363
서 론
Gagner 등(1)이 1992년 복강경 부신 절제술을 성공적으로 시행하였음에도, 복강경 부신 절제술 도입 초기에는 부신 이 후복막에 위치하고 하대 정맥이나 신정맥에 인접해 있 다는 해부학적 위험성 때문에 개복 부신 절제술의 경험이 많고 복강경 술식에 아주 익숙한 술자만이 복강경 부신 절 제술을 시행할 수 있다고 하였다.(2) 그러나 복강경 담낭 절 제술이나 복강경 충수 절제술같이 복강경 부신 절제술도 많은 수술자에 의해 시행되면서 편리함과 안정성이 입증되 어 지금은 6 cm 이하의 양성종양에서는 표준 술식이 되었 다.(3-7) 또한 여러 연구에서 6 cm 이하의 양성종양뿐 아니 라 악성종양이 의심되는 크기가 큰 종양이나 악성으로 진 단된 경우, 그리고 전이성 악성 부신 종양에 대해서도 복강 경 술식이 가능하다고 보고하고 있다.(8,9)
국내에서도 복강경 부신 절제술과 고식적 개복수술에 대 한 비교 연구가 보고되고 있으며,(10-12) 저자 등은 1995년 11월에 복강경 부신 절제술을 처음으로 시행한 이후 1998 년 1월까지 시행한 복강경 부신 절제술 10예를 개복 부신 절제술과 비교하여 보고한 바 있으며, 그 후 2005년 5월까 지 총 41예를 경험하였다.
본 연구에서는 복강경 부신 절제술의 경험을 과거의 개
복강경 부신 절제술과 개복 부신 절제술과의 비교
가톨릭대학교 의과대학 성빈센트병원 외과학교실
서인영․계봉현․김준기․허윤정․조현민․박중현․전경화․서영진․원용성․진형민․박우배․전정수
The Comparison of Laparoscopic Adrenalec- tomy with Open Adrenalectomy
In-Young Seo, M.D., Bong-Hyeon Kye, M.D., Jun-Gi Kim, M.D., Youn-Jung Heo, M.D., Hyeon-Min Cho, M.D., Jung- Hyeon Park, M.D., Kyung-Hwa Jun, M.D., Young-Jin Suh, M.D., Yong-Sung Won, M.D., Hyung-Min Chin, M.D., Woo- Bae Park, M.D. and Chung-Soo Chun, M.D.
Purpose: The purpose of our study was to compare the outcomes of patients who had undergone a conventional open adrenalectomy (OA) with those who had undergone a laparoscopic adrenalectomy (LA).
Methods: We retrospectively reviewed 66 patients who underwent an adrenalectomy between 1990 and 2005. The study group was comprised of 41 laparoscopic cases with 25 open adrenalectomy cases comprising the control group.
The parameters studied included the operating times, transfusion volumes, time to resumption of a soft diet, total frequency of analgesics, time to return to free ambulation and length of hospital stay in both the OA and LA groups.
Results: No mortality was observed in either the OA or LA groups. The operating times were, on average, 203.1±64.5 and 158.2±76.4 minutes in the OA and LA group, respec- tively (P=0.011). 10 cases in the OA group needed a trans- fusion (average: 438.52±687.57 ml), but two cases includ- ing one require conversion to a celiotomy, due to a right renal vein injury, needed a transfusion (average: 23.41±
110.63 ml)(P=0.004). The patients of the OA and LA groups began soft diets on the 4.8±1.1 (3∼7 days) and 2.7±1.5 postoperative days (1∼8 days), respectively (P=0.004). To- tal frequencies of analgesics were 9.5±6.5 and 4.4±4.7 in the OA and LA groups, respectively (P=0.001). The times needed to return to free ambulation were 7.6±3.8 and 4.3
±2.3 days in the OA and LA groups, respectively (P=
책임저자：김준기, 경기도 수원시 팔달구 지동 93-6 ꂕ 442-723, 가톨릭대학교 성빈센트병원 외과 Tel: 031-249-7114, Fax: 031-247-5347
E-mail: [email protected]
접수일：2005년 11월 25일, 게재승인일：2006년 2월 17일
0.000). Postoperative hospital stays were 16.3±7.5 and 7.3±
2.3 days in the OA and LA groups, respectively (P=0.000).
