경희의대 내분비대사내과 정인경
대한내과학회 87 회 전공의연수강좌 2016-10-21
고프로락틴혈증
프로락틴 분비선종
1. 고프로락틴혈증의 원인을 열거하고 감별진단한다 .
2. 임상상을 설명한다 .
3. 임신시 관리를 설명한다 . 4. 치료 및 예후를 설명한다
내과학회 전공의 학습 목표
# 22 세 여자가 3 달전부터 시작된 무월경 , 유즙분비 가 있어 병원에 왔다 . 전반적으로 건강해 보였고 ,
양쪽 유방을 sqeezing 시 유즙이 관찰되었다 . 가장 먼저 검사해야 할 호르몬은 ?
1)TSH, free T4 2)FSH, LH, Es-
trogen
3)GH, IGF-1 4)Prolactin
5)ACTH, cortisol
시상하부 – 뇌하수체 – 표적장기
TRH
+
# 22 세 여자가 3 달전부터 시작된 무월경 , 유즙분비가 있어
병원에 왔다 . 소화장애로 약물 치료 (metoclopramide, ranitidine) 중이었다 . 환자의 검사결과는 다음과 같았다 .
다음 조치로 가장 올바른 것은 ?
Prolactin : 98 (ng/ml) ( 참고치 : 2 ~ 20) Free T4 1.27 (ng/dl) ( 참고치 : 0.7-1.7) TSH 4.36 (mIU/L)( 참고치 : 0.4 ~4)
AST(GOT) 14 (IU/L), ALT (GPT) 9 (IU/L) BUN 9 (mg/dL), Creatinine 0.6 (mg/dL)
1) Sellar MRI
검사
2)소변 임신반응 검사
3)갑상선 호르몬 투여
4) Dopamine antagonist
투여
5)
복용중인 약물 중단 후 prolactin 재검
고프로락틴혈증의 원인
I. Physiologic hypersecretion Pregnancy
Lactation
Chest wall stimulation Sleep
Stress
II. Hypothalamic–pituitary stalk damage Tumors
Craniopharyngioma
Suprasellar pituitary mass Meningioma
Dysgerminoma Metastases Empty sella
Lymphocytic hypophysitis
Adenoma with stalk compression Granulomas
Rathke's cyst Irradiation Trauma
Pituitary stalk section Suprasellar surgery
III. Pituitary hypersecretion Prolactinoma
Acromegaly
IV. Systemic disorders Chronic renal failure Hypothyroidism
Cirrhosis
Pseudocyesis Epileptic seizures
V. Drug-induced hypersecretion Dopamine receptor blockers
Atypical antipsychotics: risperidone
Phenothiazines: chlorpromazine, per- phenazine
Butyrophenones: haloperidol Thioxanthenes
Metoclopramide
Dopamine synthesis inhibitors -Methyldopa
Catecholamine depletors Reserpine
Opiates
H2 antagonists
Cimetidine, ranitidine Imipramines
Amitriptyline, amoxapine Serotonin reuptake inhibitors Fluoxetine
Calcium channel blockers Verapamil
Estrogens TRH
Hyperprolacinemia
고프로락틴혈증의 원인
1. 생리적 증가 : 임신 , 수유 , 흉벽 자극 , 수면 , 스트레스 2. 뇌하수체 종양 : Prolactinoma, 일부 acromegaly
3. 뇌하수체 줄기 손상 : 종양압박 , 수술 4. 전신 질환 : 만성 신부전 , 간경변 , 5. 일차성 갑상선 기능 저하증
6. 약물 :
1) dopamin Rc blocker(mexoclopramide, phenohtiazines) 2) H2 blocker : Cimetidine, ranitidine
3) Serotonin-reuptake inhibitors : Fluoxetine 4) Hormones : estrogens, antiandrogens
5) Opiates
• PRL 농도 (g/L)
<30
> 200
< 100
# 22 세 여자가 3 달전부터 시작된 무월경 , 유즙분비가 있어
병원에 왔다 . 소화장애로 약물 치료 (metoclopramide, ranitidine) 중이었다 . 환자의 검사결과는 다음과 같았다 .
다음 조치로 가장 올바른 것은 ?
