Comparison of Laparoscopic Transperitoneal Versus Retroperitoneal Adrenalectomy

대한내시경복강경외과학회지

□ 원 저 □

Vol. 13. No. 1, 2010

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복강경 부신절제술의 경복막접근법과 후복막접근법의 비교

울산대학교 의과대학 서울아산병원 외과학교실 강 우 형ㆍ김 범 수ㆍ최 윤 백

Comparison of Laparoscopic Transperitoneal Versus Retroperitoneal Adrenalectomy

Woo Hyoung Kang, M.D., Beom Su Kim, M.D., Youn Baik Choi, M.D.

Department of Surgery, University of Ulsan College of Medicine and Asan Medical Center, Seoul, Korea Purpose: This study was designed to evaluate outcomes

of transperitoneal and retroperitoneal approaches in laparo- scopic adrenalectomy for resectable adrenal mass.

Methods: Laparoscopic adrenalectomy was performed on 134 patients with resectable adrenal mass between February 2004 and February 2009. We retrospectively reviewed the results of transperitoneal approach (TPA) and that of retro- peritoneal approach (RPA) in terms of clinicopathologics and surgical outcomes.

Results: 80 patients (39 men and 41 women) underwent TPA, of them, 68 were located in left and 12 were located in right. 54 patients (25 men and 29 women) underwent RPA.

In RPA group, 9 were located in left and 45 were located in right. There were no difference in clinicopathologics (in-

cluding age, gender and BMI), in postoperative complication and in mortality. Operative time was shorter, blood loss was smaller and less pain killers was administered in RPA group (p＜0.05).

Conclusion: Our study shows that both approach (TPA and RPA) have a good peri-operative outcomes, but RPA is less painful and has a shorter operative time than TPA. It is needed to choose operative approach based on certain patient selection criteria for high patient and surgeon satisfaction.

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Key words: Adrenalectomy, Transperitoneal, Retroperitoneal, Laparoscopy

중심단어: 부신절제술, 경복막, 후복막, 복강경

※ 통신저자：최윤백, 서울시 송파구 풍납2동 388-1번지 우편번호：138-736

울산대학교 의과대학 서울아산병원 외과학교실 Tel：02-3010-3486, Fax：02-474-9027

E-mail：[email protected]

서 론

복강경부신절제술은 1992년 Gagner 등¹이 양성 부신종양 절제에 적용하여 보고한 이래 기술적으로 가능하며 안전한 수술인 동시에 낮은 합병증, 통증의 감소, 짧은 재원기간과 빠른 회복, 최소 절개에 의한 비용의 절감 등 많은 장점을 갖고 있음이 여러 연구자들에 의해 알려졌다. 또한 경험의 축척과 기술ㆍ기구의 발전 등으로 양성종양 이외에 크기가 큰 종양이나 일부 악성종양에도 다양하게 시행되고 있다.^2-4 복강경부신절제술은 접근법에 따라 경복막부신절제술 (Transperitoneal approach, TPA)과 후복막부신절제술(retro- peritoneal approach, RPA)^5,6이 있는데 현재까지 어느 방법이 우월한지는 알려지지 않고 있으며 종양의 크기 및 위치, 환 자의 비만도, 수술 기왕력 및 수술자의 후복막해부에 대한 이해도 등에 따라 수술 접근 방법이 선택되고 있다.^7,8 이에 저자들은 울산의대 서울아산병원 외과에서 시행한 경복막 및 후복막 복강경부신절제술 134예의 임상 결과를

비교 분석하여 향후 복강경부신절제술시 접근법 선택의 참 고 자료가 되고자 하는 목적으로 본 연구를 수행하였다.