Conclusion: An LA appears to be a safe and effective ap- proach for patients with various adrenal pathologies and large sized adrenal lesions. We expect the indications for an LA may be extended to large adrenal tumors as well as primary or metastatic malignant adrenal lesions if the on- cologic principles are obeyed.(J Korean Surg Soc 2006;70:
363-369)
Key Words: Laparoscopy, Adrenalectomy, Adrenal neoplasm 중심 단어: 복강경, 부신 절제술, 부신 종양
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, St. Vincent Hospital, College of Medi- cine, The Catholic University of Korea, Suwon, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 복 술식과 다시 비교함으로써 복강경 부신 절제술의 안정
성과 효용성을 재확인하고, 축적된 경험이 복강경 수술의 적응증을 확장할 수 있는가에 대하여 살펴보고자 하였다.
방 법
1990년 3월 1일부터 2005년 5월 30일까지 본 병원 외과에 서 부신 절제술을 받은 환자들을 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 이들 중 복강경 부신 절제술을 시행받은 환자 는 41예였으며, 개복 부신 절제술을 시행받은 환자는 27예 였다. 모든 복강경 부신 절제술은 복강경 수술에 경험이 많 은 책임저자(김준기)에 의해서 이루어졌고, 개복 부신 절제 술은 책임저자를 포함하여 외과 전문의가 시술하였다. 복 강경 부신 절제술은 모두 경복강 접근법(transperitoneal approach)으로 시행되었고 개복 부신 절제술은 모두 전방 접근법(anterior approach)으로 시행되었다. 복강경 술식과 고식적 개복 술식의 균형적 비교를 위해 개복 부신절제술 을 시행한 27예 중에서 전이된 경부 림프절 절제술을 함께 시행한 우측 부신 악성 종양 환자 1예와 좌측 부신과 함께 비장 및 원위부 췌장을 절제한 좌측 부신 악성 종양 환자 1예는 제외하였다. 그리고 우측 신정맥 손상에 의한 출혈로 개복술로 전환된 1예의 복강경 시술은 복강경군에 포함하 였다.
이 두 군을 대상으로 나이, 성별, 진단, 병소 위치, 수술 시간, 수술 중 수혈량, 수술 중․후 합병증, 수술 후 고형식 이로의 복귀, 수술 후 진통제의 사용횟수 및 수술 후 2일 이후의 진통제 사용횟수, 자유로운 보행이 가능해지는 시 기, 수술 후 입원 기간에 대해서 비교하였다. 수술 시간은 피부 절개를 시작한 시간부터 피부 봉합이 완료된 시간까 지로 정의하였고, 수술 중 수혈량은 농축적혈구(packed red blood cell)의 수혈량으로 비교하였다. 자유로운 보행이 가 능해지는 시기는 고형식이를 하는 상태로 보행이 자유롭게 유지되고 낮 동안 진통제의 사용이 없었던 경우로 정의하 였다. 수술 중 수혈량은 마취 기록지를 참고하였다.
통계학적인 분석 방법으로는 두 군 간의 성별 분포와 좌․우측 편향 여부는 chi-square test를 이용하였고, 두 군 간의 연령 분포와 종양의 크기, 수술 시간, 수술 중 수혈량, 수술 후 고형식이로의 복귀 시기, 진통제 사용 횟수, 자유로 운 보행이 가능해지는 시기 및 수술 후 입원기간의 비교는 independent student t-test를 이용했으며, 신뢰 구간을 95%로 해서, P값이 0.05 미만인 경우를 유의하다고 보았다.
