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책임저자 : 김정한, 서울시 강남구 일원동 50번지
135-710, 삼성서울병원 유방내분비외과 Tel: 02-3410-0286, Fax: 02-3410-6982 E-mail: [email protected] 게재승인일：2008년 4월 25일
2007년 5월 대한외과학회 춘계학술대회 포스터발표로 채택되어 구연되었음.
갈색세포종의 외과적 치료에서 복강경수술과 전통적인 개복수술 간의 비교 분석
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 외과학교실
신현백ㆍ임혜인ㆍ길원호ㆍ최준호ㆍ이정언ㆍ윤성현ㆍ허진석ㆍ김지수ㆍ노재형ㆍ남석진ㆍ최성호 김성주ㆍ전호경ㆍ이석구ㆍ양정현ㆍ김정한
Comparison between Laparoscopic Adrenalecto- my and Conventional Open Adrenalectomy in the Treatment of Pheochromocytoma
Hyun-Baek Shin, Hye-In Lim, Won-ho Kil, Jun-Ho Choe, Jeong-Eon Lee, Seong-Hyeon Yun, Jin-Seok Heo, Jee-Soo Kim, Jae-Hyung Noh, Seok-Jin Nam, Seong-Ho Choi, Sung-Joo Kim, Ho-Kyung Chun, Suk-Koo Lee, Jung-Hyun Yang and Jung-Han Kim
Purpose: This study comparedthe effectiveness and safety
of laparoscopic adrenalectomy with conventional open adre- nalectomy for the treatment of pheochromocytoma.Methods: Medical records of 100 patients who underwent
surgical removal of pheochromocytoma (open adrenalec- tomy, n=59; laparoscopic adrenalectomy, n=39) at Samsung Medical Center from June 1995 to August 2007 were retro- spectively reviewed.Results: To draw an appropriate comparison, patients with
a tumor less than 7 cm in size were evaluated (open adre- nalectomy, n=23; laparoscopic adrenalectomy n=31). No statistically significant differences were evident according to age, gender and tumor size. The mean operating time was 158 min for the open surgery group and 114 minfor the laparoscopic group (P＜0.01). The mean postoperative hospital stay was 10.4 days following open surgery and 5.6 days following laparoscopic surgery (P＜0.01). The mean volume of the estimated blood loss for the laparoscopic sur- gery group (482 ml) was less than for the open surgery group (mean 229 ml) (P=0.06), and the time to first oral intake was 1.7 days after laparoscopic adrenalectomy and 3.5 days after open surgery (P＜0.01). The frequency ofusing analgesics for postoperative pain after laparoscopic adrenalectomy was markedly lower than following conven- tional open adrenalectomy. There was no recurrence or complications during the follow-up periods (mean: 30 mon- ths).
Conclusion: Laparoscopic adrenalectomy offers advantages
of less postoperative pain, shorter operative time and a shorter hospital stay as compared with conventional open adrenalectomy. Laparoscopic adrenalectomy for treating pheochromocytoma is a minimally invasive alternative to conventional open adrenalectomy. (Korean J EndocrineSurg 2008;8:106-111)
Key Words: Pheochromocytoma, Laparoscopy, Adrenalec-
중심 단어: 갈색세포종, 복강경하 부신절제술, 전통tomy적 개복 부신절제술
Department of Surgery, Samsung Medical Center, Sung- kyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
서 론
복강경 부신절제술은 1992년 Gagner 등(1)에 의해 처음으 로 시행된 이후 복강경 수술에 필요한 술기의 눈부신 발전 과 함께 그 동안 많은 경험이 쌓이면서 이제는 거의 모든 부신종양에 대한 표준적인 수술방법으로 인정받고 있다.(2) 이전까지 갈색세포종은 혈관분포가 풍부하고 변이가 많아 술 중 출혈 조절이 어렵고, 복강경수술에 필수적인 이산화 탄소에 의한 기복상태 및 복강경 수술기구의 종양에 대한 세밀하지 못한 조작이 종양으로부터 과다한 catecholamine 분비를 일으켜, 술 중 급격한 혈역동학적 변화로 이어질 수 있기 때문에 갈색세포종에 대한 복강경 수술은 비교적 늦 게 보편화되고 있다.(3,4) 하지만 복강경 부신절제술의 경우 수술시야가 좋고, 확대해서 보여지기 때문에 주 부신정맥 을 먼저 처리하기가 비교적 용이하며, 최근들어 수술 술기 의 발전에 따라 종양주변으로 보다 섬세한 박리가 가능하
Table 1. General characteristics of all patients (n=100) Range
Age, mean (years) 44 13∼69
Gender Male 44
Female 56
Tumor size, mean (cm) Laparoscopic 4.8 1.5∼10.0
Open 7.4 1.3∼30.0
Conversion 6.0 4.9∼7.0
Total 6.4 1.3∼30.0
Tumor location Right 45
Left 39
Bilateral 10
Extra-adrenal 6
Pre-op. symptom Present 54
Absent 46
Pre-op. hypertension Present 49
Absent 51
Intra-op. highest systolic Present 52
BP ≥180 mmHg Absent 48
Tumor pathology Benign 96
Malignant 4
MEN typeⅡA Yes 9
No 91
Operative method Laparoscopic 39
Open 59
Conversion 2
Pre-op. = preoperative; Intra-op. = intraoperative; BP = blood pressure.
