서 론
연골 지방종( c h o n d r o l i p o m a )은 조직학적으로 성 숙한 지방 조직으로 이루어진 지방종과 성숙한 연골 세포로 구성된 연골종이 혼재되어 있는 종양이다. 양 성 종양으로 매우 드물게 발생하며 인체 내에 어느 부위에서나 발생할 수 있다고 알려져 있다. 종격동, 혀, 여성의 유방, 인두 등에 발생한 예는 수 차례 문 헌 보고가 있으나 슬관절 이나 사지에 발생한 보고는 아직 없다. 저자들은 좌측 슬관절 하방에 서서히 커 지는 종괴와 경한 둔통을 주소로 내원한 환자에서 절 제 생검술후 조직 검사에서 연골 지방종으로 확진된 1례를 경험하였기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하 는 바이다.
증례 보고
3 6세 여자 환자가 좌측 슬개골 직하부, 슬개건 후 내측에 약 2년 전부터 발생하여 서서히 크기가 증가 하는 종물과 오랜 보행 후 발생하는 경한 둔통을 주 소로 내원하였다. 이학적 검사상 종물은 슬개건 부위 에 경계는 불분명하지만 호두알 크기 정도로 만져졌 으며, 피부의 홍조나 열감등 급성 감염을 의심할 만 한 소견은 없었다. 종물은 딱딱하였으며 가동성이 없 었고, 가벼운 압통이 종물의 내측 아랫 쪽 가장자리 에서 있었으며 관절내 종창은 없었다. 무릎의 관절 운동 범위는 정상 범위내에 있었고 관절 운동 시나 보행 시 통증은 없었으나 장시간 보행 후 경미한 둔 통은 있었다. 생화학적 검사상 특이 소견은 없었다.
단순 측면 방사선 사진(Fig. 1) 소견상 슬개골 하첨
부 하방에 주위와 경계가 뚜렷하고 경골과 연결이 없 는 타원형의 연부 조직 음영 속에 과립형의 석회화 음영을 가진 종양을 관찰할 수 있었으며 경골 근위부 에 피질골이 침식되어 있는 듯한 소견이 관찰되었다.
골막 반응은 발견되지 않았고 골수강은 정상 소견이 었다. 자기 공명 영상(Fig. 2)에서는 슬개하 지방체 (infrapatella fat pad)내에 관절낭 내측, 활액막 외 측으로 주위와 명확하게 경계 지워지는 피막에 둘러 싸인 종양을 관찰할 수 있고 경골과의 연결은 없었 다. T1 강조 영상에서 주위 근육과 비슷한 정도의 신 호강도를 보이고 T2 강조 영상에서 고신호 강도를 보 이는 연골 조직으로 생각되는 부위가 있고, 이들 사 이 사이로 T1 강조 영상에서 고신호 강도를 보이는 지방조직으로 생각되는 조직들이 군데군데 산재된 것 을 관찰할 수 있다. 활액막은 정상 소견을 보이고 있 으며 관절내 종창은 없었다. 임상적 및 방사선학적으 로 양성 연골종이나 석회화가 동반된 혈관종등 양성 종양으로 판단하고, 전신 마취하의 앙와위에서 먼저 진단적 관절경술을 시행하였으나 관절내 구조물이나 활액막에 이상 소견이 보이지 않아 확진 및 치료를 목적으로 절제 생검술을 시행하였다. 피부절개는 슬 개건의 내측연을 따라 종으로 7㎝ 정도 가하고 조심 스럽게 슬개건과 종양 사이를 박리하였다. 종양은 슬 개건 뒤쪽에 위치하고 있었으며 경골조면 상부의 골 막과 종양의 내측 하방의 피막 사이에 유착이 있었 다. 종양의 크기는 6×4×1 . 5㎝ 정도였으며 피막에 의하여 싸여져 있었으며 둥근 모양이었다. 종양을 절 개한 단면(Fig. 3)은 우유빛의 백색을 띈 연골조직과 이들 사이 사이와 연골 주위를 둘러싸는 노란색의 지 방조직이 있었으며 동결 조직 검사상 연골을 포함한 양성종양으로 판정되었다. 조직학적(Fig. 4)으로는
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슬관절에 발생한 연골 지방종
- 1례 보고 -
경희대학교 의과대학 정형외과학교실, 병리학교실*, 진단방사선과학교실* *
배대경・강철호・권창혁・신동준・박용구*・류경남* *
※통신저자 : 배 대 경
서울특별시 동대문구 회기동 1번지 경희대학교 의과대학 정형외과학교실
大韓膝關節學會誌・第 1 1卷・第 2號 Volume 11, Number 2, December 1999
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섬유성의 얇은 피막에 둘러싸여 경계가 잘 지워지는 종양으로 성숙한 지방 조직과 사이 사이에 성숙한 연 골 조직이 혼재되어 있었으며, 연골 조직이 주위 지
방 조직이나 결합 조직으로 점진적으로 변화해 가는 양상을 보였다. 연골세포는 작은 군집으로 모여있었 고 유사 분열( m i t o s i s )은 관찰할 수 없었으며 세포학 적으로 악성의 증거는 발견할 수 없었다. 상기 조직 학적 소견으로 저자들은 이 종양을 연골 지방종으로 진단하였다. 수술 후 추시한 결과 슬관절의 관절운동 범위는 정상 범위내에 있었고 보행에 문제는 없었으 며, 수술 후 4개월 현재 종양이 재발한 증거는 발견 되지 않았다.
