5주. 삼킴장애의 치료(2)
<제3장 삼킴장애의 치료>
◎ 삼킴장애(dysphagia:swallowing disorder) : 음식물을 입에서 위까지 옮기는 데 이상이 생긴 것
-> 치료의 시작시기 : 의학적으로 상태가 안정화되고 삼킴장애 검사를 통해 장애 가 판단 되면 즉시 시작
1. 간접적인 치료(indirect therapy)
- 음식물을 사용하지 않고 삼킴에 필수적인 신경 운동조절을 향상시키는 방법
- 삼킨 음식덩이의 10% 이상이 흡인 시 직접적인 치료전략보다는 위험성이 적은 간접 적인 치료전략을 사용하는 것이 환자의 기능개선에 안정적임
- 삼킴의 속도 또한 환자의 식이나 치료방법을 결정의 중요 역할
2. 직접적인 치료전략(direct therapy)
- 환자에게 음식이나 액체를 주고 그것을 삼키는 동안 특정 지시에 따라 적절한 행동을 하 게 함으로써 운동 조절을 강화시키는 방법
- 적절한 음식의 단계와 삼키는 방법에 대해 설명하는 지시내용을 반드시 적어 주거나 교 육해야 함
3. 보상전략(compensation technique)
- 음식을 삼킬 때 음식이 일반적인 방법과는 다른 방법으로 구강과 인두를 통과하게 하는 전략
- 구강 준비기와 구강 통과 시간, 인두 통과 시간이 긴 환자에게 유용
1) 자세 변화(postural changes)
- 삼킴장애 환자에게 사용되는 일반적인 보상전략
- 간단한 명령에 따를 수 있을 정도의 인지능력을 가진 사람에게 적용 - 음식이 내려가는 방향을 바꾸고 인두 면적을 변화시키는 체계적인 방법
(1) 앉은 자세
- 삼킴장애를 가지고 있는 환자들의 가장 적절한 식사 자세는 머리와 목, 몸통과 골반이 정 상적으로 정렬되어진 자세
(2) 바로 누운 자세(supine position)
- 양측 인두벽 수축력이 저하된 환자나 후두상승이 약화된 환자에게 유용
(3) 정상측으로 돌아누운 자세(side lying on sound side)
- 다른 보상적인 자세들에 비해 적게 사용되는 자세 변화로 구강암 환자에게 우선적으로 사용되는 방법
- 옆으로 누운 자세는 대부분 침대에 옆으로 누운 후 머리가 30도 정도 들리게 함
- 혀의 기저부의 움직임이 부족한 환자나 음식덩이를 뒤쪽 인두벽으로 이동시키는데 어려 움을 가지고 있는 환자, 인두에 음식이 남는 환자에게 유용
(4) 턱내리기(chin tuck)
- 구조적으로 기도가 닫혀지도록 후두덮개를 이동시키고 후두계곡과 전방인두 사이를 넓혀 삼킴 반사를 촉진시키는 작용
- 음식의 미성숙 유출로 흡인의 위험이 있는 환자나 인두 삼킴에 지연을 보이는 환자, 삼키 는 동안 혀 기저부의 뒤쪽 당김이 지연된 환자와 삼키는 동안 경미한 기도 폐쇄 손상을 보이는 환자에게 적용시 효과적
(5) 마비측으로 고개 돌리기
- 반지인두 조임근(crico-pharyngeal sphincter)의 개방을 증가시켜 상부식도(upper esophageal sphincter)의 조이는 힘을 감소시키고 이완되어 있는 시간을 연장시키는 여 러 요인에 의해 반지인두 조임근에 장애를 가진 환자들에게 유용
(6) 마비측으로 고개 돌려 턱 내리기
- 편측 인두마비로 인하여 인두 삼킴에 지연을 보이는 환자에게 유용한 자세 - 비마비측 인두로 흘러가게 함으로써 인두 삼킴 촉진
(7) 비마비측으로 고개 기울이기
- 편측 인두나 구강 마비가 있는 환자가 사용시 효과적
(8) 고개 뒤로 기울이기
- 음식이 중력에 의해 구강 앞에서 뒤로 흘러가도록 하는 방법
- 구강운동능력이 손상된 환자에게 효과적, 인두근이 약해 흡인의 위험이 있거나 삼킴 유발 의 지연을 동반한 환자에게는 적용하면 안됨
- 근육위축가쪽경화증(ALS), 구강암 초기 단계에 있는 환자에서 매우 유용
2) 메뉴버(maneuver)
- 삼키기에 요구되는 생리학적 측면을 자발적으로 조절할 수 있도록 만들어진 기술 - 식사하는 타이밍과 음식덩이의 흐름, 삼키는 데 소요되는 시간에 따라 결정
(1) 멘델슨 메뉴버
- 목적 : 의지적으로 후두 상승과 식도 조임근의 개방 시간을 연장하고 음식의 인두 통과시 간을 감소시켜 삼키는 동안 많은 양의 음식이 식도로 들어가게 하는 것
- 손가락으로 후두부를 촉지한 상태에서 음식을 삼키게 하고 후두 상승이 최대로 이루어진 시점에서 2초 정도 유지하도록 하는 삼킴 방법으로 후두 상승이나 상부식도 조임근의 개 방에 문제가 있을 때 사용되는 수의적 기법
- 장기간 지속시 반지인두 조임근 개방에 효과, 심한 인두단계 손상이 있는 환자에게 효과
(2) 성문위 삼킴
- 음식이 기도로 들어가는 것을 방지하기 위해 고안된 방법
- 후두 상승과 후두 폐쇄 능력을 향상시키고, 후두와 식도 분절의 이완능력 향상 - 후두폐쇄가 심하게 손상된 환자는 성문위 삼킴을 할 수 없음
(3) 최대 성문위 삼킴
- 성문위 삼킴과 발살바 메뉴버를 함께 사용하는 방법
- 가성대를 당겨 진성대 위의 기도를 단단히 닫아 후두를 보호하고 삼킴을 시작할 때 후두 상승을 도움
- 성문위 삼킴보다 후두 전정 보호가 잘 이루어지고, 기도 폐쇄 시간도 길다.
