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서 론
복강경 담낭 절제술은 1985년 프랑스의 Cuschieri 등(1)이 처음 성공적으로 시행한 이후, 1988년 6월 미국에서 Mc- keran과 Laws가 복강경 담낭 절제술을 성공하였으며,(2) 1989년 10월 미국외과학회에 복강경 담낭 절제술의 술식이 발표된 이래 널리 일반화되었다. 우리나라의 경우 1990년 9월 김(3)이 첫 복강경 담낭 절제술을 보고한 이후 점차적 으로 증가 추세를 보여 현재는 우리나라뿐 아니라 전 세계 적으로 담석증 치료의 표준 술식으로 개복 담낭 절제술보 다 복강경 담낭 절제술을 시행하고 있으며, 그 적응증 역시 초기에는 금기증으로 여겨졌던 담낭 농양, 담도계 결석 등 으로 그 범위가 확대되었다. 복강경 담낭 절제술은 최소 침 습 수술로서 개복 담낭 절제술에 비해 수술 후 통증이 적으 며, 수술시간이 짧고, 창상의 미용효과가 크고, 수술 후 조 기 운동과 식사가 가능하며, 입원기간이 단축되는 등 여러 가지 장점을 가지고 있다. 복강경 담낭 절제술은 이런 여러 가지 장점이 있으나, 일부분의 환자들에서는 예측할 수 없 는 수술의 특이성, 해부학적 불분명, 수술 기술의 미숙련 등 으로 인해 담즙 저류나 출혈, 주위 장기의 손상, 담관 손상 등의 수술과 연관된 합병증이 발생하게 된다. 또한 수술과 직접적 연관은 적으나 환자의 전신상태 및 동반된 내과적
복강경 담낭 절제술 후 발생한 합병증의 분석 및 고찰
중앙대학교 의과대학 외과학교실
박성무․이정효․이지현․박용검․지경천․장인택․임현묵․김상준
vascular system, recognition of pre-operative patients' gene- ral condition and the severity of inflammation, and prompt and proper management for complications should be done to prevent serious problems. (J Korean Surg Soc 2006;
71:433-439)
Key Words: Laparoscopic cholecystectomy, Complication, Post operative bleeding, Bile duct injury, Bile collection
중심 단어: 복강경 담낭 절제술, 합병증, 수술 후 출 혈, 담관 손상, 담즙 저류
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea
Analysis and Consideration of the Complications of Laparoscopic Cholecystectomy
Sung Moo Park, M.D., Jung Hyo Lee, M.D., Ji Hyoun Lee, M.D., Yong Gum Park, M.D., Kyung Chun Chi, M.D., In Taik Chang, M.D., Hyun Muk Lim, M.D. and Sang Jun Kim, M.D.
Purpose: Laparoscopic cholecystectomy has replaced open cholecystectomy as the standard treatment and it has widely gained rapid acceptance. However, laparoscopic cholecys- tectomy has many complications and it can require con- version to open cholecystectomy or further management. We reviewed our cases for determining the complications and clinical results in order to improve the efficacy and safety of laparoscopic cholecystectomy in our hospital.
Methods: The data from 3,224 laparoscopic cholecystec- tomies that were performed at our hospital from January 1995 to December 2004 were reviewed retrospectively. The pre-operative laboratory data, operative findings, post-opera- tive pathologic findings, complications and proper treatment were evaluated.
Results: 52 of all the patients developed complications. The median patient age was 51.8±11.6 years, and the median admission time was 29.9±10.6 days. The most common complications were post operative bleeding (20 case), and bile duct injury (15 cases). A collection of bile was noted in 12 cases. The treatment of complications were operations (16 case) radiologic interventions (14 case), and observation with conservative management (22 case).
