Totally Extraperitoneal Laparoscopic Repair of Obturator Hernia withPartial Intestinal Obstruction

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(1)대한외과학회지：제 75 권 제6호 Vol. 75, No. 6, December, 2008. □ 증 례 □. 장 폐쇄를 동반한 폐쇄공 헤르니아의 복막외 접근 복강경 탈장교정술 경희대학교 의과대학 외과학교실. 최성일ㆍ주선형. Totally Extraperitoneal Laparoscopic Repair of Obturator Hernia with Partial Intestinal Obstruction Sung Il Choi, M.D., Sun Hyung Joo, M.D. Department of Surgery, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea. Obturator hernia is a rare variety of pelvic hernia. The diagnosis frequently is delayed and may be accompanied by dehydration, acute abdominal distress and small bowel strangulation. We report a case of totally extraperitoneal repair of obturator hernia with partial intestinal obstruction. An eighty-two-year old female with intermittent abdominal pain was diagnosed with obturator hernia with partial intestinal obstruction. We did total extraperitoneal laparoscopic repair of the obturator hernia with polypropylene mesh. Total extraperitoneal laparoscopic repair for obturator hernia is a safe and effective treatment. (J Korean Surg Soc 2008;75:415-417) Key Words: Totally extraperitoneal laparoscopic repair, Obturator hernia, Intestinal obstruction 중심 단어: 복막외접근 복강경 탈장교정술, 폐쇄공 헤르니아, 장폐쇄. 장 부위에 인공막을 부착시키는 것이다. 복강경 복막외 접. 서. 론. 근법을 이용한 폐쇄공 헤르니아 교정술은 문헌고찰에서 약 5예가 보고되고 있으며 국내에는 아직 보고가 없다. 저자들. 폐쇄공 헤르니아는 1718년 Le Marie에 의해 처음 기술되. 은 장폐쇄를 동반한 폐쇄공 헤르니아 1예에 대하여, 복강경. 었다.(1) 폐쇄공 헤르니아는 비교적 드물어 전체 탈장의. 복막외 접근 탈장교정술을 치험 하였기에 이를 문헌고찰과. 0.073%를 차지하며,(2) 소장의 감돈과 괴사를 동반하는 경. 함께 보고하는 바이다.. 우 높은 사망률을 보인다.(3) 폐쇄공 헤르니아는 여자에게. 증. 서 잘 나타나는 골반 탈장이다. 폐쇄공 헤르니아는 증상이. 례. 없거나 모호한 경우가 많아서 임상적으로 진단하기 어렵 고, 수술 시 감돈이나 꼬임의 상태에서 발견되는 경우가 많. 환자는 82세 여자로 평소 간헐적인 복통을 호소하다 내. 다. 폐쇄공 헤르니아의 치료는 개복이나 복강경 수술로 탈. 원 당일 급성복통으로 내원하였다. 환자는 과거력에서 수 십년 전 식도협착으로 수술 받은 것 이외에 다른 소견은 없었다. 신체 검사에서 복부 팽만은 있었으나, 압통 및 반발. 책임저자: 최성일, 서울시 강동구 상일동 149번지 󰂕 134-727, 경희대학교 동서신의학병원 외과 Tel: 02-440-6036, Fax: 02-440-6295 E-mail: [email protected] 접수일：2008년 7월 10일, 게재승인일：2008년 7월 29일 본 증례는 2007년 제59차 대한외과학회 추계통합학술대회에서 구연 발표되었음.. 통은 없었다. 환자의 BMI는 17.2 (cm/kg)로 마른 편이었다. 환자의 활력징후는 이상이 없었다. 혈액검사에서도 백혈구 9.0×103μg, ESR 2 ml/h, 혈색소 11.5 g/dl로 이상소견은 없었 다. 복부 단순 촬영에서 부분적인 장 폐쇄 소견이 보였으며. 415.

