요추부 최소침습적 시술 후 길랑-바레 증후군: 증례보고

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서 론

길랑-바레 증후군(Guillain-Barre syndrome)은 급성 염 증성 탈수초성 다발신경근병증의 일종으로 유병률은 10만 명 당 1.1~1.8명으로 보고되고 있는 질환이다.¹ 이환 될 경 우 상행성의 이완 마비와 감각이상, 심부건반사 저하 등의

증상을 보이며 부정맥, 저혈압 혹은 고혈압, 장폐색, 요폐 등 의 자율신경계 이상 또한 발생할 수 있다. 발생 기전은 아직 명확하지 않으나 약 40~70%에서 발병하기 10~14일전 호 흡기 감염이나 소화기 감염이 선행하는 것으로 조사되었으 며 자가면역성 염증반응으로 인해 말초신경의 탈수초병변 을 야기하여 다양한 임상증상을 유발하는 것으로 알려져 있 다.² 또한 감염뿐 아니라 예방 접종이나 수술 후에도 길랑- 바레 증후군의 발생이 드물게 보고된 바 있어, 임상적으로 의심이 되는 환자에서는 척수병증이나 신경근병증과 감별 이 필요하다.

최소침습적 시술은 작은 절개부위를 통해 내시경이나 수 술 장비를 삽입하여 시행하는 수술로써 수술 부위의 시야가

ISSN 1229-6066 https://doi.org/10.18214/jkaem.2018.20.2.159 J Korean Assoc EMG Electrodiagn Med 20(2):159-163, 2018

J Korean Assoc

Electrodiagn MedEMG

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Received August 20, 2018 Revised October 1, 2018 Accepted October 9, 2018

Corresponding Author: Seo-Ra Yoon

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Gwangju Veterans Hospital, 99 Cheomdanwolbong-ro, Gwangsan-gu, Gwangju 62284, Korea Tel: 82-62-602-6291, Fax: 82-62-602-6230, E-mail: [email protected]

요추부 최소침습적 시술 후 길랑-바레 증후군: 증례보고

이봉연, 윤서라, 류수라, 최유리

광주보훈병원 재활의학과

Guillain-Barre Syndrome after Minimally Invasive Lumbar Procedure: A Case Report

Bong-Yeon Lee, Seo-Ra Yoon, Su-Ra Ryu, Yu-Ri Choe

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Gwangju Veterans Hospital, Gwangju, Korea

Guillain-Barre syndrome (GBS) after trauma and general orthopedic surgery is rare. A 74-year-old woman showed ascending paralysis symmetrically, dysarthria, dysphagia and areflexia on 14 days after minimally invasive endoscopic thermoannuloplasty on L4-5 level. Brain and lumbar magnetic resonance imaging demonstrate no abnormal findings.

The electrodiagnostic study showed prolonged distal motor, sensory latencies and F-wave latencies and reduced amplitude of compound muscle action potential in nerves of upper and lower extremities. In the cerebrospinal fluid (CSF) examination, total protein and IgG were increased. We diagnosed Guillain-Barre Syndrome based on clinical features, electrodiagnostic study and CSF examination and the patient improved symptoms after immunoglobulin injection and rehabilitation. Because the occurrence of GBS after minimally invasive procedure has not been reported, we report a case of GBS after minimally invasive procedure with literature review.

Key Words: electrodiagnosis, Guillain-Barre syndrome, minimally invasive surgical procedures

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좁아 시술자의 높은 숙련성을 필요로 하나 절개부위를 최소 화하여 수술시간과 출혈량, 술 후 감염, 입원기간, 수술 부위 통증 등에서 장점을 보여 고식적인 수술의 대안적 수술방법 으로 제시되고 있다. 요추부의 관혈적 수술 이후 발생한 길 랑-바레 증후군은 이전에 보고 된 바 있으나³ 최소침습적 요 추부 내시경 시술 후 발생한 길랑-바레 증후군에 대한 보고 는 아직 없었다. 저자들은 최소침습적 요추부 내시경 시술 이후에 발생한 길랑-바레 증후군을 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증 례

74세 여자 환자가 9일 전부터 양하지 위약감 및 배변, 배 뇨 장애를 호소하여 본원에 내원하였다. 환자는 과거력상 요추부 통증과 좌측 하지 방사통과 저린감이 있어 삼차의 료기관 신경외과에 입원하였으며 요추부 자기공명영상검 사상 제4~5요추부 추간판 탈출증 소견을 보여 내원 23일 전에 국소마취후 제4~5요추부 내시경 디스크수핵성형술 (Endoscopic thermoannuloplasty)을 시행하였다. 환자는 고혈압과 당뇨병이 있었고 2년 전 양슬관절 치환술을 한 과 거력이 있었으며 수술 전후로 여행이나 예방접종, 상기도 감

염 및 위장관 질환 등의 기왕력은 없었다.