Conclusion: There were various complications of laparo- scopic cholecystectomy, and these patients needed a longer hospital stay and operative treatment. So, improvement of surgeons’ skill with a carefully approach and better under- standing of the anatomical variations of the biliary tree and
책임저자：이정효, 서울시 용산구 한강로 3가 65-207 ꂕ 140-757, 중앙대학교 의과대학 용산병원 외과 Tel: 02-748-9959, Fax: 02-793-1042
E-mail: [email protected]
접수일：2006년 8월 8일, 게재승인일：2006년 9월 14일
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있다.
이에 본 저자는 본원에서 복강경 담낭 절제술 후 합병증 을 동반한 증례를 분석하여, 복강경 담낭 절제술의 효용성 과 안정성을 보다 향상시키기 위하여 본 연구를 시행하였 다.
방 법
저자는 1995년 1월부터 2004년 12월까지 본원에서 복강 경 담낭 절제술을 시행 받은 환자 3,224명 중에서 수술 후 발생한 합병증에 의해 입원기간이 길어진 환자 52명을 대 상으로 하였으며(Fig. 1, 2) 이들의 수술 후 경과를 의무기록 또는 외래 진료를 통해 추적조사 하였다. 환자들은 기본적 인 4공식 방법을 주로 사용하였고 염증이 심하지 않을 것으 로 판단된 경우는 3공식 방법을 사용하였으며 수술 시행 시의 상황에 따라 배액관 삽입 여부를 결정하였고 배액관 은 penrose drain이나 closed suction drain을 사용했다. 수술
환자 모두에게 도뇨관을 삽입하여 수술 다음날 특별한 문 제가 없는 한 모두 제거하였다. 환자의 연령, 성별, 입원기 간, 동반질환, 수술 전 검사실 검사, 복강경 담낭절제술 시 의 수술 소요시간, 수술 소견을 분석하였고 합병증의 종류 와 그에 따른 치료를 분석하였다. 수술 시행 후 합병증의 발현은 수술 후 환자의 증상 및 검사실 검사수치의 변화를 기반으로, 방사선학적 검사로 복부 초음파와 DISIDA scan, 복부 전산화 단층 촬영이나 내시경적 역행성 담관 조영술 및 경피적 담관 조영술을 시행하여 진단하였다.
결 과
1) 수술 전 임상상
환자의 연령 분포는 28세에서 82세로 평균 연령은 51.8±
11.6세였으며 이 중 남성은 24명, 여성은 28명이었다. 입원 기간은 20일에서 72일로 평균 입원 기간은 29.9±10.6일이 었다. 동반 질환은 고혈압이 8명으로 가장 많았으며 다음으 로는 당뇨가 6명, 폐결핵 4명 등이었고 기타 질환으로 갑상 선 항진증, B형 간염 보균자 등이 있었고 동반 질환이 없었 던 환자는 26명이었다. 수술 전 검사실 검사에서 White blood cell (WBC)는 8,789±4,235×109/L (Neutrophil count:
67.3±12.6%), Aspartate transaminase (AST: SGOT)/Alanine transaminase (ALT: SGPT)는 41.1±58.7/48.0±86.6 IU/L, Al- kaline phosphatase (ALP)는 92.3±79.7 IU/L, Bilirubin은 Total bilirubin (TB)/ Direct bilirubin (DB) 1.4±1.7/0.7±1.3 mg/dl였 다(Table 1).
2) 수술 소견
수술 시간은 배꼽 위쪽에 절개를 가하는 시점에서 피부 봉합을 마치는 시점까지로 소요시간은 18분에서 230분으로 평균 수술시간은 57.8±50.7분이었으며 수술 소견 및 조직
Fig. 2. Case of complicated patients.
Fig. 1. Case of laparoscopic cholecystectomy.
