서 론
복강경 담낭절제술은 현재 담낭절제술의 표준 치료로 인식되고 있으며 충수돌기, 탈장, 위, 소장, 대장 및 고형 장기 등의 광범위한 외과 영역에서 수술 술식이 복강경 수술로 이행되는 경향이 점진적으로 확대되어 가고 있다.
복강경 수술이 통증 감소, 입원 기간 단축, 상처 감염이 적고 창상의 미용 효과가 있으며 빠른 정상생활로의 복귀 라는 장점이 있으나 보다 복잡한 수술에 적용되면서 수술 시간과 학습 곡선이 길어지고 개복술에 비해 출혈을 조절 하기 어려우며 수술비용이 증대되는 등의 한계점을 경험 하게 되었다.
복강경 비장절제술은 1992년 처음 소개된 이후 양성 혈 액질환들을 주 대상으로 시행 예가 증가되고 있고 국내에 서도 1995년 이후 점진적으로 증가하는 추세이며 비장의 양성 혈액질환에 대한 표준 치료법으로 자리 잡고 있다.
그러나 절제된 장기를 손상 없이 복강 외로 꺼내기 위해 추가 절개창이 필요하거나 출혈을 조절하기 어려워 개복 술로의 전환이 불가피하게 되는 문제점들이 나타나게 되 었다. 복강경 수술 시 술자의 손을 복강 내에 삽입하는 수 부보조 복강경 술기는 1990년대 초반 이후 다양한 수술에 이용되고 있는데 복강경 수술의 최대 약점인 이차원 영상 의 단점을 극복하고 술자가 촉각을 느낄 수 있는 삼차원 적 공간개념으로의 전환이 가능하게 되었으며 비절개 박 리나 견인, 지혈이 용이하며 장기의 원형을 유지하면서 안전하게 복강 외로 적출해 낼 수 있다. 이로 인해 전 복 강경 수술에 비해 비교적 수술 시간이 감소되며 복강경 수술을 처음 접하는 술자에게도 접근성을 높이고 개복술 로의 전환을 감소시켜 고형 장기 수술에 대한 적응증을 더욱 확대할 수 있게 되었다.
수부보조 복강경 비장절제술과 개복 비장절제술의 비교
인제대학교 의과대학 부산백병원 외과
유성목·이동우·김광희·김운원·최창수·최영길
A Comparison of Hand-assisted Laparoscopic versus Open Splenectomy
Sung Mock Ryu, M.D., Dong Woo Lee, M.D., Kwang Hee Kim, M.D., Woon Won Kim, M.D., Chang Soo Choi, M.D., Young Kil Choi, M.D.
Department of Surgery, Busan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Busan, Korea
Purpose: To evaluate the feasibility and potential benefits of hand-assisted laparoscopic splenectomy, we compared the perioperative parameters and outcomes achieved with hand-assisted laparoscopic splenectomy (HALS) versus open splenectomy (OS).
Methods: Retrospective data collected from 30 cases of OS performed from 1993 to 2000 and 30 cases of HALS performed from 2001 to 2004 were reviewed. Patient demographics, surgical indications, perioperative results, morbidity, mortality and clinical outcomes were evaluated.
Results: There were no significant differences in age, gender, disease pattern, co-morbidity or previous abdominal surgery history. The average operation time was significantly shorter in patients who underwent HALS versus OS (p=0.008, 73.8±19.4 vs. 90.6±27.3). Operative blood loss was significantly lower for patients who underwent HALS versus OS (p=0.006, 234.1±175.4 vs. 413.3±292.1). Patients who underwent HALS had statistically significant shorter time to
oral intake compared with those who underwent OS (p=0.003, 3.0±1.0 vs. 3.8±1.1). HALS patients also required analgesic for a significantly shorter period (p=0.012, 3.1±0.9 vs. 3.9±
1.3 days). There were no significant differences in operative transfusion, accessory spleen, postoperative complications and the time from operation to discharge.
Conclusion: HALS had beneficial effects on operation time, blood loss, time to oral intake and duration of analgesic requirements when compared with OS. HALS is a safe procedure and produces better therapeutic results in terms of perioperative parameters than OS. HALS may be accepted as an alternative method to exclusively laparoscopic sple- nectomy.
