1장. 치료적 동맹의 발생

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Vol. 12, No. 1, page 119~122, 2 0 0 1

Listening to Patients-Relearning the Art of Healing in Psychotherapy

저 자：Richard G Druss, M.D.

출판사：Oxford University Press, 2000 책 값：$19.95, 전체 133쪽(hard cover)

반건호^*·김관엽^*·김 태^*

Geon-Ho Bahn, M.D.,* KwanYop Kim, M.D.,* Tae Kim, M.D.*

Richard G Druss, M.D.

콜롬비아 대학 정신과 임상교수, 콜롬비아 정신분석센터에서 수 련했고, 25년여 수련 및 지도감독 분석가로 일했다.

Introduction

보스턴에서의 인턴시절 만났던 70대의 할머니 환자를 약물이나 다른 치료없이 대화로 회복시켜 나가는 과정에서 저자는 스릴과 흥분을 느꼈고, 정신분석가로 나가게 되었 음을 밝히고 있다. 기존의 정신분석이론 책자와는 달리 저 자는 각 장마다 몇몇 증례를 소개하면서 자신의 정신치료 이론을 전개하고 있다. 책이 출판된 것은 2000년이지만, 책에 소개된 증례들은 1965년부터 1975년까지 저자의 정 신과의사 경력 중 최초 10여년간 경험한 환자들이다. 초보 자 내지는 중견 정신치료자가 경험할 수 있는 문제들을 생 생하게 보여주고 있다.

저자가 40여년간 정신치료를 해 오는 과정에서 이제는 약물치료가 정신과 치료의 중심에 자리잡았음을 인정하고 있지만, 약물치료 역시 환자-의사간 신뢰를 바탕으로 하는 치료적 만남하에 이루어져야 한다고 주장한다. 따라서 저자 는‘프로작 사용 기술’ 이전에‘환자에게 듣는 기술’을 다 시 배워야한다는 것을 강조하고 있다.

1장. 치료적 동맹의 발생

말을 하지 않는 소년 환자 래리와 치료에 자발성이 없는 소녀 환자의 예를 통해 의사소통에 성공한 경우를 예로 들 고 있다. 이들 뿐 아니라 대부분의 환자들은 어떤 식으로든 정보를 주지 않으려 한다. 이들과 의사소통을 할 수 있는 방법을 찾는 것이 치료자의 가장 중요한 임무이다.

치료에 실패한 두 사례와 귀머거리 환자 사례를 통해 서 로의 의사소통 성공이 얼마나 치료적 동맹에 기여하는 가 를 밝히고 있다.

치료적 동맹의 정의는 랄프 그린슨과 밀톤 웩슬러의 말 을 인용하였다. 즉, 분석적 상황에서 분석가가 목적을 가지 고 치료를 해 나갈 수 있게 만들어 줄 수 있는 비신경증적 이며 합리적이고 이성적인 의사-환자 관계라고 하였다. 죠 셉 샌들러의 이론에 따르면‘신뢰’의 재확립이다.

2장. 초기 단계

세팅

치료를 시작하기 전에 몇 가지 다-짐해야 할 사항이 있 다. 먼저 시간약속을 정확히 해야 한다. 치료자는 약속을 잘 지켜야 하며, 그렇게 하기 위해서 연이어 환자 약속을 하는 것은 피한다. 둘째, 확실한 비밀보장을 실천해야 한다.

생사가 걸린 문제가 아닌 이상 심지어 베갯머리에서도 환 자에 대한 내용은 발설하지 말아야 한다. 셋째, 치료자와 환자 양 측에 적절한 치료비를 정해야 한다. 이런 내용들이 결정되면 환자와 함께 떠나는 치료여행에서 환자에게 필요 한 것을 찾기 시작한다.