1) 술기
(1) 복강경 좌측 부신 절제술: 전신 마취하에서 환자를 좌 측이 위로 향하도록 측와위를 취하게 하고, 우측 허리에 쿠 션을 받친 후, 수술대를 위쪽으로 구부려 좌측 늑골과 장골 사이의 허리 부분이 충분히 노출되도록 한다. 먼저 좌 상복
부의 늑골연 3∼4 cm 하방의 중 쇄골선상에 10 mm 길이의 절개선을 넣고 Veress 침을 복강 내로 삽입한 후 이산화탄 소를 주입하여 14 mmHg 압력의 기복을 형성하고 10 mm 투관침을 설치한다. 직경 10 mm의 30o 복강경을 삽입하여 복강 내 동반질환 여부를 확인한 후에 1개의 직경 5 mm 투관침을 흉골하부 좌측에 설치하고 직경 12 mm의 투관침 을 배꼽 높이의 좌 전액와선상에 설치한다(Fig. 1A). 대부분 투관침 3개만으로 수술을 완결할 수 있으나, 필요에 따라서 하나를 더 설치할 수도 있다.
비장, 췌장 및 결장의 비장 만곡부를 후복벽으로부터 충 분히 박리하여 복강 중심부로 회전시켜 떨어뜨린다. 비장 자체의 무게 때문에 쉽게 췌장 미부가 복강 중앙부로 회전 이동하여 자연스럽게 시야가 확보되므로 특별히 견인기를 사용할 필요가 없다. 췌장 미부 후면을 대동맥에 이르기까 지 유리하고 좌측 신정맥의 상부를 노출시키면 어렵지 않 게 신정맥으로 유입되는 부신 정맥을 찾을 수 있다. 정맥이 확인되면 clip으로 삼중 결찰하고 원위부 두 clip 사이를 절 단한다. 부신 조직을 직접 만지지 않고, 가능하면 부신 주위 에 붙어 있는 부신 주위 조직을 지지 겸자로 잡아 견인하거 나 밀어 들어올리면서 전기소작기가 부착된 ‘L'형 전기 소 작 박리기와 복강경용 가위를 사용하여 주위의 신장 및 횡 격막으로부터 박리해낸다. 부신으로 혈액을 공급하는 횡격 막하 혈관의 분지들이 나타나면 전기 소작으로 지혈하거나 clip으로 결찰한 후 절단한다. 일단 부신이 완전히 유리되 면, 복강경용 주머니(Endo-Catch)에 넣어 복강 밖으로 빼낸 다.
(2) 복강경 우측 부신 절제술: 좌측과 그 방향만 다를 뿐 같은 자세를 취하게 하고, 이산화탄소로 기복을 형성한다.
투관침은 좌측과는 달리 4개가 필요한데, 첫 번째 투관침과 두 번째 투관침은 우상복부의 전 액와선상과 중 쇄골선상 에 설치하고, 세 번째 투관침은 흉골하부 우측에, 네 번째 투관침은 후 액와선상 늑골하부 3∼4 cm에 설치하는 것이 좋은데 이때는 결장의 간 굴곡을 후복막에서 분리한 후 설
Fig. 1. Trocar sites for laparoscopic adrenalectomy.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 치하여야 투관침에 의한 결장의 손상을 방지할 수 있다
(Fig. 1B). 복강경은 전 액와선상 투관침을 통하여 삽입하고, 간을 견인하기 위한 기구는 흉골하 투관침을 통하여 삽입 하며, 박리와 절제에 필요한 기구는 나머지 두 곳의 투관침 에 삽입하는 것이 편리하나 환자의 체형과 병소의 크기에 따라 그 위치가 달라질 수 있다.