- 힘껏 삼킴과 같이 사용하면 기도를 보호하는데 더 효과적
(4) 힘껏 삼킴
- 인두가 삼킴 동안 혀 기저부의 뒤쪽 당김 증진
- 주로 혀 기저부의 뒤쪽 당김이 저하된 환자, 삼키는 동안 인두 수축력이 감소된 환자 효 과적
(5) 반복 삼킴
- 구강이나 인두에 음식이 저류되는 경우 시행
- 구강이나 인두에 남아있는 음식의 양을 줄이거나 제거
- 음식을 삼키고 난 후, 환자에게 다시 한 번 삼키라고 지시, 기침소리나 목소리 변화를 통 해 흡인 여부 확인
(6) 발살바 메뉴버
- 삼키는 동안 의지적으로 힘을 아래로 강하게 누르게 하는 기법
- 최대성문위 삼킴을 사용할 때 성문위 삼킴과 발살바 메뉴버가 같이 사용
(7) 치료 기법의 비교
- 인두 최대 수축력과 인두 최대 수축기간에서 멘델슨 메뉴버가 가장 압력이 높고 수축기 간이 김
- 상부 식도 조임근의 이완력은 최대 성문위 삼킴이 가장 강함, 이완기간은 모든 기법에서 대조군보다 짧았음
- 최대 성문위 삼킴과 멘델슨 메뉴버 사용시 음식덩이의 이동 시간이 길었고, 방패 연골의 움직임은 성문위 삼킴에서 가장 많이 나타남
3) 음식덩이 조절
- 크기, 양, 점도, 재질, 맛, 온도에 따라 다양하게 조절.
- 운동 또는 감각 이상으로 인해 다양한 삼킴장애를 가지고 있는 환자들이 안전하게 구강 으로 음식을 섭취하도록 도움을 줌
(1) 크기 및 양 조절
- 영상 검사를 통해 적절한 음식, 액체 크기 결정
- 흡인의 위험이 있는 환자들에게는 안전을 위해 적은 양 추천
- 인두 삼킴의 유발이 지연된 환자의 경우는 많은 양의 음식으로 삼킴 유발 촉진
- 인두 삼킴이 약한 환자의 경우 음식덩이를 두 세번씩 나누어 삼켜야 흡인의 위험성 감소
(2) 점도 조절
- 점도가 증가함에 따라 구강 통과 시간과 인두 잔여물 증가 - 점도가 감소함에 따라 인두 지연 시간이 증가
- 무조건 점도만 높게할 시 오히려 기도흡인의 위험성 증가
- 구강 인두기 삼킴장애를 보인 환자들이 구강으로 식사가 가능할 경우 처음부터 1단계 식 이를 시작하기보다 점도가 낮은 음식으로 시작
(3) 재질 조절
- 음식의 재질로 부착성, 응집성, 견고성, 파괴성, 탄력성 등 여러 가지 포함 - 곱게 썰거나 갈아서 제공될 수 있고, 필요에 따라 점도 조절제를 섞어 점도 증가
- 음식 재질의 변화는 삼킴 실행증을 나타내는 환자나 음식에 대한 촉각 실인증을 보이는 환자, 구강 삼킴에 지연을 보이는 환, 구강 감각이 저하된 환자, 인두 삼킴이 지연된 환자 에게 적용 시 효과적
(4) 맛 조절
- 신맛이 나는 음식을 이용한 감각자극은 식사 동안이나 식사전에 구강과 인두의 감각 자극할 때 사용하는 효과적인 방법
- 최소한 흡인의 위험 없이 된 액체를 섭취할 수 있는 환자에게 사용
- 구역반사가 민감한 사람이나 온도-촉각 자극을 참을 수 없는 환자에게 유용
(5) 온도 조절
- 삼키기 전 또는 삼키는 동안의 구강 감각에 대한 인식을 향상시키기 위한 방법
- 차가운 음식덩이를 사용함으로써 삼키기를 위한 구강기의 시작을 빠르게 유발할 수 있고, 구강통과시간 촉진
(6) 위치 조절
- 입안에서의 적절한 음식의 위치는 환자가 구강 섭취시 도움을 줌
- 혀의 운동 범위가 저하된 환자의 경우 혀가 잘 움직이는쪽, 얼굴 근육이 한쪽만 마비된 환자의 경우에도 비마비측으로 음식제공
4) 식이 조절
(1) 고체 식이단계 조절
- 1단계 : 반유동식 적용. 턱과 혀 움직임의 조절능력이 떨어지는 환자, 삼킴에 지연을 보 이는 환자, 이상동과 후두계곡에 잔여물이 고이는 환자
- 2단계 : 응집력이 있는 부드러운 음식. 응집력으로 인해 삼킴시 흡인이 될 위험 감소, 부
드러운 음식을 섭취함으로써 구강의 고유수용성 자극 증가
- 3단계 : 저작운동과 음식덩이의 조절, 원활한 삼킴이 가능한 환자에게 적용. 삼킴반사가 정상적으로 나타나고, 턱과 혀 움직임에 경미한 손상을 가진 환자들에게 적용
(2) 액체 식이단계 조절
- 옥수수 녹말을 변형해 만든 점도 증진제, 사과소스, 으깬감자, 연한과일 등을 첨가하여 단 계 조절
- 1단계는 전혀 액체가 아닌것, 2단계는 꿀과 같은 액체, 3단계는 진한 넥타와 같은 액체, 4단계는 연한 흐르는 액체, 5단계는 물로 진행.