게 되었다. 갈색세포종에서도 개복수술에 비하여 술 중 혈 역동학적 변화에 큰 차이가 없으며, 술 중 출혈량, 수술시 간, 술 후 진통제 사용량, 술 후 재원기간 등의 수술결과 및 술 후 회복에 있어서도 우수하다는 연구 결과들이 점차 보 고되고 있다.(5,6) 따라서 본 연구에서는 성균관의대 삼성서 울병원에서 경험한 사례들을 복강경수술군과 전통적 개복 수술군으로 나누어 술 중 혈역동학적 변화, 수술 결과 및 술 후 회복 등에 관하여 비교 분석해 보고자 하였다.
방 법
1995년 6월부터 2007년 8월까지 성균관의대 삼성서울병 원 외과에서 갈색세포종으로 외과적 절제술을 시행받은 100예의 환자를 대상으로 하여 이들의 의무기록을 후향적 으로 조사하였다. 복강경수술군과 전통적 개복수술군간의 적절한 비교를 위하여 모든 대상 환자 중 부신 이외 타장기 의 동시수술 및 양측 부신절제술을 받은 경우를 제외하였 고, 종양의 최대 직경이 7 cm 이하인 환자로 제한하여 술 중 혈역동학적 변화, 수술시간, 술 중 출혈량, 경구 섭취까 지 걸린 시간, 술 후 진통제 사용량, 술 후 재원기간 등에 대하여 비교 분석하였다. 본 연구에서는 Pearson Chi-square test와 Independent-samples T-test (SPSS version 13.0)를 통계 학적 유의성 검정에 사용하였고, 유의수준은 0.05이하로 정 하였다.
결 과
1) 전체 갈색세포종 환자의 임상적 특성
전체 대상환자는 100예였고, 이 중 59예는 전통적 개복수 술을, 39예는 복강경수술을 시행하였으며 복강경수술에서 개복수술로 술 중 전환한 경우가 2예 있었다. 환자의 평균 나이는 44세, 남녀 비는 1：1.3이었다. 평균 종양크기는 6.4 cm, 종양위치는 우측 45예, 좌측 39예, 양측 10예, 부신외 (extra-adrenal)가 6예였다. 전체 환자 중 54%의 환자에서 두 통, 발한, 심계항진 등의 전형적인 증상이 있었으며, 49%의 환자에서만 수술 전 고혈압으로 진단된 병력을 가지고 있 었다. 그리고 9예의 환자가 MEN type IIA에 해당하였다. 수 술 후 병리조직학적 검사에서 4예의 환자는 악성 갈색세포 종으로 판정되었다(Table 1).