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— 배대경 외 : 슬관절에 발생한 연골 지방종 —
FIGURE 1. Plane lateral radiograph of the left knee shows round soft tissue mass with radioopaque calcific densities.
FIGURE 2. MRI of left knee.
FIGURE A. T1-weighted image of knee joint(sagittal).
FIGURE B. T2-weighted image of knee joint(coronal).
FIGURE 3. Cut surface of tumor. The tumor was a round firm nodule, which appeared encapsulated, had a milky white to yellow cut surface.
FIGURE 4. Microscopically the tumor consisted of nodular cartilage and mature fat tissue.
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고 찰
지방종은 비교적 부드럽고 유동성이 있는 종양으로 배부, 경부, 사지등의 지방조직이 풍부한 피하 조직에 서 대부분 발생한다1 1 ). 조직학적으로 성숙한 지방 세포 로 구성되어 있으며 미세한 섬유성 격막에 의해 분엽 화 되어있다. 연골 지방종( c h o n d r o l i p o m a )은 성숙한 지방 조직과 함께 연골 조직이 같이 존재하는 종양으 로 K a p l a n과 W a l t s5 )가 연골을 포함하는 유방의 양성 종양 8례를 종합하여 처음 명명하였다. 이는 S t a u t1 0 ) 가 명백한 두 개의 간엽 조직(mesenchymal tissue) 의 혼합으로 구성된 간엽세포종( m e s e n c h y m o m a )이 라는 정의에도 합당하지만, 연골 지방종이 더 전문적 이고 적합한 이름이라고 하겠다. 비슷한 종양으로 연 골성 지방종(chondroid lipoma)이 있는데, 이 종양 은 성숙한 지방 조직과 연골 조직 외에 갈색 지방을 형성하는 지방종의 일종인 하이버노마( h i b e r n o m a )가 동반되는 것이 특징적이다8 ). 본 예는 갈색 지방종이 아닌 성숙한 지방조직으로 이루어진 지방종과 성숙된 연골이 같이 존재하여 연골 지방종이라고 부르는 것이 더 합당하다고 생각한다.
연골 지방종은 매우 드문 질환으로 일반적으로 골막 에서 발생한다고 알려져 있다1 ). Hong 등4 )과 N w a - orgu 등9 )이 인두부에 발생한 예를 보고했고 M a e s와 E u l d e r i n k8 )가 혀에, Yim6 )이 종격동( m e d i a s t i n u m ) 에, Kaplan과 W a l t s5 )가 여자 유방에 발생한 예를 보고했으나 슬관절부나 사지에서 발생한 예를 보고한 경우는 문헌 검색으로 찾을 수 없었다.
이 종양의 기원은 여러 가지 가설이 있다. 배아 발 생 때 격리된(sequestrated) 다능 간엽 세포( p l u r i - potent mesenchymal cell)에서 발생한 분리종 ( c h o r i s t o m a )이라는 가설이 있고1 2 ), 또 다른 한가지 는 근본적으로 지방종이나 연골종이였던 것이 전이성 기질 반응(metastatic stromal reaction)의 형태로 연골종이나 지방종을 동반하여 연골 지방종이 된다는
가설이다1 3 ). Enzinger와 W e i s s3 )는 지방종이 크고
오래된 경우 연골화생이 일어나 연골지방종이 될 수 있다고 하였고, Brooks와 P e r o s i o s2 )는 이러한 연골 지방종이 인체의어느부위에나 발생할 수 있다고 하 였고 특히 유방이나 종격동에 잘 발생할 수 있다고 하였다. Kaplan5 )은 지방종의 화생( m e t a p l a s i a )에 의해 발생한 것으로 주장했고 이런 화생은 주로 외상 에 의해 발생한다고 하였다. 본 예의 경우에는 종양 의 피막이 경골의 골막과 유착되어 있었으며, 조직학 적으로 헤모시데린 침착이나 과거 병력상의 외상은
없어 외상에 의한 것이라고는 할 수 없다.