5) 보장구 (1) 밀폐장치
- 구개파열 환자에 있어 파열된 구개를 봉쇄하고 구강과 비강을 구분 짓는 보장구 - 구강암 환자 중 연구개 절제술을 받은 환자와 구개파열이 있는 환자에게 유용
- 밀폐장치 착용 시 식사 할 때 음식이 코로 역류되는 것을 막고, 흡인에 대한 위험과 식사 에 요구되는 시간 감소.
(2) 구개 거상 장치
- 주로 정상적인 연구개의 길이를 갖고 있으나 비인강의 폐쇄부전이 있는 환자에게 사용 - 비음도 개선, 언어적 명료도 증가
(3) 구개판
- 구강 촉각 수용체와 운동 기능을 자극시키고, 구강 내 음압을 강화하며 관련 근육들을 강 화시키고, 혀의 운동성과 삼킴 반사를 촉진시키기 위해 고안
4. 재활치료 기법
- 일시적인 효과를 주는 보상 전략과는 달리 환자가 삼키는 데 필요한 기본적이고 필수불 가결한 운동 및 감각들을 변화시키는 방법
- 증상을 제거하기 위해 삼킴 생기를 변화시키는 방법으로 이상 반사의 억제와 삼킴 반사 의 촉진, 근육의 강화 운동과 비정상적인 근육의 긴장도를 떨어뜨리는 치료로 이루어짐
1) 자극 치료 (1) 감각 자극
-볼, 턱, 입술, 연구개 등 다양한 자극을 제공하고 얼굴과 구강의 근긴장도를 정상화, 구강 감각인식 증진, 근육강화=> 음식덩이 형성 능력 향상
① 온도-촉각 자극
- 전구개활 부위에 차가운 것을 반복하여 문질러 줌으로써 인두 삼킴을 유발하는 간접적인 치료 전략
- 검사시 반복 삼킴이 어려운 환자로 심킴 반사가 지연되어 있거나 저하되어 있는 경우에 삼킴 반사를 촉진하기 위해 사용
- 삼킴장애 환자의 95%에서 인두 삼킴 유발이 증진 → but, 단기적으론 긍정적, 장기적 효과는 분명하지 않음 - 준비물 : 손잡이가 달린 후두경, 얼음 컵, 설압자, 장갑, 마스크 - 한 세션당 5~10분 동안 진행, 하루에 4~5회 치료가 이상적 (2) 반사 촉진 기법
① 촉각 자극을 통한 정상 반사 촉진 기법
- 구역 반사(gag reflex) : 혀의 기저부, 목젖, 전구개활이나 후구개활을 빠르게 문지를 때 - 구개 반사(palatal reflex) : 면봉으로 연구개를 빠르게 누르며 소리를 내게 함
- 기침 반사(cough reflex) : 자발적 기침과 반사적 기침. 반사적 기침은 삼키는 동안 기도 보호에 중요 역할
→ <자발적 기침을 키우기 위한 방법>
1. 숨을 깊이 쉬거나 목소리를 내게 하여 성대를 움직이게 함 2. 기침을 하는 동안 손으로 복부에 압력을 가함
- 삼킴 반사 : 차가운 후두경으로 전구개활을 문질러 준 후 삼키게 함으로써 촉진 손가락으로 턱 아래를 위쪽 방향으로 두드려줌
턱 아래와 후두 측면에 진동자극을 주는 방법
② 비정상적인 반사 억제 기법
- 발달 연령에 맞지 않게 나타나는 비정상적인 반사는 제거되어야 함 (ex. 깨물기 반사, 뿌리 반사, 혀 밀어내기, 항진된 구역 반사)
- 깨물기 반사(bite reflex) : 치아, 잇몸, 볼에 자극을 최소화함. 턱관절에 직접적인 압박을 제공하는 것은 깨물기 반사를 감소시키는 데 도움. -> 점차 고체음식 가능
- 혀 밀어내기 반사(tongue thrust) : 환자가 음식을 먹으려고 시도할 때 설압자를 이용하 여 뒤로 밀어주거나 먹는 동안 혀의 중간 부위를 아래로 눌러주는 것이 혀 밀어내기를 감소 시키는데 도움을 줌.
- 구역 반사(gag reflex) : 정상 성인의 경우 혀의 1/2~2/3까지 압박 해도 구역반사 나타 나지 않지만, 뇌손상 환자는 민감하며 심한 경우 혀 끝에 자극 주어도 나타남.