Prolactin : 98 (ng/ml) ( 참고치 : 2 ~ 20)
Free T4 1.27 (ng/dl) ( 참고치 : 0.7-1.7) TSH 4.36 (mIU/L)( 참고치 : 0.4 ~4)
AST(GOT) 14 (IU/L), ALT (GPT) 9 (IU/L)
BUN 9 (mg/dL), Creatinine 0.6 (mg/dL)
1)Sellar MRI
검사
2)소변 임신반응 검사
3)갑상선 호르몬 투여
4)Dopamine antagonist
투여
5)
복용중인 약물 중단 후 prolactin 재검
답 라 )
Hook effect (False negative 원인 )
Monoclonal
ab Prolactin 형광물질이 붙은ab
Two site immunoassay (Sandwich method)
답 라 )
# 28 세 여자가 3 달전부터 시작된 무월경 , 유즙분비가 있어 병원에 왔다 . 혈액의 Prolactin : 270 ng/ml ( 정상치 : 2 ~ 20) 이었다 . 환자의 Sellar MRI 소견이다 .
진단은 ?
1) Pituitary microadenoma
2) Idiopathic hyperprolactinemia 3) Empty sellar syndrome
4) Hyperprolactinemia due to pitu- itary stalk compression
5) Hyperprolactinemia due to pri- mary hypothyroidism
시상하부와 뇌하수체
• Sellar MRI
Prolactinoma : 진단
개 요
• 가장 많은 기능성 뇌하수체 종양 • 종양 크기와 호르몬 분비 관련성 • 여자에 흔 , 20-40 세 (80%)
• microprolacinoma(2/3)( 여자 90%) > macroprolactinoma 임상상
1) 호르몬 과분비에 의한 증상
여자 : 무월경 (98%), 유루증 (50 – 80%), 불임 , 골다공증 남자 : 성욕감퇴 , 음위 , 불임증
2) 종양 압박 증상 : 두통 , 시야결손 진 단
1) serum PRL
2) sellar CT or MRI
# 28 세 여자가 3 달전부터 시작된 무월경 , 유즙분비가 있어 병원에 왔다 . 혈액의 Prolactin : 270 ng/ml ( 정상치 : 2 ~ 20) 이었다 . 환자의 Sellar MRI 소견이다 .
진단은 ?
1) Pituitary microadenoma 2) Idiopathic hyperpro-
lactinemia
3) Empty sellar syndrome
4) Hyperprolactinemia due to pituitary stalk compres-
sion
5) Hyperprolactinemia due to primary hypothyroidism
# 28 세 여자가 3 달전부터 시작된 무월경 , 유즙분비가 있어 병원에 왔다 . 혈액의 Prolactin : 270 ng/ml ( 정상치 : 2 ~ 20) 이었다 . 환자의 Sellar MRI 소견이다 .
다음 조치로 가장 올바른 것은 ?
1) 경과관찰 2) 방사선 치료
3) 브로모크립틴 투여
4) 소마토스타틴 투여
5) 경접형동 접근 뇌하수체 수술
Prolactinoma : 미세선종 치료
미세 선종 (30% 에서 저절로 호전가능 )
• Oral dopamin agonist : Bromocriotine, Cabergoline,
- cabergoline : Bromocriptine 부작용 ( 오심 , 구토 ) 시 사용가능하나 , 임신 계획시에는 반감기 길어서 사용 안함
• 적응증
(1) 여자 : 임신이나 규칙적인 월경 원하거나 , 유루증이나 성욕감퇴 있을 때
골다공증 위험 있을 때
(2) 남자 : 성욕이나 성교능력 감퇴 , 불임 있을 때
• 약물 치료 방법 : lowest effective maintenance dose 유지
# 28 세 여자가 3 달전부터 시작된 무월경 , 유즙분비가 있어 병원에 왔다 . 혈액의 Prolactin : 270 ng/ml ( 정상치 : 2 ~ 20) 이었다 . 환자의 치료에 따른 혈액검사 및 sellar MRI 소견이다 .
치료 경과
Bromocriptine 3 M 12 M 15 M 24 M
용량 / 기간 2.5 mg QD 1.25 mg QD STOP 1.25 mg QD Prolactin
(ng/ml) 4 1.4 116 2.8
Sx 유즙분비 소실
생리 규칙적
유즙분비 소실 생리 규칙적
유즙분비 생리불순
Sellar MRI 8 6 mm 6 3.5
mm
Sellar MRI :
Decreased size of delayed enhancing tumor at left pituitary gland
8.0 6.0 3.5mm in size.
# 28 세 여자가 5 년전부터 prolactinoma 진단받고 bromocriptine 투여중인 환자이다 . 혈액의 Prolactin 수치는 5 년전 270 ng/ml 에서 현재 10 ng/ml 로 정상 유지되고 있다 .
현재 유즙분비 없고 , 규칙적인 생리를 하고 있다 .
이 환자가 1 달 전 결혼을 하고 , 임신 계획 중일 때 다음 조치는 ?