Table 1. Clinical parameters
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Age 51.8±11.6 years
Sex Male：24
Female：8 Hospital stay 29.9±10.6 days
Past medical history Cardiovascular disease: 11 Diabetes mellitus: 6 Pulmonary disease: 5
ETC (hyperthyroidism, hepatitis): 4 None: 26
Laboratory finding WBC: 8,789±4,235×109/L
(pre-op) AST/ALT: 41.1±58.7/48.0±86.6 IU/L ALP: 92.3±79.7 IU/L
TB/DB: 1.4±1.7/0.7±1.3 mg/dl ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
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검사상 담석증을 동반한 급성 담낭염 환자는 16명, 담낭 축 농 환자가 15명, 만성 담낭염 환자는 10명, 무결석성 담낭염 환자는 5명이었으며, 담낭 용종은 4명, 담석과 용종이 동반 된 환자가 2명이었다. 담낭벽의 비후는 0.5±0.2 cm이었고 급성 담낭염 환자나 담낭 축농 환자에서 좀 더 심한 담낭벽 의 비후와 주변장기와의 심한 유착, 담낭벽의 염증 및 출혈 경향 등에 의해 해부학적 구조를 구별하기 힘든 소견을 보 였다(Table 2).
3) 합병증의 종류
수술과 직접적으로 연관된 합병증으로는 수술 후 출혈이 20명으로 가장 많았으며 총담관 손상이 15명, 담즙저류가 12명이었는데 수술 후 출혈은 담낭와에서의 출혈(18예), 담 낭동맥에서의 출혈(1예), 투관침 삽입부위 출혈(1예) 등이었 고, 총담관 손상은 총담관 천공(7예), 총담관 폐쇄(6예), 총담 관 절단(2예)들이 있었다. 담즙 저류는 담낭와에서의 담즙 유출(8예), 담낭관의 부적절한 결찰 및 손상(4예) 등에 의한 경우가 이에 해당되었다. 다른 내과적 합병증으로는 수술 후 급성 췌장염의 소견이 5명이었고 그밖에 급성 신부전(2 예), 심근허혈(1예), 항이뇨호르몬 분비 이상 증후군(1예), 흉 막삼출(1예), 수술 창상 감염(1예) 등이 있었다(Table 3).
4) 합병증의 치료
수술 후 출혈은 주로 담낭와에서 있었던 출혈로 출혈 양 상은 간기저부에서 전기소작 시행 부위에서 경미한 출혈이 지속되어 발생한 경우가 가장 많았는데 이는 수술 전 환자 의 항응고제의 지속적인 복용 및 심한 염증으로 인한 과다 한 혈관 형성 등이 원인으로 작용했을 것으로 보이며 신체 활력 증후가 정상으로 유지되며 검사실 검사에서 급격한 변화가 없는 경우 배액관을 이용하거나 경피적 배액관 삽 입술을 통한 배액을 시행하였고 급격한 출혈로 활력증후에
이상을 보인 경우는 개복하여 담낭와를 전기소작 및 Argon beam으로 지혈하거나 TachoCombⓇ 등의 혈액 응고 보조제 를 사용하여 지혈하였다. 담낭동맥에서의 출혈은 금속협자 결찰 시에 해부학적 구조가 불분명하여 여러 차례 결찰을 시행했으나 실패하여 발생한 경우였으며 투관침 삽입부위 출혈은 투관침 삽입 시 검상돌기 하부의 겸상인대를 찢으 면서 발생하여 두 환자에서 모두 개복하여 지혈하였다. 총 담관 손상의 경우 총담관 폐색은 주로 담낭 절제 시 금속협 자 결찰이 총담관에 시행됨으로 인한 완전 폐색 2예와 부분 폐색 2예가 있었고 수술 후 심한 염증에 의한 것으로 생각 되는 총담관 협착 2예 등이 있었다. 완전 및 부분 폐색의 경우 개복하여 금속협자 결찰을 제거하고 간담관-공장 문 합술을 시행하거나 총담관 절개술 및 T관 삽입술을 시행하 여 총담관이 좁아지는 것을 방지하는 수술을 시행하였고, 협착의 경우 경피적 담관 배액술을 시행하여 그 경로를 통 한 풍선 확장술(ballon dilatation)이나 Stent 삽입술을 시행하 였다. 또한 수술 중 해부학적 구조의 불분명으로 총담관이 절제된 경우는 경피적 담관 배액술을 시행한 후 간담관-공 장 문합술(hepatico-jejunostomy)을 시행하였다. 총담관 천공 이 있었던 경우는 경피적 담관 배액술 시행하여 총담관을 감압한 후 관찰하거나 개복하여 총담관 절개술 및 T관 삽 입술을 시행하거나 간담관-공장 문합술을 시행하였다. 담 즙저류의 경우 경피적 담관 배액술을 시행하여 총담관으로 의 담즙유출을 줄이거나 경피적 배액술을 통하여 담즙성 복막염 발생을 억제하였다. 급성 췌장염이 발생한 경우는 보존적 치료를 시행하여 호전시켰으며 그 밖의 합병증으로 급성 신부전이 발생한 환자의 경우는 혈액투석을 통해 증 Table 2. Pathologic finding & operation time