->설압자에 거즈를 말아 혀에 압박 자극을 제공하며 둔감화 시킬 수 있음
(3) 감각 인식 방법
- 구강 삼킴이 일어나기 위해서는 뇌 전두엽에 위치해 있을 것이라고 추정되는 구강 운동 반응의 운동 프로그래밍과 입 안의 음식물에 대해 중추와 말초 신경학적으로 인식하는 기능 이 있어야 함
2) 운동 치료 (1) 구강 운동
- 정의 : 삼키는 능력을 증진시키는 치료 방법
- 대상자 : 혀의 움직임이 감소되었거나 구강 감각이 저하된 환자, 구강의 비협응이 나타 나거나 음식덩이 조절능력이 감소된 환자. 또한 임술과 얼굴 근육의 약화와 비협응으로 인
하여 구강 통과 시간이 지연된 환자나 음식을 삼키고 난 후 혀에 음식이 남는 환자에게도 적절
-목적 : 볼, 턱, 입술, 혀 근육의 관절 가동 범위를 증진시키고 근력을 강화시키는 것. 또 한 구강에 감각 입력을 증가시키고, 구강 내 압력을 증가시키며 흡인의 위험을 감소시킴.
씹기 근육을 활성화시켜 턱의 회전 움직임과 음식 씹기가 강화되고, 음식덩이의 형성과 조 절 능력도 향상.
구강 운동을 할 때에는 설압자, 거즈, 거울, 장갑 등이 필요하며, 하루 중에 적어도 2~3 번에 걸쳐서 시행.
① 볼 운동
- 볼 근육의 관절 가동 범위를 증가, 근력을 강화. 또한 구강의 감각 입력을 증가.
② 턱 운동
- 아래턱의 근력과 관절 가동 범위를 증진.
- 오랫동안 사용하지 않았거나 약물이나 기타 치료요법 등에 의해 구강의 관절 가동 범 위가 감소되어 있는 환자나 씹는 근육이 약화되어 있는 환자에게 유용.
③ 입술 운동
- 입술 근육의 관절 가동 범위를 증가시키고, 근력을 강화. 뿐만 아니라 삼키는 능력과 발음의 명확성도 향상.
-대상자 : 입술 폐쇄의 저하로 인하여 구강에 음식이나 액체, 침을 우지하지 못하는 환 자들에게 유용. 또한 구강 감각에 저하가 있는 환자나 얼굴과 입술 근육의 약화로 외측과 앞쪽 고랑에 음식물이 고이는 환자에게도 도움.
- 설압자를 입술 사이에 물고 혹은 설압자 없이 윗입술과 아랫입술을 꾹 다무는 것은 입술의 근력과 입술 폐쇄 능력을 향상시킴. 입술의 근력과 입술 폐쇄 능력의 향상은 음식물 이 고랑에 끼는 증상을 감소시킴. 또한 입술을 다문 상태에서 양쪽 볼에 공기를 불어넣는 운동은 연구개의 움직임까지 향상시켜 주어 음식을 먹을 때 구강과 비강을 막는 역할 더욱 강화.
④ 혀 운동
- 음식덩이 형성과 조절 능력 향상. 발음 명료도를 정확하게 하는 효과.
- 혀의 앞쪽 내밀기와 뒤쪽 당기기 운동 : 구강 주니기와 구강기를 활성화.
- 혀를 위쪽으로 올리는 운동 : 음식덩이를 형성하는 능력과 만들어진 음식덩이를 뒤쪽 으로 이동시키는 능력 향상.
- 혀의 외측 운동 : 혀 조절력과 관절 가동 범위 증가, 음식덩이 형성 능력을 증진시켜 씹는 기능 향상.
⑤ 음식덩이를 이용한 구강 운동
- 대상자 : 중등도 정도의 명료한 인지 수준을 가지고 있는 환자나 충동적인 행동을 보 이지 않는 환자에게 유용.
- 혀와 구강의 근육을 강화시켜 주고 구강 움직임에 대한 협응력을 증진시킴.
• 막대 사탕을 이용한 운동
- 혀의 조절력 향상. 음식덩이 형성능력 증진.
- 방법
막대사탕을 이용하여 스스로 운동하기 위해 필요한 지시 사항들을 이해하고, 일ㄹ 천천 히 조심스레 수행하도록 인식→사탕의 끝 부분을 잡고, 입 안에 넣어 혀와 경구개 사이에 위치→입 안에서 앞-뒤, 좌-우로 움직이며 조절→막대사탕을 혀의 중앙에 놓았다가 외측 치아부분까지 움직이고, 다시 혀의 중앙으로 가져오기를 10회 정도 반복.
- 환자가 전반적으로 막대사탕을 잘 조절할 수 있을 때, 막대가 없는 작은 사탕으로 위 와 같은 방법으로 운동.
• 푸딩을 이용한 음식덩이 만들기
- 혀에 푸딩이나 사과소스를 놓고 환자에게 삼키도록 하며 혀 위, 아래쪽 및 전고랑과 외측고랑을 포함하여 입 안 내에 찌꺼기가 남아있는지 자신의 혀로 점검.
• 주스를 적신 거즈 빨기
- 적은 양의 액체를 먹어도 흡인의 위험이 없을 때 사용하는 방법.