2) 복강경수술군과 전통적 개복수술군 간의 비교 (1) 비교 대상 환자의 임상적 특성: 두 군간의 적절한 비 교를 위하여 부신 이외 타 장기의 동시 수술 및 양측 부신 절제술을 받은 경우를 제외하였다. 종양 크기가 클수록 전 통적 개복수술을 선택하는 경향이 많기 때문에 통계학적 분석을 통해 두 군간 종양의 평균 크기가 의미있는 차이를 보이지 않는 종양의 최대 크기를 구하였고, 그에 따라 종양
크기를 7 cm 이하로 제한하였을 때 54예의 환자가 포함되 었으며 그 중 복강경수술은 31예, 전통적 개복수술은 23예 였고, 복강경수술에서 개복수술로 술 중 전환한 경우는 없 었다. Table 2에서 보이는 바와 같이 두 수술군간 대상환자 의 연령, 성별에 있어 비슷한 분포를 보였고, 종양의 평균 크기는 복강경수술군이 4.4 cm, 개복수술군에서 4.8 cm였으 나 통계학적인 차이를 보이지는 않았다. 또한 수술전 고혈 압으로 진단받았거나 갈색세포종의 전형적인 증상의 발현 빈도에 있어서도 두 수술군 간에 큰 차이가 없었다. 종양의 병리학적 결과는 복강경 수술군 1예에서만 악성으로 판정 되었다. 종양의 위치는 복강경수술군에서는 오른쪽이 21예 (68%), 개복수술군에서는 왼쪽이 10예(43%)로 가장 많았으 며(P＝0.01), 수술시기에 있어서는 2000년 이후에 대부분의 복강경수술이 이루어졌다(P＜0.01). 그리고 phenoxybenz- amine, doxazocin 투여 등의 α-adrenergic blokade는 복강경 수술군은 100%, 개복수술군은 74%에서 시행되었고(P
＜0.01), 수술 전 등장성 수액보충(normal saline hydration:
3,000 ml/day)은 복강경 수술군에서 평균 3.9일 동안, 개복수 술군에서 평균 2.5일 동안 시행되어 복강경 수술군에서 보 다 많은 수술 전 처치가 이루어졌다(P＝0.02)(Table 2).
Table 3. Comparisons between 2 groups; intro-operative Laparoscopic
(n=31) % Open
(n=23) % P value
Nitroprusside-use 23 74 13 57 0.17
Dopamine-use 10 32 12 52 0.14
Intra-op. highest systolic BP ≥180 mmHg 17 55 11 48 0.61
Intra-op. lowest systolic BP ＜80 mmHg 4 13 6 26 0.22
Tarchycardiac episodes (HR ＞100 bpm) 9 29 13 57 0.04
Tarchycardiac episodes (HR ＞120 bpm) 1 3 2 9 0.39
Blood loss, mean (ml) 229 482 0.06
Intra-op. transfusion, mean (ml) 7 137 0.02
Intra-op. fluid volume, mean (ml) 2,571 3,564 0.01
Operative time, mean (min) 114 158 ＜0.01
Intra-op. = intraoperative; BP = blood pressure; HR = heart rate.
Table 2. Comparison between laparoscopic surgery group and open surgery group (n=54) Laparoscopic
(n=31) % Open
(n=23) % P value
Age, mean (year) 45 41 0.26
Gender Male 15 48 11 48 0.97
Female 16 52 12 52
Tumor size, mean (cm) 4.4 4.8 0.30
Pre-op. hypertension Present 17 55 12 52
Absent 14 45 11 48 0.85
Pre-op. symptom Present 15 48 15 65
Absent 16 52 8 35 0.22
Tumor pathology Benign 30 97 23 100 0.39
Malignant 1 3 0 0
Tumor location Right 21 68 8 35 0.01
Left 10 32 10 43
Extra-adrenal 0 0 5 22
Operative date ∼1999 1 3 12 52 ＜0.01
2000∼ 29 97 11 48
Pre-op. medication with α-bloker Yes 31 100 17 74 ＜0.01
No 0 0 6 26
Duration of pre-op. hydration, mean (day) 3.9 2.5 0.02
Pre-op. = Preoperative.
