과적이다. NSAIDs는
골관절염 통증에서도 단기간 치료(e.g., 6주)시 acetaminophen보다 더 효과적이었고, 요통의 단기간 치료에서
도 더 효과적이었다. OTC (over-the counter) 약물로 판매되는 NSAIDs의 용량은 일반 성인에서 안전하나, 노인
에서는 부작용 위험이 높다. 특히 creatinine clearance가 낮거나 위질환, 심혈관계 질환, 심부전증 등이 있는
경우 NSAID 투여는 특히 주의해야 한다. 최근 연구에서 65세 이상 노인에서 입원을 초래하는 약물 부작용
중 23.5%가 NSAIDs로 인한 경우였다고 한다. 노인에서 발생하는 NSAID관련 부작용에는 심각한 위장관계
독성이 포함되며, 나이에 따라 빈도와 심각도가 증가한다. 위장관 독성 중 적어도 일부분은 용량과 시간에
의존적이다. 일부 연구에서 nonacetylated NSAIDs가 aspirin보다 위장관계 독성이 낮다고 하였으나, 안심할 수준은 아니다. 위장관 출혈에 대한 우려는 심장 보호를 목적으로 처방하는 저용량 aspirin을 함께 복용하는 경우 더 증가한다.
Cyclooxygenase-2 (COX-2) selective inhibitor NSAIDs는 기존의 NSAID 부작용을 줄이기 위해 소개되었다. 예 를 들어 celecoxib은 기존 NSAIDs와 비슷한 효과를 가지면서 심각한 위장관계 부작용은 더 적었다. 그러나 COX-2 selective inhibition에 의해 위장관계 출혈을 완전히 막을 수 있는 것은 아니며, 다른 종류의 NSAID관련 부작용은 차이가 없었다. COX-2 selective inhibitor 중 refocoxib과 valdecoxib은 심혈관계 부작용 위험으로 시장 에서 퇴출되었다.
Diclofenac이나 salicylate derivatives 등의 topical NSAIDs도 NSAID관련 부작용을 줄이고자 사용되어 왔다.
이러한 약물들은 단기간(대부분 4주) 치료시 안전하고 효과적이었으나, 장기간 치료에 대한 연구는 아직 이루어지지 않았다.
NSAID관련 부작용을 줄이는 다른 전략으로 misoprostol, 고용량의 H2-receptor antagonist, proton pump inhibitor (PPI) 등의 위장보호제를 병용투여할 수 있다. NSAID - proton pump inhibitor 병용투여와 COX-2 selective inhibitor 단독투여 중 어느 것이 위장관독성을 더 줄여주는지에 대해서는 확실하지 않다. 위장관출 혈이나 궤양으로 재발 위험이 높은 사람에서는 PPI와 COX-2 inhibitor의 병용투여가 주목받고 있다.
Helicobacter pylori 박멸치료를 하는 것도 NSAID에 노출되는 사람들에서 peptic ulcer의 유병률을 감소시켜 준다.
ㆍ노인에서 비마약성 진통제 사용 시 주의점
기존의 NSAIDs와 selective NSAIDs는 혈압 조절, 신 기능, 심부전 치료 등에 악영향을 줄 수 있다. 기존 NSAIDs 중 어떤 것은 체내에서 aspirin의 항혈소판 작용을 방해하기도 한다. 이 때문에 FDA (Food and Drug Administration)에서는 2006년 aspirin과 ibuprofen의 병용투여에 대해 경고했다. 심혈관계 위험도 중요한데, 일 례로, COX-2 inhibitor를 복용하는 사람에서 심근경색의 위험이 더 높아졌다. 기존의 NSAIDs 중 diclofenac은 특히 심혈관계 위험이 더 높은 것으로 밝혀졌다. 따라서 acetaminophen으로 효과적이지 않을 때 NSAID를 시도하도록 되어 있는 앞에서의 지침은 노인에서는 위험한 전략이 된다. 지속적인 통증을 호소하는 노인에 서 NSAIDs의 처방 여부는 개개인에 따라 결정해야 한다. 동반된 질환, 병용 약물, 관련된 위험 인자 등이 모두 결정에 영향을 미친다. 이전에 NSAIDs 치료가 효과적이었던 사람에서 다시 처방을 고려할 때에도 약물로 인해 얻을 수 있는 신체 기능 호전과 나타날 수 있는 위험 수준을 다시 평가해야 한다. NSAID 선택 에서 중요한 점은 통증 완화, 심혈관계 위험, 신독성, 약물상호작용, 위장관 독성 등이다. 위장관 부작용 위험이 낮은 환자에서는 ibuprofen이나 naproxen을 처방할 수 있으나, 위장관계 위험이 높은 경우 PPI를 함께 처방하는 경우가 많다. 또한 위장관계 위험이 높으나 심혈관계 위험은 낮은 경우 COX-2 inhibitor를 선택할 수 있으며, 저용량 aspirin을 함께 처방하기도 한다. 위장관계 위험과 심혈관계 위험이 모두 높은 경우에는 저용량 aspirin과 함께 naproxen이나 COX-2 inhibitor를 처방하는 것이 narcotics 등 다른 약물을 처방하는 것보 다 더 분별있는 치료가 될 것이다.