- 방법
거즈를 길고 좁게 만든 후 둥글게 감아서 과일 주스에 담근다.→환자의 입 안에 적신 거즈를 넣고, 혀를 앞-뒤로 움직이게 하여 거즈에 묻어 있는 주스를 빨아들이게 한다.→입 밖에 있는 거즈의 끝을 꽉 잡는다.
(2) 구강인두 운동
- 혀기저부와 후인두벽의 접촉을 강하게 하여 음식을 구강에서 인두로 밀어내기 위한 기능을 강화하기 위한 것.
① 혀 기저부 운동
- 혀 기저부와 인두벽을 접촉시켜 음식덩이가 인두로 내려가기 위한 압력 형성을 형성 하는 것.
② 연구개 운동
- 약화된 연구개의 근력을 향상시키고 움직임 범위를 증진시킴.
- 음식 섭취시 구강과 비강을 잘 닫을 수 있어 비강으로 음식이 역류하지 않도록 닫아 주며, 구강 내 압력 형성이 잘 이루어져 삼킴 유발이 촉진.
③ 마사코 메뉴버
- 혀 인두근이라고 알려져 있는 상부수축근 부위의 훈련을 위해 만들어진 방법 - 혀끝이 밖으로 약 3/4인치 정도 나오도록 하여 고정시킨 후 삼키는 방법.
- 혀를 윗니와 아랫니 사이에 살짝 물어 혀의 앞쪽을 물고 있음으로 혀 기저부 근육의 앞쪽 지점을 고정시켜서 인두 근육들이 혀 기저부를 향해 효과적으로 근육 수축을 할 수 있 도록 한다.
④ 쉐이커 운동
- 상부 식도 조임근이 잘 안 열리거나 후두 상승이 감소되어 삼킨 후 흡인이 발생하는 환자에게 효과적.
- 등척성, 등가속성 운동으로 설골 위 근육의 근력을 강화, 상부 식도 조임근의 개방을 증가시킴.
- 주된 효과 : 설골 위 근육 강화시킴, 상부 식도 조임근이 잘 열리도록 도와주며 삼키 고 난 후 음식 잔류량을 감소시키는 것. 또한 삼킨 후 잔여물로 인한 흡인의 위험도 감소시 킴.
- 하루에 3번, 6주 동안 시행하는 것이 추천.
(3) 후두 운동
① 기도 폐쇄 운동
- 삼키는 동안 후두 기능 장애가 자세 변화와 성문위 삼킴, 혹은 최대성문위 삼킴으로도 빨리 해결되지 않을 때 실시.
- 혈압이 조절되지 않아 혈압이 상승되는 문제가 있는 환자에게는 사용해서는 안 된다.
- 들이마신 공기를 가슴 아래로 누르며 성대를 폐쇄시키는 방법 - 5~10회씩 각각 5분 동안 수행해야 한다.
② 성대 내전 운동
- 성대 폐쇄가 어려워 거친 소리나 떨리는 소리를 내는 환자.
- 성대 내전 운동을 통하여 후두 근육의 활동을 증가시킨 후 직접적으로 삼킬 수 있도록 한다.
③ 가성대 강화 운동
- 가성으로 발성을 하는 것.
- 환자는 후두상승을 돕기 위해 손으로 방패 연골을 잡고 가볍게 후두를 들어 올릴 수도 있다.
④ 리실버만의 성대 치료 전략
- 대상자 : 신경학적 장애를 가진 환자에게 적용
- 단순히 목소리 볼륨을 높이기 위해 사용하는 방법으로 소개되었으나 Sharkawi(2002) 의 연구에 의해 이 치료 전략이 삼킴 능력에도 긍정적인 효과를 미치는 것으로 보고.
- LSVT는 소리를 빠르게 내는 것보다 좀더 크게 낼 수 있도록 하며 집중적인 치료를 통 해서 환자의 성량을 높이는 데 중점.
⑤ 후두 가동화
- 삼킴 동안 기도를 보호하기 위함.
- 식사를 시도하기 전에 후두의 가동화를 수행하여 후두 근육을 활성화시키면 식사 동안 기침이나 흡인의 위험을 감소시킬 수 있음.
- 후두의 양측면에 얼음 조각이나 얼음 막대를 이용하여 위 방향으로 빠르게 적용한 후,
위 방향으로 가이드하면서 후두의 움직임을 도움. 턱 아래부터 후두 근육에 진동 자극을 제 공하기도 한다.
- 치료사가 엄지와 손가락들 사이에 환자의 후두를 부드럽게 잠고 후두를 옆에서 옆으로, 대각선 방향으로 움직인다.
(4) 호흡 운동
- 기침하고 말하고 삼키는 능력을 강화시킴.
- 기침, 말하기, 삼키기 등의 기능 향상을 돕고 삼킴 반사를 유발시키며 상부식도조임근 의 움직임과 후두의 움직임을 강화.
- 삼키는 동안 연구개가 잘 수축할 수 있도록 하고 후두를 닫아주어 흡인의 위험을 감소 시킴.
(5) 장비를 이용한 삼킴 운동 ① 전기 자극 치료
- 대부분의 전기 자극은 통증의 감소, 근육 활동 증가, 상처 회복, 뇌졸중 후 감각 운동의 회복을 증가시키기 위해 사용.
- 뇌손상에 의해 중추 신경계 조절 능력이 손상되었지만 삼키기 위한 신경과 근육계에는 손상을 입지 않은 환자에게 가장 효과
- 뇌손상 환자에서는 뇌로부터 신호를 받을 수 없는 근육에 직접적인 자극을 주어 근육 을 활성화.