대상 및 방법

2004년 2월부터 2009년 2월까지 울산대학교 의과대학 서 울아산병원 외과에서 2명의 술자에 의해 시행된복강경부 신절제술 134예를 대상으로 환자의 의무기록을 중심으로 후향적으로 분석하였다. 술자 A는 73예(양측 3예, 편측 70 예)모두 경복막접근법을 시행했고, 술자B는 65예(양측 1예, 편측 4예) 중 54예는 후복막접근법을 11예는 경복막접근법 을 시행하였다. 경복막 및 후복막 복강경부신절제술 양군 에서 나이, 성별, 비만도, 수술 과거력, 병리학적 진단명, 병 소의 위치 및 크기, 수술시간, 수술 중 실혈량, 합병증, 추적 관찰결과 등에 대하여 조사하였다. 모든 환자들은 수술 전 종양의 해부학적 위치와 주위 장기와의 관계 확인을 위해 전산화단층촬영 또는 자기공명영상을 시행하였다. 경복막 접근법은 늑골골반부가 최대한 펴지도록 자세(외측와위자 세)를 조절한 뒤 좌측 및 우측 병변 모두 4개의 투관침(10 mm 두 개, 5 m 두 개)과 30^o 복강경을 사용하였다. 절제된 부신은 절개창 연장 없이 주머니에 담아 배출이 가능했으 나, 종양의 크기가 6 cm 이상인 경우 절개창을 약 2 cm 정도 연장하여 배출하였다. 양측인 경우 좌측 절제술 시행 후 자

강우형 외 2인: 복강경 부신절제술의 경복막접근법과 후복막접근법의 비교 23

Table 1. Patient’s clinicopathologics TPA*

(n=80)

RPA^†

(n=54) p value Age (years)

Gender Male Female BMI^‡ (kg/m²)

Previous abdominal surgery Location

Left Right Tumor size (cm)

Combined abdominal surgery Pathologic diagnosis Hyperaldosteronism Cushing’s disease Pheochromocytoma Nonfunctional tumor Metastatic tumor Neurogenic tumor Miscellaneous tumor

47.0±12.1

39 (48.8%) 41 (51.2%) 25.0±3.6 17 (21.3%)

68 (85.0%) 12 (15.0%) 3.5±1.9 2 (2.5%)

34 (42.5%) 15 (18.8%) 13 (16.3%) 8 (10.0%) 4 (5.0%) 3 (3.7%) 3 (3.7%)

44.9±11.7

25 (46.3%) 29 (53.7%) 24.4±3.4 11 (20.4%)

9 (16.7%) 45 (83.3%) 2.7±1.3

0

32 (59.3%) 6 (11.1%) 10 (18.5%) 2 (3.7%) 3 (5.5%) 1 (1.8%)

0

NS^§ NS

NS NS p＜0.05

P＜0.05 NS NS

*TPA = transperitoneal approach; ^†RPA = retroperitoneal approach; ^‡BMI = body mass index; ^§NS = not significant.

Table 2. Surgical outcomes

TPA*

(n=80)

RPA^†

(n=54) p value Open conversion

Blood loss (ml)

Operation Time (minutes) Transfusion

Hospital stay, POD^‡ Pain killers (administrated for pain control) Soft diet resumption, POD Complication

Mortality

7 (8.8%) 148±32 165.6±60.0

1 (1.3%) 4.2±1.8 3.7±3.9

1.5±0.8 5 (6.2%)

0

2 (3.7%) 143±21 145.4±44.53

0 3.3±1.9 1.9±2.0

1.0±0.4 2 (3.7%)

0

NS^§ NS p＜0.05

NS NS p＜0.05

p＜0.05 NS NS

*TPA = transperitoneal approach; ^†RPA = retroperitoneal approach; ^‡POD = postoperative day; ^§NS = not significant.

세를 바꾸어 우측 절제술을 시행하였다.

후복막접근법은 환자를 복와위로 위치 시킨 뒤 12번째 늑골첨부 직하방에 1.5 cm의 절개를 한 뒤 조직을 박리하여 후복막강에 도달한다. 풍선파지기(balloon dilator)나 검지 손 가락을 이용하여 공간을 확보한 뒤 10 mm 투관침을 삽입하 고 12∼15 mmHg 탄산가스 분압을 유지시킨다. 11번째 늑 골 직하방에 5 mm 투관침을, 천골극근측연에 10 mm 투관 침을 삽입하여 수술을 시행한다.

통계학적 검사는 spss 12.0k를 이용하였으며 student t-test 와 카이제곱 검정을 이용하여 유의성을 검증하였고 p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의하였다고 보았다.