본원 입원 당시 환자의 혈압, 호흡, 체온은 모두 정상이었 고 의식 상태는 명료하였다. 환자는 발음이 어눌하고 음식 삼키기를 힘들어 하였으며 상하지의 위약감과 통증을 동반 한 저린감, 양하지의 감각저하를 호소하였다. 도수근력검사 상 양측 상지는 3등급, 양측 하지는 1등급의 근위약을 보였 고 사지에서 건반사가 나타나지 않았다. 뇌 및 요추부 자기 공명영상검사상 사지 근위약을 일으킬만한 특이 소견은 발 견되지 않았다.

뇌척수액 검사는 무색으로 백혈구 0개/mm³, 적혈구 10 개/mm³, 당 108 mg/dL (정상치: 50~80)으로 정상 소견 보 였고 단백질 78.1 mg/dL (정상치: 15.0~45.0), 알부민 50.2 mg/dL (정상치: 10.0~30.0), IgG 7.38 mg/dL (정상치:

0.63~3.35)으로 증가되어 있었다. 면역혈청학적 검사에서 는 Cytomegalovirus, Epstein-barr Virus, Varicella-zoster Virus에 대한 항체 검사는 음성이었고 Anti GD1b IgM은 음 성, Anti GM1 IgM은 양성이었다.

증상 발생 9일 후 시행한 전기생리학적 검사 결과, 감각 신경전도 검사에서는 양측 정중신경, 척골신경의 잠시 지연 과 진폭 감소가 관찰되었으며, 양측 비복 신경, 천비골 신경 의 감각신경 전위가 유발되지 않았다. 운동신경전도 검사

Table 1. Results of Nerve Conduction Study on 9 Days after Onset

Latency (ms)^† Amplitude^‡ CV (m/s) F-wave (ms)

Rt. Lt. Rt. Lt. Rt. Lt. Rt. Lt.

Motor nerve

Neve Stimulation site

Median Wrist 8.7* 10.0* 1.9* 0.5* 25.0* 34.4* 39.4* 41.9*

Elbow 16.9 15.8 1.8 0.4 43.5 43.5

Axilla 19.2 18.1 1.7 0.4

Ulnar Wrist 8.3* 7.1* 5.1* 3.0* 31.7* 24.7* 41.1* 39.4*

Below elbow 13.0 13.2 2.9 2.0 47.6 34.5

Above elbow 15.1 16.1 1.5 1.0 52.6 55.6

Axilla 17.0 19.2 1.4 0.9

Peroneal Ankle 8.4* 8.2* 0.6* 0.5* 28.3* 29.0* 69.8* 71.1*

Fibular head 17.9 17.5 0.5 0.4 20.5 23.8

Popliteal fossa 22.3 21.7 0.5 0.4

Tibial Ankle 9.5* 10.2* 2.3* 1.1* 27.9* 27.5* 78.6* 82.1*

Sensory nerve

Nerve Stimulation site

Median Wrist 4.6* 4.8* 8.5* 3.4* 30.4* 28.6*

Ulnar Wrist 4.9* 4.7* 2.9* 4.5* 28.6* 29.8*

Sural Calf NE* NE* NE* NE* NE* NE*

Superfical peroneal Lower leg NE* NE* NE* NE* NE* NE*

CV: conduction velocity, Rt.: right, Lt.: left, NE: not evoked

*Indicates abnormal data based on our reference values, ^†Latencies are measured with onset latency (motor) and peak latency (sensory),

‡Amplitudes are measured in millivolt (mV, motor) and microvolt (µV, sensory)

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상, 양측 정중신경, 척골신경, 경골신경, 비골신경에서 복합 근활동전위의 잠시 지연, 진폭 감소, 전도 속도 지연, F-파의 잠시 지연과 전도 차단(conduction block)이 관찰되었다 (Table 1, Fig. 1).