Key words: Hand-assisted laparoscopic splenectomy, Laparo- scopic splenectomy, Splenic disease
중심단어: 수부 보조 복강경 비장절제술, 복강경 비장절제술, 비장질환
※ 통신저자：최창수, 부산광역시 부산진구 개금동 633-165 우편번호：614-735, 인제대학교 부산백병원 외과 Tel：051-890-6351, Fax：051-898-9427
E-mail：[email protected]
본 논문은 2005년도 인제대학교 학술연구조성비 보조에 의한 것임.
56
저자들은 양성 및 악성 비장질환에 시행한 수부보조 복 강경 비장절제술과 개복 비장절제술을 비교하여 비장절 제술시 복강경 비장절제술의 대체방법으로써 수부보조 복강경 비장절제술이 개복 비장절제술을 대체할 수 있는 지 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 1) 환자군
2001년부터 2004년까지 인제대학교 의과대학 부산백병 원 외과에서 시행한 수부보조 복강경 비장절제술 30예와 1993년부터 2000년까지 시행한 개복 비장절제술 30예를 대상으로 하였다.
2) 수술방법
개복 비장절제술은 앙와위에서 좌측 상복부 횡절개 또 는 방정중절개(paramedian incision)를 통하여 통상적인 방 법으로 시행하였다. 수부보조 복강경 비장절제술은 앙와 위에서 좌측 복부를 약 15o 상향시킨 자세를 취하였으며 검상돌기 직하부에 술자가 착용하는 수술용 장갑 치수와 일치하는 크기의 정중절개(7 cm)를 가하였다. 절개창을 통하여 수부보조기구 Lap disc (Ethicon, USA)를 장착하고 술자의 좌측 손을 복강 내에 삽입한 다음 제대 직하부에 10 mm의 제1투관침을 설치하고 이곳으로 CO2 가스를 주 입하여 기복강을 형성하였다. 기복강이 형성된 후 제대 투관침으로 30o 복강경을 삽입하여 복강 내 구조를 살핀 다음 좌늑골 하연의 전액와선에 12 mm의 제2투관침을 삽 입하여 수술의 주된 경로로 사용하였다. 초음파박리기 (Autosuture, USA)와 복강경 클립(Autosuture, USA)을 이용 하여 비장 하극에서부터 절리를 시작하여 하극 혈관을 결 찰하고 상부로 수술을 진행하여 단위 혈관을 처리한 후 비문부를 박리하였다. 후복막에서 비장을 유리한 후 클립 이나 endo-GIA (Autosuture, USA)를 이용하여 비문부를 결 찰, 절리한 후 복벽 절개창을 통하여 비장을 제거하였다.
모든 수술은 10년간의 복강경 담낭절제술 경험이 있는 한 술자에 의해 시행되었으며 환자의 특성, 수술 시간, 실 혈량, 비장의 크기와 무게, 술 중 수혈 여부, 부비장의 유 무, 동반 술기, 개복 전환 여부, 수술 방법, 식이 진행 정 도, 입원 기간, 진통제 사용 여부와 술 후 합병증 발생 등 을 의무기록지를 통하여 후향적으로 조사하였다.
3) 분석 및 통계처리
통계처리는 SPSS 11.0을 이용하여 평균치의 비교는 unpaired t-test, 비율의 비교는 chi-squared test와 Fisher's exact test에 의하였으며 p값이 0.05 미만인 경우를 유의한 것으로 하였다.
결 과 1) 환자의 특성
평균 연령은 수부보조 복강경군이 40.8세, 개복군이 35.6 세였으며 남：녀 성비는 수부보조 복강경군에서 7：23, 개 복군에서 9：21로 유의한 차이가 없었다. 비장절제술의 수 술 적응증은 특발성 혈소판 감소증 36명, 유전성 구상적혈 구증 6명, 자가면역 용혈성 빈혈 3명, 원발성 비장기능 항 진증 3명, 간경변에 동반된 이차성 비장기능 항진증 3명, 양성종양 4명, 악성종양 2명 등이었고 비장 경색, 비장 농 양, 후복막 종양 등이 1예씩 있었다. 수부보조 복강경군의 9명, 개복군의 4명이 당뇨, 고혈압, 신장질환 등의 동반질 환이 있었으며 복부 수술 기왕력이 각각 2명, 1명에 있었 고 양 군에서 유의한 차이가 없었다(Table 1).
