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복강경 부신 절제술의 임상적 의의
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실
김태원ㆍ이재임ㆍ김도형ㆍ조항주ㆍ최재영ㆍ김응국ㆍ이상권
Clinical Significance of Laparoscopic Adrenalectomy
Tae Won Kim, M.D., Jae Im Lee, M.D., Do Hyoung Kim, M.D., Hang Joo Cho, M.D., Jae Young Choi, M.D., Eung Kook Kim, M.D., Sang Kuon Lee, M.D.
Department of Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Purpose: Ever since the introduction of laparoscopic
adrenalectomy for benign adrenal tumors by Gagner et al.
in 1992, technical advancements have allowed for its use in large benign adrenal tumors, pheochromocytomas, and primary and metastatic adrenal carcinomas. The purpose of this study was to analyze the surgical outcomes associated with laparoscopic adrenalectomies performed in our institution.
Methods: We performed a retrospective analysis of 37 patients who underwent laparoscopic adrenalectomies at St.
Mary’s Hospital, the Catholic University of Korea, between January 2000 and July 2007. Among these patients, 23 were women and 14 were men.
Results: Right adrenalectomy was performed in 20 patients, left in 16, and bilateral in 1. The average operative time was 247 minutes, with an average blood loss of 331 cc. The average postoperative hospitalization period was 7.2 days. Adreno- cortical adenomas were most common (16 cases), followed by adrenocortical hyperplasia (5 cases). One patient with a
pheochromocytoma underwent a concurrent thyroidectomy for multiple endocrine neoplasia (MEN) 2A. Four cases of adrenal malignancy were included in this series. The average follow-up period was 17.2 months (range 1 to 71 months).
In the malignant cases, there was no recurrence.
Conclusion: Laparoscopic adrenalectomy seems to be an effective treatment for various adrenal diseases. It offers the advantages of shorter hospitalization, lower risk of wound infection, and early recovery. Furthermore, it may be cautiously indicated for select cases of well-localized, node-negative adrenal malignancies, such as carcinomas and metastatic tumors. Laparoscopic adrenalectomy does not appear to be a contraindicated in patients who have undergone prior open abdominal surgery.
Key words: Adrenalectomy, Laparoscopic surgery, Adrenal gland neoplasm
중심단어: 부신절제술, 복강경수술, 부신종양
※ 통신저자：이상권, 서울시 서초구 반포동 505번지 우편번호：137-701
강남성모병원 외과
Tel：02-590-1436, Fax：02-595-2992 E-mail：[email protected]
서 론
외과에서 복강경 수술은 1985년 독일의 Muhe에 의하여 복강경 담낭 절제술이 처음 시행된 이후에, 복강경 수술이 가지고 있는 여러 가지 장점과 기술적 발전으로 다양한 분 야로 그 영역이 확장되는 추세이다. 1992년 Gagner 등1에 의 해 양성 부신 종양의 치료로 처음으로 복강경하 부신 절제 술이 보고된 이후로 복강경하 부신 절제술은 수술후의 회 복기간과 통증의 감소, 비용의 절감 등의 많은 장점들을 가 지고 있고,2-4 경험의 축적과 기술의 발전으로 크기가 5∼6 cm이상의 큰 종양, 갈색 세포종, 원발성 및 전이성 부신 암 종에 이르기까지 다양하게 시행되고 있다.5,6 또한, 복부 수 술을 받은 기왕력이 있는 환자에서도 몇 가지 수칙을 지키
면 안전하게 수술을 시행할 수 있다. 국내에서는 1995년 처 음으로 복강경 부신 절제술이 시행된 이후에 현재까지 이 에 대한 다양한 보고가 발표되고 있다.7-9
이에 본 연구는 성모병원에서 시행한 37예의 복강경 부 신 절제술의 수술적 결과를 분석 하여 발표하고자 한다.
