서 론
1992년 Higashihara 등1이 처음 보고한 이후, 복강경 부신 절제술은 개복술과 비교하여 낮은 합병증의 빈도, 적은 출 혈량, 적은 피부절개, 진통제 투여 감소, 정상활동과 식이복 귀 기간의 단축, 짧은 재원기간 등의 장점으로 수술이 필요 한 부신질환의 일차적인 치료법이 되었고 국내에서도 활발 하게 시행되고 있다.2-4현재 임상에서 시행되고 있는 경복 막접근 복강경 부신절제술은 수술공간이 넓고 해부학적 구 조를 쉽게 알 수 있기 때문에 대부분의 의사들이 선호하고 있다. 반면 후복막접근 복강경 부신절제술은 수술공간이
좁고 후복막강 박리가 어려워 국내에서는 제한적으로 시행 되고 있지만 복부장기 손상의 위험성이 적으며, 과거에 복 부 수술력이 있거나 심각한 비만이 있는 환자에서도 사용 할 수 있는 장점이 있다. 이에 저자들은 복강경 부신절제술 의 두 접근법을 비교하여 후복막접근법의 효과와 안정성을 알아보았다.
대상 및 방법
1. 대상환자
1999년 9월부터 2006년 8월까지 복강경 부신절제술을 시 행 받은 환자들 중 술기에 익숙하지 않았던 초기 환자를
Initial Experience of Laparoscopic Adrenalectomy with Retroperitoneal Approach
Jae Ho Kim, Dong Soo Ryu, Tae Hee Oh
From the Department of Urology, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: A laparoscopic adrenalectomy has become the treatment of choice for an adrenal mass. However, there have been few reports on retroperitoneal laparoscopic adrenalectomies (RLA) in Korea. The results of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomies were compared with those of a transperitoneal approach to evaluate efficacy of the former approach.
Materials and Methods: Between September 1999 and August 2006, 28 consecutive patients, with surgical adrenal disease, underwent a laparo- scopic adrenalectomy via either a retroperitoneal (RLA, n=18) or trans- peritoneal approach (TLA, n=10). The groups were matched for age (years, p=0.79) and body mass index (kg/m2, p=0.53). The mean tumor sizes were 4.2 (1.6-7.5) and 3.9cm (2.2-7.0) in RLA and TLA groups, respectively (p=
0.90).
Results: A RLA was found to be comparable to a TLA in terms of operative time (115 vs. 128 minutes, p=0.61), estimated blood loss (217 vs. 191cc, p=0.92), hospital stay (5.5 vs. 6.1 days, p=0.45), return to diet (0.4 vs. 0.5 days, p=0.68), time to ambulation (0.6 vs. 1.0 days, p=0.11), analgesic requirements (Ketorolac tromethamine, 110 vs. 88mg, p=0.07), time to drain removal (4.2 vs. 5.1 days, p=0.17) and mean specimen weight (24.7 vs. 17.8 g, p=0.14). One case in each group was converted to open surgery for control of bleeding.
Conclusions: A retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy is as safe, minimally invasive and effective as the transperitoneal approach for the treatment of adrenal lesions that require surgery. (Korean J Urol 2007;48:
270-275)
Key Words: Adrenal glands, Adrenalectomy, Laparoscopy
대한비뇨기과학회지 제 48 권 제 3 호 2007
성균관대학교 의과대학 비뇨기과학교실
김재호 류동수 오태희
접수일자：2006년 11월 10일 채택일자：2007년 2월 13일
교신저자: 오태희
마산삼성병원 비뇨기과 경남 마산시 회원구 합성2동 50
630-522
TEL: 055-290-6057 FAX: 055-290-6059 E-mail: natisururo@
yahoo.co.kr
270
제외한 후복막접근법 18례 (retroperitoneal laparoscopic adre- nalectomy; RLA)과 경복막접근법 10례 (transperitoneal la- paroscopic adrenalectomy; TLA) 대상으로 임상기록을 통해 후향적으로 조사하였다. 모든 환자들은 병변의 해부학적 위치 확인 및 주위조직과의 관계 파악을 위해 전산화단층 촬영을 시행하였다. 평균연령은 RLA에서 42.9세 (27-69), TLA는 43.5세 (29-53)였고, 성별은 RLA에서 남자 11례와 여 자 7례, TLA에서 남자 6례와 여자 4례였다. 부신종양의 위 치는 RLA군에서 좌측 10례와 우측 8례, TLA군에서 좌측 4례와 우측 6례였다. 또 체질량지수 (body mass index; BMI) 는 각각 25.1kg/m2(20.0-31.9)와 24.7kg/m2(20.9-31.9), 전산 화단층촬영상 종양의 크기는 4.2cm (1.6-7.5)와 3.9cm (2.2- 7.0)로 두 군 간의 유의한 차이는 없었다 (Table 1).