(2) 수술 중 혈역동학적 변화 및 수술결과: 수술 중 혈압 의 급격한 상승 시(수술전 혈압보다 약 20% 이상의 상승) 투여하는 sodium nitroprusside는 복강경수술군에서 23예 (74%), 개복수술군에서는 13예(57%)의 환자에서 사용되었 고(P＝0.17), 종양의 절제 후 급격한 혈압 강하시(수술전 혈 압보다 약 20% 이상의 강하) dopamine의 투여는 복강경수 술군에서는 10예(32%), 개복수술군에서는 12예(52%)에서 이루어졌으나 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다 (P=0.14). 또한 수술 중 최대 수축기 혈압이 180 mmHg 이상 으로 상승한 경우는 복강경수술군에서 17예(55%), 개복수
술군에서 11예(48%)에서 관찰되었으며(P＝0.61), 반대로 종 양 적출 이후 최저 수축기 혈압이 80 mmHg 미만으로 하강 한 경우를 조사하였을 때 복강경수술군에서 4예(13%), 개 복수술군에서 6예(26%)로 두 수술군간에 큰 차이를 보이지 않았다(P＝0.22). 그러나 수술 중 발생한 빈맥(HR＞100 bpm)의 유무를 조사하였을 때 복강경 수술군에서 9예(29%) 로 개복수술군의 13예(57%)에 비하여 더 적었으나(P＝
0.04), 빈맥의 기준을 분당 120회 이상으로 정하였을 때에는 복강경 수술군에서 1예(3%), 개복수술군 2예(9%)로 두 군 간에 의미 있는 차이를 보이지 않았다(P＝0.39). 수술 중 발
Table 4. Comparisons between 2 groups; post-operative Laparoscopic
(n=31) % Open
(n=23) % P value
Complication 0 0 0
Post-op. hypertension medication 2 7 1 4 0.74
Recurrence 0 0 0
Reoperation 0 0 0
Use of PCA 3 10 12 52 ＜0.01
Use of fentanyl patch 1 3 4 17 0.08
Post-op. iv analgesics, mean number of injections 1.9 1.7 0.81
Time to first oral intake, mean (days) 1.7 3.5 ＜0.01
Post-op. hospital stay, mean (days) 5.6 10.4 ＜0.01
Post-op. = postoperative.
생한 평균 출혈량은 통계학적 유의성은 없었으나, 복강경 수술군에서 229 ml로 개복수술군 482 ml에 비하여 적었다 (P＝0.06). 그리고 수술 중 수혈량 및 수액정주량도 복강경 수술군에서 적었다(P＝0.02, P＝0.01). 수술시간에 있어서도 복강경수술군에서 평균 114분으로 개복수술군의 158분에 비하여 짧았다(P＜0.01)(Table 3).
(3) 술 후 회복 및 합병증: 술 후 진통제 사용량에 있어서 PCA (patient-controlled anesthesia)는 복강경수술군에서 단지 3명(10%)의 환자가 사용한 것에 비해 개복수술군에서는 12 명(52%)으로 더 많이 사용하였으나(P＜0.01), 이를 제한 두 군간 IV analgesics (P＝0.81) 또는 fentanyl patch의 사용량(P
＝0.08)은 유의한 차이를 보이지 않았다. 수술 후 경구섭취 까지 걸린 평균 시간은 복강경수술이 1.7일로 개복수술의 3.5일에 비하여 더 짧았고(P＜0.01), 수술 후 평균 재원일수 도 복강경수술이 5.6일로 개복수술 10.4일에 비하여 더 짧 았다(P＜0.01). 수술 후 고혈압으로 약물치료를 필요로 했 던 경우는 복강경수술군에서 2예(7%), 개복수술군에서 1 예(4%)가 있었으나(P＝0.74), 두 수술군 모두에서 출혈, 복 강 내 감염, 장폐색 등의 수술에 의한 주요합병증이 발생한 경우는 없었으며, 30개월의 평균 추적 관찰 기간 동안 재발 한 경우도 없었다(Table 4).