2. 마약성 진통제(Opioid analgesics)
마약성 진통제는 적절히 선택되고 모니터되는 환자들에서 효과적으로 사용될 수 있으며, 만성적으로 지
속되는 암성 또는 비암성 통증에서 다면적 치료전략의 한 부분으로 빠질 수 없는 약물이다. 여러 연구들을
통하여 American Pain Society, American Academy of Pain Medicine, AGS 등의 단체들이 만성적으로 지속되는
비암성 통증에서 마약성 진통제를 사용하는 데 대한 임상 지침을 개발해왔다. NSAIDs와 COX-2 inhibitor가
Table 2. 비마약성 진통제
약물 초기 용량 비고
Acetaminophen 325∼500 mg every 4 h or 500∼1,000 mg every 6 h
최대용량은 하루 4g
간 장애가 있거나 알코올 남용력이 있는 경우 최대 용량의 50∼
75%로 감량
Celecoxib 100 mg daily 용량 증가할수록 위장관 및 심혈관계 부작용 증가
심혈관계 위험이 있는 경우 aspirin 투여해야 하므로 노인에서는 위장관보호제 병용이 필요함
Naproxen sodium 220 mg twice daily 심혈관 독성이 낮은 약물로 보고됨
Ibuprofen 200 mg three times a day FDA에서 aspirin과 병용투여시 aspirin의 항혈소판효과가 저해된다 고 지목하였으나 실제 임상적으로 뚜렷하지 않으며 다른NSAIDs 에서도 이러한지는 아직 뚜렷하지 않음
Diclofenac sodium 50 mg twice daily or 75 mg extended release daily
상대적으로 COX-2 inhibitor 선택성을 가지고 있어 기존 NSAIDs에 비해 심혈관계 위험이 높을 수 있음
Nabumetone 1 g daily 반감기가 길고 항혈소판 작용이 적음
Ketorolac 추천되지 않음. 위장관 및 신독성 위험이 높으며 장기간 복용에
부적합함
생명을 위협하는 심각한 위장관 및 심혈관계 부작용을 가져온다는 증거가 밝혀지면서 특히 노인 환자에서 마약성 진통제 처방에 대한 관심이 증가하였다. 마약성 진통제는 여러 대조 연구를 통하여 골관절염, 요통 등의 근골격계 통증과, 당뇨성 말초신경염, 대상포진후 신경통 등의 신경병증 통증 치료에 효과가 입증되었 다. 그러나 만성적으로 지속되는 비암성 통증에서 장기간 치료시의 효과에 대한 근거는 어느 연령집단에서 도 아직 부족하다.
노인을 치료하는 모든 임상 의사들은 마약성 진통제를 어떻게 처방할지 결정함에 있어 보고된 근거들과 함께 자신의 임상 경험을 함께 고려해야 한다. 치료 목표를 명확히 설정하고, 견디기 어려운 부작용이 나타 나지 않는 효과적 용량을 찾아 단계적으로 약물 용량을 증감해야 한다. 이러한 시도가 성공적이지 않으면 마약성 진통제를 끊을 수 있음을 이해하자. 마약성 진통제 치료를 생각하게 되는 대부분의 지속적인 통증에 서는 기능의 회복과 정신사회적 도구들이 포함되는 포괄적인 치료를 필요로 하는 경우가 대부분이다. 환자 와 가족/간병인들은 마약성 진통제가 만병통치약이나 비약물적 치료의 대체가 아님을 이해해야 한다.