일단 투관침과 이를 통한 기구의 설치가 이루어지면, 간 우엽 삼각 인대를 잘라 후복벽으로부터 간우엽을 유리한 후 지지 겸자로 중앙으로 견인하여 대정맥을 충분히 노출 시킨다. 우측 신장을 확인한 후, Gerota 근막을 절개하여 부 신을 신장 전상부에서 노출한다. 부신과 하대정맥 사이를 박리하여 부신정맥을 조심스럽게 유리한 후 clip으로 3중 결찰하고 부신쪽 2개 clip 사이를 절단한다. 굵은 부신 정맥 이외에도 보조 정맥이 있을 수 있으므로 이를 항상 염두에 두고 접근해야 한다. 부신 정맥이나 하대정맥에 손상을 주 어 출혈이 일어나면 지혈이 굉장히 힘들 뿐만 아니라 위험 한 합병증인 공기 색전증을 일으킬 수 있기 때문에,(12,13) 이 부분을 박리할 때는 각별히 주의하여야 한다. 하대정맥 과 부신과의 분리가 끝나면, 부신주위 조직을 지지 겸자로 잡아 견인하면서 접근이 용이한 쪽부터 차근차근 박리한 다. 박리 중 혈관이 나타나면 전기소작하거나 clip으로 결찰 하고 절단한다. 부신이 완전히 유리되면, 이를 좌측 부신 절 제술과 같은 방법으로 복강 밖으로 빼낸다.
결 과
각 환자군의 남녀 비는 개복군이 9：16, 복강경군이 5：33 이었다. 연령분포는 개복군이 18∼69세(평균: 41.9±11.7세), 복강경군이 22∼67세(평균: 43.95±11.4세)였다. 질환이 있 었던 부신 위치는 개복군에서 좌․우 비가 12：14, 복강경 군이 25：16이었다. 연령분포와 좌․우 비는 개복군과 복 강경군 사이에 통계학적 차이는 없었다(연령 P=0.464, 좌․
우 P=0.234). 종양의 평균 크기는 개복군이 3∼23 cm (7.60
±4.2 cm), 복강경군이 3∼12 cm (6.50±2.0 cm)로 두 군 간 의 통계학적 차이는 없었다(P=0.219)(Table 1).
저자들이 경험한 주된 부신 질환은 부신 피질 선종 29예 로서 복강경군이 19예, 개복군이 10예였고, 갈색 세포종은 각각 10예와 3예, 단순 낭종성 병변은 5예와 4예였다. 그 외 의 질환은 Table 2에 표시하였다.
복강경군과 개복군 간의 비교 인자에 대한 결과는 Table 3 에 나타낸 바와 같다. 평균 수술 시간은 개복군이 203.1±
64.5분, 복강경군이 158.2±76.4분으로 복강경군의 수술 시 간이 개복군의 수술 시간보다 유의하게 짧았다(P=0.011).
개복군에서는 10예에서 수술 중 수혈이 필요하였으며 수혈 량은 평균 438.52±687.57 ml (800∼2,400 ml)였고, 복강경 군에서는 2예에서만 수술 중 수혈이 필요하였으며 수혈량 은 평균 23.41±110.63 ml (400∼800 ml)였다(P=0.004).
그 중 1예가 복강경 수술 중 개복술로 전환한 예이다. 수 술 후 고형식이로의 복귀 시기는 개복군이 수술 후 4.8±1.1 일(3∼7일), 복강경군이 2.7±1.5일(1∼8일)이었고(P=0.004), 수술 후 진통제 사용횟수는 개복군이 9.5±6.5회(1∼25회), 복강경군이 4.4±4.7회(0∼23회)였다(P=0.001). 또한 수술 2일 째 이후의 진통제 사용횟수는 개복군에서 2.24±3.05회(0∼
12회), 복강경군에서 0.73±1.76회(0∼10회)로 복강경군에 서 통계학적으로 유의하게 진통제의 사용횟수가 적었다 (P=0.031). 두 군 간의 수술 후 자유로운 보행이 가능해지는 시기는 복강경군이 4.3±2.3일로 개복군에서의 7.6±3.8일
Table 1. Demographics of adrenalectomy patients ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Laparoscopic Open
P-value (n=41) (n=25)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Age (yr) (mean±SD) 43.95±11.4 41.9±11.7 0.464
Range 22∼67 18∼69
Gender
Male 5 9
0.018
Female 33 16
Side of adrenal
Right 16 14
0.234
Left 25 12
Tumor size (cm) (mean±SD) 6.50±2.0 7.60±4.2 0.219
Range 3∼12 3∼23
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 2. Pathology
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Laparoscopic Open
(n=41) (n=25)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Cortical adenoma 19 10
Pheochromocytoma 10 3
Cystic lesion 5 4
Tuberculosis 1
Ganglioneuroma 2
Myelolipoma 2
Adrenal cortical cancer 2
Metastatic adrenal tumor* 2
Lymphangioma 1
Medullary hyperplasia 1
Neuroblastoma 1
Mature teratoma 1
Leiomyosarcoma 1
Malignant lymphoma 1
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*There were two adrenal metastases from lung cancer and thyroid cancer.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
보다 통계학적으로 유의하게 빨랐으며(P=0.000), 수술 후 입원기간도 개복군 16.3±7.5일보다 복강경군에서 7.3±2.3 일로 통계학적으로 유의하게 짧았다(P=0.000)(Table 3).