고 찰
갈색세포종은 부신수질이나 척추 교감신경절, Organ of Zuckerkandle 등의 크롬친화성 조직에서 발생되는 신경내분 비 종양으로서 고혈압 환자의 1% 정도를 차지하는 드문 질 환이다. 이 질환은 catecholamine의 지속적 혹은 발작적 분 비로 인하여 대개 고혈압, 빈맥, 발한, 두통 등의 전형적인 증상과 혈액 혹은 뇨중 catecholamine 및 그 대사물의 증가 를 특징적으로 수반한다. 혈장 내 유리 metanephrines, 24시 간 뇨중 metanephrines과 catecholamines 등의 생화학 검사 및 CT, MRI, MIBG scan 등의 영상의학적 검사를 통해 진단
과 동시에 정확한 종양의 위치를 확인한 뒤, 적절한 방법으 로 수술적 절제를 시행할 경우 완치가 가능하다. 그러나 우 연히 발견된 복부 종괴에 있어 이러한 전형적 증상 발현이 없어 갈색세포종으로 의심되지 않는 경우가 종종 있으며 이러한 환자들이 전처치 없이 수술, 마취, 분만 등의 외부적 자극이 주어질 경우 catecholamine의 발작성 분비로 인한 뇌 졸증, 울혈성 심부전, 심근경색 등의 심혈관계 질환이 초래 되어 치명적일 수 있다.(7)
앞서 언급했던 바와 같이 1992년 Gagner 등(1)에 의해 처 음으로 복강경 부신절제술이 시행된 이후, 복강경 수술에 필요한 술기의 눈부신 발달과 더불어 그 동안 많은 경험이 쌓이면서 이제는 복강경수술이 부신종양의 표준적인 수술 방법으로 자리잡고 있다.(2) 하지만 아직도 악성 또는 전이 성 병변이 의심되거나, 종양 크기가 6 cm 이상으로 크거나, 갈색세포종의 경우 등에는 저자들에 따라 논란이 있다.(5,6) 이 중 갈색세포종의 경우에는 종양 자체에 혈관분포가 풍 부하고 변이가 많아 술 중 심한 출혈을 일으킬 수 있으며, 종양에 대한 세밀하지 못한 조작은 과도한 catecholamine 분 비로 이어져 술 중 치명적인 혈역동학적 변화를 일으킬 수 있다. 게다가 6 cm 이상의 큰 종양에서는 종양 세포의 파종 가능성이 증가하므로 더욱더 복강경수술을 선택하기가 쉽 지 않다.(3,6) 하지만 Toniato 등(8)은 복강경 수술에서 확대 된 시야로 인하여 주 부신정맥을 확인하기가 쉬우며, 종양 의 조작을 최소화할 수 있기 때문에 혈중 catecholamine 농 도의 증가가 적어 수술 중 혈역동학적 변화가 오히려 복강 경 수술군에서 더 작았고 수술 후 집중치료실 관찰의 필요 성이 더 낮았으며 수술시간도 개복수술의 1/2 정도밖에 걸 리지 않았다고 보고하였다. 또한 6 cm 이상의 큰 종양의 복 강경수술에서 술 중 출혈량이 다소 많았던 것을 제외하면 6 cm 이하의 작은 종양의 것과 비교해서 큰 차이가 없었다 고 보고하면서 숙련된 외과의사에 의해 수술이 이루어진다 면 대부분의 갈색세포종에 대해 복강경수술이 개복수술에 비해 더 좋으며, 주변 조직으로의 침습의 증거가 없는 한
종양크기는 수술 결과에 큰 영향을 미치지 않는다고 주장 한 바 있다. 이와 유사한 다른 연구에서도 Solorzano 등(9)은 복강경 수술이 갈색세포종에 대한 우선적인 외과적 접근방 법이며, 96명의 환자군 중 74명의 환자에서 복강경수술을 시도하여 67명의 환자에서 성공적으로 시행되었고 그 중 20명의 환자는 종양크기가 6 cm 이상이었다고 보고하였다.