ㆍ장기간 마약성 진통제 치료의 위험과 이득
장기간 마약성 진통제 치료에는 약물 부작용이 장애가 된다. 변비를 제외하고는 대부분 장기간 사용시 감소하지만, 부작용이 치료를 중단할 정도로 문제가 될 수 있다. 호흡 저하(호흡수, 분당호흡량, 산소포화도 감소)는 가장 심각한 약물 부작용으로 특히 주의해야 하는데, 이에 대한 적응은 비교적 빨리 나타난다. 장기 간 사용한 경우에는 과도하게 빨리 용량을 증량하거나 다른 중추신경계 안정제(특히 benzodiazepine, alcohol, barbiturate 등)과의 상호작용, 다양한 약동학적 특성을 가진 methadone과 같은 마약성 진통제의 약물 축적이 나 과용량에 의해 발생하게 된다. 최근에는 장기간 마약성 진통제 치료가 hypothalamic, pituitary, gonadal, adrenal hormone의 생성을 방해한다는 증거가 발견되었으며, 흔히 남성에서 피로, 우울, 성욕 저하 등을 동반 한 testosterone deficiency로 나타난다.
오랫동안 사용할 경우 마약성 진통제의 남용이 문제가 되는데, 특히 이전에 담배 등의 물질 사용 장애
(substance use disorder)가 있던 환자에서 주의해야 한다. 임상의들이 이러한 중독 가능성에 대해 주시하고
있어야 하지만, 노인에서는 마약성 진통제의 중독이나 오용의 위험이 매우 낮다. 어떤 저자들은 오히려
Table 3. 마약성 진통제
약물 초기 용량 비고
Hydrocodone 2.5∼5 mg every 4∼6 h 속효성 제제로 급작스러운 통증이나 돌발성 통증에 유효 Acetaminophen과 복합제제로 acetaminophen의 최대 용량 유의 Oxycodone
immediate release
2.5∼5 mg every 4∼6 h 급성 재발성, 돌발성 통증에 유효 단독으로도 사용됨
Acetaminophen과 복합제제일 경우 acetaminophen의 최대 용량 유의 OxyContin 10 mg every 12 h 초기 용량을 속효성 마약성 진통제로 결정 후 시작하거나 다른
long- acting 마약성 진통제 복용 후 opioid rotation 필요시 사용 Morphine sulfate
immediate release
2.5∼10 mg every 4 h 속효성 제제로 급작스러운 통증이나 돌발성 통증에 유효
Morphine sustained release
15 mg every 8∼24 h 초기 용량을 속효성 마약성 진통제로 결정 후 시작하거나 다른 long-acting 마약성 진통제 복용 후 opioid rotation 필요시 사용 대사물질의 독성으로 신기능이 저하된 환자에서 사용이 제한됨 음식이나 알코올 독성과 상호작용이 있음
Hydromorphone 1∼2 mg every 3∼4 h 돌발성 통증: 시간표에 따른 복용 Transdermal fentanyl 12∼25 mcg/h patch
every 72 h
초기 용량을 속효성 마약성 진통제로 결정 후 시작하거나 다른 long- acting 마약성 진통제 복용 후 opioid rotation 필요시 사용 24시간 60 mg의 morphine이 필요한 경우 가장 낮은 용량의 패취를 사용 첫 사용시 최대 효과는 18∼24시간 후에 나타남
지속기간은 보통 3일(48∼96시간)
혈중 농도가 항정상태가 될 때까지 2∼3개 패취가 필요 Tramadol 12.5∼25 mg
every 4∼6 h
마약성 진통과 norepinephrine or serotonin reuptake inhibitor의 복합 작 용기전을 가짐
마약성 진통제의 부작용을 모니터해야 함 고용량의 경우 발작 위험이 있음
SSRI와 함께 복용시 serotonin syndrome을 유발할 수 있음
노인에서 마약성 진통제를 너무 적게 사용하는 것이 더 큰 문제라고 지적하기도 한다. 중독의 우려나 약값, 변비에 대한 우려, 사회적으로 부정적인 시각 등 때문에 처방을 받은 후에도 제대로 복용하지 않는 노인이 많음을 주지하여, 이러한 것에 대한 생각을 같이 이야기하고 이전의 처방 경험을 나누면서 환자가 치료에 적극적으로 임하도록 유도해야 한다.