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ GB* wall Operation time Pathologic finding Number
thickening (cm) (min) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ GB* stone with 16 0.51±0.18 46.0±18.2 acute cholecystitis
GB* empyema 15 0.59±0.22 107.2±71.3
GB* stone with 10 0.47±0.16 32.3±10.6 chronic cholecystitis
Acalculus cholecystitis 5 0.60±0.27 34.8±6.7
GB* polyp 4 0.35±0.10 26.3±7.9
GB* stone & GB* 2 0.30±0.14 28±1.4 polyp
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*GB = gall bladder.
Table 3. Number of complicated patients
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Complication Number
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Post-operative Liver bed bleeding 18
bleeding Cystic artery bleeding 1
Trocar insertion site bleeding 1
CBD* injury CBD* obstruction 6
CBD* transection 2
CBD* tearing 7
Bile collection Liver bed 8
Cystic duct injury 4
Medical problem Acute pancreatitis 5
ARF† 2
Myocardial ischemia 1
SIADH‡ 1
Pleural effusion 1
Wound infection 1
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*CBD = common bile duct; †ARF = acute renal failure; ‡SIADH = syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
상 호전을 유도하였고 심근허혈 및 항이뇨호르몬 분비 이 상 증후군, 흉막삼출, 수술 창상 감염 등의 부작용이 발생한 환자는 보존적 치료를 시행하여 상태를 호전시킬 수 있었 다(Table 4).
본원에서 오 등(4)이 1990년부터 1994년까지 1,500예의 복 강경 담낭 절제술을 시행한 환자를 분석한 보고를 보면, 합 병증이 발생한 환자는 총 61예(4.06%)로 출혈이 가장 많은 37예(2.46%)에서 발생하였고 그밖에 담도 손상 5예(0.33%), 담즙 유출 7예(0.46%), 장관 손상 4예(0.26%) 등이 있었다.
본 연구에서는 이전 연구에 비해 합병증 발생률의 감소를 확인할 수 있었고 이전 연구에서 있었던 장관 손상은 발생 하지 않았다.
고 찰
복강경 담낭 절제술은 최소 침습 수술로서 초창기의 성 공적 시술이 발표되어 효율성과 안정성이 인정된 후로 전 세계적으로 급속한 속도로 받아들여지고 있는데 이는 복강 경 담낭 절제술의 장점, 즉 수술 후 동통감소, 입원기간 단 축, 정상생활로의 빠른 복귀 및 창상의 미용효과가 큰 점 등이 그 주 이유로 현재는 거의 대중화되어 80∼93%가 이 수술로 치료되고 있다.(5) 일반적으로 복강경 담낭 절제술 의 적응증으로는 외과적 치료가 필요한 증상이 있는 담낭 질환 모두가 포함되나 급성 담관염, 복강 내 패증(abdominal sepsis) 및 범발성 복막염, 출혈성 질환, 임신상태 등은 절대 적 금기로 제외되며 이밖에도 상대적 금기 사항으로 급성 담낭염, 상복부 수술 경력, 담관 결석증, 간질환 등이 있다.
