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위에 발생한 위장관 간질 종양에서 시행한 복강경 설상절제술과 개복 설상절제술의 비교
부산대학교 의학전문대학원 외과학교실, 1내과학교실, 2병리학교실
최창인ㆍ김대환ㆍ이시학ㆍ김재훈ㆍ황순휘ㆍ전태용ㆍ김해영ㆍ김동헌ㆍ김광하1ㆍ박도윤2
The Comparison between Laparoscopic Wedge Resection and Open Wedge Resection for Gastric Gastrointestinal Stromal Tumors
Chang In Choi, M.D., Dae Hwan Kim, M.D., Si Hak Lee, M.D., Jae Hun Kim, M.D., Sun Hwi Hwang, M.D., Tae Yong Jeon, M.D., Hae Young Kim, M.D., Dong Heon Kim, M.D., Gwang Ha Kim, M.D.1, Do Yoon Park, M.D.2 Departments of Surgery, 1Internal Medicine and 2Pathology, Postgraduated School of Medicine,
Pusan National University, Busan, Korea
Purpose: A laparoscopic wedge resection is increasingly being used for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. The aim of this study is to evaluate the safety and the feasibility of laparoscopic wedge resection compared to conventional open wedge resection.
Methods: Fifty-six patients who underwent laparoscopic wedge resection (LW group, n=32) or open wedge resection (OW group, n=24) for gastric submucosal tumor, between January 2005 and December 2007, were enrolled in this retrospective study.
Results: There were no significant differences in the patients` clinicopathological datas between the two groups.
Although there were no significant difference in the operation time and the postoperative morbidity, the time to the first oral intake (1.2±1.5 vs. 1.5±0.6 days, p=0.015), the duration
of hospital stay (3.4±0.7 vs. 5.5±0.8 days, p<0.001), and the number of analgesic use (2.2±0.9 vs. 4.0±1.2 times, p
＜0.001) were shorter or lower in the LW group than in the OW group. Among the LW group, three patients with endo- phytic growth pattern underwent intraoperative gastrodu- odenoscopy to identify the precise location of the tumor.
Conclusion: Laparoscopic wedge resection is a safe and feasible treatment option for gastrointestinal stromal tumors.
In addition, appropriate approach should be utilized according to the size, the location, and the growth pattern of the tumor.
Key words: Gastrointestinal stromal tumor, Stomach, Laparoscopic wedge resection
중심단어: 위장관 간질 종양, 위, 복강경 설상절제술
※ 통신저자：김대환, 부산시 서구 아미동 1가 10번지 우편번호：602-739
부산대학교 의학전문대학원 외과학교실 Tel：051-240-7238∼9, Fax：051-247-7238 E-mail：[email protected]
서 론
위암의 조기 진단을 위한 위십이지장 내시경 검사가 활 발하게 시행됨에 따라 우연히 발견되는 위 상피하 종양의 빈도가 증가하고 있다. 위 상피하 종양에는 위장관 간질 종 양(gastrointestinal stromal tumors, GISTs), 평활근종, 평활근 육종, 이소성 췌장 그리고 신경초종 등이 있는데 이 중 위장 관 간질 종양이 가장 흔한 것으로 전체 위장관에서 발생하 는 종양의 약 5%가 위장관 간질 종양인 것으로 알려져 있 다.1,2 위장관 간질 종양은 다양한 임상 양상을 가지는 질환 으로, 대개 양성의 경과를 취하고 림프절 전이나 타 장기로
의 원격 전이는 드물지만 종양의 크기가 2 cm 이상인 경우, 종양의 크기가 빠르게 성장하는 경우 그리고 조직검사를 통해 악성이 확인된 경우에는 수술적 치료가 필요하다.3 위 장관 간질 종양은 주변 림프절로의 전이가 드물므로 대개 림프절 절제술은 필요하지 않으며 종양 세포가 없는 안전 한 절제연 확보하는 국소 절제가 치료로 추천되고 있으며 그 방법으로 설상 절제술(wedge resection)이 주로 이용되고 있다.2 위에 발생한 위장관 간질 종양에 대한 설상 절제술은 개복을 통한 접근법과 복강경을 이용한 접근법이 모두 사 용될 수 있는데, 최근 최소침습수술에 대한 관심의 증가와 수술 기구 및 술기의 발전에 힘입어 복강경을 이용한 접근 법이 주로 시행되고 있다. 복강경 수술은 알려진 바와 같이 통증 경감과 이로 인한 진통제 사용의 감소, 미용상 장점, 장 기능의 빠른 회복, 입원기간 감소를 통한 일상생활로의 빠른 복귀와 같은 단기적인 장점이 있으나 장기 성적에 대 한 보고는 충분하지 않은 상태이다. 저자들은 위에 발생한 위장관 간질 종양 환자에서 시행한 복강경 설상절제술과
Fig. 1. A schematic illustration of the trocar placement. A 10-mm trocar is inserted through a subumbilical incision and two other trocars were placed under laparoscopic guidance. If necessary, additional 5-mm trocar was placed (dotted line).