(2) 416 J Korean Surg Soc. Vol. 75, No. 6 (Fig. 1) 복부 전산화 단층촬영에서는 치골근(pectineus)으로. 해 빠져 나와 있는 것을 확인할 수 있었다(Fig. 3A, B). 탈장. 덮인 폐쇄구멍을 빠져 나온 소장을 확인할 수 있었고 소장. 낭의 내부에는 소장은 복강으로 복원되었으며 탈장낭은 비. 의 괴사 소견은 보이지 않았다(Fig. 2). 폐쇄공 헤르니아로. 교적 쉽게 박리되어 복막화를 할 수 있었다. 복막화후에. 진단 하에 수술 시행하였다. 수술은 전신마취 하에 복막외. 11×9 cm 폴리프로필렌 인공막을 폐쇄구멍을 중심으로 반. 접근 복강경탈장교정술(totally extraperitoneal laparoscopic. 듯하게 편 후 고정 없이 가스를 천천히 빼면서 복막에 밀착. repair, TEP)을 계획하였다. 환자는 트렌델렌버그 자세에서. 시켰다(Fig. 3C). 투관침 부위를 봉합 후 수술을 마쳤다. 수. 수술을 시행하였고, 제대부 하방에 카메라를 위한 12 mm. 술 후 합병증은 없었으며 5일째 퇴원하였다.. 투관침을 복막외로 삽입하였고, 치골 직상부 5 mm 투관침 을, 그리고 두 투관침 중앙에 5 mm 투관침을 복막외로 삽. 고. 찰. 입하여 수술하였다. CO2 가스의 압력은 최대 10 mmHg으로 설정하였다. 가스를 주입하면서 카메라를 이용하여 복막과. 복강경 수술이 외과의 전분야로 광범위하게 발전하고 있. 전복막근층을 박리하여 수술공간을 만들었다. 비외상 겸자. 고, 탈장 질환에서도 복강경 수술은 통증의 감소, 미용적인. (atraumatic grasper)를 이용하여 보그로스 공간(Bogros. 효과, 빠른 회복 등의 장점으로 점차 많이 시행되고 있다.. space)으로 박리하여 들어가면서 탈장낭이 폐쇄구멍을 통. 하지만 전신마취가 필요하고 비용적인 부담이 있으며 숙달 되는데 많은 시간이 필요한 단점도 있다. 서혜부 탈장과는 달리 폐쇄공 헤르니아는 임상적으로 의심하기 어려운 질환. Fig. 1. Simple abdomen show small bowel dilatation.. Fig. 2. Computed tomography of pelvis : small bowel is protruding outside the left obturator foramen covered by pectineus muscle. p = pectineus muscle; e.o = external oblique muscle; i.o = internal oblique muscle.. Fig. 3. Laparoscopic TEP (Totally extraperitoneal laparoscopic repair) for obturator hernia. (A) The obturator foramen is dissected and the hernia sac is was exposed. (B) Obturator nerve and vessels are shown after hernia sac is removed. (C) 11×9 cm polypropylene mesh is placed over the obturator foramen..

(3) Sung Il Choi and Sun Hyung Joo：Totally Extraperitoneal Laparoscopic Repair of Obturator Hernia. 417. 이며 진단이 늦어지면 주로 급성 복통이나 탈수의 증상을. 복강경 탈장교정술(TEP)은 Yokoyama 등(9)에 의해 처음보. 보인다.(1,2) 이러한 진단의 지연이 환자의 합병증 및 사망. 고 되었다. 이후 Shapiro 등(10)은 5예의 TEP를 시도하여 장. 률을 높일 수 있다. 본 증례의 환자는 반복적이고 부분적인. 절제가 필요한 1예를 제외한 4예에서 성공적인 수술을 시. 장폐쇄를 동반한 증례로 임상적으로 장의 괴사 소견은 없. 행하였음을 보고하였다. 이들이 시행한 복막외 접근 복강. 었다. 이러한 장폐쇄 증상 외에 만성적인 서혜부 및 허벅지. 경 탈장교정술은 평균 수술시간이 44분이었고, 환자를 당. 의 감각이상이나 통증이 나타날 수 있다. 이것은 고관절의. 일 퇴원하였으며 합병증은 없었다. 복막외 접근 복강경 탈. 신전, 내전, 내측 회전으로 증상이 악화될 수 있으며 폐쇄신. 장교정술을 이용한 폐쇄공 헤르니아 수술은 통증의 감소와. 경의 압박으로 발생한다.(4) 대부분의 환자는 나이가 많고. 회복기간의 단축, 미용상의 장점을 가지고 있다. 본 증례의. 출산 경험이 많으며 내과적 질환이 있는 여자에게 많이 나. 경우는 일시적인 장폐쇄를 동반하였으나 장 괴사는 없었고. 타난다. 이것은 여자가 출산을 하며 골반이 넓고 폐쇄구멍. 장은 쉽게 복강 내로 복원되었으며 폴리프로필렌 인공막을. 이 남자에 비해 크기 때문이라고 생각된다.(4) 양측성으로. 삽입하여 수술을 시행하였다. 폐쇄공 헤르니아로 진단되고. 발생하는 경우는 약 6% 정도이고 우측에 주로 발생하는데. 장 괴사가 없는 폐쇄공 헤르니아의 수술은 복막외 접근 복. 이것은 좌측 폐쇄공은 에스결장에 의해 막혀 있기 때문이. 강경 탈장교정술을 통하여 안전하게 시행할 수 있다.. 