2) 수술 결과
수술 시간은 수부보조 복강경군과 개복군에서 각각 73.8±19.4분, 90.6±27.3분으로 수부보조 복강경군에서 짧 았으며(p=0.008) 실혈량은 각각 234.1±175.4 cc, 413.3±
292.1 cc 로 개복군에서 더 많았다(p=0.006). 수술 후 경구 식이까지의 기간은 수부보조 복강경군에서 3.0±1.0일, 개 복군에서 3.8±1.1일로 수부보조 복강경군에서 짧았다 (p=0.003). 진통제 요구 일수는 수부보조 복강경군에서 3.1
±0.9일, 개복군에서 3.9±1.3일로 수부보조 복강경군에서 짧았다(p=0.012)(Table 2).
Table 1. Patient demographics
HALS* OS† p value
(n=30) (n=30)
Age (years) 40.8 35.6 0.82
Gender (M：F) 7：23 9：21 0.56
Diagnosis
ITP‡ 21 15
HS§ 3 3
AIHA∥ 2 1
1o hypersplenism 1 2
2o hypersplenism 1 2
Benign tumor 1 3
Malignant tumor 1 1
Others 0 3
Comorbidity 9 4 0.40
History of laparotomy 2 1 1.00
*HALS=hand-assisted laparoscopic splenectomy; †OS=open sple- nectomy; ‡ITP=idiopathic thrombocytopenic purpura; §HS=here- ditary spherocytosis; ∥AIHA=autoimmune hemolytic anemia.
절제된 비장 무게는 290.3±331.4 g, 367.4±326.4 gm으 로 개복군에서 비종대가 다소 심한 것으로 나타났으나 통 계적 유의성은 없었다. 수술 중에 수혈이 필요했던 경우 는 수부보조 복강경군에서 2예, 개복군에서 4예이었으며 부비장은 수부보조 복강경군과 개복군의 3예와 5예에서 발견되었다. 수술 후 퇴원까지의 기간은 수부보조 복강경 군이 9.8±6.2일, 개복군이 11.5±4.9일이었다(Table 2).
수술 후 합병증은 수부보조 복강경군에서 6예(20.0%), 개복군에서 10예(33.3%)가 발생하였다. 술후 출혈이 각 군 에서 2예와 3예, 창상감염이 각각 2예와 5예, 복강 내 혈 종이 각각 1예, 무기폐가 수부보조 복강경군에서 1예, 췌 장염이 개복군에서 1예가 있었으나 두 군 간에 유의한 차 이는 없었다. 두 군 모두 사망환자는 없었다(Table 3). 동 반 술식으로 수부보조 복강경군에서 담낭절제술이 3예가 있었고 개복군에서 림프절 생검, 위 부분절제, 담낭절제술 등이 1예씩 있었다. 수부보조 복강경군에서 개복술로의 전환은 1예도 없었다.
고 찰
복강경 수술이 술 후 통증 감소, 입원기간 단축, 창상감 염 감소, 미용효과와 빠른 사회복귀 등의 장점이 있다는 것은 재론의 여지없이 받아들여지고 있다. 1992년 Delaitre 와 Maignien1이 특발성 혈소판감소성 자반증 환자에서 endo-GIA를 이용한 복강경 비장절제술을 처음으로 증례 보고하였고 국내에서는 1995년 Kim 등2이 선천성 구상적 혈구증 2예와 특발성 혈소판감소성 자반증 3예에 대한 복 강경 비장절제술을 처음으로 보고하였다. 이후 양성 혈액 질환에서는 복강경 비장절제술이 개복 비장절제술을 대 신하는 표준 술식으로 받아들여지고 있으나,3악성 질환과
비종대가 심한 경우는 확고한 일차적 술식으로 자리 잡지 는 못하고 있는 실정이다.4 수부보조 복강경 수술기법은 이런 경우 하나의 대안으로 도입할 수 있으며 비장절제술 외에 다른 복부 장기에 대한 복강경 수술의 적응증을 더 욱 확대하는 계기를 제공하게 되었다.