대상 및 방법
2000년 4월부터 2007년 7월까지 본원에서 복강경 부신 절제술을 시행 받은 37명의 환자를 대상으로 후향적 분석 을 하였다. 환자의 나이, 성별, 수술 과거력, 주소, 수술 전후 진단, 병리적 진단, 병소 위치, 수술 시간, 수술 중 실혈량, 입원 기간, 합병증, 추적 관찰 결과 등에 대하여 조사하였 다. 수술 방법은 대부분의 외과의가 선호하는 경복막 접근 법을 이용하였다.10 환자는 전 예에서 앙와위에서 전신 흡입 마취 후 자세를 우측 또는 좌측와위로 전환하고, 신장 지지 대를 넣은 후 수술 침대를 굴곡시켜 늑골 골반부가 최대한 펼쳐지게 하였다. 좌측, 우측 모두 10 mm 투관침 2개, 5 mm 투관침 2개를 이용한 4공법을 사용하였으며, 복강경은 30
Table 1. Demographics of adrenalectomy patients
Characteristics Number
Age(yr) 45.3±13.48
Range 15∼68
Gender
Male 14
Female 23
Site of adrenal
Right 20
Left 16
Both 1
Tumor size (cm)
Right 4±1.84
Left 2.95±1.67
Table 2. Pathologic results of adrenalectomy patients
Pathology Number (n=37)
Cortical adenoma 16
Cortical hyperplasia 5
Adrenal adenoma 3
Adenocarcinoma 1
Cortical carcinoma 1
Pheochromocytoma 1
Myelolipoma 1
Hematoma formation 1
Pleomorphic carcinoma 1
Adenocarcinoma (metastatic) 1 Endothelial cyst associated 1 with hemangioma
도를 사용하였다. 절제된 부신은 대부분 절개창을 연장하 지 않고 조직의 손상 없이 배출이 가능하였으나, 5 cm 이상 의 종양은 절제창을 약 1 cm 가량 연장하여 배출하였다. 통 계학적 검사는 SPSS 12.0 K를 이용하였으며, Student t-test 또는 Fisher’s exact test를 이용하여 유의성을 검증하였고, p 값이 0.05 미만일 경우 통계적으로 유의하다고 보았다.
결 과
대상환자는 총 37명이었고, 연령별로 15세부터 68세까지 분포하였으며, 평균 연령은 45.3±13.48세이었다. 성별로는 남자 14명(분포: 28∼65세, 평균연령 47.6세), 여자 23명(분 포: 15∼68세, 평균연령 43.3세)이었다(Table 1). 동반 질환 으로는 고혈압이 19예로 가장 많았으며, 당뇨 4예, 결핵 2 예, 간염 1예이었다. 술 전 수술 과거력이 있는 경우는 7예 였으며, 충수절제술, 자궁절제술, 제왕절개술이 각각 1예, 직장암으로 인한 전방 절제술이 2예, 그리고 복회음 절제술 이 1예이었다. 원인 주소별로는 우연히 발견된 경우가 10예 로 가장 많았으며, 이중 2예는 전방위 절제술을 시행 받았 던 환자에서 전방위 절제술 후 추적 관찰의 방법으로 시행 한 방사선 검사에서 발견된 경우이었다. 다음으로 고혈압 이 6예, 두통이 4예, 체중 증가가 3예로 그 뒤를 따랐다. 또 한 우상복부 동통과 발열을 주소로 온 경우도 2예 있었다.