결 과

2004년 2월부터 2009년 2월까지 134명의 환자에서 138예 의 복강경부신절제술이 시행 되었다. 이중 경복막부신절제 술(Transperitoneal approach, 이하 TPA) 80예, 후복막부신절 제술(Retroperitoneal approach, 이하 RPA) 54예 이였고 4예 에서 양측 부신절제술이 시행 되었다. 환자 및 질병의 특징 을 살펴보면 나이, 성별 분포 및 체질량지수 모두 양군간 차이가 없었다. 술 전 수술과거력이 있는 경우도 TPA 17 (21%)예, RPA 11 (20%)예로 양군간 차이가 없었다(Table 1).

병소의 위치는 좌측 77예(TPA 68예, RPA 9예), 우측 57예

(TPA 12예, RPA 45예)로 좌측에 병변을 가진 환자가 많았 다(p＜0.05). 양측 부신절제술은 4예에서 시행 되었는데 TPA 2예, RPA 2예였다.

병리학적 진단은 두 군간에 통계적 차이는 없었다(p＞

0.05). 종양의 평균 크기는 TPA 3.5 cm, RPA 2.7 cm으로 TPA군에서 크기가 컸으며(p＜0.05), 가장 큰 사이즈의 종양 은 7 cm 크기의 비기능성종양이었다(Table 1). 병리조직 검 사상 모든 예에서 절단면 종양침범은 없었다.

수술 소요시간은 TPA 166분, RPA 146분으로 RPA가 조 금 짧았다(p＜0.05). 그러나 TPA중 2예에서는 특발성혈소 판감소성자반증으로 인해 비장절제술을, 1예에서는 절개창 탈장을 교정하기 위한 복강경 절개창탈장교정술을 동반 시 행한 점을 감안한다면, 수술소요시간은 큰 차이가 없을 것 으로 보인다. 수술 중 실혈양은 148 ml와 143 ml로 차이가 없었고, 평균 재원기간은 TPA 4.1일, RPA 3.3일로 TPA가 조금 길었으나, 통계적으로는 유의하지는 않았다(p＞0.05).

진통제 투여횟수는 TPA 3.7회, RPA 1.9회로 RPA에서 통증 호소가 적었고, 고형식이로의 복귀 시점도 RPA에서 1.02일, TPA에서 1.46일로 RPA에서 빨랐다(p＜0.05). 개복술로의 전환은 TPA에서 7예(8.75%), RPA 2예(3.7%)이었으나, 통계 적으로 유의성은 없었다. RPA군 중 1예는 부신정맥 과다출 혈로, 1예는 정확한 후복막강이 확보되지 않아 수술진행이 어려워 개복술로 전환하였다. TPA에서는 우측종양을 발견 하지 못한 경우가 2예, 부신정맥 손상으로 인한 과다출혈 4예 및 좌측 부신주위 거대종양이 있어 시야확보를 위해 개복한 1예 등이었다(Table 2).

수술 후 합병증은 7예(5.1%)에서 발생 했는데 TPA군 5예 (6.25%), RPA군 2예(3.7%)이었다. 상처(투관침 삽입부) 장 액종 2예, 일시적 장마비 2예, 경미한 췌장염 1예, 무기폐 1예 및 일시적인 부신 기능부전 1예 등이 있었는데 모든 예 에서 보존적 치료로 해결 되었고 양군간 차이는 없었다. 수

24 대한내시경복강경외과학회지 제13권 제1호 2010

술 후 평균 추적기간은 28.3개월이었고 추적기간 동안 전이 성 부신암 7예 중 3명이 사망하였고 재발한 환자는 없었다 (Table 2).

고 찰

부신처럼 크기가 작고 심부에 위치한 장기 절제는 개복 수술시 커다란 절개창과 과다한 박리술이 요구 되는데 1992년 Gagner 등¹이 양성부신종양절제에 복강경부신절제 술을 적용, 소개한 이후 많은 연구자들에 의해 복강경부신 절제술은 기술적으로 가능하고 안전하며 효휼적인 수술이 라는 것이 증명 되었다. 또한 통증감소, 낮은 합병증, 재원 기간 감소, 더 좋은 수술시야의 확보, 최소 절개 창상에 의 한 미용적 효과, 조기 식이섭취 및 조기 회복에 의한 비용절 감 등 많은 장점을 가지고 있음이 알려지면서 적용 대상도 양성종양에서 크롬친화성세포종, 쿠싱증후군, 전이성부신 암종 등 악성종양절제로 확대되었다.^2-4,9 또한 경험의 축적 과 기술 및 기구의 발달에 힘입어 1993년 Mercan 등⁵은 후 복막 부신절제술을 시도하였다.