또한 저자들의 결과와 같이 복강경 수술은 적은 출혈량, 짧 은 회복기간 등의 장점을 가지며, 술 중 급격한 혈역동학적 변화와 상관이 없다고 주장하였다. 본 연구에서는 의미있 는 혈역동학적 변화에 있어 임의적인 기준을 적용하였고, 혈압 측정에 있어서도 마취기록지를 참조하였으므로 실제 의 혈압 변동 정도를 정확히 반영했다고 할 수는 없으나 혈압변동에 따른 약물 투여에 대해서도 조사함으로써 수술 방법이 혈역동학적 변화에 미치는 영향에 대해 적절하게 비교할 수 있었다고 판단된다. 심박수의 변화에 있어서도 일반적인 빈맥의 기준인 분당 100회를 기준으로 하였을 때 는 복강경 수술군에서 더 유의하게 적은 것으로 관찰되었 으나 이는 마취의 깊이나 수액 투여 등에 의해 차이가 있을 수 있어 큰 의미가 없을 것으로 생각되며, catecholamine 분 비를 더 반영할 수 있는 분당 120회의 빈맥을 기준으로 하 였을 경우 두 군간의 차이를 보이지 않았다. 결론적으로 두 수술간에 혈압이나 심박수의 변화에 있어 큰 차이가 없는 것으로 판단된다. 그리고 복강경으로 절제된 종양의 평균 크기는 4.8 cm (1.5∼10 cm)이었고, 종양 크기 7 cm 이상인 경우가 9예, 그 중 가장 크기가 컸던 10 cm 크기의 종양도 복강경으로 성공적으로 절제된 점을 고려하면 갈색세포종 의 외과적 치료에서 복강경수술을 선택하는 데 있어, 수술 전 영상의학적 검사에서 주변조직으로 침습하는 소견을 보 이는 종양이 아니라면 종양의 크기가 크게 중요하지 않다 는 것을 알 수 있다.
갈색세포종에 대한 복강경수술이 aldosteronoma 또는 in- cidentaloma 등의 다른 부신 양성종양에 대한 복강경수술에 비하여 더 어려운가에 대하여서 Kalady 등(10)은 술 중 출혈 량이 많은 것을 제외하고는 다른 특별한 차이가 없었다고 보고하였고, 이와 유사한 다른 연구에서도 갈색세포종과 다른 부신종양들에 대한 복강경수술 사이의 비교에서 갈색 세포종에서 통계학적으로 의미는 없었지만 수술시간이 더 짧았고, 술 중 혈역동학적 변화을 포함한 다른 부분에 있어 서는 의미있는 차이를 보이지 않았다고 보고하였다.(3) 이 는 갈색세포종에 대한 복강경수술도 다른 부신질환에 대한 복강경수술과 같이 안전하게 진행할 수 있음을 짐작케 한 다.
복강경수술이 전통적인 개복수술과 가장 큰 차이점 중의 하나인 이산화탄소에 의한 기복상태는 심박출량 감소, 대 사성 산증, 요량 감소, vasopressin 또는 catecholamine과 같은 호르몬의 분비 등의 여러 가지 생물학적인 효과를 유발하 며, 특히 갈색세포종에 있어 높은 복강내 압력은 종양을 압
박하는 효과를 가져 종양으로부터 catecholamine 유리를 증 가시킬 수 있는데 이를 방지하기 위해서는 복강내압을 보 다 낮게 유지하는 것이 좋다.(11,12) 국내의 갈색세포종에 대한 연구결과에서 Kim 등(12)은 10∼12 mmHg 이하로 유 지하는 것을 추천하였고(12), Sood 등(13)은 8∼10 mmHg 이 하로 유지하는 것을 추천하였다. 본 연구의 사례들에서는 복강경수술시 복강내압이 12 mmHg 이하인 상태에서 주로 시행되었으며, 개복수술과 비교했을 때 술 중 혈역동학적 변화에 의미있는 차이를 보이지 않아 이산화탄소에 의한 기복상태에서 복강내압을 적절히 유지한다면 개복수술에 비해 catecholamine에 의한 혈압변동을 더 자극하지 않는 것 으로 생각된다.