개복 설상절제술에 대한 비교를 통해 복강경 수술의 유용 성을 알아보고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법 1) 대상
2005년 1월부터 2007년 12월까지 부산대학교 의과대학 외과학교실에서 위 상피하 종양으로 수술을 시행받고 수술 후 병리조직검사에서 위장관 간질 종양으로 확진된 67명의 환자 중 설상절제술을 시행받은 56명의 환자를 대상으로 하였다. 수술 전 복부 전산화 단층촬영과 내시경 초음파 검 사에서 종양의 크기가 2 cm 이상인 경우를 수술의 적응증 으로 하였다. 종양의 크기가 5 cm 이하인 경우 복강경 설상 절제술을 추천하였고 5 cm 이상인 경우는 개복 설상절제술 을 추천하였으며 최종수술 방법은 환자가 결정하였다. 대 상 환자를 개복 설상절제술을 시행받은 환자군(이하 개복 군, n=24)과 복강경 설상절제술을 시행받은 환자군(이하 복 강경군, n=32)으로 구분하여 두 군의 임상병리학적 자료와 수술 관련자료를 후향적으로 비교 분석하였다. 통계학적 비교분석은 SPSS 13.0 (Version 13.0 for windows, Chicago, USA)을 이용하였으며 각 군의 차이는 unpaired t-test와 chi-square test를 이용하여 p값이 0.05 미만인 경우 유의한 것으로 판정하였다.
2) 복강경 설상절제술의 수술 방법
모든 환자에서 수술 전 검사로 위십이지장 내시경, 복부 전산화 단층 촬영, 내시경 초음파를 시행하였다. 수술은 전
신마취 하에서 시행되었으며 환자의 체위는 앙와위로 하였 다. 먼저 제대하부에 10 mm의 카메라 투관침을 Hassan 방 법을 이용하여 삽입하고 기복을 형성하였으며 복압은 10∼
12 mmHg로 유지하였다. 이 후 우측복부에 12 mm와 5 mm 투관침을 삽입하였으며 필요한 경우 좌측복부에 5 mm 투 관침을 추가로 삽입하였다(Fig. 1). 외장형 성장(exophytic growth)을 하는 종양은 육안으로 병변을 확인한 후 1∼2 cm 의 절제연을 확보하면서 복강경용 선형문합기(Endo-GIA stapler, Autosuture, USA)를 사용하여 절제를 시행하였다. 내 장형 성장(endophytic growth)을 하는 종양은 복강경용 겸자 를 이용하여 병변의 위치를 확인하거나 병변의 위치가 불 명확할 경우 수술 중 위십이지장 내시경을 시행하여 병변 의 위치를 확인한 후 복강경용 선형문합기를 이용하여 설 상절제를 시행하였다. 조직은 복강경용 비닐 주머니(LAP bag, SJM, Paju, KOREA)를 사용하여 카메라 투관침 삽입부 를 통해 적출하였다.
3) 개복 설상절제술의 수술 방법
복강경 수술과 마찬가지로 전신 마취하에 앙와위로 수술 을 시행하였다. 수술 전 확인된 병변의 발생부에 따라 위치 를 달리하여 약 5∼8 cm의 상복부 정중절개를 시행한 후 종양의 경계로부터 1∼2 cm의 절제연을 확보하면서 선형 문합기(GIA stapler, Autosuture, USA)를 이용하여 종양을 절 제하였다. 내장형 성장을 하는 종양에서는 종양의 크기와 발생위치에 따라 다른 접근법을 선택하였는데 종양의 크기 가 큰 경우 정상 조직의 소실을 최소화하기 위해 외전법 (eversion method)을 시행하였으며, 종양이 후벽에 발생한 경우, 위의 중하부에 위치한 종양은 대망을 열고 위 후벽으 로 접근하였고 상부에 위치한 종양은 위의 전벽에 절개를 가한 후 종양을 견인하여 절제하였다.