부위별로는 우측 부신 절제술이 20예, 좌측이 16예, 양측 부신 절제술을 시행한 경우가 1예 있었다. 양측 부신 절제 술을 시행한 예는 안장척삭종(Sellachordoma)으로, 양측 부 신 피질 과다형성이 되어 부신 비대로 수술을 시행한 예이 었다. 수술 중 개복으로 전환한 예가 2예 있었으며, 이중 한 예는 좌측 부신 주위에 거대한 혈종이 있어 시야확보를 위 해 개복으로 전환하였고, 다른 경우는 수술 중 신정맥의 손 상으로 인한 과다 출혈로 개복으로 전환한 경우이었다. 수 술 시간은 평균 247분이었으며, 양측 부신 절제술은 540분
이었다. 수술중 평균 실혈량은 331 cc이었다. 이중 신정맥의 손상으로 2,000 cc의 다량의 실혈이 있었던 경우를 제외하 면 304.1 cc이었다. 종양의 크기는 평균 3.57 cm이며, 가장 큰 사이즈의 종양은 8.0 cm의 내피성 낭종이었다. 악성 종 양으로는 7 cm 크기의 부신 피질 암이었다. 수술 후 평균 재원기간은 7.3일이었으나, 안장척삭종으로 절제술을 시행 한 예는 방사선으로 56일이나 길어졌으며, 부신 피질 부전 증으로 인한 패혈증으로 26일의 긴 재원 기간을 가진 환자 를 제외하면 5.4 (분포: 3∼14일)일이었다. 부위 별로 빈도 를 보면, 부신 선종은 우측 8예, 좌측 11예이었으며, 갈색 세포종은 우측이 4예이었다. 또한 피질과다형성은 우측이 3예, 좌측이 2예로 비슷하였으며, 부신 피질암은 양측 각각 1예씩 이었다. 술 후 합병증이 생긴 환자는 2명이었으며, 한 명은 부신 피질 부전증으로 패혈증이 생긴 예이었으며, 치 료 후 상태는 호전되어 퇴원하였다. 또 한 경우는 복강경하 부신절제술 후 4개월뒤 혈종이 의심되었으나, 보존적 치료 후에 호전되어 퇴원하였다. 수술 후 평균 추적 기간은 17.2 개월 이었으며, 추적 기간 동안 재발한 환자는 한 예도 없었 다.
조직학적 결과에 따라 살펴보면 부신 피질선종이 16예로 가장 많았으며, 다음으로 갈색 세포종과 부신 피질 과다형 성(cortical hyperplasia)이 각각 5예로 많았다. 그 외 부신 선 종이 3예 있었으며, 골수지방종(myelolipoma), 신경절신경 종(ganglioneuroma), 혈종(hematoma), 혈관종과 관련된 내피 성낭(endothelial cyst)이 각각 1예씩 있었다. 갈색 세포종의 한 예는 MEN 2A (Multiple endocrine neoplasm)의 경우로서, 수술 중 갑상선 절제술도 같이 시행하였다, 악성으로는 선 암이 1예, 전이성 선암이 1예, 피질암(cortical carcinoma)이 1예 있었으며, 폐암으로부터 전이된 다형성 암종(pleomorphic carcinoma)도 1예 있었다(Table 2). 종양의 크기를 5 cm을 기 준으로 나이, 위치, 개복으로의 전환, 실혈량, 수술 시간, 술 후 재원 기간 등을 비교하였을 때, 양군 사이에 유의한 차이
Table 3. Comparison between tumors smaller than 5 cm and larger than 5 cm
＜5 cm (n=8) ＞5 cm (n=29) p-value Mean age (yr) 40.3±17.0 46.8±12.3 0.229
Location 0.783
Right 5 15
Left 3 13
Bilateral 0 1
Conversion 0 2 1.000
OP time (min) 243.8±84.7 248.1±82.5 0.899 Blood loss (ml) 450±469 298±380 0.348 Hospital stay (day) 4.6±0.9 8.0±10.0 0.346
Table 4. Comparison of characteristics between those patients having previous abdominal operation and those without operation history
OP history (+) OP history ()
p-value
(n=6) (n=31)
Size 2.7±1.8 3.7±1.8 0.182
Operation time 206±38.8 255±86.0 0.189
Blood loss 400±501 317±384 0.650
Hospital stay 5.2±1.6 7.7±9.7 0.531
Complication 0 2 1.000
Conversion 0 2 1.000
점이 없음을 알 수 있었다(Table 3).
수술 과거력에 따라 크기, 수술 시간, 실혈량, 수술 후 재 원 기간, 합병증, 개복으로의 전환률을 비교하였을 경우, 수 술을 받은 과거력이 있는 환자 군에서 수술을 받지 않은 환자와 비교할 때, 통계학적 유의한 차이점이 없음을 알 수 있었다(Table 4).