복강경 부신절제술은 transperitoneal (anterior) approach와 lateral approach, retroperitoneal (posterior) approach 등의 여러 가지 접근경로가 있다. Retroperitoneal approach는 복강 내 장기들을 노출시키지 않기 때문에 보다 수월한 술 후 회복 을 보일 수 있고 이전에 복부 수술의 병력이 있어 복강 내 유착이 심할 것으로 판단될 때 적절한 접근방법이며, trans- peritoneal approach는 수술시야가 넓고 해부학적 표지자가 저명하기 때문에 수술부위로의 접근 및 주 부신정맥 처리 가 훨씬 용이하여 보다 많은 경우에 선택되어지고 있는 방 법이다.(12,14) 그리고, EL-Kappany 등(15)은 Retroperitoneal approach가 복강 내 장기에 손상을 피하면서 하대정맥 뒤쪽 까지 좋은 시야를 제공하기 때문에 부신까지 바로 연결된 다는 이점이 있다 하더라도 수술공간이 좁고, 해부학적인 표지자가 적은 단점이 있어 retroperitoneal approach의 적응 증은 복강 내 유착이 심할 것으로 예상되어 transperitoneal approach를 선택했을 때 복강 내 장기 손상의 가능성이 높 을 경우라고 주장하였다. 또한 몇몇 연구들에서는 trans- peritoneal approach와 retroperitoneal approach 사이에 수술시 간, 출혈량, 술 후 진통제 필요량, 술 후 재원기간, 회복 등의 수술결과가 비슷하다는 보고들을 하고 있다.(16,17) 본 연구 의 사례들에서는 복강경수술 시 모두 transperitoneal lateral approach를 통해 시행되었으므로 다른 접근방법에 의한 수 술과 비교하기 어려우나, 수술 시야가 넓고 주 부신정맥을 확인하기 쉽다는 장점은 충분히 확인할 수 있었으며 수술 술기가 익숙해질수록 수술시간을 많이 단축할 수 있었다.
앞서 결과에서 언급되지 않았지만 크기가 큰 종양을 제외 하면 최근에는 실제로 약 1시간 전후의 수술시간을 요하였 다. 그러나 이러한 복강경 수술의 여러가지 장점에도 불구 하고 개복수술을 선택하였던 경우들이 있었는데 2005년 이 후 개복수술을 시행했던 사례들을 살펴보면, 종양크기가 10 cm 이상이었거나, 악성이 의심되거나, 부신 외 갈색세포 종으로 췌장, 간 등의 다른 장기에서 기인하는 종양으로 의 심되었던 경우 등이었다.
본 연구는 전향적인 연구가 아니라 후향적인 연구로서 포함된 총 환자수가 100예로 많지 않고, 수술 전 처치가 복
강경 수술군에서 더 충분히 이루어진 것에서 짐작할 수 있 는 것처럼 복강경 수술을 선택함에 있어 selection bias가 많 이 작용했을 가능성 있어 통계학적인 유의성을 가지기에 아쉬운 부분이 있고, 수술자가 여러 명이면서 수술시기가 10여 년에 걸쳐있어 두 군간의 비교에 다소 제한점이 있다.
그렇지만 다른 여러 저자들의 보고와 마찬가지로 본 연구 에서도 갈색세포종에 대한 복강경 수술이 전통적 개복수술 에 비하여 술 중 혈압변동이나 심박수의 변화를 포함한 혈 역학적 변화에 큰 영향을 주지 않는 것으로 조사되었고, 술 중 출혈량, 술 후 진통제 사용량, 술 후 경구 섭취까지의 시 간, 술 후 재원기간 등에 있어서도 우수한 결과를 보였다.
따라서 갈색세포종에 대한 복강경수술은 환자에 대한 충분 한 전처치가 이루어지고 숙련된 외과의에 의해 진행된다면 술 중 혈역동학적 변화에 큰 영향을 미치지 않아 안전하게 시도될 수 있으며 수술 후 통증을 줄이고, 수술 후 재원기간 을 줄일 수 있는 장점이 있다 하겠다.
결 론
갈색세포종의 외과적 치료에 있어 복강경수술은 전통적 인 개복수술에 비하여 술 중 혈역동학적 변화에 큰 영향을 미치지 않았다. 그리고 출혈량이 적고 수술시간이 짧았으 며 술 후 진통제 사용량이 적었다. 또한 술 후 식이진행까지 의 기간과 술 후 재원기간도 개복수술에 비하여 짧아 일반 적인 복강경 수술의 장점도 가지고 있다. 따라서 종양의 크 기가 아주 크지 않고 주변 조직으로의 침윤, 림프절 전이와 같은 악성을 의심할만한 소견을 보이지 않으면서 숙련된 외과의에 의해 안전하게 시행될 수 있다면 갈색세포종에 대한 복강경수술은 우선적으로 고려해야 할 표준적인 수술 방법으로 판단된다.
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