결 과 1) 임상병리학적 자료
복강경군은 남자 15명, 여자 17명으로 평균연령은 53.7±
10.4 (33∼71)세, 평균 체질량지수는 22.6±1.6 (18.9∼25.4) kg/m2였으며 개복군은 남자 8명, 여자 16명으로 평균연령은 52.2±10.8 (30∼67)세, 평균 체질량지수는 22.4±1.7 (19.8∼
25.1) kg/m2였다. 종양의 위치는 복강경군에서 상부 16예, 중부 10예 그리고 하부 6예였고, 개복군에서 상부 17예, 중 부 4예 그리고 하부 3예였다. 종양의 크기는 복강경군에서 2.7±1.0 (1.5∼6.0) cm였고 개복군에서 3.1±1.1 (1.6∼5.4) cm 였다. 종양의 성장 양상은 복강경군에서 외장형 성장 17예, 내장형 성장 15예 였고, 개복군에서 외장형 성장 9예, 내장 형 성장 14예 그리고 아령형 성장(dumbbell shape growth) 1 예 였다. 악성도는 복강경군에서 초저위험이 17예, 저위험 이 11예, 중등도위험이 4예였고, 개복군에서 초저위험이 12
Table 2. Comparison of the surgical data between laparoscopic wedge resection group and open wedge resection group
Variables LW* group (n=32) OW† group (n=24) p value
Operation time (minutes)
Time to the first oral intake (days) Hospital stay (days)
Use of analgesics (times) Number of complications Intra abdominal hematoma Wound infection
Duration of follow-up (months) Number of recurrence
62.3±16.1 (35∼100) 1.2±0.5 (1∼3) 3.4±0.7 (3∼5) 2.2±0.9 (0∼4)
1 1 0 32.3±5.1 (25∼43)
0
62.7±14.0 (40∼100) 1.5±0.6 (1∼3) 5.5±0.8 (5∼7) 4.0±1.2 (2∼7)
2 0 2 40.9±9.7 (25∼60)
0
NS‡ 0.015
＜0.0001
＜0.0001 NS
NS
*LW = laparoscopic wedge resection; †OW = open wedge resection; ‡NS = not significant.
Table 1. Comparison of the clinicopathological characteristics between laparoscopic wedge resection group and open wedge resection group
Variables LW* group (n=32) OW† group (n=24) p value
Age (years) Sex (Male：Female) BMI (kg/m2) Location Upper third Middle third Lower third Size (cm) Growth pattern Exophytic Endophytic Dumbbell shape Maliganat potential Very low Low Intermediate High
53.7±10.4 (33∼71) 15：17 22.6±1.6 (18.9∼25.4)
16 10 6 2.7±1.0 (1.5∼6.0)
17 15 0
17 11 4 0
52.2±10.8 (30∼67) 8：16 22.4±1.7 (19.8∼25.1)
17 4 3 3.1±1.1 (1.6∼5.4)
9 14 1
12 6 4 2
NS‡ NS NS NS
NS NS
NS
*LW = laparoscopic wedge resection; †OW = open wedge resection; ‡NS = not significant.
예, 저위험이 6예, 중등도위험이 4예 그리고 고위험이 2예 였다(Table 1).
2) 수술 자료
수술시간은 복강경군이 62.3±16.1 (35∼100)분이었고 개 복군이 62.7±14.0 (40∼100)분으로 유의한 차이가 없었다.
그러나 수술 후 첫 식이까지의 시간(복강경군 1.2±0.5일 vs 개복군 1.5±0.6일, p=0.015), 입원기간(복강경군 3.4±0.7일 vs 개복군이 5.5±0.8일, p＜0.0001), 그리고 진통제 사용횟수 (복강경군이 2.2±0.9회 vs 개복군 4.0±1.2회, p＜0.0001)는 복강경 설상절제술이 유의한 장점을 가지는 것으로 나타났 다. 수술 후 합병증으로 복강경군에서 복강내 혈종이 1예 발생하였으며 개복군에서 창상 감염이 2예 발생하였으며
추적관찰기간(복강경군 32.3±5.1개월 vs 개복군 40.9±9.7개 월, p=NS) 중 재발된 경우는 두 군 모두에서 없었다(Table 2).