1)
방사선 치료
2) bromocriptine
투여 유지
3) bromocriptine투여 중단
4) cabergoline
으로 변경후 투여
5)경접형동 접근 뇌하수체 수술
Prolactinoma : 임신중 치료
임신 계획 중
mechanical contraception with bromocriptine through 3 regular m enstrual cycles allow for conception timing
임신한 경우
1) 임신 중엔 뇌하수체 크기 및 프로락틴 수치 증가가 있을 수 있음 2) 임신이 확인되면 , bromocriotine 즉시 중단
3) Serum PRL 주기적인 검사 4) 두통 여부 확인 및 시야 검사
5) Sellar MRI : 심한 두통과 시야 장애를 보이는 경우만 6) 수술 : 시력 장애가 예상될 때 시행
# 28 세 여자가 5 년전부터 prolactinoma 진단받고 bromocriptine 투여중인 환자이다 . 혈액의 Prolactin 수치는 5 년전 270 ng/ml 에서 현재 10 ng/ml 로 정상 유지되고 있다 .
최근까지도 유즙분비 없고 , 규칙적인 생리를 하고 있었다 .
이 환자는 6 달 전 결혼을 한 상태로 , 내원 전날 임신이 확인되었다 . 다음 조치는 ?
1)
방사선 치료
2)bromocriptine
투여 유지
3)bromocriptine투여 중단
4)cabergoline
으로 변경후 투여
5)경접형동 접근 뇌하수체 수술
# 25 세 남자가 4 개월전부터 지속된 두통으로 응급실에 왔다 . 시행한 Brain MRI 와 아침 8 시 공복상태에서 검사한 혈액 검사 소견이 다음과 같았다 . 다음 조치는 ?
검사결과 참고치 Glucose (mg/dl) 94
GH (ng/ml) 0.15
IGF-1(ng/ml) 485.5 200-490
ACTH (pg/ml) 24.3 10-60
Cortisol (μg/dl) 19.6 5-20
TSH (μU/ml) 1.01 0.17-4.0
Free T4 (ng/dl) 1.13 0.8-1.8 Prolactin (ng/ml) 1674 5-15
LH (mIU/ml) 0.4 0.5-12
FSH (mIU/ml) 1.5 1-11
Testosterone
(ng/ml) 0.55 1.5-9
1) 경과관찰 2) 방사선 치료
3) 카베르골린 4) 소마토스타틴
5) 경접형동 접근 뇌하수체 수술
Prolactinoma : 거대 선종 치료
거대 선종
시야 검사와 다른 뇌하수체 호르몬의 기능 평가
dopamine agonist 약물 복용이 우선
수술 하는 경우 :
- 종양 크기 줄지 않을 때
- PRL 호르몬 수치 감소되지 않거나
- 시야결손 발생시 수술
#
25 세 남자가 4 개월전부터 지속된 두통으로 응급실에 왔다 . 시행한 sellar MRI 와 혈액검사 소견이 다음과 같았다 .
0 분 30분 60 분 90
분 120분
Glucose (mg/dl) 94 40 61 74 61 GH (ng/ml) 0.15 6.55 17.95 10.0 6.1 ACTH (pg/ml) 24.3 83.5 181.6 76.6 50.9 Cortisol (μg/dl) 20.6 28.8 39.4 36.8 26.5 TSH (μU/ml) 1.01 9.45 7.63 5.2 4.0 Prolactin (ng/ml) 1674 2058 1679 1747 1470 LH (mIU/ml) 0.4 9.07 9.5 7.8 7.8 FSH (mIU/ml) 1.5 4.7 5.4 5.2 5.2
Testosterone 0.55 (ng/ml)▼
IGF-1 495.5 (ng/ml) Free T4 1.13 (ng/dl)
#
25 세 남자가 4 개월전부터 지속된 두통으로 응급실에 왔 다 .
시행한 시야검사 소견이 다음과 같았다 .
Bitemporal hemianopsia
# 25
세 남자가 4 개월전부터 지속된 두통으로 응급실에 왔 다 .
시행한 sellar MRI 와 아침 8 시 공복상태에서 검사한 혈 액
검사 소견이 다음과 같았다 . 치료 경과
Dopamine agonist : Bromocriptine Cabergoline tx (1mg twice weekly)
Prolactin level (ng/ml) : 1674 (2014-8) 1305 (2014-10) 1121 (2014-12)
839 (2015-1) 1054 (2015-3) 460(2016-1) 280 (2016-4) Testosterone level (ng/ml) : 0.55 1.7 2.8 4.5
2014 - 8 2016 - 4