복강경 수술의 적응증이 확대되면서 복강경 술식의 제 한점이나 적응증에 관한 연구도 진행되었다. 복강경 수술 은 많은 장점에도 불구하고 수술 시간과 학습 곡선이 길 며 개복술에 비해 출혈을 조절하기 어렵고 비용이 많이 드는 문제가 있다. 특히 대장 절제, 신장적출술 등의 복강 경 수술에서 흔히 볼 수 있으며 비장절제술의 경우에도 출혈의 조절이 어렵고 부비장을 찾기가 용이하지 않은 등 의 제한점이 있다.5 비종대가 있는 경우는 출혈로 인해 입 원 기간이 길어지거나 개복술로 전환할 가능성이 높은 문 제점이 있고 장기의 적출을 위해 추가 절개창이 필요한 경우도 있다.6
Maartense 등5은 수부보조 복강경 수술이 술자의 손을 복강 내로 삽입하여 수술을 진행하므로 술자가 촉각을 느 낄 수 있어 복강경 수술에서의 최대 약점인 이차원 영상 의 단점을 극복하고 삼차원적인 공간개념으로의 전환이 가능하다고 하였다. 손의 촉각을 이용하여 술기를 안전하 게 진행할 수 있고 비절개 박리나 견인, 지혈이 용이하며 눈으로 병변을 확인하기 어려운 장관 내 또는 간 내 종괴 등에서 촉지로 위치를 확인할 수 있는 장점도 있다. 또 hand port를 통해 장기의 원형을 유지하면서 안전하게 복 강 외로 적출해 낼 수 있으며 체외 문합의 창구로도 사용 가능하다. 따라서 수부보조 복강경 수술은 기존의 복강경 수술의 장점을 유지하면서 손을 이용한 개복술의 장점도 살릴 수 있으므로 복강경 수술을 보다 용이하게 할 수 있 어 복잡한 복강경 수술에 숙련되지 않은 술자들에게도 접 근성을 높일 수 있다.7 비종대가 심한 경우나 이식 신장적 출술 등 절제조직의 보존이 필요한 경우에도 복강경 수술 의 적응증을 높일 수 있게 되었다.
본 연구에서는 수술 후 식이 시기, 실혈량과 진통제 투 Table 2. Comparison of perioperative data
HALS* (n=30) OS† (n=30) p value Operation time
73.8±19.4 90.6±27.3 0.008 (min)
Blood loss (cc) 234.1±175.4 413.3±292.1 0.006 Spleen size (cm) 11.4±2.4 12.2±2.9 0.11 Spleen weight (gm) 290.3±331.4 367.4±326.4 0.07 Transfusion 2/30 (6%) 4/30 (13%) 0.67 Accessory spleen 3/30 (10%) 5/30 (16%) 0.70 Oral resumption (day) 3.0±1.0 3.8±1.1 0.003 Hospital stay (day) 9.8±6.2 11.5±4.9 0.27 Analgesic requirement
3.1±0.9 3.9±1.3 0.012 (day)
*HALS=hand-assisted laparoscopic splenectomy; †OS=open sple- nectomy.
Table 3. Postoperative complications
HALS* (n=30) OS† (n=30) p value
Bleeding 2 3 1.00
Wound infection 2 5 0.42
Abdominal fluid
1 1 1.00
collection
Atelectasis 1 0 1.00
Pancreatitis 0 1 1.00
*HALS=hand-assisted laparoscopic splenectomy; †OS=open sple- nectomy.
여 일수가 수부보조 복강경군에서 유의하게 양호한 것으 로 나타났으며 통계적 유의성은 없으나 입원 기간과 합병 증 발생도 개복군에 비해 우수하였다.
특발성 혈소판 감소증 환자에서 복강경 비장절제술 31 예를 분석한 Friedman 등3의 보고에 의하면 수술 시간이 평균 122분이며 초기 9예가 평균 166분, 마지막 10예가 평 균 94분으로 나와 있다. Shimomatsuya와 Horiuchi8는 특발 성 혈소판 감소증 환자에서 20예의 개복 비장절제술과 14 예의 복강경 비장절제술을 비교하여 수술시간은 개복 비 장절제술이 126±52분, 복강경 비장절제술이 203±83분이 었다. Maartense 등5은 비장절제, 공여자 신장절제, 소장절 제와 대장절제 등의 다양한 수부보조 복강경 수술을 보고 하였는데 이중 수부보조 복강경 비장절제술의 수술 시간 은 55분부터 180분으로 중간 값은 100분이었다. 복강경 수술에 대한 경험의 축적 및 숙련도와 초음파 박리기 및 endo-GIA 등 장비의 향상으로 수술 시간이 짧아졌지만 아 직까지 개복술에 비해 더 짧다는 보고가 없었다. 그러나 본 연구에서는 수술 시간이 수부보조 복강경 비장절제술 에서 73.8±19.4분으로 90.6±27.3분인 개복 비장절제술에 비해 수부보조 복강경군이 통계학적으로 유의하게 수술 시간이 짧은 것으로 나타났다(Table 2). 특히 후반기 10예 의 경우는 평균 65분으로 숙련도가 증가할수록 수술 시간 을 감소시킬 수 있었다.