복강경 부신절제술은 경복막접근법과 후복막접근법이 있는데, 종양의 위치, 크기, 특성, 동반 질환 및 수술자의 선 호도에 따라 그 방법이 선택된다.¹⁰ 경복막접근법은 해부학 적 구조가 외과의들에게 친숙해 접근이 용이 하며, 수술공 간이 넓어 크기가 큰 종양의 수술도 가능하고 동반된 복강 내 다른 장기 질환의(종양 포함) 처치도 동시에 가능하다는 장점이 있다. 본 연구 에서도 비장절제술 1예 및 복벽탈장 교정술 1예가 동시에 시행되었다. 그러나 수술 중 복강내 장기의 손상이 발생할 수 있으며, 과거 복부 수술로 인한 유착으로 수술이 어려워 질 수 있고 또한 수술 후 장 유착 이 발생할 수 있다.¹¹

후복막접근법은 후복막으로 접근하기 때문에 부신에 보 다 더 직접적으로 다가갈 수 있고 수술 중 장관손상이나 수술 후 장유착 등 후유증 발생이 적다. 또한 과거 복부 수 술로 인한 장유착이 있는 경우에도 유착박리술을 시행할 필요성이 없어 이에 따른 합병증을 피할 수 있고, 수술 시간 또한 단축된다.¹² 본 연구에서도 RPA군 145분, TPA 166분 으로 RPA군에서 수술 시간이 약간 단축됨을 알 수 있다.

그러나 대부분의 외과의에게 후복막으로의 접근은 해부학 적 구조가 생소하며, 수술공간이 협소해 기구들의 충돌이 발생하여 수술이 어려워지는 경우도 있다. 따라서 적절한 수술공간 확보를 위해 이산화탄소 가스의 주입 압력을 높 여야 할 때가 많다(20 mmHg). 하지만 높은 CO2압력에 따른 후유증을 최소화 시키기 위해 가능한 한 15 mmHg 이하로 복압을 유지시키도록 노력하는 것이 필요하다.⁶

Berber 등¹³은 TPA와 RPA 양 군간 수술 전후 후유증의 차이가 없어, 알도스테론종양, 쿠싱증후군 및 양측 부신종 양, 종양이 작거나(＜6 cm), 복부 수술기왕력이 있는 경우에

는 RPA를 시행 할 것을 권유하고 있다. Munch 등¹³은 RPA 장점으로 수술 후 장마비가 적게 발생하고 후복막강내에 술후 체액저류감소, 장관과 연관된 이환율 및 세균감염이 적으며 복강내 장기들에 의해 수술시야가 방해 받지 않는 다는 점등을 기술하고 있다. 그러나 배부 연부조직이 두껍 거나 체질량지수가 높은 환자(BMI＞35)에게는 TPA가 유리 하다고 하였다. 우측 부신종양절제시 간을 견인하기 위해 대장 간굴곡 부위와 간의 삼각인대를 후복막으로부터 분리 해야 부신이 노출되는 시야를 확보할 수 있게 되는데 이때 출혈도 발생될 수 있다. 이런 경우 RPA는 간견인없이 시야 확보가 가능하고 출혈도 줄일 수 있는 장점이 있다. 본 연구 에서도 우측 수술 시 술자 B는 RPA를 주로 사용하였다.

비뇨기과의사에게는 매우 익숙한 방법이지만 후복막의 해부학적 구조에 덜 익숙한 외과의가 후유증 없이 후복막 접근법을 숙지하기 위해서는 상당 기간의 학습이 필요한 데, Berber 등¹⁴은 약 20건의 학습곡선이 요구된다고 하였다.

그들은 TPA에 익숙해진 뒤 RPA를 시행하는 것이 좋다고 권유하고 있다.

복강경부신절제술이 가능한 종양의 크기에 대해서는 논 란이 많으나, 일반적으로 직경 5 cm 이상의 종양은 악성 가 능성이 높고 종양의 불완전절제 및 종양 박리시 피막의 파 열로 인한 악성파종의 위험성이 있어 개복술이 권유된다.