두 증례를 통해 마치 미스테리 사건을 풀어나가는 것처럼

*경희대학교 의과대학 부속병원 신경정신과학교실

Department of Neuropsychiatry, KyungHee University Hospital, Seoul, Korea

■ 저자 소개

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환자 문제의 핵심을 짚어 나가는 치료자의 모습을 볼 수 있다. 첫 번째 증례인 G씨는 성공한 뮤튜얼 펀드 매니저로 조실부모한 과거력이 있으며, 부모의 사인을 기억하지 못 하는 부분을 치료자가 간파하므로써 문제 해결의 실마리가 풀린다. 1장에서도 강조된 내용이지만 초기 면담은 환자의 과거력을 정확하게 파악하므로써 현재 문제를 이해하는데 결정적인 도움이 된다. 중요한 또 하나의 의문은“왜 지금 왔는가?”하는 것이다.

두 번째 증례인 H씨는 부친에게 물려받은 여성의류 제 조업을 형제들과 함께 운영하는 사장으로 매사 불평불만인 것이 문제였다. 열 번의 치료시간 동안 계속 불평을 털어놓 는 H씨에게 치료자는“당신에게 뭐 기쁜일은 없나요?”라 는 진단-치료-역동적 질문을 던지므로써 미스테리의 해 결고리가 보인다.

정신치료는 환자와 치료자가 함께 하는 여행, 모험, 긴 여정이다. 랄프 그린슨의 말처럼 신경증 증상 발생의 근원 인‘experiencing ego’와 객관적 관찰이 가능한‘observing ego’가 함께 하는 과정이다. 치료 초기의 과제는 환자의 지 적, 정서적 참여를 유도해 나가는 것이다.

3장. 정신치료에서의 긍정적 전이

전이란 정신치료 뿐 아니라 일상생활에서도 발생하는 현 상이다. 정신과 의사는 전이를 탐색하고 치료에 이용하지 만, 비정신과 의사는 단순히 기쁘고 짜증나는 일 정도로 생 각한다는 점이 다르다. 글렌 가바드의 말을 인용해서 전이 를 정의하고 있다.“환자의 과거력 상 과거의 관계가 현재 돌봐주는 이에게 치환되어 반복되는 것”.

저자는 이번 장을 통해 긍정적 전이에 대한 자신의 견해 를 연령별 발달단계로 나누어 설명하면서, 주로 의사-환자 관계에서 발생되는 긍정적 전이 형태를 기술하였다. 먼저, 유아기 시절의 돌봄에 대한 개념을 설명하면서, 의사도 갖 난 아기를 돌보듯이 비언어적 기술을 사용하여 고통을 경 감시키고, 원초적 불편감을 해소해 주기를 바라게 된다. 두 번째 단계로 소아기 단계의 전이란 자기의 이야기를 들어 주는‘좋은 경청자’로서의 엄마를 떠올리게 한다. 세 번째 단계인 잠복기 단계는 주로 아버지에게 어린이가 갖는 일 종의 경배심 수준이다. 네 번째 전이 형태는 의사나 간호사 에게 승화된 이상형의 사랑을 느끼는 모습이다. 에델 퍼슨 은 자신의 저서에서‘전이 사랑’이라는 용어로 이러한 전이 를 설명하였다. 다섯째 전이 형태는 후기 청소년기에서 유 래하는 전이 형태로 앞서 나왔던 전이형태에 비해 가장 덜

원초적이다. 치료자의 성격이나 유형에 따라 청소년기의 치 료 진행방향도 달라질 수 있다. 즉, 치료자가‘paternalistic model’이 되기보다는 선생님이나 친구같은‘deliberate model’ 역할을 하는 것이 바람직하다.

4장. 정신치료에서의 세가지 주제：

갈등, 성격, 문화

환자를 만날 때 다음의 세 가지 측면, 즉, 환자가 가지고 있는 내적 갈등, 성격, 문화적 특성을 고려하여 접근하는 것이 매우 유용하다고 저자는 밝히고 있다. 두 사람의 전형 적인 전환장애 환자 증례를 통해 갈등의 증상형성 기전, 일 차 이득, 이차 이득, 제반응(abreaction) 등을 설명하였다.

두 증례는 각각‘dramatic personality style’,‘conscie- ntious personality style’을 갖고 있음도 제시하고 있다.