여기서의 상대적 금기 사항들은 환자의 상태와 질병의 상 태, 시술자의 숙련 정도에 따라 가역적일 수 있다.(6) 실례 로 급성 담낭염 환자에서는 담낭 주위의 염증성 반응과 주 위 장기와의 유착 등으로 높은 개복 전환율과 수술 중의 주위 장기 손상과 수술 후 합병증 등으로 개복 담낭 절제술 로 전환하여 시행하는 경우가 많다.(7) Haim 등(8)은 발열이 있거나 빈맥, 심한 통증, 백혈구 증가 등의 소견을 보이는
급성 담낭염 환자에서는 경피적 담낭 조루술이나 복강경 담낭 조루술을 시행하여 염증성 반응을 조기에 감소시키고 약 6주간의 시간이 경과한 후 복강경 담낭 절제술을 시행하 여 96%의 수술 성공률을 보고하였다. Patterson 등(9)에 의 하면 경피적 담낭 조루술 후 90%의 환자에서 48시간 내에 증상이 개선되었으며 69.2%에서 복강경 담낭 절제술의 성 공률을 보고하였다. 또한 복강경 수술에 대한 경험 축적과 술기의 발전으로 급성 담낭염은 복강경 담낭 절제술의 상 대적인 금기사항에서 벗어났을 것으로 보이며, 개복 담낭 절제술에 비해 수술 후 좋은 결과를 보이고 있다.(10,11) 또 한 담관 결석에 대한 복강경적 접근이 많이 이루어지고 있 는데 상당히 좋은 결과를 보고하고 있다.(12) Tai 등(13)은 전에 위절제술을 시행한 환자, 팽대부 주위에 게실이 있는 환자, 감입된 담관 결석, 내시경적 역행성 담관 조영술에 의 한 반복된 시술에도 불구하고 완전히 제거되지 않은 경우, Mirrizi syndrome 등에서 전에는 개복수술로 이루어지던 상 황을 복강경 수술로 가능케 하였다고 보고하였다.
그러나 아직 기존의 개복 담낭 절제술에 비하여 적응증 에 제한이 있고 더욱이 담관 손상 빈도는 복강경 담낭 절제 술이 높은 것으로 보고되고 있으며 개복 담낭 절제술에서 볼 수 없는 몇 가지 문제들도 제기되고 있다. 복강경 담낭 절제술의 시행 과정상 나타날 수 있는 문제들을 열거하면 담낭와 혹은 타부위의 간조직 출혈, 투관침 삽입부의 복벽 출혈, 담낭 동맥 출혈, 내장장기 손상 혹은 천공, 담낭 파지 및 절리 불가능, 위․대장․대망 등의 유착에 의한 시야제 한, 절제 중 담낭 천공 혹은 담석의 복강 내 유실, 총담관 손상 등이다.(14,15) 이런 문제들로 인해 문제 해결을 위한 치료가 병행될 경우 입원기간의 연장뿐 아니라 수술 후 합 병증 발생과 진료비의 상승을 가져온다. Daziel 등(16)에 의 하면 4,292개의 병원에서 복강경 담낭 절제술을 시행 받은 77,604명의 환자 가운데 담관 손상이 459예(0.59%), 지연성 담즙 누출 및 출혈이 223예(0.29%), 술 후 사망 33예(0.04%) 가 조사되었다. Savader 등(17)은 49명의 환자들을 대상으로 비용적인 측면을 포함하여 접근하였는데 연구 결과, 합병 증이 발생하지 않았던 경우에 비하여 담낭 절제술에 관련 되어 담관 손상이 발생한 경우의 치료에서 4.5 내지 26.0배 의 치료비가 더 들었으며, 이러한 손상을 조기에 발견한다 면 전체적인 입원기간과 퇴원 후 치료기간이 76% 감소할 수 있다고 하였다.
본원에서 발행한 합병증의 발생을 보면 연도별 수술 건 수에 비례하여 증감함을 볼 수 있는데 2002년에 비해 2003 년에 갑자기 합병증 건수가 증가한 이유는 시술자가 동일 하였으며 시술 방법에서도 차이가 없어 확연한 이유는 확 인할 수 없었다(Fig 1, 2).