고 찰
위에 발생하는 점막하 종양의 58∼70%는 위장관 간질 종 양, 평활근종 그리고 평활근육종으로 이 중 위장관 간질 종 양이 가장 흔한 것으로 알려져 있다.4 위장관 간질 종양은 위장관계의 길잡이 세포(pacemaker cell)인 카잘 간질세포 (Intestitial cell of Cajal)에서 기원하는 것으로 알려져 있으며 대개 양성의 경과를 취하지만 10∼30%에서는 악성의 경과 를 취하는 것으로 보고되고 있다.5,6 Fletcher 등7은 위장관 간질 종양의 악성도를 초저위험, 저위험, 중등도위험 그리
고 고위험으로 구분하였는데 일반적으로 종양의 크기가 3 cm 이상이며 궤양이 동반된 경우, 경계가 불규칙한 경우, 불균질한 에코를 가진 경우, 무에코 부위가 존재하는 경우, 추적 검사 중 빠른 성장을 보일 경우, 유사 분열수 5/50 HPF 이상인 경우 그리고 세포이형성이나 응고괴사가 동반된 경 우 악성의 위험이 높은 것으로 알려져 있다.2,8
진단에는 위십이지장 내시경, 복부 전산화 단층촬영, 내 시경 초음파가 있으나 정확한 술 전 진단은 어렵다. 이 중 내시경 초음파는 83.3%의 민감도와 66.7%의 특이도를 가지 는 진단법으로 종양의 성상과 침범 깊이 등을 파악할 수 있어 진단에 가장 유용한 것으로 알려져 있다.5 내시경 초음 파를 이용한 세침흡인생검도 시행되고 있으나 채취되는 세 포의 수가 충분하지 않고 악성도의 평가가 불가능하다는 제한점이 있어 확진은 충분한 절제연을 확보한 국소 절제 를 통해 이루어지게 된다.8
일반적으로 크기가 2 cm 이상인 경우, 조직학적 검사에 서 악성이 의심되는 경우, 추적 관찰 중 그 크기가 증가하는 경우에 수술의 적응증이 된다. 위장관 간질 종양은 주위 장 기로의 침범이 드물고 5 cm 이하의 크기에서는 림프절 전 이의 빈도가 2.2% 정도로 낮으므로 림프절 절제술은 대개 필요하지 않으며 음성 절제연을 확보하는 종양의 완전 절 제가 가장 좋은 치료법으로 제시되고 있다.1,5,8 위장관 간질 종양이 가지는 이러한 특징이 이 종양에서 설상 절제술을 적용하는 근거가 되는데 일반적으로 종양의 크기가 2∼5 cm인 경우에는 복강경 설상절제술이 추천되면 종양의 크 기가 5 cm 이상인 경우에는 개복 설상절제술이 추천되고 있다.8,9 저자들의 경우에도 이러한 지침에 근거하여 수술 방법을 선택하였으나 종양의 크기가 1∼2 cm인 환자 중 환 자가 주기적인 추적 검사를 거부하고 수술을 강력하게 원 하는 경우와 종양의 크기가 5 cm 이상 이면서 외장형 성장 을 하는 종양인 경우, 정상 위 조직의 소실이 적고 수술 중 조작에 의한 피막 파열의 가능성이 있으므로 복강경 설상 절제술을 시행하였다. 설상 절제술을 시행할 경우 적절한 절제연의 길이에 대해서도 아직 논란이 있는 상태로 2∼3 cm의 안전 거리를 확보하는 것이 좋다는 보고도 있으나 현 미경적 절제연 확보가 환자의 술 후 경과에 영향을 미치지 못하므로 육안적 절제연 확보로도 충분하다는 보고도 있
다.5,6,10 위에 발생한 위장관 간질 종양에 대한 복강경 절제
술은 Lukaszczyk와 Preletz11에 의해 처음으로 보고 되었는데 통증의 감소, 미용적 효과, 재원 기간의 단축 등과 같은 복 강경 수술이 가지는 여러 가지 장점으로 인해 그 시행이 증가하고 있는 추세이다. 저자들의 경우도 복강경 설상절 제술을 시행 받은 환자들이 진통제 사용 횟수, 입원 기간, 그리고 첫 식이까지 소요된 시간의 측면에서 유의한 장점 을 가지는 것으로 나타났다.