환자의 문화적 측면도 증상 이해에 도움이 된다. 첫 증례의 경우 천주교 고등학교에서 교육받은 환자의 신앙심과 성에 대한 관심이 갈등의 초점이 되었음을 저자는 이해하고 있 으며, 두 번째 환자는 하시디즘이라는 유태교의 한 종파에 속하는 사람으로 종교상 교리가 증상발생과 밀접한 관계가 있음을 보여주었다.

5장. 신체 像

저자가 치료했던 3명의 증례를 제시하였다. 3증례 모두 자신이 매력이 없다고 생각하는 신체상에 대한 공통점이 있지만, 갈등의 근원은 서로 다르다. 첫 환자는 망상 수준 의 왜곡된 신체상을 가진 경우로 환자와 치료적 관계형성 에 실패해서 다른 치료자와 연결시켜 주는 정도의 역할로 그치게 되었다. 둘째 환자는 우울증에 따른 복합적 신체 상을 가진 경우로 환자 역동을 이해한 치료자가 모성상/

부인상/남성상을 회복할 수 있도록 도와줌으로써 회복에 이르는 증례이다. 세 번째 경우는 임신과 더불어 소아청 소년기의 엄마와의 갈등에 뿌리를 둔 불안이 증폭되는 경 우이다.

세 환자의 경우를 통해 정신치료자는 귀로 잘 듣는 것 외에도 정확하게 관찰할 수 있는 눈이 필요함을 강조하 였다.

6장. 정신치료의 지도감독

분석가는 자신이 피분석가로서 훈련과정에서 스승을 만

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진 환자를 경험하게 된다. 저자도 자신이 지도한 두 명의 피 분석가 사례를 통한 멋진 경험을 소개하고 있다. 그 중 한 례는 원호병원에 자주 입원하는 알콜리즘의 치료 사례로 정신치료가 전혀 어울리지 않을 것 같은 환자에서 정신치 료적 개념을 적용하는 경우였다.

저자는 자신의 경험에서 배운 몇 가지 철학과 이론을 소 개하고 있다. 먼저, 그는 지도감독시 이론에 대해 논의하는 것을 가급적 지양한다고 한다. 왜냐하면 그러다보면 환자 얘기에서 벗어나게 될 소지가 크기 때문이다. 둘째,‘par- allel process’ 개념을 소개한다. 피분석자는 환자와의 치료 과정에서 일어나는 상호작용을 자신의 지도분석가에게 그 대로 옮기게 된다는 것이다. 이 현상의 기전은 물론 동일시 이다. 즉, 자신의 지도분석가에게서는 배우기 위해서, 환자 에게는 치료를 위해서 동일시하게 된다는 것이다. 셋째, ‘Ep- aminondas’ 효과를 소개하였다. 동화에 나오는 Epamin- ondas라는 꼬마 이야기를 통해 피분석자에게서 일어날 수 있는 재미난 현상을 지적하고 있다. 넷째, 지도감독(super- vision)은 교육이다. 피분석자는 지도감독자를 내재화하여 자신의 일부로 삼아 자신의 인격을 풍부하게 한다. 단, 스 승이 자신의 위치를 정확하게 파악해야 하는 점이 강조된 다. 피분석자를 분석하는 것이 자신의 임무이지 피분석자 의 사생활을 침범할 권리는 없는 것이다. 다섯째, 피분석자 지도과정에서 분명히 해야할 것은 치료의 목적이 무엇인가 하는 것이다. 무의식을 의식으로 끌어올린다든가 하는 것 은 방법일 뿐, 목적은 아니다. 정신치료의 목적은 아픈 환 자를 낫게 하는 것이다.

7장. 환자의 영적 삶

프로이트 조차도 종교의식과 강박행동이 유사함을 지적 한 바 있고, 미국인의 74%가 종교를 갖고 있음에도 정신 의학 교육에서 종교가 빠져 있는 이유는 무엇인가? 추기경 이었던 Joseph Bernardin와 저자의 친구였던 랍비 Milton Steinberg의 예를 통해 의료에서 종교가 갖는 의미와 죽음 을 극복하는 훌륭한 모습을 제시한다.