본원에서 발생한 복강경 담낭 절제술 후의 합병증 중에 서 출혈을 조사한 결과 총 20예에서 출혈이 발생하였는데 가장 많은 담낭와에서 있었던 출혈은 주로 염증성 담낭 조 Table 4. Treatment of complicated patients
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Radiologic intervention 3
Surgical intervention 5
CBD* injury Surgical intervention 11
Radiologic intervention 4 Bile collection Radiologic intervention 10 Conservative management 2 Medical problem Conservative management 11 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*CBD = common bile duct.
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출혈이 야기된 경우로, 수술 당시 스며나오는 정도의 출혈 이 있어 전기 소작술 및 Argon beam을 이용한 지혈과 혈액 응고 보조제를 시행했음에도 불구하고 출혈이 지속된 경우 로 3예에서는 수술 당시의 촬영 영상을 재검토하였으나 특 이 사항이 없어 수술 전 고혈압 등의 동반질환으로 항응고 제를 지속적으로 복용한 것이 원인으로 생각되며, 15예에 서 수술 소견 및 조직 검사상 급성 담낭염이나 담낭 축농 소견을 볼 수 있었다. 본원에서 있었던 담낭와에서의 출혈 환자는 배액관이 적절히 기능하는 경우나 활력증후가 정상 적으로 유지되는 경우 보존적인 치료를 하며 경과 관찰을 시행하였고 급격한 활력증후가 관찰된 환자의 경우 개복하 여 지혈을 시행하였다. 투관침 삽입부의 복벽 출혈은 겸상 인대를 찢거나 상부 복벽동맥 손상으로 야기될 수 있는데 본원에서 생긴 출혈은 겸상인대가 찢어지면서 발생한 경우 로 개복하여 지혈을 시행했다. 이런 문제를 예방하기 위한 방법으로는 투관침을 삽입할 때 겸상인대의 약간 우측을 통과하도록 하는 것이 좋은 방법일 것이다. 담낭 동맥의 출 혈은 본원에서의 경우는 금속협자의 불완전 결찰로 인한 출혈로 개복하여 지혈을 시행하였으나 이런 경우를 유발하 는 상황으로는 심한 염증으로 인한 해부학적 구조의 불분 명, 담낭 동맥 자체의 해부학적 변이가 있는 경우로, 예를 들면 담낭동맥이 담낭와에 인접하여 주행하여 담낭관 결찰 시 손상을 받게 되거나 우간동맥에서 후담낭동맥이 분지하 여 전담낭동맥만을 결찰한 후 담낭 절제를 시행할 때 후담 낭동맥이 손상을 받게 되어 대량 출혈을 야기하게 되는 경 우들이 있을 수 있다. 이런 담낭동맥에서의 출혈을 예방하 기 위한 가장 기본적인 조건은 Calot 영역을 깨끗이 분리하 여 담낭 동맥을 노출시키면 안전하나 불가능하다는 판단이 드는 경우는 개복 담낭 절제술로의 전환을 심각히 고려하 거나 불완전한 혈관 결찰이 의심될 경우는 조금씩 결찰 부 위를 절단하여 출혈여부를 확인하며 수술을 진행하는 과정 이 필요할 것이다.
복강경 담낭 절제술 시에 총담관 손상에 미치는 위험요 소로서 세 가지를 들 수 있는데, 첫째는 시술자의 숙련과 경험이다. 학습곡선(learning curve)에서 보면 복강경 담낭 절제술을 하는 초기에는 손상률이 0.5%까지 올라가지만 9,000예 정도를 수술하면 0.2%까지 감소한다는 보고가 있 었다.(18) 둘째로 국소적인 수술적 위험 요소로서 만성 염 증성 반응, 수술 시야를 흐리게 하는 출혈 그리고 복강 내 지방 등이 있을 수 있다. 이런 경우 담낭관을 완전하게 막지 못하거나 간하부면을 너무 깊이 박리하는 상황, 박리나 지 혈시에 열을 과다하게 가하는 상황, 담낭관을 과도하게 당 기고 금속협자를 잘못 사용하는 등의 상황이 발생할 수 있 다.(19) 셋째는 해부학적인 구조 이상으로서 가장 흔한 부 위는 우측 담관이다.