단순 측면 방사선 검사상 슬개골 하부에 둥근 연부 조직의 음영속에 과립형의 석회화 음영을 가진 연부 조직 종양을 관찰할 수 있는데 색소 융모 결절성 활 막염, 골연골종, 피질골 인접 골막 연골종, 연골육 종, 활액막성 연골종증, 혈관종, 활막 육종 등을 감 별하여야 한다. 색소 융모 결절성 활막염은 관절 주 위의 뼈에 경계가 분명한 미란을 이룰 수 있지만 관 절 종창을 흔히 동반한다. 골연골종은 종양과 정상 뼈 사이에 피질골의 연결을 확인할 수 있고, 연골육 종은 양성 골연골종과 비슷한 소견을 나타낸다. 피질 골 인접 골막 연골종은 내부에 석회화를 동반하는 연 부 조직 종양으로 인접 피질골에 침식을 동반할 수 있다. 활액막성 연골종증은 단독으로 보다는 여러개 가 함께 발생하는 것이 특징적이고, 활막 육종은 슬 관절에 많이 발생하고 석회화를 동반할 수 있다는 점 에서 본 예와 비슷하다. 혈관종은 연부 조직 종괴와 석회화된 정맥 결석을 동반할 수 있다.
자기 공명 영상에서는 슬개하 지방체에 관절낭 내 측, 활액막 외측에 주위와 명확하게 경계지워지는 피 막에 둘러싸인 종양을 관찰할 수 있는데, T1 강조 영상에서 주위 근육과 비슷한 정도의 신호강도를 보 이고 T2 강조 영상에서 고신호 강도를 보이는 연골 조직으로 생각되는 부위가 있고, 이들 사이 사이로 T1 강조 영상에서 고신호 강도를 보이는 지방조직으 로 생각되는 조직들이 끼어있는 것을 관찰할 수 있 다. 자기 공명 영상으로 감별해야할 질환으로는 색소 융모 결절성 활막염, 혈관종, 활액막성 연골종증, 피 질골 인접 골막 연골종, 활막 육종 등을 감별하여야 한다. 색소 융모 결절성 활막염은 헤모시데린 침착과 섬유화에 의해 T 1과 T2 모두에서 특징적으로 저 신 호 강도를 보인다. 혈관종은 혈관 성분과 이들 사이 의 섬유 조직, 지방, 혈전 등이 혼합되어 비균질한 신호 강도를 보인다. 활액막성 연골종증은 관절강내 에 다수의 결절성 종괴로 주로 나타나며, 피질골 인 접 골막 연골종은 T 1에서 낮고, T2에서 고신호 강 도를 보인다. 활막 육종은 T 1에 낮거나 중간 정도, T 2에 균질의 높은 신호 강도를 보이며 종종 내부에 괴사를 동반한다.
이 종양은 양성종양이기 때문에 치료는 수술적으로 병소를 완전히 제거하는 것이며 종양을 완전히 제거 하지 못하면 재발할 수는 있으나 악성변화는 일반적 으로 일어나지 않는다고 알려져 있다9 ). 저자들도 수 술적으로 종양을 완전히 절제하였으며, 수술 후 4개 월 현재 재발의 증거는 없다.
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— 배대경 외 : 슬관절에 발생한 연골 지방종 —
REFERENCES
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─ Abstract ─
Chondrolipoma of the Knee
– A Case Report –
Dae Kyung Bae, M.D., Cheol Ho Kang, M.D., Chang Hyeok Kwon, M.D., Dong Jun Shin, M.D., Yong Koo Park, M.D.*, Kyung Nam Ryu, M.D.**
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea Department of Pathology, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea*
Department of Diagnostic Radiology, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea**
Chondrolipoma is a benign tumor composed of mature adipose tissue and mature chondrocytes, and very rarely found. The patient, a 36-year-old woman, presented with a firm, walnut sized, mild tender mass at her left knee. There had been dull pain after long walking. There were no limitation of motion in physical examination. On plane lateral radiograph, radioopaque calcific densities were seen in elliptical soft tissue shadow below inferior pole of the patella. Magnetic resonance image demonstrated well defined mass of mixed signal intensity consistent with fat tissue and cartilaginous tissue. Gross specimen showed that the tumor appeared to be a round, encapsulated and firm nodule with milky whitish yellow cut surface. Microscopically the tumor consisted of nodular cartilage and mature fat tissue. The cartilage cells did not show mitotic figure and were often arranged in small clusters. But there were no cytologic features of malignancy. Thus the authors diagnosed this tumor as chondrolipoma, and report it with the literature review.
Key Words : Knee, Chondrolipoma
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