수술 중이나 수술 후에 발생한 합병증은 개복군에서는 좌측 부신에 9×7×7 cm 크기의 신경절성 신경종(gaglio- neuroma)으로 좌측 부신 절제술을 시행한 환자에서 수술 후 수술 부위에 농양이 형성되어 배농술을 시행한 경우가 있 었으며 복강경군에서는 우측 부신을 횡격막으로부터 분리 하던 중 횡격막 천공이 발생하여 복강경하에서 천공부위를 봉합한 경우와 우측 신정맥으로 합류하는 분지정맥의 손상 으로 개복술로 전환한 예가 있었다.
복강경군에서 좌․우 부신 절제술의 평균 수술 시간은 좌측 부신 절제술군이 157.8±70.0분이었고, 우측 부신 절 제술군이 153.3±88.2분이었다(P=0.860). 수술 중 수혈량은 좌측 부신 절제술을 시행한 군에서는 모든 환자에서 수술 중 수혈이 필요하지 않았으나 우측 부신 절제술을 시행한 군에서는 개복술로 전환한 경우를 제외하고는 1예에서 400 ml의 농축적혈구 수혈이 필요한 경우가 있었다. 좌․우측 부신의 크기에는 통계학적으로 유의한 차이가 있었으나 (7.1±2.0 cm vs. 5.8±1.3 cm, P=0.022), 고형식이로의 복귀 시기(P=0.680), 수술 후 진통제 사용횟수(P=0.694), 수술 후
입원기간(P=0.534) 등에는 통계학적으로 유의한 차이는 없 었다(Table 4).
고 찰
1985년 독일의 Mühe 등에 의해 처음으로 복강경 담낭 절 제술이 소개된 이후 외과의 복부 수술 영역에는 복강경을 이용한 수술 시도가 많이 이루어져 왔다. 이는 복강경 수술 이 고식적 개복술에 비해 이환율을 최소화할 수 있고, 수술 후 보다 빠른 회복을 가져올 수 있으며, 수술 후 일상생활로 의 조속한 복귀와 미용적인 측면에서의 장점이 있어 환자 에게 도움을 줄 수 있을 뿐만 아니라 수술자에게 더 좋은 시야를 제공하기 때문이다.(3-7) 이러한 장점에 기인하여 복강경 담낭 절제술과 복강경 충수 절제술은 이미 표준 술 식이 되었다.(7,12)
부신 종양에 대한 복강경 수술은 1992년 Gagner 등(1)이 성공적으로 시행하였으나 이 수술의 도입 초기에는 해부학 적 위치로 인한 위험성 때문에 개복 부신 절제술의 경험이 많고 복강경 술식에 능숙한 술자가 시행하여야 한다고 하 였다.(2) 그러나 현재에는 크기가 작은 부신 종양에서는 표 준 술식이 된 상태이다.(3-5) 이는 부신 종양의 경우 크기가 Table 3. Perioperative and postoperative parameters
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Laparoscopic (n=41) Open (n=25) P-value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Perioperative*
OP. time (mins) 158.2±76.4 203.1±64.5 0.011
Transfusion (ml) 23.41±110.63 438.52±687.57 0.004
Postoperative*
Soft diet resumption (day) 2.7±1.5 4.8±1.1 0.004
Total analgesics use (frequencies) 4.4±4.7 9.5±6.5 0.001
Analgesics use after POD† #2 (frequencies) 0.73±1.76 2.24±3.05 0.031
Return to free ambulation (days) 4.3±2.3 7.6±3.8 0.000
Length of hospital stay (days) 7.3±2.3 16.3±7.5 0.000
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
* = Mean±SD; † = postoperative day.