그러나 부신피질암은 매우 드문 질환이고(인구 1백만 명당 2명 발생) 또한 여러 연구를 통해 복강경부신절제술은 6 cm 이상의 큰 종양에도 조심스럽게 시행되고 있으며(악성가능 성 25%), 이는 개복술의 치료결과와 큰 차이가 없는 것으로 보고되고 있다.¹⁵ 특히 침윤성암종, 악성 크롬친화세포종 및 응고장애증 에서는 개복술을 1차 고려 대상으로 생각 하여 야 한다.

종양의 종류(병리 소견)는 수술 방법 선택의 절대적 판정 기준은 아니라고 알려져 있는 데, 혈관 분포 상태와 고혈압 성위기 발생 가능성 때문에 복강경 수술 적용이 쉽지 않은 크롬친화성세포종 에서도 TPA와 RPA방법 모두 성공적으 로 시행되었다. 특히 크롬친화성세포종을 후복막접근법으 로 수술하는 경우 수술 전 알파차단제를 적절히 투여하고 수술 시에는 풍선박리기를 이용하여 조심스럽고 부드럽게 수술공간을 만드는 노력을 하여야 혈역학적 불안정이 없이 수술을 마칠 수 있다.

경복막접근법과 후복막접근법을 비교한 연구는 많지 않 으나, 1996년 Fernandez-Cruz 등¹⁶이 쿠싱증후군 환자를 대 상으로 한 연구에서 수술 위험도는 두 수술간 큰 차이는 없으며, 이전의 복부 수술기왕력이 있거나, 기저 심호흡기 계 질환을 가진 사람에서는 후복막접근법이 더 좋은 선택 이라고 기술하였다. Rubinstein 등¹⁷은 25예의 경복막법과 32 예의 후복막접근법을 비교한 연구에서 수술시간, 출혈량, 검체의 무게, 진통제 사용량, 재원기간, 합병증 회복기간은 차이가 없으므로 두 방법 모두 안전하고 효과적으로 시행

강우형 외 2인: 복강경 부신절제술의 경복막접근법과 후복막접근법의 비교 25

될 수 있다고 보고하였다. Berber¹⁴은 크기가 작고 이전의 복부수술기왕력이 있었던 사람이나, 낮은 체질량지수, 알도 스테론종, 쿠싱증후군 환자에서는 후복막을 통해 수술하는 경우가 효과적이라고 기술하였으며, 종양의 크기가 크거나, 피하지방층이 두터운 고비만도 환자는 후복막 보다 경복막 접근법이 효과적이라고 하여, 접근법을 선택하는 데 있어 서 각각의 환자 요인에 맞게 수술을 선택해야 한다고 하였 다. 최근에는 후복막접근법으로 수술하는 증례들이 많아지 고 외과의들이 후복막경 시야에 익숙해 짐에 따라, 근래의 연구에서는 후복막접근법의 수술 결과가 우수하다는 논문 들이 발표 되고 있다. 2010년에 Qing 등¹⁸은 6 cm 이하의 편 측 크롬친화성세포종을 지닌 99명의 환자를 대상으로 수술 시간, 수술 중 출혈량, 수술 후 재원기간 등을 비교 하였을 때 후복막접근법이 조금 더 빠르고 효율적이라고 결론지었다.

저자들이 연구한 결과에서도 후복막접근법이 경복막 부 신 절제술보다 수술시간, 진통제 투여횟수, 고형식이로의 식이 진행, 수술 중 실혈량 등에서 여러 장점을 갖고 있는 것으로 조사 되었다(Table 2). 또한 경복막접근법으로 수술 받은 환자보다 적은 통증을 호소하며, 일상생활로의 복귀 가 빨랐다.

하지만, TPA군에서 비장절제술과 복벽탈장교정술 등 다 른 복부 수술이 동반되어 TPA 군의 수술시간이 연장되었음 을 감안하고 또한 이번 연구는 각각의 수술접근법 환자군 선정에 있어, 무작위 전향적 조절 연구가 아닌 후향적 분석 방법을 이용하였기 때문에 각각의 환자군에 있어 어떤 접 근법이 유리하다는 결과를 도출하기에는 무리가 있다. 따 라서 환자군을 무작위로 선정하여, 각각의 환자군을 대상 으로 각각의 수술법을 적용, 두 접근법의 수술결과 비교를 하여, 환자상황에 따른 수술방법의 선택을 하는 기준을 만 드는 노력이 필요하겠다.