이처럼 복강경 수술이 가지는 많은 장점에도 불구하고 내장형 성장을 하는 위장관 간질 종양 환자에서 복강경 수
술을 시행할 경우 몇 가지 어려움을 접하게 된다. 이 중 하 나는 병변의 위치가 위식도접합부와 유문륜에 가까운 경우 수술 후 협착의 위험성이 있어 복강경 수술의 시행이 제한 될 수 있다는 점이다. Hwang 등12은 위점막하 종양으로 복 강경 절제술을 시행한 63예에 대한 보고를 통해 위식도접 합부에 발생한 종양에 대해서는 국소 절제술을, 유문륜에 인접한 종양에 대해서는 위부분 절제술이 적절하다고 보고 하였다. 저자들의 경우 병변의 위치가 위식도접합부와 유 문륜에 가까운 경우에는 수술 후 협착의 가능성을 최소화 하기 위해 개복 설상절제술을 시행하였으나 복강경 수술의 술기가 향상되면 복강경을 통한 절제술도 가능할 것으로 판단된다. 내장형 성장을 하는 위장관 간질 종양 환자에서 복강경 수술을 시행할 경우 접하는 또 다른 어려움은 크기 가 작은 종양의 일부에서 수술 중 병변의 위치 확인이 어려 울 수 있다는 점인데 이러한 경우 수술 중 위십이지장 내시 경, 복강경 초음파 그리고 염색을 통한 병변의 표시 등과 같은 방법이 병변의 확인에 도움이 된다.13,14 저자들의 경우 수술 중 병변의 확인이 힘들었던 경우가 3예에서 발생하였 는데 이 증례들의 종양 평균 크기는 2.2 cm였으며 모든 경 우에서 병변의 위치 확인을 위해 수술 중 위십이지장 내시 경을 통해 병변의 위치를 확인하고 절제를 시행하였다. 반 면 크기가 큰 내장형 종양 환자에서 설상 절제술을 시행할 경우 많은 양의 정상 위 조직 소실이 발생할 수 있는데 Hyung 등15은 이러한 문제에 대한 해결책으로 위 절개술을 통한 외전법(eversion method)을 소개하였다. 내장형 성장을 하는 위장관 간질 종양에 환자에서 복강경 수술을 시행할 경우 어려움을 접하게 되는 또 다른 어려움은 종양이 위 후벽에 발생했을 경우 접근법의 선택과 관련된 것이다. 후 벽에 발생한 내장형 종양에 대한 접근법으로는 위의 전벽 에 절개를 가한 후 종양을 전벽 방향으로 견인하여 절제하 는 방법과 그물막 주머니(omental bursa)를 열고 바깥쪽에서 위의 후벽으로 접근하는 방법이 있다. 전자의 경우 두 개의 봉합이 필요하고 위액에 의한 복강내 오염이 발생할 수 있 으며 위식도 접합부에 인접하여 발생한 종양의 경우 충분 한 절제연의 확보가 어려울 수 있다는 단점이 있어 저자들 의 경우 후자를 주로 이용하였다.2,16 복강경 설상 절제술과 연관된 합병증의 빈도는 0∼11% 정도로 보고되고 있으며 복강경 수술 중 개복술로의 전환 빈도는 0∼22% 정도로 보 고되고 있다.2,5 저자들의 경우 절단면 출혈에 의한 복강내 혈종이 1예에서 발생하였으나 보존적 치료로 호전되었으 며 개복술로의 전환은 없었다.
위장관 간질 종양의 치료법으로서 복강경 설상 절제술이 가지는 장점에 대한 많은 보고와는 달리 장기 성적에 대한 보고는 그리 많지 않은 실정으로 Novitsky 등17이 시행한 연 구에서 근치적 절제술 후 3년 생존률은 96%, 무병 생존률은 92%로 나타났다. 위장관 간질 종양의 근치적 절제술 후 재 발률은 19∼76% 정도로 보고되고 있는데 재발의 대부분은
수술 후 2년 이내에 발생하며 복강경 군과 개복군에서 차이 가 없는 것으로 보고 되고 있다.10,18,19 저자들의 경우도 경과 관찰 기간 중에 재발한 경우는 없었으나 이는 본 연구에 포함된 대상 환자의 상당수가 종양의 크기가 작고 조직학 적으로 초저위험군이기 때문인 것으로 생각되며 향후 지속 적인 추적 관찰을 통한 재평가가 필요할 것으로 판단된다.