3. 보조 진통제(Adjuvant drugs)
통증을 인지하는데 변화를 주거나 감소시키는 방법으로 작용하는 많은 약물들을 통상적으로 보조 진통 제라고 부르고 있다. 여기에는 항우울제, 항경련제 등 통증 전달 과정에서 신경세포막 전위나 이온 채널, 세포 표면 수용체 부위, 시냅스의 신경전달물질 레벨 등을 변화시키는 약물들이 포함된다. 보조 약물은 단독으로 또는 비마약성, 마약성 진통제와 함께 처방할 수 있으며, 특히 신경병성 통증에서 널리 사용되고 있다.
삼환계 항우울제(TCA)는 대상포진후 신경통과 통증성 당뇨병성 말초신경염에서 통증을 감소시킨다고
처음 밝혀진 약물이나, 부작용 때문에 노인에서 금기시되기도 하였다. 최근 개발되어 사용되는 항우울제
중 serotonin- and norepinephrine-uptake inhibitors (SNRIs) (duloxetine, venlafaxine)는 특히 다양한 신경병성 통증과
섬유근통에서 효과적이면서 삼환계 항우울제보다 부작용이 덜했다. 반면 SSRI (sertraline, fluvoxamine, fluoxetine,
citalopram)는 통증에 대한 효과가 아직 검증되지 않았다. Gabapentin, pregabalin 등 voltage-gated calcium ion
channel에 작용하는 항경련제 약물은 다양한 신경병성 통증에서 효과적이면서 다른 약물에 비해 부작용이
적다.
Table 4. 보조 진통제
약물 초기 용량 비고
Tricyclic Antidepressant Nortriptyline
Amitriptyline
10 mg at bedtime 노인에서 부작용 위험 높음 항콜린성 부작용 (시각, 배뇨, 위장관), 심혈관계 부작용(AV block 등)
노인에서 75∼100 mg/day 이상은 부적절 Other Antidepressant
Duloxetine (Cymbalta) 20 mg daily 혈압, 어지럼증, 인지기능, 기억력 등 모니터 필요 약물 상호작용이 있음
Venlafaxine (Effexor) 37.5 mg daily 용량에 따라 혈압, 맥박이 상승함 Milnacipran (Savella) 50 mg twice daily
starting dose 12.5 mg once a day
신기능 장애로 사구체여과율이 30 ml/min 이하이면 용량을 50%로 감량 중단시에는 tapering 필요함
Common reactions include nausea, constipation, hot flashes, hyperhidrosis, palpitations, dry mouth, hypertension
Contraindicated with monoamine oxidase inhibitors and narrowangle glaucoma Anticonvulsant
Carbamazepine 100 mg daily AST/ALT, CBC, Cr, BUN, electrolyte, 혈중 carbamazepine 농도를 모니터 해야 함. 약물 상호작용이 있음
Gabapentin (Neurontin) 100 mg at bedtime Sedation, ataxia, 부종 등을 모니터해야 함 Pregabalin (Lyrica) 50 mg at bedtime Sedation, ataxia, 부종 등을 모니터해야 함 Lamotrigine (Lamictal) 25 mg at bedtime Sedation, ataxia, 인기 기능 등을 모니터해야 함
드물게 Stevens-Johnson syndrome과 관련됨
4. 기타 약물
1) 부신피질호르몬제(Corticosteroids)
부신피질호르몬제의 진통 효과는 다양한 질병에서 전신적으로 투여시 넓은 범위의 용량에서 나타난다.
류마티스 질환, 자가면역 질환, 혈관염 등에서 효과적으로 사용되었으며, 일부 신경병성 통증 증후군, 암성 통증, 뇌압상승에 의한 두통, 장폐색과 관련된 통증 등에서도 효과적임이 보고되었다. 부신피질호르몬제의 단기간, 장기간 효과나 용량 반응 관계에 대해서 명확히 구분하기는 아직까지 어려운 상태이다.