2. 수술방법
1) 후복막접근 복강경 부신절제술: 환자를 전신마취하에 서 도뇨관과 비위관을 유치하였고 측와위에서 수술을 시행 하였다. 12번째 늑골 끝의 바로 아래에서 1.5cm 피부절개를 한 후 지혈 겸자를 이용하여 근육과 요배부근막을 뚫고 후 복막강으로 접근하였다. 손가락을 이용하여 복막을 젖히고 Gerota 근막과 요근 사이를 박리한 후 풍선박리기구를 삽입 하여 수술에 필요한 공간을 확보하였다. 풍선박리기구를 Gerota 근막과 요근 사이에 위치시켜 500-1,000cc 팽창시킨 후 10mm Hasson style 10mm Blunt Tip Trocar (AutosutureTM, USA)를 삽입하고 이산화탄소를 주입하였다. 이산화탄소의 압력은 15mmHg로 유지시키고 0도 복강경을 첫 번째 trocar 에 유치시켰다. 두 번째 trocar는 직시야 하 또는 손가락을 이용하여 위치를 결정하였는데 12번째 늑골 하방, 천극근 외측에 5mm trocar (좌측은 11/12mm trocar)를 위치시켰다.
세 번째 trocar는 장골능선 3cm 상방의 중액와선과 전액와 선 사이에 11/12mm trocar (좌측은 5mm trocar)를 위치시켜
모두 3개의 trocar만을 이용하여 수술을 하였다. Trocar는 서 로 가까이 위치시키면 수술 시 방해되거나 수술 시야를 가 릴 수 있으므로 가능한 trocar 사이에 충분한 공간을 두고 위치시켰으며, 특히 장골능선으로부터는 2-3cm 이상 떨어 지도록 하였다 (Fig. 1).
우측 부신적출술은 먼저 요근을 확인하고 그 내측을 박 리한 후 하대정맥을 발견하였다. 하대정맥 주위의 지방과 림프조직을 박리하면서 신문부에 도달하였다. 신정맥 상부 의 하대정맥을 박리한 후 하대정맥의 후 외측에 있는 부신 정맥을 노출시키고 10mm 금속클립으로 처리하였다 (Fig.
2). 부신의 아래 가장자리와 내측면을 대정맥과 우측 신정 맥으로부터 박리하면서 부신동맥을 전기소작하거나 5mm 금속클립으로 결찰하였다. 부신의 상측과 외측을 노출시키 고 박리한 다음, 검체를 Lap-bag (세종메디칼, 대한민국)에 담아 제거하였다. 수술장의 지혈이 잘 되었는지 확인하고 배액관을 유치한 뒤 수술을 마쳤다. 좌측 부신적출술의 경 우에서는 좌측 신동맥을 하방으로 견인시키고 신정맥의 상 Table 1. Patients’ characteristics
RLA TLA p-value
Mean age (years) 42.9 (27-69) 43.5 (29-53) 0.79*
Sex (M:F) 11:7 6:4 0.43†
Location (Lt:Rt) 10:8 4:6 0.70†
Mean BMI (kg/m2) 25.1 (20.0-31.9) 24.7 (20.9-31.9) 0.53*
Mean tumor size (cm) 4.2 (1.6-7.5) 3.9 (2.2-7.0) 0.90*
RLA: retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy, TLA: transperi- toneal laparoscopic adrenalectomy, BMI: body mass index. *:
analyzed by Mann-Whitney U test,†: analyzed by Fisher's exact
test Fig. 1. Trocar site for a retroperitoneal approach (right side). (A)
10mm Hasson trocar, (B) a right side: 5mm trocar is used (left side: 11mm trocar), (C) right side: 11mm (left side: 5mm).
Fig. 2. Right adrenal vein directly draining into the inferior vena cava.
부를 박리하면, 좌측 부신의 하 내측에서 신정맥으로 배액 되는 부신정맥을 발견할 수 있었다 (Fig. 3). 부신정맥을 박 리 한 후 10mm 금속클립으로 결찰하였다. 부신의 위쪽 가 장자리를 횡격막으로부터 박리하고 아래 횡격막 혈관을 처 리하였다. 부신의 외측면을 신장으로부터 박리한 후 흡입 기를 이용하여 위쪽으로 당겨 부신의 아래 가장자리를 박 리하였다. 부신의 내측면의 작은 부신혈관을 조심스럽게 처리하여 좌측 부신을 완전히 박리하였다. 절제된 검체를 적출하고 수술을 마쳤다.