다.(1) 폐쇄공은 골반의 전방 중앙부에 위치하고 있으며 절 구(acetabulum)의 하방에 위치한다. 복강 내에서는 중앙제대. REFERENCES. 주름(medial umbilical fold)의 기시부와 측방제대주름(lateral umbilical fold)의 기시부 사이에 존재한다.(5) 폐쇄관은 약 0.3∼0.5 cm 지름과 2∼3 cm 길이를 가지며 이곳은 폐쇄막 으로 덮여 있으나 상부는 덮여 있지 않는데 이곳으로 폐쇄 신경 및 폐쇄 혈관이 지나간다. 이러한 해부학적 위치를 통 해 폐쇄공 헤르니아가 발생하는데 보통 3단계의 과정을 거 치게 된다.(6) 첫 번째로 폐쇄공으로 복막전방부의 결체조 직이나 지방이 밀려들어가는 단계가 있고 이후 두 번째로 복막이 밀려들어 가면서 탈장낭이 형성 된다. 세 번째로는 복강 내 장기가 탈장되는 단계로 증상이 나타나기 시작한 다. 진단은 전산화 단층 촬영이 가장 유용한 것으로 알려졌 다.(6) 폐쇄공 헤르니아의 치료는 수술을 시행하는 것이다. 장괴사를 동반한 폐쇄탈증의 수술은 응급으로 시행되어야 하며 개복술을 시행하여 장절제를 시행한다. 하지만 술 전 에 전산화 단층촬영 등으로 폐쇄공 헤르니아가 진단되고 장 괴사 소견이 없으면 복막외 접근법을 사용하여 수술을 시행할 수 있다. 복막외 접근법을 시행할 경우 양측 폐쇄공 뿐 아니라 대퇴공과 서혜부까지 관찰할 수 있는 장점이 있 다. 최근 복강경 수술의 발달로 폐쇄공 헤르니아를 복강경 수술로 시행하는 경우가 있다. 폐쇄공 헤르니아에 대한 복 강경 수술은 1993년 Tschudi 등(7)이 복강을 통해서 처음 시 행되었다. 이후 복강경 수술의 장점이 알려지면서 1995년 Tucker 등(8)이 경복부복막전교정술(transabdominal preperitoneal herniorrhapy, TAPP) 방법으로 7예의 폐쇄공 헤르니아 수술을 시행하였고 이후 주로 TAPP 방법을 이용하여 수술 을 시행하였다. 폐쇄공 헤르니아에서 시행한 복막외 접근. 1) Lo CY, Lorentz TG, Lau PW. Obturator hernia presenting as small bowel obstruction. Am J Surg 1994;167:396-8. 2) Bryant TL, Umstot RK Jr. Laparoscopic repair of an incarcerated obturator hernia. Surg Endosc 1996;10:437-8. 3) Ramshaw B, Shuler FW, Jones HB, Duncan TD, White J, Wilson R, et al. Laparoscopic inguinal hernia repair: lessons learned after 1224 consecutive cases. Surg Endosc 2001;15: 50-4. 4) Kavic MS. Chronic pelvic pain, hernias and the general surgeon. JSLS 1999;3:89-90. 5) Skandalakis LJ, Androulakis J, Colborn GL, Skandalakis JE. Obturator hernia. Embryology, anatomy, and surgical applications. Surg Clin North Am 2000;80:71-84. 6) Yokoyama Y, Yamaguchi A, Isogai M, Hori A, Kaneoka Y. Thirty-six cases of obturator hernia: does computed tomography contribute to postoperative outcome? World J Surg 1999;23:214-7. 7) Tschudi J, Wagner M, Klaiber C. Laparoscopic operation of incarcerated obturator hernia with assisted intestinal resection. Chirurg 1993;64:827-8. 8) Tucker JG, Wilson RA, Ramshaw BJ, Mason EM, Duncan TD, Lucas GW. Laparoscopic herniorrhaphy: technical concerns in prevention of complications and early recurrence. Am Surg 1995;61:36-9. 9) Yokoyama T, Munakata Y, Ogiwara M, Kawasaki S. Laparoscopic mesh repair of a reducible obturator hernia using an extraperitoneal approach. Surg Laparosc Endosc 1998;8:78-80. 10) Shapiro K, Patel S, Choy C, Chaudry G, Khalil S, Ferzli G. Totally extraperitoneal repair of obturator hernia. Surg Endosc 2004;18:954-6..

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