2) 근이완제(Muscle relaxants)
Baclofen은 GABA type B agonist로, 중추신경계 손상으로 인한 경직의 치료에 주로 사용되어 왔다. 간헐적 신경병증 통증에 2차 약물로 제시되고 있으며, 저용량에서 시작하여 점차 증가시켜서 어지럼증, 졸림, 위장 관 증상 등의 흔한 부작용을 줄여야 한다. 장기간 복용 후 중단시에는 섬망이나 발작 등의 가능성이 있으므 로 천천히 감량하는 과정을 거쳐야 한다.
3) Calcitonin과 Bisphosphonates
Calcitonin은 여러 종류의 골성 통증에서 도움이 되며 신경병증 통증에서 2차 약제로 사용되기도 한다.
여러 연구에서 골다공증으로 인한 척추 압박 골절 및 골반 골절, 암의 뼈 전이 등에 의한 통증의 치료에 효과적으로 나타났다. Calcitonin이 통증을 완화시키는 기전은 알려지지 않았다. 과민반응 외에 주요 부작용 으로 구역과 혈중 칼슘, 인 레벨의 변화가 있어 이에 대한 검사가 추천된다.
Bisphosphonate는 유방암, 전립선암, 다발골수종 등에서 나타나는 암의 뼈 전이에 진통 효과를 줄 수 있다.
Pamidronate와 clodronate가 기대할 만한 자료를 가지고 있고 이외의 약물은 효능이 낮거나 평가되지 않았다.
부작용은 구역, 식도염이나 간헐적 저칼슘혈증 등이 있다.
Table 5. 기타 약물
약물 초기 용량 비고
Corticosteroids (prednisone, methylprednisolone)
예: 5 mg prednisone daily and taper as soon as feasible
가능한 저용량 사용
단기간 사용시 체내 수분 저류 및 혈당에 영향 장기간 사용시 심혈관계 부작용 및 골 미네랄 소실
Lidocaine (topical) 1∼3 patches for 12 hours per day 피부 자극, 발진
Baclofen 5 mg up to three times daily 근 위약, 배뇨기능, 인지기능, 진정 등 부작용 갑작스런 중단은 중추신경계에 자극이 됨 노인에서는 하루 30∼40 mg 이상 증량은 어려움
Older persons rarely tolerate doses greater than 30 to 40 mg per day Tizanidine 2 mg up to three times daily 근 위약, 배뇨기능, 인지기능, 진정 등 부작용
여러 약물과 상호작용 있음 Clonazepam 0.25∼0.5 mg at bedtime 진정, 기억력, CBC 등 관찰해야 함
4) 국소용 진통제(Topical analgesics)
Lidocaine 5% patch는 대상포진후 신경통에 효과적으로 나타났으나 gabapentin이나 TCA 등 다른 약제와 비교되지는 않았다. 이외의 다른 신경병성 통증에서는 대조 연구 결과가 거의 없으나, 사용이 편리하고 독성이 적으며 약물 상호작용이 없어 여러 신경병성 통증에서 사용되고 있다. 약동학적으로 24시간 4개의 패치를 적용하였을 때 혈중 lidocaine 농도가 안전한 범위였다. 부작용은 드물고 대부분 피부 발진과 관계된 것이다. 간 부전의 경우 lidocaine 제거율이 낮아 금기이다.
국소용 capsaicin 크림은 신경병성 통증에서 도움이 될 수 있으나 30% 정도에서는 첫 치료 시의 화끈거리 는 느낌을 견디지 못할 수 있다. 이러한 느낌은 수 개월간 지속되기도 한다. Substance P의 고갈로 인한 진통은 수주간 노출되어야 하는 것으로 나타나, 장기간의 시도가 필요하다.
국소용 NSAIDs는 몇몇 연구에서 만성적으로 지속되는 통증에 대한 효과를 보였다. 추천 용량으로 사용시 전신적 흡수는 미미하였고 독성도 낮았으나, 약물의 생물학적 작용 과정이 완전히 밝혀지지는 않았다. 무작 위 배정 대조군 연구들은 약물의 효과가 통증 부위에 발라서 생기는 진정 느낌과 관련된 위약 효과만은 아님을 보여주었다.
참고문헌
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