2) 경복막접근 복강경 부신절제술: 환자를 60도 측와위를 취한 뒤 Hasson trocar를 배꼽 직상방에서 쇄골 정중선과 만 나는 부위에 삽입하여 기복을 형성하였다. 0도 복강경을 삽 입하여 복강경 시야에서 두 번째 trocar를 쇄골 정중선과 늑 골 하연이 만나는 점에 10mm, 세 번째 trocar는 장골 능선과 전액와선이 만나는 지점에 5mm를 유치하였으며, 필요에 따라 5mm trocar를 하나 더 추가하였다.
우측 부신적출술은 간의 하방경계 2cm 아래에서 후방 복 막에 수평절개를 가하고 측면으로는 Toldt 선을 따라 절개 를 가하여 상행 대장을 내하측으로 떨어뜨렸다. 이때 전액 와선에 5mm trocar를 추가로 유치하여 간을 상방으로 견인 하였다. 부신의 내측 부위부터 박리를 시작하여 하대정맥 의 외측연을 따라 상방으로 박리하면서 우측 부신정맥을 노출시키고 10mm 금속클립으로 결찰 후 절개하였다. 이어 서 부신의 나머지 부위를 상부에서 외측까지 전기 소작을 사용하여 박리하였다. 부신을 완전히 박리한 다음 절제된 검체를 적출하고 수술을 마쳤다. 좌측 부신적출술의 경우 에는 Toldt 선과 비장 굽이를 따라 T자 형태로 절개하여 대 장을 중력에 의해 내측으로 떨어지게 한 후 Gerota 근막 상 부를 노출시켜 부신을 확인하였다. 부신의 내측 부위에 위 치한 부신 정맥을 확인하고 10mm 금속클립으로 결찰한 뒤
절개하였다. 부신의 나머지 부위를 전기 소작 및 금속클립 을 사용하여 박리한 다음 검체를 적출하고 수술을 마쳤다.
3. 수술결과 분석 및 통계처리
환자의 의무기록지를 통해 후향적으로 분석하였다. 환자 의 남녀비와 좌우비는 SPSS 12.0 통계프로그램을 이용한 Fisher’s exact test로 검정하였고 그 외 환자나이, BMI (kg/
m2), 종양크기, 수술시간, 출혈량, 재원기간, 식이 시작 및 보행개시일, 진통제 사용량, 배액관 유치기간, 검체무게 등 의 각 변수는 Mann-Whitney U test를 이용하여 검정하였다.
이때 p값이 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의한 것으로 판 정하였다.
결 과
28례 중 술 후 1일째 출혈로 인해 개복전환한 2례를 제외 한 26명의 환자에서 복강경으로 부신을 성공적으로 제거하 였다. 평균 수술시간은 후복막접근군에서 115분 (55-155), 경복막접근군에서 128분 (50-165)이었으며 평균 출혈량은 각각 217cc (50-820)와 191cc (90-450)였다. 두 군의 술 후 평 균 재원기간은 후복막접근법은 5.5일 (3-8), 경복막접근법에 서 6.1일 (3-9)이었으며 술 후 첫 식이시작 (연식 및 고형식) 및 보행가능까지 걸린 기간은 각각 0.4일 (0-2)과 0.6일 (0-1), Fig. 3. Left adrenal vein is well exposed after traction of the left
inferior renal artery.
Table 2. Comparison of the intraoperative parameters between re- troperitoneal (RLA, n=18) and transperitoneal (TLA, n=10) laparo- scopic adrenalectomies
RLA TLA p-value
Mean operation
115 (55-155) 128 (50-165) 0.61 time (min)
Mean EBL (cc) 217 (50-820) 191 (90-450) 0.92 Mean hospital
5.5 (3-8) 6.1 (3-9) 0.45 stay (days)
Mean return to
0.4 (0-2) 0.5 (0-1) 0.68 diet (days)
Time to ambulation
0.6 (0-1) 1.0 (0-1) 0.11 (days)
Ketorolac
110 (60-150) 88 (30-150) 0.07 tromethamine (mg)
Time to drain
4.2 (2-7) 5.1 (3-9) 0.17 removal (days)
Mean specimen
24.7 (10-77) 17.8 (5.8-46.0) 0.14 weight (g)
EBL: estimated blood loss, RLA: retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy, TLA: transperitoneal laparoscopic adrenalectomy
0.5일 (0-1)과 1.0일 (0-1)이었다. 진통제 (ketorolac trometha- mine) 사용량과 배액관 유치기간은 후복막접근법에서 110 mg (60-150), 4.2일 (2-7), 경복막접근법에서 88mg (30-150)과 5.1일 (3-9)이었다. 종양의 무게는 각각 24.7g (10-77)과 17.8g (5.8-46.0)이었고 개복 2례를 포함한 28례의 결과에서 두 군 간의 통계적 유의성은 없었다 (Table 2). 원인 질환으로는 낭종이 5례, Cushing 증후군 9례, 원발성 과알도스테론증이 10례, 크롬친화성세포종이 2례, 부신 결핵 1례, 신경세포종 1례였다 (Table 3). 합병증으로 술 후 1일째 출혈로 인한 개 복하 지혈이 각각 1례씩 있었고 이들은 모두 크롬친화성세 포종 환자로 출혈확인을 위해 개복하였고 대동맥분지와 하 횡격막 동맥 분지에서의 출혈을 확인한 후 결찰하였다. 그 외 다른 합병증은 없었다.