임상 증상과 전기생리학적 검사상 탈수초성 변화 소견 및 뇌척수액 검사 결과를 종합하여 길랑-바레 증후군으로 진단 하고, 면역글로불린 주사(0.4 mg/kg/day)를 5일간 투여하 였다. 면역글로불린 주사 치료 후 환자는 도수근력검사상 양 측 상지 근력은 4등급, 양측 하지 근력은 3등급을 보였고, 상 하지에서 심부건반사가 유발되었으며 양하지의 감각 저하 는 지속되었다. 약 7주간 근력 운동과 보행 치료를 시행한 후 상하지 근력은 각각 4등급으로 호전되었다. 하지의 감각 저하는 남아있었으나 워커를 이용한 보행과 일상 생활 동작 대부분을 독립적으로 수행할 수 있었다. 발병 3개월째에 시 행한 전기생리학적 검사에서 이전 검사에서 보였던 감각신 경과 운동신경의 잠시 지연과 진폭 감소 및 F-파의 잠시 지 연이 호전 양상을 보였다(Table 2).

고 찰

본 증례는 최소 침습적 시술 후 길랑-바레 증후군이 발생 한 드문 경우이다. 본 증례의 환자는 요추부의 내시경 디스 크수핵성형술 후 2주 후 양하지의 대칭성 위약 및 통증이 발 생하여, 그 원인으로 수술 후 지연성 출혈이나 혈관 손상에 의한 척수병증을 먼저 의심하였다. 그러나 뇌 및 요추부 자 기공명영상 검사에서 특이소견이 관찰되지 않고 상행성 근 위약의 진행, 심부건 반사 저하, 구음 장애와 연하 곤란 증상 을 보여, 전신을 침범한 말초성 신경병변에 대한 검사를 시 행하였고 전기생리학적 검사상 탈수초성 변화 소견과 뇌척 수액 검사상 단백질 증가 소견을 보여 길랑-바레 증후군을 진단하고 치료를 시작하였다.

관혈적 요추부 수술 후 발생하는 주 합병증으로는 출혈, 감염, 척추의 불안정성, 혈관 손상, 허혈, 약물 독성 등이 있 으며 합병증 발생률은 4%에서 19%로 보고되고 있다.⁴ 길 랑-바레 증후군에서 나타나는 근위약과 통증, 감각 이상 등 의 증상은 수술 후 합병증에 의한 척수나 신경근의 압박에서 도 유사하게 나타나므로 척추 수술 후 길랑-바레 증후군의 진단에 어려움이 있다. 수술에 의한 척수 손상, 혈종, 허혈에

Right ulnar

Wrist-ADM 1 mV/D 5 ms/D Bl.elbow-ADM 1 mV/D 5 ms/D

Axilla-ADM 1 mV/D 5 ms/D

Right tibial

Ankle-Abd hal 1 mV/D 5 ms/D Pop Fossa-Abd hal 1 mV/D 5 ms/D Left ulnar

Wrist-ADM 1 mV/D 5 ms/D Bl.elbow-ADM 1 mV/D 5 ms/D

Axilla-ADM 1 mV/D 5 ms/D

Left tibial

Ankle-Abd hal 1 mV/D 5 ms/D Pop Fossa-Abd hal 1 mV/D 5 ms/D Ab.elbow-ADM 1 mV/D 5 ms/D

Ab.elbow-ADM 1 mV/D 5 ms/D

Fig. 1. Motor nerve conduction studies on 9 days after onset. Conduction block were found across elbow in ulnar nerve and ankle in tibial nerve.

(4)

의한 이상 증상은 일반적으로 수술 직후 나타나게 되나, 길 랑-바레 증후군의 경우 수술 후 1~3주 후에 증상이 발생하 며 자율신경계 이상 증상과 안면마비나 구음장애와 같은 뇌 신경 장애를 동반 할 수 있어 감별점으로 삼을 수 있다. 또한 컴퓨터단층촬영영상이나 자기공명영상에서 사지의 마비를 일으킬 만한 병변이 없다면 길랑-바레 증후군을 고려해야 한다.

수술 후 발생하는 길랑-바레 증후군의 기전은 명확히 밝 혀지지 않았으나, 수술 중 항원이 방출되어 자가면역기전을 활성화시키고 이로 인한 신경구조물 손상으로 발생한다는 가설이 제시된 바 있으며,⁵ 그 밖에도 수술이 면역계 구성요 소의 불균형을 야기하여 일시적으로 T-세포의 수가 감소되 고 이러한 불균형이 길랑-바레 증후군을 유발한다는 가설이 있다.⁶ 또 다른 연구에서는 수술 중 신경내분비계의 활성화 로 발생된 일시적인 면역억제 상태로 인해 무증상의 감염이 일어나 이 때 발생된 항체가 말초신경의 수초에 손상을 주어 길랑-바레 증후군을 일으킨다는 가설을 제시하였다.⁷

수술 후 발생하는 길랑-바레 증후군의 이환률에 관한 연 구는 수 차례 있었으나 척추 수술 후 발생한 길랑-바레 증후 군의 이환률에 관한 연구는 총 7,770명의 척추 수술 환자 중 4건의 길랑-바레 증후군 환자를 보고한 한 건의 연구가 있었

으며³ 이는 관혈적 척추 수술 환자를 대상으로 조사한 사례 로 최소침습적 시술 후 발생하는 길랑-바레 증후군의 이환 률에 관한 연구는 아직 없었다.