고 찰
복강경 부신 절제술은 1992년 Gagner 등1에 의해 양성 부 신 종양의 치료로서 처음으로 소개된 이후에, 점차 그 기술 적 발전으로 알도스테론종, 갈색 세포종, 쿠싱 선종, 전이성 부신 암종에 이르기까지 모든 부신 질환의 근본 치료로 시 행되고 있다. 복강경 부신 절제술의 장점은 동통의 감소, 작 은 창상으로 인한 미용상의 장점, 조기 식이섭취, 조기 회복 과 퇴원으로 인한 비용의 절감 등으로 알려져 있다.11,12 복 강경 부신 절제술도 개복술과 마찬가지로 경복막 접근법과 후복막 접근법으로 나눌 수 있으며, 환자의 위치에 따라서, 측와위 및 앙와위로 나눌 수 있다. 복강경 수술시 경복막 접근법은 익숙한 해부학적 구조로 쉽게 접근이 가능하며, 후복막 접근법에 비해 큰 종양 수술도 가능하고, 동반된 다 른 질환도 같은 투관침을 통해 치료 가능하다는 장점이 있
어서,13,14 본 연구에서도 부신 절제술과 담낭 절제술을 동시
에 시행한 예도 있다. 또한 복강경 부신 절제술은 개복술에 비해 비침습적이므로, 고령 환자 등에서 보다 나은 결과를 보인다고 알려져 있다.15,16
Gum 등17이 발표한 문헌에 따르면, 2,565명의 연구에서 수술 시간은 65∼240분(평균 137분), 평균 실혈량은 81 cc (20∼106 cc)이었다. 평균 수술 후 재원 기간은 3.3 (1∼5.8) 일이며, 합병증은 9% 미만으로 나타났다. 본 연구에서는 수 술 시간 247분, 출혈량 331 cc로 다른 연구보다 긴 시간과 적은 출혈량을 보였으나, 경험의 축적으로 수술시간은 단 축되고 있다. 출혈은 40%를 차지할 정도로 가장 많은 합병
증으로, 하대정맥, 신정맥 등의 손상으로 일어날 수 있다.
본 연구에서도 개복으로 전환한 1예에서 신정맥의 출혈로 인해 개복으로 전환하였다. 다음으로 많은 합병증은 간, 신 장, 비장등의 타장기의 손상으로 5% 미만이지만 다행히도 본 연구에서는 관찰되지 않았다.
복강경 부신 절제술이 가능한 크기에 대하여는 많은 논란 이 있어 왔다. 일반적으로 크기가 5∼6 cm이상의 종양은 악 성의 가능성이 많으며, 박리시에 피막이 파열되면 파종의 위험성이 있는 것으로 알려져 있다. 그렇지만 부신 피질암 은 1백만명 당 2명꼴로 드문 질환으로 알려져 있다.18 또한 많은 연구를 통하여 6 cm이상의 큰 종양에 대해서도 고식 적인 치료와 큰 차이가 없다고 알려져 있다.19 또한 15 cm에 달하는 큰 종양에 대한 치료도 보고 된 바 있다.20 본 연구에 서도 8 cm size의 큰 종양에 대해서도 복강경 부신 절제술로 치료하였으며, 수술 시간은 140분, 출혈량은 200 cc로 그보 다 크기가 작은 종양과 비교하여 특별한 차이점을 발견하 지 못하였다. 또한 5 cm의 크기를 기준으로 비교하면, 수술 시간, 출혈량, 재원 기간 등을 비교하여 유의한 차이점을 보 이지 않는다. 이러한 것을 보아 5 cm 이상의 큰 종양에 대해 서도 복강경 부신 절제술의 좋은 적응증이 될 수 있다고 생각된다.