8장. 치료 종료：환자의 목적, 치료자의 목적

1) 환자의 목적

세 환자 증례를 통해 환자가 치료에서 얻고자 하는 다양 한 목적에 대해 설명한다. 첫 번째 간호학생이던 환자를 통 해서 환자가 원하는 것은 치료자의 멋진 해석이 아니라 자

신이 원하는 목표를 달성하는 것임을 강조한다. 두 번째로 는 환자들이 다른 사람을 위해 자기가 치료받는 것이라고 하지만 결국은 자신을 위해 치료받기 원한다는 것이다. 세 번째 부인이 암으로 사망한 45세의 첼리스트를 통해 자신 의 정신구조를 철저히 조사해보고자 하는 분석적 혹은 정 신치료적 의도는 없이, 필요할 때마다 상황에 맞는 일시적 해결을 원하는 환자를 제시한다.

2) 치료자의 목적

무엇보다도 치료자의 우선 목표는 환자의 회복이다. 이러 한 목적에서 벗어나는 것은 규칙위반이다. 먼저, 어떤 이유 든지 간에 치료자 자신의 필요에 의해 환자를 이용해서는 안된다. 둘째, 치료자의 가치관이나 삶의 스타일 때문에 환 자에게 영향을 미치는 상호작용은 지양해야 한다. 보충설 명으로 다음과 같은 금언을 덧붙인다.‘남에게서 네가 받 고 싶은 만큼 너도 남에게 베풀어라’보다는‘남이 정말로 필요로 하는 것을 해 주어라.’

3) 치료의 목적과 종결

치료목표는 성숙한 인간관계의 성립, 자기중심성의 감소, 좌절 역치의 증가, 초자아의 순화 등이다.

9장. 정신치료로 되돌아오는 환자

환자가 정신치료로 돌아오는 이유는 세가지 유형이 있다.

첫째, 치료가 종결되었다기보다는 잠시 쉬고 있다가 돌아 오는 환자들이 있다. 둘째, 일차적으로 정신내적인 문제로 증상이 재발된 경우이다. 셋째, 은퇴, 사랑하는 사람의 죽 음, 심각한 질환 등 예기치 못한 외부사건으로 인해서 돌아 오는 경우 등이다. 각각의 유형에 대해 몇몇 환자 치료 사 례를 제시하였으나 여기서는 Z씨의 예만 들어 보겠다. Z씨 는 35세 때 정식 분석을 시작하여 4년후 종결하였다. 15년 뒤 Z씨가 다시 찾아왔다. 부인이 2년전 불의의 스키사고로 사망하였고, 자신도 대장암으로 곧 죽을 운명이었다. Z씨의 마지막 치료 시간에 치료자는 Z씨가 자신의 책상을 수리하 도록 허락하였다(Z씨는 목공으로 출발하여 위대한 가구디 자이너가 된 사람). 말없이 Z씨는 행복한 표정으로 치료자 의 책상을 수리하고 돌아갔고 수일 뒤 사망하였다.

저자는 이 책에서 기술한 내용 중 가장 인상적인 치료시 간으로 1장에 나온 말을 안 하던 해리가 말을 시작한 시간 과 9장의 Z씨가 말없이 책상을 수리하던 시간을 들 수 있 다고 하였다.

저자는 이전의 환자들과 친구관계를 맺지 않는다는 원칙 을 고수하고 있다. 친구와 전문가적 관계를 확실하게 구분

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할 필요가 있다고 하였다. 종결시 가벼운 선물은 기꺼이 받 지만, 분에 넘치는 선물은 사양한다고 한다.

음악회에 갔던 이야기로 끝을 맺는다. 연주회에 가서 브 람스의 피아노곡을 들었는데 생소하게 들려서 돌아오는 길 에 그 음악이 담긴 CD를 사서 듣고 또 들었다고 한다. 점

차 음악을 이해하게 되었고, 이제는 자신이 가장 좋아하는 음악 중의 하나가 되었다고 한다. 환자의 경우도 마찬가지 로 환자가 하는 말의 의미를 점점 이해하게 되고 마침내 아름다운 음악소리처럼 들릴 수 있도록 하는 것이 치료자 의 자세가 아니겠는가?