결 론
위에 발생한 위장관 간질 종양의 치료법으로서 복강경 수술은 개복 수술과 비교할 때 단기 술 후 경과에서 장점을 가지는 안전한 치료법으로 생각된다. 그러나 본 연구는 대 상 환자의 증례수가 적고 추적 관찰 기간이 충분하지 않으 므로 향 후 더 많은 증례 확보와 지속적인 추적 관찰을 통 한 재평가가 필요할 것으로 판단된다.
참고문헌
1) Lee IK, Kim WW, Kim EK. A clinical analysis of laparo- scopic benign gastric tumor resection. J Korean Surg Soc 1999;57:375-380.
2) Ro HW, Seo KW, Ju JK, Ryu SY, Park YK, Kim HR, et al.
Effectiveness of laparoscopic resection for gastric submucosal tumors: comparison with Open Resection. J Korean Soc Endosc Laparosc Surg 2007;10:7-11.
3) Iwahashi M, Takifuji K, Ojima T, Nakamura M, Nakamori M, Naka T, et al. Surgical management of small gastrointestinal stromal tumors of the stomach. World J Surg 2006;30:28-35.
4) Berindoague R, Targarona EM, Feliu X, Artigas V, Baragué C, Aldeano A, et al. Laparoscopic resection of clinically suspected gastric stromal tumors. Surg Innov 2006;13:231-237.
5) Ke ZW, Zheng CZ, Hu MG, Chen DL. Laparoscopic resection of submucosal tumor on posterior wall of gastric fundus.
World J Gastroenterol 2004;10:2850-2853.
6) Aogi K, Hirai T, Mukaida H, Toge T, Haruma K, Kajiyama G. Laparoscopic resection of submucosal gastric tumors. Surg Today 1999;29:102-106.
7) Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, Golstein F, Lasota J, Longley BJ, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:
a consensus approach. Hum Pathol 2002;33:459-465.
8) Hindmarsh A, Koo B, Lewis MP, Rhodes M. Laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. Surg Endosc 2005;19:1109-1112.
9) Ishikawa K, Inomata M, Etoh T, Shiromizu A, Shiraishi N, Arita T, et al. Long-term outcome of laparoscopic wedge resection for gastric submucosal tumor compared with open wedge resection. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006;
16:82-85.
10) DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, Mudan SS, Woodruff JM, Brennan MF. Two hundred gastrointestinal stromal tumors:
recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg 2000;231:51-58.
11) Lukaszczyk JJ, Preletz RJ Jr. Laparoscopic resection of benign stromal tumor of the stomach. J Laparoendosc Surg 1992;2:
331-334.
12) Hwang SH, Park DJ, Kim YH, Lee KH, Lee HS, Kim HH, et al. Laparoscopic surgery for submucosal tumors located at the esophagogastric junction and the prepylorus. Surg Endosc 2009;23:1980-1987.
13) Choi SM, Kim MC, Jung GJ, Kim HH, Kwon HC, Choi SR, et al. Laparoscopic wedge resection for gastric GIST: long- term follow-up results. Eur J Surg Oncol 2007;33:444-447.
14) Mochizuki Y, Kodera Y, Fujiwara M, Ito S, Yamamura Y, Sawaki A, et al. Laparoscopic wedge resection for gas- trointestinal stromal tumors of the stomach: initial experience.
Surg Today 2006;36:341-347.
15) Hyung WJ, Lim JS, Cheong JH, Kim JU, Choi SH, Noh SH.
Laparoscopic resection of a huge intraluminal gastric submu- cosal tumor located in the anterior wall: eversion method. J Surg Oncol 2005;89:95-98.
16) Yang HK, Lee HJ, Kim YH, Kim SH, Lee HK, Kim SH, et al. Clinical experience of laparoscopic wedge resection of stomach. J Korean Soc Endosc Laparosc Surg 2003;6;33-40.
17) Novitsky YW, Kercher KW, Sing RF, Heniford BT.
Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. Ann Surg 2006;243:738-747.
18) Lehnet T. Gastrointestinal sarcoma (GIST): a review of surgical management. Ann Chir Gynaecol 1998;87:297-305.
19) Basu S, Balaji S, Bennett DH, Davies N. Gastrointestinal stromal tumors (GIST) and laparoscopic resection. Surg Endosc 2007;21:1685-1689.