Delaitre9는 복강경 비장절제술시 측와위를 취함으로써 중력에 의해 비장이 복벽에 매달리게(hanged spleen)하여 비문부 접근이 용이하고 비장의 직접 조작과 견인을 피할 수 있다고 보고하였고 이후의 문헌들도 이 방법을 주로 취한 것을 볼 수 있다.10,11 수부보조 복강경 수술에서도 비 종대가 심한 경우는 변형된 측와위를 사용하여 좌측 복부 가 45∼60도 정도 올라가는 자세를 취하는 것으로 보고하 고 있다.12,13 그러나 본 연구에서는 앙와위에서 정중 절개 창을 만들어 기복강을 만든 후 수술 시 좌측 복부를 15도 정도 상향시켜 수술을 진행하였다. 이 방법으로 측와위를 취하는데 걸리는 시간을 줄일 수 있었고 hanging maneuver 의 장점을 살리기 힘든 문제는 수부보조 술기로 극복할 수 있었다.
Romanelli 등14은 수부보조 복강경 비장절제술이 첫째, 진단을 위한 종양학적 및 혈액학적 관점에서 장기를 보존 하여 적출할 수 있다. 둘째, 출혈 시 직접 압박으로 출혈 을 빨리 최소화할 수 있어 개복술로의 전환을 줄인다. 셋 째, 비종대가 심한 경우에 순수 복강경 수술에 비해 효과 적인 견인이 가능하다는 이유로 복강경만으로 하기 힘든 복잡한 수술에 적용할 수 있어서 개복 수술과 복강경 수 술의 중간점으로 사용될 수 있다고 하였다. 그러나 전 복 강경 수술에 비해 보다 큰 절개창, 기복 유지의 어려움, 작동 공간의 제약 등이 수부 보조 복강경 수술의 단점으 로 지적되었다. 기복 유지의 어려움은 수부보조 장비의
발달로 극복되고 있다.
복강경 비장절제 204예를 분석한 Park 등15에 의하면 복 강경 수술 시 개복술로 전환한 경우가 3%였으며 개복으 로 전환하는 원인은 주로 수술 중 출혈로 보고되어 있다.
그러나 본 연구에서는 수부보조 복강경 비장절제술 도중 개복술로의 전환이 1예도 없었다.
Romanelli 등14은 수부보조 복강경 수술이 개복술과 복 강경 수술 사이의 간극을 연결하고자 개발되었는데 복강 내에 삽입된 손으로 촉각을 사용할 수가 있으며 비절개 박리, 장기 견인, 지혈 및 빠른 장기의 적출 등으로 식도 절제, 위절제, 간절제, 췌장절제, 비장절제, 대장절제, 신장 절제, 자궁절제, 비만수술과 대동맥대퇴동맥 우회술 등의 거의 모든 외과 영역으로 확장되었다고 하였으며 개복술 로의 전환을 줄이고 촉각의 단점을 극복함으로써 또한 학 습곡선을 단축시키는 것에도 기여하는 것으로 보고하였 다. 본 연구에서는 수술 시간이 초기 10예의 경우 평균 88 분, 후기 10예의 경우 평균 65분으로 전 복강경 수술이나 개복 수술에 비해 현저하게 수술 시간을 단축시킬 수 있 음을 알 수 있었다.
부검연구에 따르면 정상인구의 약 10%에서 부비장이 발견되고 위치는 비문부에서 고환에 이르기까지 넓은 범 위에 존재한다고 보고하였다.16Olsen과 Beaudoin17는 혈액 질환이 동반된 경우에는 부비장의 발견율이 6배로 증가된 다고 보고하였다. 이를 방치하면 비장절제술 후 혈액질환 의 재발을 초래할 수 있다고 한다. 본 연구에서는 부비장 발견율이 수부 보조 복강경군에서 10%, 개복군에서 16%
로 나타나 양군에서 유의한 차이가 없었으며 부비장으로 인해 재발된 경우는 양군 모두 없었다.