고 찰
복강경 부신절제술의 방법에는 횡격막접근법, 경복막접 근법과 후복막접근법이 있으나 종물의 특성, 크기, 환자의 신체조건 그리고 의사의 선호도에 따라 그 방법이 선택된 다.5 경복막접근법은 수술공간이 크고 복강 내의 해부학적 구조물을 쉽게 알 수 있으며 부신주위 혈관의 접근이 용이 하여 대부분의 의사들이 이 방법으로 부신절제술을 시행하 고 있다. 특히 크롬친화성 세포종, 크기가 큰 종물 그리고 악성종양이 의심될 때 경복막접근법이 선호되고 있다.6-8그 러나 수술 중 복강 내 장기 손상이 발생하거나 과거의 복부 수술로 인한 유착으로 인해 수술이 어려워질 수 있다는 단 점이 있다.9 경복막접근법에 비해 후복막접근법은 복막을 열지 않고, 술 후 장 유착이 적으며, 세균감염과 장 폐색을 최소화시키는 장점과 함께 이전 복강수술의 병력이 있어도 후복막 박리에 방해받지 않고 복강 내 장기의 박리와 이전 복강 내 유착을 해결해야 하는 필요성이 없어 수술시간과
합병증을 감소시킬 수 있다.10,11 게다가 술 후 체액집락이 후복막강에 제한되고 복강 내 장기 손상도 피할 수 있
다.12-14그러나 수술공간이 협소하여 제한된 크기의 부신만
이 안전하게 제거될 수 있고 trocar의 수가 제한되며 기구가 서로 가까워 부딪힘이 쉽게 생길 수 있다는 단점이 있
다.10,15 또 풍선박리술이 부신에 영향을 주어 크롬친화성세
포종의 경우 적절하지 못하다는 주장도 있다.16
저자들의 경우 경복막접근법으로 복강경 부신절제술을 시행하여 경험을 쌓은 후 후복막접근법으로 전환하였기 때 문에 후복막접근법의 술기 획득에 큰 어려움이 없었다. 특 히 풍선박리술을 이용하여 후복막강을 만든 후 복강경을 통한 직시야하에 요근, 후복막 그리고 횡경막을 박리함으 로써 후복막강의 해부학적 구조를 쉽게 파악할 수 있었고 충분한 수술공간의 확보 및 크기가 큰 부신의 제거가 가능 하였다. Trocar 사이 간격이 좁아 수술 시 기구들의 부딪힘 이나 한정된 공간에 여러 개의 trocar를 설치할 수 없다는 단점은 복막을 박리하여 후복막강을 최대한 확보함으로써 trocar 사이를 최대한 떨어지게 위치시킬 수 있었고 부신의 크기가 신장만큼 크지 않고 큰 혈관이 없기 때문에 세 개의 trocar만으로도 충분히 수술이 가능하였다. 그리고 장골능 선 상방 약 3cm 이상에 trocar를 위치시킴으로써 장골에 의 한 운동제한을 최소화하여 술자의 의도대로 기구를 사용할 수 있었다.
후복막접근 복강경 부신절제술 시 가장 중요하고 어려운 수술단계는 조기에 부신정맥을 찾아서 결찰하는 과정이
다.5,14,15좌측과 우측의 부신정맥은 서로 다르게 대정맥으로
유입되므로 서로 다른 접근이 필요하다. 저자들은 우측 부 신절제술인 경우 신정맥 상방의 하대정맥의 측면을 박리하 면 부신의 상내측에서 하대정맥으로 배액되는 우측 부신정 맥을 쉽게 찾을 수 있었다. 또 좌측 부신절제술인 경우 좌측 신동맥을 박리하고 견인한 후 좌측 신정맥을 박리하였다.