Table 4. The comparisons of clinical parameters between right and left laparoscopic adrenalectomy
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Right (n=16) Left (n=25) P-value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Tumor size (cm)* 5.8±1.3 7.1±2.0 0.022
OP. time (mins)* 153.3±88.2 157.8±70.0 0.860
Soft diet resumption (day)* 2.87±1.8 2.64±1.4 0.680
Total analgesics use (frequencies)* 3.9±5.9 4.6±4.9 0.694
Length of hospital stay (days)* 7.0±2.3 7.5±2.4 0.534
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
* = Mean±SD
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 작은 경우가 많고, 악성의 빈도가 비교적 적을 뿐만 아니라
문합이 필요하지 않아 복강경 수술을 도입하는데 적합하였 으며, CT와 MRI 등 방사선 검사의 발달로 과거에 비해 부 신 종양의 발견 빈도가 늘어나 복강경 부신 절제술을 시행 하는 예가 많아진 데에도 기인한다고 할 수 있을 것이 다.(14) 또한 복강경 수술 경험이 축적되면서 크기가 작은 병변에서 주로 시행하던 복강경 수술을 최근에는 크기가 큰 양성 종양에도 시행하게 되었다.(15) 본 연구에서 저자 들은 6 cm 이상 되는 부신 종양 20예를 복강경하에서 절제 하였는데 이 중 가장 큰 종양은 최대 직경이 12 cm인 부신 낭종이었다. 이들 20예의 복강경 부신 절제술에서 원발성 악성 종양은 없었으며 모든 예에서 수술 중이나 수술 후의 합병증 없이 안전하게 시행되었다. Naya 등(16)은 6 cm 이 하의 부신 종양과 6 cm 이상의 부신 종양에서 시행한 복강 경 부신 절제술을 비교하여 수술 시간, 재원 기간, 진통제 사용횟수 등에 큰 차이가 없음을 보고하면서 6 cm 이상의 부신 종양에도 복강경 부신 절제술이 적용될 수 있다고 주 장하였다.
복강경 초기에는 복강경 부신 절제술의 적응증이 양성 질환에만 국한되어 있었으나, 최근에는 복강경 술기와 기 구의 발달로 복강경으로도 고식적 개복술과 같이 종양학적 수술의 원칙을 철저히 지킬 수 있어 그 적응증의 범위가 악성종양이 의심되는 경우(8,15)뿐만 아니라 악성종양으로 확진된 경우로도 확대되고 있다.(15-18) 종양학적 수술의 원칙을 지킨다는 것은 수술 중 종양에 대한 접촉을 최소화 하여 종양에 손상을 주지 않고 절제하여야 한다는 것과 종 양학적 음성 절제면을 얻어야 하고 종양을 제거할 때 한 덩어리(en bloc resection)로 절제해야 한다는 것이라 하겠 다.(8) Novitsky 등(9)은 수술장에서의 절개면을 더 정확하 게 확인할 수 있다는 장점과 비투과성 주머니(impermeable retrieval bag)를 보편적으로 활용할 경우 수술창으로의 파종 도 없을 것이라고 주장하였다. 