Strasberg 등(20)은 담관손상을 담관 손상과 협착의 정도
에 따라 5 class로 분류하여 각각의 상황에 따른 치료 방법 을 설명하였다. 본원에서는 3,224명의 환자 중 15명의 환자 가 담관 손상이 발생하여 약 0.5%의 손상률을 보였는데 담 관 폐색이 6명, 담관 절단이 2명, 담관 천공이 7명이었다.
Strasberg의 분류로 보면 Class E5의 경우가 4예로 담관이 완 전히 절단되거나 금속협자로 인해 완전 폐색된 예가 있었 고 Class B가 4예, Class D가 7예였다. 수술적 치료의 선택은 환자의 상태 및 담도 손상에 따라 다르게 했는데 손상이 있는 담관의 단-단 문합술은 담관과 십이지장 사이의 장력 으로 인한 담관 허혈 및 염증성 반응에의한 재협착의 가능 성이 있으므로 시행하지 않았고 주로 간담관-공장 문합술 이나 담관 절개술을 시행하였다.
담즙 저류가 발생한 환자는 모두 12명이었는데 담낭관 손상 및 부적절한 결찰에 의해 발생한 경우는 경피적 담관 배액술 및 Stent 삽입술을 시행하여 치료하였고 담낭와에서 스며나오는 경우는 담즙 배액술이나 경피적 담관 배액술, 수술 시 삽입한 배액관을 통한 배액 유도 등을 이용하여 치료하였다. 담즙성 복막염이 발생하였을 때 볼 수 있는 증 상으로는 복부통증이 가장 많고 발열, 복부 압통, 황달, 오 심, 구토 등이 보이며, 간혹 임상적으로 복수와 복부 종괴가 발견되기도 한다. Barkun 등(19)은 64명의 환자를 대상으로 한 연구결과 수술 후 복막염증상이 발현하는데 5.3±4일이 걸렸는데 본원의 경우는 복막염 증상은 4.2±2일이 소요되 었다. 또 담즙성 복막염이 발생되면 검사실 검사상 혈액내 백혈구 증가와 Serum bilirubin, AST, ALT, ALP, Gamma- glutamyl transferase (γ-GT), Amylase 등의 상승 등이 발견될 수 있다. 본원에서도 담즙 저류의 발견은 주로 환자의 임상 증상 변화 및 검사실 검사의 변화, 배액관을 통해서 할 수 있었고 치료여부의 결정은 복부 초음파나 복부 전산화 단 층촬영, DISIDA scan, 경피적 담관 조영술등을 통해서 담즙 저류의 양 및 담즙 유출의 정도를 파악한 뒤 결정하였다.
복강경 담낭 절제술 후 발생한 급성 췌장염은 좌상복부 통증과 검사실 검사상 Amylase가 1,299.2±615.3 IU/L까지 증가되는 소견을 종합하여 진단하였다. 급성 췌장염이 발 병한 환자의 경우 수술 소견상 담낭 내에 담석찌꺼기가 있 거나 담석의 크기가 5 mm 이하로 여러 개가 있었던 경우였 고 증상은 모두 심하지 않게 2일 정도 지속된 후 사라졌으 며 Amylase 수치 또한 3일에서 4일 사이에 정상화되었다.