본 증례의 환자가 받은 내시경 디스크수핵성형술은 추간 판성 요통의 수술 기법 중 최소 침습적 시술의 방법으로, 국 소 마취 하에 시행 될 수 있고 절개 부위를 최소화하여 환자 의 회복을 빠르게 하고 비용 절감에도 효과가 있는 것으로 알려져 있다.⁸ 최소침습적 시술은 출혈의 위험이 적고 수술 시 환자의 스트레스 또한 낮을 것으로 기대하고 있으며 수술 부위의 감염률이 관혈적 수술에 비해 낮은 것으로 보고되고 있다.⁹ 이와 같이 길랑-바레 증후군의 발생 기전으로 생각되 어지는 요인들이 관혈적 수술에 비해 적기 때문에 최소침습 적 시술 후 합병증으로 길랑-바레 증후군은 고려 되지 않았 으며 이전까지 보고된 바도 없었다.

본 증례 환자의 경우 Anti GM1 IgM 양성과 탈수초형의 길랑-바레 증후군을 보였으나 이전 Ogawara¹⁰의 연구에서 Anti GM1 항체 양성을 보이는 환자에서는 주로 축삭형인 acute motor axonal neuropathy를 보였으며 탈수초형의 길랑-바레 증후군 환자 31명 중 Anti GM1 항체 양성을 보 인 환자는 4명(13%)으로 낮은 연관성을 보여 추후 수술 후 발생하는 길랑-바레 증후군의 아형과 Anti GM1 항체 사이

Table 2. Results of Nerve Conduction Study on 3 Months after Onset

Latency (ms)^† Amplitude^‡ CV (m/s) F-wave (ms)

Rt. Lt. Rt. Lt. Rt. Lt. Rt. Lt.

Motor nerve conduction

Nerve Stibmulation site

Median Wrist 8.1* 6.5* 3.3* 2.5* 42.6* 36.5* 34.1* 33.2*

Elbow 12.8 12.0 2.9 1.8 55.6 58.8

Axilla 14.6 13.7 2.5 1.4

Ulnar Wrist 5.1* 4.7* 9.0* 8.3* 36.5* 30.1* 31.2* 32.5*

Below elbow 9.5 10.0 6.5 5.5 52.6 47.5

Above elbow 11.4 12.1 1.5 1.0 53.5 54.1

Axilla 13.3 13.9 1.4 0.9

Peroneal Ankle 6.6* 7.1* 1.1* 1.1* 30.4* 32.4* 65.4* 62.9*

Fibular head 15.5 15.5 0.8 0.7 21.3 35.7

Tibial Ankle 7.4* 8.4* 3.9* 2.2* 30.2* 30.2* 66.4* 65.0*

Sensory nerve conduction

Nerve Stimulation site

Median Wrist 3.9 3.7 9.4* 7.1* 35.9 37.8

Ulnar Wrist 3.7 4.7* 7.0* 8.5* 37.8 29.8*

Sural Calf 4.7* 4.7* 8.3 6.8 29.8* 29.8*

Superfical peroneal Lower leg 4.2* 4.6* 4.4 6.4 33.3* 30.4*

CV: conduction velocity, Rt.: right, Lt.: left

*Indicates abnormal data based on our reference values, ^†Latencies are measured with onset latency (motor) and peak latency (sensory),

‡Amplitudes are measured in millivolt (mV, motor) and microvolt (µV, sensory)

(5)

의 상관관계에 대한 연구가 필요할 것으로 보인다.

길랑-바레 증후군의 예후를 결정하는 요인은 증상 발생 후 면역조절치료를 시행하기까지의 기간이므로 조기에 정 확한 감별진단을 시행하여 신속하게 치료하는 것이 중요하 다. 최소침습적 시술 후에 발생한 비특이적 근위약 등의 증 상을 보여 임상적으로 길랑-바레 증후군이 의심 되는 경우 추가적인 신경전도검사와 뇌척수액검사를 통해 빠른 진단 과 치료를 시행하여야 할 것이다.

References

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