신정맥을 따라 신장으로 올라가면 좌측 부신의 하내측에서 배액되는 부신정맥을 쉽게 노출시킬 수 있었다. 일반적으 로 부신혈관을 처리하거나 부신을 박리할 때 초음파 소작 기 (AutoSonix, U.S.Surgical, USA)나 클립, 그리고 Multifire Endo-GIA 30 (AutosutureTM, USA)를 주로 사용하나 저자들 의 경우에는 클립과 Dissecting Electrode (L-shaped, KARL STORZ ENDOSKOPETM, Germany)를 이용한 전기소작만으 로 가능하였다.17또 부신은 작고 연약한 조직이기 때문에 박리할 때 종양이나 부신을 직접 만져서는 안 되며 반드시 부신주위 조직과 함께 절제하여야 한다.5
경복막접근법과 후복막접근법을 비교한 연구는 많지 않 다. 1996년 Fernandez-Cruz 등18이 쿠싱증후군 환자를 대상 으로 경복막과 후복막접근법을 비교한 결과 수술시간, 진 Table 3. Pathological results
Pathologic finding RLA TLA
Adrenal cyst 4 1
Cushing's syndrome 6 3
Primary aldosteronism 5 5
Pheochromocytoma 1 1
Adrenal tuberculosis 1 0
Ganglioneuroma 1 0
Total 18 10
RLA: retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy, TLA: trans- peritoneal laparoscopic adrenalectomy
통제 사용량, 재원기간, 정상생활로의 복귀기간이 차이가 없었다. Takeda 등19의 연구에서도 후복막접근법은 수술시 간 248.3분, 출혈량 151.4cc, 식이시작 시간과 술 후 보행기 간이 1.55와 2일로 경복막법에 비하여 차이가 없다고 하였 다. Rubinstein 등20은 25례의 경복막법과 32례의 후복막법을 비교한 연구에서 수술시간, 출혈량, 검체무게, 진통제 사용 량, 재원기간, 합병증 회복기간은 차이가 없으므로 두 방법 모두 안전하고 효과적으로 시행될 수 있다고 보고하였다.
저자들의 연구에서 후복막접근법군은 실혈량, 진통제 사용 량, 재원기간, 식이시작 및 보행개시일, 배액관유치기간 그 리고 합병증 동반율이 경복막접근법에 비해 차이가 없었 다.
저자들이 개복술로 전환하였던 2례는 모두 크롬친화성 세포종이었다. 이들은 다른 종양에 비해 혈관 발달이 잘 되 어 있고 기복으로 인하여 혈중 카테콜라민 농도를 높여 혈 압상승을 초래하여 출혈 및 개복전환의 가능성이 높다고 보고된 바 있다.21-25두 예 모두 복강경수술로 부신은 제거 하였지만 술 후 1일째 출혈로 인한 개복이 필요하였다. 이 들은 부신의 박리와 지혈 시 단극성 전기소작기 (Electrosur- gical Generator, ValleylabTM, USA)를 사용한 경우로 크롬친 화성세포종이 의심될 경우에는 클립이나 초음파 소작기를 이용한 철저한 지혈이 출혈을 방지하는 데 도움이 된다고 생각한다. 또 저자들이 경험한 부신결핵은 둥근 결절을 가 진 표면이 울퉁불퉁한 종물로서 주위 조직과 경미한 유착 이 있었으나 쉽게 제거할 수 있었다.
부신은 후복막강에 위치하기 때문에 수술 시 경복막접근 법이나 후복막접근 모두 접근할 수 있지만 수술자의 경험 과 선호도에 의해 주로 결정된다. 그러나 환자가 비만하거 나 상복부 수술을 받은 과거력이 있으면 후복막접근법을, 종물의 크기가 10cm를 초과하거나 후복막수술을 받은 과 거력이 있으면 경복막접근법을 선택하는 것이 좋다.7,26 이 처럼 각 접근법은 장단점을 가지고 있기 때문에 수술자는 반드시 개개의 환자 상황에 적합한 접근법을 선택해야 한 다.
결 론
저자들의 연구결과 후복막접근법군은 실혈량, 진통제 사 용량, 재원기간, 식이시작 및 보행개시일, 배액관유치기간 그리고 합병증 발생에서 경복막접근법에 비해 차이가 없었 다. 따라서 후복막접근 복강경 부신절제술은 부신질환의 안전하고 효과적인 수술방법으로 생각한다.
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