- 표면 전기 자극 : 턱목뿔근, 턱끝목뿔근과 같은 몇 가지 근육에 수축을 일으켜 설골을 앞쪽과 위쪽으로 움직이게 하고 방패목뿔근과 함께 작용하여 후두를 움직이게 한다.
- 후두의 상승작용은 기도를 보호하는 후두 전정의 폐쇄를 도움.
- 장점 : 비침습적이고 근육 안에 전극을 넣는 방식보다 쉽게 적용.
- 신경계 손상으로 인한 삼킴장애 환자 : 운동 피질의 활동을 증가시켜 인두기 동안 대뇌 피질이 활성화, 자극 후에도 30~60분 동안 피질의 활성화가 유지, 손상되지 않은 반구에 있는 피질연수를 흥분시켜 삼킴을 증가시킴. 또한 후두의 움직임 범위가 증가하고 근육이 강화, 수축 패턴과 수축시간을 재교육할 수 있고 비정상적인 근육 긴장도를 조절.
② 설압계
- 구강 내 혀의 압력을 측정할 수 있는 장치. 혀의 힘을 정량적으로 분석할 수 있는 장 치.
- 환자 자신이 혀의 근력을 시각적으로 볼 수 있고, 음식을 구강기에서 인두기로 이동시 킬 때 혀의 전반부와 기저부상의 협응력을 평가, 시각적 피드백을 활용하여 혀의 등척성, 등장성 운동.
③ 생체되먹임 훈련 - 표면근전도를 이용.
- 방법
·대상근육 위에 잘 붙는 점성 패드로 되어있는 자극 전극을 피부 표면에 붙인다.→근육이 움직이면, 전기적 활동이 생체되먹임 장ㅇ치에 의해 기록되고 기록되 전기적 활동은 컴퓨터
에 옮겨져 스크린에 나타난다.
·입술 위에 전기 자극을 부착하여 입술을 다물 때 필요한 힘의 정도에 대한 생체되먹임을 제공
·표면 전극을 턱 아래쪽 근육 위에 부착하여 후두 상승 관련 근육들이 어떻게 움직여지는 지 생체되먹임을 제공
3) 메뉴버
- 보상전략에서 설명함.
4) 근긴장도 조절에 의한 자세 조절 훈련 (1) 다양한 억제와 촉진 기술
-억제 : 경직을 감소시키는 방법 →지속적인 압박
→천천히 잡아당기기 →천천히 흔들기
→지속적인 차가운 자극 -촉진 : 긴장도를 높이는 기술 →빠른 터치
→빠른 압박 →빨리 잡아당기기 →빠른 차가운 자극
→진동자극 : 진동 칫솔을 이용하여 볼이나 입술을 자극하면 근육이 활성화되어 입술을 다무는데도 도움.
-목 자세가 불안정한 환자의 경우 : 치료사가 바라ㅡ게 앉아 있는 환자의 머리 가운데를 잡고 아래 방향으로 누르며 고유수용성 감각을 제공함으로써 환자의 목 자세가 바르게 정렬 -볼에 경직이 심한 환자의 경우 : 스푼의 볼록한 면이나 장갑을 착용한 손으로 천천히 안에서 밖으로 근육을 늘려주어 근긴장도를 감소시킴.
(2) 머리 자세조절 능력을 향상시키는 치료
-환자는 바닥이 평평한 휠체어에 앉아 양쪽 엉덩이에 체중이 고르게 분배되도록 하 후, 상체와 턱을 약간 숙여 머리를 중심선에 똑바로 세우도록 한다.
-균형유지가 어려운 환자 : 여러 보조물들을 이용하여 체간을 바로잡아 줄 수 있다.
(3) PNF를 이용한 고개 조절 훈련
-고개 조절 능력이 부족한 삼킴장애 환자들에게 적용
-목의 근력과 관절 가동 범위를 증진시켜 주어 고개를 쉽게 조절할 수 있도록 도와주며 고유수용성 감각을 촉진할 수 있는 방법.
-방법
바로 누운 자세나 앉은 자세에서 중력에 대항하여 움직이도록 하는데 처음에는 치료사의 손기술과 언어적 지시에 따라 함께 움직이다가 독립적으로 움직이도록 한다. 한쪽 어깨를
바라보다가 리듬에 따라 천천히 반대쪽 천장을 바라보게 하여 대각선 운동과 회전운동을 시 행한다.
(4) 신체 및 구강 안면 조절 치료
-개념 : 얼굴 ,턱, 구강과 인두의 근육군을 비롯하여 호흡, 머리 조절, 몸통 자세가 삼킴 과 연관성이 있다는 것. 또는 감각-운동 반사궁과 구심성 통로를 통하여 감각 자극이 활성 화되면 원심성 통로를 통하여 자극이 전달된다는 것.
-목적 : 안정적인 균형을 이루는 것으로 이를 위하여 보상적인 방법을 제거, 정상적인 감 각과 운동 기능을 강화시키는 것.
① 신체 조절 치료
-머리 조절 능력을 강화, 삼킴 반사를 자극, 설하신경의 지배를 받는 목뿔아래 근육과 안 면신경, 삼차신경, 설하신경의 지배를 받는 목뿔위 근육 사이의 균형을 유지.