부신의 악성 종양에 대한 대규모의 증례들에 대한 보고 가 없는 관계로, 악성 종양에 대한 수술적인 치료로 고식적 인 개복술과 복강경 부신 절제술에 대한 치료의 기준은 아 직도 명확하지 않다.5,6 방사선학적 검사(CT, MRI, MIBG, I131 scintiscan 등)의 발달로 최근에는 술 전의 종양을 진단하 는 데 정확도가 크게 향상되었으나 아직 악성 여부에 대한 진단에는 어려움이 따르며, 세침흡인검사 등도 큰 도움이 되지 못한다. 6 cm이상의 종양에 대해서는 악성의 가능성 이 25∼29%에 달할 정도로 높지만,21,22 크기만으로도 악성 을 진단 하는 데는 어려움이 있는 것으로 알려져 있다. 그래 서 이들 기준으로 복강경 절제술과 개복술의 기준을 정하 는 것은 어려움이 있다. 부신 암의 복강경 부신 절제술 후에 재발에 대한 여러 연구가 있는데, 술자의 불완전한 종양절
제 및 피막의 파열 등의 부주의한 술기가 재발에 기여하게 되며, 이는 고식적 개복술에서도 마찬가지라고 보고하고 있다.23 부신 수질 암에 대해 재발률은 0∼50%으로 알려져 있으며, 개복술과 차이가 없는 것으로 알려져 있다.24,25 본 연구에서는 4명의 악성 종양 환자에 대한 수술을 시행하였 으며, 추적관찰 기간 동안 재발은 없었다. 증례가 많진 않지 만 여러 논문에서 보고되었듯이 본 연구에서도 양성 질환 뿐만 아니라 부신 피질암 등 악성 질환에서도 복강경 부신 절제술의 적응증이 될 수 있다는 가능성을 보여주었다.
부신으로의 단독 전이 시 절제술이 생존율을 연장시킨다 는 보고가 있다.26,27 일반적으로 신장 부근으로 전이되는 암 으로는 폐, 신장, 위장, 유방과 흑색종등의 전이들이 일어난 다.5,19 복강경 부신 절제술과 개복술의 결과는 차이가 없다 고 알려져 있으며, 절제 가능한 부신의 단독전이에서 완전 절제가 가능하다면 환자들의 생존율의 증가를 가져올 수 있다고 보고하였다.28 또한 흑색종, 대장암과 비소세포성폐 암의 전이에 대해서는 생존율의 유의한 증가를 보인다는 의견도 있다.10,29 본원에서 시행한 4예의 악성 종양은 4.5 cm 2예와 6 cm 2예이었다. 이중 6 cm 크기의 2예는 모두 부신으로의 단독 전이였으며, 원발병소는 폐와 직장이었다.
이들 환자들에 대해선 추적 관찰 기간 동안 재발한 예는 없었다. 또한 수술 시간, 출혈량, 재원 기간 등에 대해서도 양성 종양의 수술과 유의한 차이점을 보이지 않았다. 아직 증례가 많지 않지만 본원에서의 결과로 미루어 볼 때 6 cm 이상의 악성 종양에 대하여도 복강경 부신 절제술이 가능 하다고 생각되며, 또한 부신으로의 단독 전이에 대한 종양 에 대해서도 복강경 부신 절제술이 가능하리라 사료된다.
여러 연구에서 보면 복강경 부신 절제술 전에 수술을 받 은 과거력이 있는 경우는 10.8∼55%, 개복으로의 전환률은 0.9∼13%이며, 출혈이 가장 큰 이유이고, 유착으로 인한 경 우는 드물었다.29 본 연구에서는 부신 절제술 전에 복부 수 술 받은 경우는 6예, 전환률은 5.2%이며, 이중 수술 과거력 으로 인한 개복은 다른 연구에서의 결과와 마찬가지로 한 예도 없었다. 수술의 과거력이 있는 군과 없는 군의 비교에 서는 수술 시간, 출혈량과 입원 기간에는 유의한 차이점을 보이지 않았다. 이러한 결과를 볼 때에 수술의 과거력이 있 다고 해도 복강경으로 부신 절제술이 가능할 경우가 많이 있으므로 수술 과거력이 복강경 수술의 금기가 되지 않을 것으로 판단된다.
결 론
복강경 부신 절제술은 다양한 부신 질환에서 시행될 수 있으며, 입원기간의 감소, 통증의 완화, 창상의 미용적 효과 등 다양한 장점들이 있다. 또한, 부신의 양성 질환에서뿐만 아니라, 암종이나 전이성 종양 등 부신에 국한된 악성 질환 에서도 복강경적 접근이 적응증이 될 수 있는 것으로 사료
되며, 수술 과거력이 있는 환자들에 대해서도 복강경적 접 근이 가능하다고 생각되지만 좀 더 많은 증례와 장기추적 관찰이 필요할 것으로 사료된다.
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