외과의사가 수술 방법을 선 택함에 있어 복강경 술식에 대한 두려움을 가지는 이유는 부신 악성 종양에 대한 복강경 수술 후 국소 재발과 복강 내 암세포의 파종에 대한 염려 때문일 것이다.(8) Dackiw 등 (17)은 2예의 부신 악성 종양을 수술한 이후 6개월 만에 재 발한 경우를 보고하였는데 이는 모두 4 cm의 종양을 수술 하던 중 종양의 파열이 있었던 경우였으며, Ushiyama 등 (21)은 좌측 부신에 발생한 5.5 cm 크기의 부신 악성 종양에 의해 쿠싱 증후군이 있었던 환자에서 복강경 수술 후 19개 월 만에 복강 내 파종이 있었던 경우를 보고하였는데 이는 수술 중 복강경 기구를 조작하면서 종양에 많은 접촉을 한 것이 그 이유로 판단되는 경우였다. Lal과 Duh(22)는 악성 부신 종양으로 확진되거나 의심되어 복강경 부신 절제술을 시행한 23예 모두에서 종양학적 음성 절제면을 얻었고 추 적 관찰기간 동안 투관창 재발은 없었다고 하였으며, 국소 재발률이 고식적 개복술과 비교하여 통계학적 차이가 없었
다고 하였다. 또한 타 장기 악성 종양이 부신에 전이되었을 때 부신 이외의 다른 부위에 전이가 없이 원발 병소에 대한 치료가 완료되고 환자의 상태가 수술을 시행하는 데에 문 제가 없다면 부신 절제술을 시행하게 된다. 이때 복강경 수 술과 개복수술 중 어떤 수술을 선택할지는 원발성 부신 악 성 종양과 같은 기준을 적용하게 된다.(19,20) 현재까지 복 강경 부신 절제술의 절대적인 금기증은 주변 장기에 명확 한 침투 소견이 있는 악성 종양과 다른 장기에 전이가 동반 된 경우라 하겠다.(19) 저자들은 폐암과 갑상선암에서 타 장기의 전이 없이 부신으로만 전이된 환자에서 특별한 문 제 없이 복강경 술식으로 수술을 마쳤고 수술 후 14개월과 40개월간 추적 관찰한 결과 국소 재발이나 복강 내 파종 소 견은 관찰되지 않았다. 따라서 술자가 복강경 술식에 대한 경험이 충분히 축적되어 종양학적 수술의 원칙을 지킬 수 있다면, 악성 부신 종양이나 전이성 부신 종양이라 하더라 도 복강경 술식이 추천될 수 있을 것이다.(23)
복강경을 사용하여 부신으로 접근하는 방법으로는 크게 후복막 접근법(retroperitoneal approach)과 경복강 접근법 (transperitoneal approach)이 있다. 최근 들어 후복막 접근법 의 장점들이 대두되고 있으나 경복강 접근법과 후복막 접 근법의 우열을 가리기에는 아직 논쟁의 요소가 많이 있 다.(24) 환자가 이전에 광범위한 개복술로 수술을 받은 과 거력이 있는 상태에서는 후복막 접근법이 유용하다고 할 수 있겠으나, 이는 시야가 좁고, 부신의 위치를 가늠하게 해 주는 주위 장기가 보이지 않을 뿐만 아니라 복부 수술을 시행하는 대부분의 술자들에게는 익숙하지 않은 방법이 다.(24-26) 본 연구에서는 모든 복강경 수술을 경복막 접근 법으로 시행하였으며 이들 중 15명의 환자가 이전에 복부 수술을 받은 병력이 있었으나(Table 5), 과거 수술에 의한 유 착이 복강경 수술을 시행하는 데 큰 방해가 되지는 않았다.