급성신부전이 발생한 2명의 환자에서 한 명은 특별한 동 반 질환이 없었으나 연령이 82세로 고령이었으며 다른 한 명 은 역시 동반질환은 없었으나 수술 중 심한 출혈로 발생하였 을 것으로 생각되었다. 수술 후 신기능 부전의 발생 위험 요 소에는 환자의 연령이 고령일수록 발생가능성이 높아지며, 심혈관계질환으로 적절한 혈류량을 공급할 수 없게 되는 경 우, 패혈증, 대량수혈, 수술 중 마취제의 사용, 간질환에서 신 혈류량 감소를 일으켜 신부전증을 유발시키는 경우, 무분별 한 이뇨제의 사용 등이 있는 것으로 알려져 있다.(21)
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근 허혈의 병력이 없었으나 환자 연령의 고령 및 수술 후 발열의 지속 등이 복합적으로 작용했을 것으로 생각되며 흉막 삼출 및 창상 감염 등은 담즙 유출이나 출혈 등의 합 병증으로 인해 환자의 전신 상태가 저하되어 발생한 것으 로 생각되고 항이뇨호르몬 분비 이상 증후군은 수술 전 병 력 및 수술 시행과정, 회복과정과의 연관성을 밝혀낼 수 없 었다.
결 론
본원에서 복강경 담낭 절제술 후 발생한 52예의 합병증 의 양상 및 그 치료를 기반으로 다음과 같은 결과를 얻었다.
1) 합병증 발생 환자의 평균 연령은 51.8±11.6세였으며 남녀비는 1：1.16이었다.
2) 평균 입원기간은 29.9±10.6일이었으며 고혈압 등의 동반 질환이 있던 환자는 26명이었다.
3) 평균 수술 소요 시간은 57.8±50.7분이었고 수술 소견상 담석증을 동반한 급성담낭염 환자가 16명으로 가장 많았고 담낭 축농 환자가 15명, 만성 담낭염 환자가 10명 등이었다.
4) 합병증으로 크게 수술과 직접 연관된 합병증과 수술에 따른 내과적 합병증으로 나누면 전자는 수술 후 출혈이 20명, 총담관 손상이 15명, 담즙 저류가 12명 등이었고 후자는 급성 췌장염 5명, 급성 신부전, 심근 허혈, 항이뇨호르몬 분비이상 증후군, 흉막삼출, 수술 창상 감염이 각각 1명 등이었다.
5) 수술 후 출혈의 경우 주로 보존적 치료를 시행하였으 며 수술적 치료는 5예에서 시행하였고 방사선적 시술로 배 액관을 삽입하여 혈종을 배액한 경우가 3예 있었다.
6) 총담관 손상의 경우 간관-공장 문합술이나 총담관 절 개술 및 T관 삽입술 등의 수술적 치료를 11예에서 시행하 였고 경피적 담관 배액술이나 풍선 확장술 등의 방사선적 시술을 4예에서 시행하였다.
7) 담즙 저류는 경피적 담관 배액술이나 경피적 배액술 등의 방사선적 시술을 10예에서 시행하였고 2예에서는 보 존적 치료만 시행하여 회복시킬 수 있었다.
8) 내과적 합병증은 급성 췌장염이나 급성 신부전, 심근 허혈 등이 발생하였는데 모두 보존적 치료를 시행하였다.
복강경 담낭 절제술 시행 후 발생한 합병증의 경우는 주 로 담낭의 심한 염증이나 해부학적 변이 등에 의한 경우가 많으므로 먼저 시술자의 기술이나 해부학적 변이, 담낭 염 증의 정도 등에 대한 이해도가 향상되어야 하겠다. 급성 담 낭염이나 담낭 축농 등 심한 염증이 의심되는 경우 수술 전 경피적 담낭 조루술을 시행하여 염증을 감소시킨 후 계 획수술을 시행하는 것이 도움이 될 것이다.
수술 중 총담관 손상이 의심될 경우 수술 중 담도 촬영술 을 시행하여 총담관 손상 여부를 확인하는 것 또한 도움을 줄 수 있다. 담즙 저류나 내과적 합병증 등은 수술 후 환자
의 증상이나 혈액검사 소견 등에서 합병증 발생을 의심할 수 있으므로 수술 후 주의 깊은 관찰을 시행해야 할 것이다.
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