② 얼굴 조절 치료
-씹기 근육을 강화시키는 방법 : 머리덮개널힘줄과 관자근, 교근의 조절 치료를 통하여 목뿔위근과 설골과의 움직임에 균형을 유지시켜 주고, 삼킴 반사를 자극시킴.
-얼굴 근육과 구강 바닥의 움직임을 증가시켜 주는 방법
-목적 : 목뿔위 근육과 설골과의 균형을 유지하고 삼킴 반사를 강화시키며, 협근의 메카 니즘을 활성화시키는 것. 또한 구개가 잘 들어질 수 있도록 자극, 설골의 움직임을 활발히 하며, 근육 운동과 감각-운동 반사궁 효과를 증진시키게 됨.
5. 증상에 따른 치료기법의 적용
1) 구강준비단계/구강단계의 삼킴장애 증상과 치료
(1) 입술을 다물고 있어도 음식을 입 밖으로 흘리는 경우 -입술이나 얼굴근육의 근력이 저하, 입술과 얼굴의 감각 저하
• 주로 재활치료 전략이 사용되는데 볼과 입술에 감각 자극 방법을 시행하고 볼과 입술 의 수동, 능동, 저항운동을 한다.
• 보상전략으로는 음식덩이 위치를 조절하여 손상되지 않은 쪽에 음식을 넣거나 비마비 측으로 고개를 기울인 자세로 변화시킴.
(2) 음식덩이를 모아서 덩어리를 만들지 못하는 경우
-혀의 조절 능력 혹은 협응 능력의 저하, 혀의 운동 범위와 근력이 저하
• 재활치료 전략은 음식 조절 훈련과 음식덩이를 물고 있는 훈련을 하고 혀에 감각 자 극 방법을 시행한다. 또는 혀의 수동, 능동, 저항 운동을 한다.
• 보상 전략으로는 음식덩이의 위치를 삼키기 쉬운 위치로 조절하고 자세를 변화시킴.
• 가장 일반적인 방법 : 삼킬 준비가 될 때까지 고개를 약간 앞으로 숙여서 구강 앞쪽 에 음식덩이를 갖고 있게 하여 어느 한쪽의 측면 고랑으로 음식덩이가 들어가지 않도록 방 지. 음식을 입 안에서 형성하려고 하지 말고 음식을 입천장의 앞쪽에 대고 안전하게 갖고
있다가 즉시 삼키도록 하거나 머리를 약간 앞으로 숙여서 음식덩이를 좀 더 앞쪽에 갖고 있 다가 삼키기 시작할 때 머리를 들거나 뒤로 젖히게 한다.
(3) 음식덩이를 잘게 부수지 못하는 경우
- 아래턱의 운동범위가 저하된 것을 나타나거나 아래턱을 적절히 움직이기 위한 근력 부족 • 재활치료 전략은 턱에 감각 자극 방법을 시행하거나 턱의 수동, 능동, 저항운동 함
(4) 음식을 모으거나 뒤로 이동시키지 못하는 경우 -혀의 운동 범위, 근력, 감각이 저하되어 있기 때문
• 재활치료 전략은 혀에 감각 자극 방법을 시행하고 혀의 수동, 능동, 저항운동을 한다.
• 보상 전략은 인두 삼킴에 이상이 없는 경우에 시행하며 음식을 구강 뒤쪽에 넣거나 혹은 주사기로 액체를 구강 인두에 넣어서 혀가 상승할 필요가 없도록 음식의 위치를 조절.
• 빨아들일 수 있으면 빨대를 구강 뒤쪽, 거의 앞쪽 구개활의 위치에 넣고 액체를 삼키 게 한다. 또한 고개를 뒤로 기울인 자세로 변화시킴.
(5) 음식이 앞쪽/측면 고랑에 끼거나 구강 바닥에 고이는 경우
-앞쪽 고랑을 입술로 조여 음식이 끼는 것을 막는 입술이나 얼굴근육의 근력이 저하되 었을 경우
-외측 고랑을 조여 음식물을 혀의 가운데로 보냄으로써 음식이 끼는 것을 막는 볼근육 조직의 긴장도나 근력이 저하
• 재활치료 전략은 볼, 입술, 혀의 수동, 능동, 저항운동
• 보상 전략은 한 손을 가볍게 손상된 쪽 입술이나 볼에 대어 충분한 압력을 만들어 주 며 음식덩이의 위치를 조절하여 손상되지 않은 쪽에 음식을 넣는다. 또한 비마비 측으로 고 개를 기울인 자세로 변화시킴.
(6) 음식을 구강 밖으로 밀어내는 경우
-신경학적인 장애로 인하여 혀 밀어내기 반사가 너무 강할 경우
• 재활치료 전략은 먼저 밀어내기 패턴에 대한 스스로의 자각력을 높이고 삼킬 때 의식 적으로 혀를 치조돌기에 대도록 한다. 위쪽-뒤쪽으로 혀를 밀면서 삼키기 시작. 혀 근육의 긴장도를 만들기 위해 감각 입력을 증가. 혀의 바닥에서 혀의 끝을 향하여 중앙에 충분한 두드림을 제공하고 혀의 중앙에서 아래쪽으로 압력.
• 보상 전략은 음식덩이의 위치를 조절하여 음식을 혀의 뒤쪽에 놓고 고개를 뒤로 기울 인 자세로 변화시킴. 또한 목을 약간 굴곡시켜 머리를 안정되게 지지해 주고, 몸통의 신전성 긴장도를 감소시키기 위해 체간에 대한 핸들링이 필요.