지금까지의 연구들에서 부신의 위치적 위험성 때문에 복 강경 담낭 절제술이나 복강경 충수 절제술 등의 비교적 간 단한 복강경 술식을 많이 경험한 숙달된 술자에 의하여 복강
Table 5. Previous open abdominal surgery
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Previous abdominal operation No. pts ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Appendectomy 7
Cesarean section 3
Cholecystectomy 2
Right adnexectomy 2
Total hysterectomy 3
Radical hysterectomy c PLND* 1
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 15
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*PLND = pelvic lymph node dissection.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
경 부신 절제술이 시행되어야 한다고 하였다.(8,9,12,17-20) 저자들은 위의 두 가지 술식 이외에도 복강경 결장 절제술 에 경험이 많은 외과의가 복강경 부신 절제술을 시행하기 에 적합할 것이라고 생각한다. 이는 해부학적 구조상 결장 절제술 시에는 결장을 후복막으로부터 유리하여 부신과 신 장 및 복부 대동맥과 하대 정맥의 노출을 빈번하게 접할 수 있기 때문이다.(12,27)
David 등(27)은 약 30예, Maccabee 등(28)은 20예를 경험 하면 학습곡선을 극복할 수 있다고 하였으며, Nakagawa와 Murai(29)는 20예의 복강경 술식 이후 개복술과 같은 수술 시간을 달성했다고 보고하고 있다. 이들은 학습곡선을 극 복했다고 판단하는 기준으로 수술시간이 개복술과 큰 차이 가 없는 시점과 수술 중 출혈량과 수술 후 회복 등에도 큰 차이가 없는 상태를 들었다. Ramacciato 등(30)은 복강경 부 신 절제술을 시행한 후 1년 만에 수술시간이 급격히 감소하 였고 이후 5년이 지난 후부터 수술시간이 큰 차이 없이 일 정했다고 보고하고 있다. 본 연구에서는 개복군과 복강경 군의 수술시간에 대한 차이를 비교하였을 때 복강경군에서 개복군보다 수술시간이 유의하게 짧았다(203.1±64.5분 vs.
158.2±76.4분)(P=0.011). 본 연구의 경우 28번째 복강경 부 신 절제술을 시행한 이후부터 수술시간이 유의하게 짧아졌
으며 이후 14번의 복강경 수술을 시행하는 동안의 평균 수 술 시간은 111.07분(65∼170분)이었다(Fig. 2). 이는 다른 보 고자들과 유사한 결과이다(27-29).
그러나 위와 같은 복강경 수술의 장점에도 불구하고 본 연구에서는 지금까지 발표된 구미의 연구와 달리 개복군과 복강경군 모두에서 재원기간이 길었는데 이는 보험제도를 포함한 사회, 경제적인 구조가 구미와 다르기 때문이라고 생각된다. 현재 복강경 수술이 국내에서는 생산되지 않는 고가의 수입 장비를 사용하기 때문에 환자에게 경제적인 부담이 되는 상황이지만, 낮은 이환율, 재원기간의 단축 등 으로 이러한 부담을 덜어줄 수 있을 것이라 생각한다.(12) 저자들은 복강 내 타 장기에 대한 수술과 마찬가지로 복 강경 부신 절제술 또한 양성 부신 종양에 대한 표준 술식이 될 수 있을 뿐만 아니라 악성종양에까지 적용범위를 넓혀 갈 수 있을 것으로 기대한다.
결 론
저자들은 41예의 복강경 부신 절제술을 경험하면서 수술 시간, 수술 중․후의 합병증, 수술 후 식이, 수술 후 입원기 간, 수술 후 진통제 사용기간 등을 비교하여 고식적 개복 Fig. 2. The changes of operative time according to the surgical experience. (A) Laparoscopic right adrenaletomy, (B) laparoscopic left adrenalectomy, (C) overall.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 술보다 좋은 결과를 가져온 것을 경험하였다. 특히 직경 6
cm 이상의 부신 종양에서도 복강경 수술이 가능하였으며, 전이성 악성 종양에서도 종양학적 수술 원칙을 지킬 수 있 음을 경험하였다. 이 결과로 미루어 이전까지 적응증으로 생각해 오던 6 cm 이하의 양성질환뿐만 아니라 6 cm 이상 의 종양과 전이성 병소에 대해서도 복강경 부신 절제술이 표준 술식이 될 수 있을 것이라고 기대한다. 그러나 본 연구 는 후향적 연구이며 표본 수가 적다는 점을 고려할 때, 향후 이 수술에 대한 평가를 위해 더 많은 환자를 대상으로 한 무작위 전향적 연구가 필요할 것이다.
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