복강경 비장절제술은 비장질환에 대한 효과적인 수술 술식으로 인정되고 있다. 그러나 수술 시간이 길고 복강 경 수술에 대한 숙련도가 낮은 술자의 접근성이 떨어질 수 있다는 문제점이 있다. 개복 비장절제술 30예와 수부 보조 복강경 비장절제술 30예를 비교한 본 논문의 결과로 볼 때 실혈량, 수술 시간과 식이 시작시간에서 통계적으 로 유의하게 수부보조 복강경군에서 양호한 결과를 보였 으며 최소 침습 수술로써의 장점을 살리면서 수술 시간을 줄일 수 있다는 기존 논문의 보고를 확인하였다.
결론적으로 수부보조 복강경 비장절제술은 개복 비장 절제술과 복강경 비장절제술의 장점을 살릴 수 있는 술식 으로써 비종대가 있는 경우나 간 절제 등의 동반 수술이 필요한 경우, 복강경 비장절제술에 익숙하지 않은 술자에 있어서 전 복강경 비장절제술의 대체방법으로도 적용할 수 있다고 생각한다.
참고문헌
1) Delaitre B, Maignien B. Laparoscopic splenectomy-technical
aspects. Surg Endosc 1992;6:305-308.
2) Kim JG, Jin SH, Suh YJ, et al. Laparoscpic splenectomy. J Korean Surg Soc 1995;48:573-586.
3) Freidman RL, Fallas MJ, Carroll BJ, Hiatt JR, Phillips EH.
Laparoscopic splenectomy for ITP. The gold standard. Surg Endosc 1996;10:991-995.
4) Gigot JF, Lengele B, Gianello P, Etienne J, Claeys N. Present status of laparoscopic splenectomy for hematologic diseases:
certitudes and unresolved issues. Semin Laparosc Surg 1998;5:147-167.
5) Maartense S, Bemelman WA, Gerritsen van der Hoop A, Meijer DW, Gouma DJ. Hand-assisted laparoscopic surgery (HALS): a report of 150 procedures. Surg Endosc 2004;18:
397-401.
6) Brodsky JA, Brody FJ, Walsh RM, Malm JA, Ponsky JL.
Laparoscopic splenectomy. Surg Endosc 2002;16:851-854.
7) Targarona EM, Balague C, Trias M. Hand-assisted lapa- roscopic splenectomy. Semin in Laparosc Surg 2001;8:
126-134.
8) Shimomatsuya T, Horiuchi T. Laparoscopic splenectomy for treatment of patients with idiopathic thrombocytopenic pur- pura. Comparison with open splenectomy. Surg Endosc 1999;
13:563-566.
9) Delaitre B. Laparoscopic splenctomy. The “hanged spleen”
techinique. Surg Endosc 1995;9:528-529.
10) Katkhouda N, Mavor E. Laparoscopic splenectomy. Surg Clin North Am 2000;80:1285-1297.
11) Knauer EM, Ailawadi G, Yahanda A, et al. 101 laparoscopic splenectomies for the treatment of benign and malignant hematologic disorders. Am J Surg 2003;186:500-504.
12) Rosen M, Brody F, Walsh RM, Ponsky J. Hand-assisted laparoscopic splenectomy vs conventional laparoscopic sple- nectomy in cases of splenomegaly. Arch Surg 2002;137:1348- 1352.
13) Smith L, Luna G, Merg AR, McNevin MS, Moore MR, Bax TW. Laparoscopic splenectomy for treatment of splenomegaly.
Am J Surg 2004;187:618-620.
14) Romanelli JR, Kelly JJ, Litwin DEM. Hand-assisted lapa- roscopic surgery in the United States: an overview. Semin Laparosc Surg 2001;8:96-103.
15) Park AE, Birgisson G, Mastrangelo MJ, Marcaccio MJ, Witzke DB. Laparoscopic splenectomy: outcomes and lessons learned from over 200 cases. Surgery 2000;128:660-667.
16) Wadham BM, Adams PB, Johnson MA. Incidence and location of accessory spleens. N Engl J Med 1981;304:1111.
17) Olsen WR, Beaudoin DE. Increased incidence of accessory spleens in hematologic disease. Arch Surg 1969;98:762-763.