결 론

복강경하부신절제술에 있어 경복막접근법과 후복막접근 법 모두 다양한 부신질환에 안전하고 효과적으로 시행되고 있다. 환자의 상황(비만도, 수술기왕증, 종양의 크기 및 위 치, 유착여부 등)과 술자의 후복막해부 숙련도에 따라 접근 법을 선택하는 것이 필요할 것으로 사료된다.

참고문헌

1) Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med 1992;327:1033.

2) Schell SR, Talamimi MA, Udelsman R. Laparoscopic adrenal- ectomy for nonmalignant disease: improved safety, morbidity, and cost-effectiveness. Surg Endosc 1999;13:30.

3) Hazzan D, Shiloni E, Golijanin D, Jurim O, Gross D, Reissman P. Laparoscopic vs open adrenalectomy for benign adrenal neoplasm. Surg Endosc 2001;15:1356.

4) Smith DC, Weber CJ, Amerson RJ. Laparoscopic adrenalectomy:

New gold standard. World J Surg 1999;23:389-396.

5) Mercan S, Seven R, Ozarmagan S, Tezelman S. Endoscopic retroperitoneal adrenalectomy. Surgery 1995;118:1071-1075.

6) Walz MK, Alesina PF, Wenger FA, Deligiannis A, Szuczik E, Petersenn S, et al. Posterior retroperitoneoscopic adrenalec- tomy--- results of 560 procedures in 520 patients. Surgery 2006;140:943-948.

7) Rubinstein M, Gill IS, AronM, Kilciler M, MeraneyAM, Finelli A, et al. Prospective, randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. J Urol 2005;174:442-445.

8) Lin Y, Li L, Zhu J, Qiang W, Makiyama K, Kubota Y.

Experience of retroperitoneoscopic adrenalectomy in 195 patients with primary aldosteronism. Int J Urol 2007;14:

910-913.

9) Henneman D, Chang Y, Hodin RA, Berger DL. Effect of Laparoscopy on the Indications for Adrenalectomy. Arch Surg 2009;144:255-259.

10) Takeda M, Go H, Watanabe R, Kurumada S, Obara K, Takahashi E, et al. Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for functioning adrenal tumors: comparison with conventional transperitoneal laparoscopic adrenalectomy. J Urol 1997;157:

19-23.

11) Jacobs JK, Goldstein RE, Geer RJ. Laparoscopic adrenalec- tomy. A new standard of care. Ann Surg 1997;225:495-501.

12) Perrier ND, Kennamer DL, Bao R, Jimenez C, Grubbs EG, Lee JE, et al. Posterior Retroperitoneoscopic Adrenalectomy.

Ann Surg 2008;248:666-674.

13) Munch LC, Gill IS, McRoberts JW. Laparoscopic retro- peritoneal renal cytectomy. J Urol 1994;151:135-138.

14) Berber E, Tellioglu G, Harvey A, Mitchell J, Milas M, Siperstein A. Comparison of laparoscopic transabdominal lateral versus posterior retroperitoneal adrenalectomy. J Surg 2009;6;57.

15) Bhat HS, Nair TB, Sukumar S, Saheed CS, Mathew G, Kumar PG. Laparoscopic adrenalectomy is feasible for large adrenal masses ＞6 cm. Asian J Surg 2007;30:52-56.

16) Fernandez-Cruz L, Saenz A, Benarroch G, Astudillo E, Taura P, Sabater L. Laparoscopic unilateral and bilateral adrenalec- tomy for Cushing's syndrome. Transperitoneal and retroperi- toneal approaches. Ann Surg 1996;224:727-734.

17) Rubinstein M, Gill IS, Aron M, Kilciler M, Meraney AM, Finelli A, et al. Prospective, randomized comparison of trans- peritoneal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. J Urol 2005;174:442-445.

18) Li QY, Li F. Laparoscopic Adrenalectomy in Pheochromocy- toma: retroperitoneal approach versus transperitoneal approach.

J Endourology 2010;65. [Epub ahead of print]