(7) 삼킴을 시작하는 데 심한 지연을 보이는 경우, 혀의 운동 범위에 문제가 없음에도 정 상적인 움직임과 음식덩이를 만들어 내지 못하는 경우
-삼킴 실행증인 경우, 음식에 대한 구강 촉각실인증으로 인하여 음식덩이를 삼켜야 할 대상으로 인식하지 못함. 구강 감각이 저하된 경우나 삼킴 반사가 저하된 경우.
• 재활치료 전략보다는 보상 전략이 효과적이며 음식덩이를 공급할 때 감각자극을 높이
거나 독특한 맛, 온도 혹은 촉각을 갖고 있는 음식을 이용하여 구강 삼킴 동안 더욱 체계화 된 혀의 움직임을 촉진시킴. 또한 음식덩이를 공급할 때 혀에 대는 숟가락의 압력을 증가시 킴.
• 보상 전략은 음식을 숟가락에 얹어 환자에게 쥐어 주고 스스로 자신의 입에 음식을 넣도록 한다. 또는 병이 나기 전처럼 음식과 숟가락을 주고 환자에게 혼자 먹도록 하여 구 강 활동을 촉진시킴.
(8) 삼킨 후 혀에 음식이 남는 경우
-두경부암 환자의 경우 : 혀에 흉터조직이 있는 부위는 굳어 있고 비교적 잘 움직이지 않기 때문에 함몰 부위가 생김. 환자가 혀를 많이 움직일수록 흉터조직으로 인한 악영향은 커지고, 함몰부위에 고이는 음식의 양도 많아짐.
• 재활치료 전략은 실제적인 치료는 수술을 통한 흉터의 완화
• 보상 전략은 음식덩이의 윙치를 조절하여 음식을 흉터의 뒤쪽에 놓고 고개를 뒤로 기 울인 자세로 변화시킴.
(9) 구강에 잔여물이 남는 경우
-혀의 움직임의 범위가 매우 저하되어 구강내 압력형성이 어려움.
-삼킨 후 감각저하로 구강내 잔여물을 인식하지 못함.
• 재활치료 전략은 혀에 감각 자극 방법을 시행하고 혀의 수동, 능동, 저항운동을 하며 혀기저부 운동도 한다.
(10) 미성숙 유출이 발생되는 경우
-연구개가 음식을 혀에서 조작하고 있는 동안 혀의 뒷부분으로 하강되지 않을 때 발생.
• 재활치료 전략은 혀 기저부 운동과 온도-감각 자극을 시행하여 삼킴반사를 유발.
• 보상전략으로는 점도가 높은 음식으로 식이를 변형하거나 고개 숙인 자세를 적용.
2) 인두단계의 증상별 보상전략과 재활치료 전략 (1) 음식덩이를 조금씩 여러 번 나누어 삼키는 경우 -삼킴에 대한 두려움, 삼킬 때 통증이 있는 경우.
• 보상 전략은 힘껏 삼킴을 사용하거나 간접적인 치료전략을 사용하여 공기를 삼키게 함으로써 음식덩이에 대한 볼륨감을 인식하도록 하는 것이 중요.
• 통증이 있는 경우 : 원인에 대한 또 다른 의학적 접근 필요.
(2) 코로 역류되는 경우
-음식덩이가 혀에서 인두를 통과할 때 닫혀지는 연구개가 열려 있기 때문.
• 재활치료 전략으로 혀 기저부, 연구개 운동을 한다.
• 보상 전략은 삼킬 때 코를 막아 비강 쪽으로 압력을 증가시킴.
(3) 삼키기 전에 기침하는 경우
-인두 삼킴의 유발이 지연되어 미성숙 유출이 발생하고 그로 인해 음식물이 기도로 흡 입
• 재활치료 전략은 온도-촉각 자극과 연구개 운동을 시행
• 보상 전략은 성문위 삼킴, 메뉴버를 적용하며 음식의 정도를 높이거나 턱 내리기 자세 를 취한다.
(4) 삼키는 도중에 기침하는 경우
-후두가 삼킴 도중 적절하게 폐쇄되지 않았기 때문. 성대 내전에 대한 기능 이상이 있 을 경우
• 재활치료 전략은 쉐이커, 기도 폐쇄, 성대 내전, 가성대 강화 운동을 하며 리실버만의 성대 치료 전략을 시행. 또한 후두 가동화 운동.
• 보상 전략은 멘델슨 메뉴버, 성문위 삼킴, 최대성문위 삼킴 메뉴버를 적용. 그리고 턱 내리기 자세.
(5) 삼키고 난 후에 기침하는 경우
-삼킨 후 완전하게 인두로 유입되지 않고 후두계곡이나 이상동에 남아있던 음식이 호흡 을 하게 되면 후두개가 열리게 되고 기도로 음식물이 유입되면서 기침이나 사레
• 재활치료 전략은 혀 기저부와 인두의 수축력을 강화시키는 마사코 메뉴버, 힘껏 삼킴 등이 시행. 쉐이커, 기도 페쇄, 성대 내전, 가성대 강화 운동, 리실버만의 성대 치료 전략 시 행. 또한 후두 가동화 운동
• 보상 전략은 멘델슨 메뉴버, 성문위 삼킴, 최대성문위 삼킴 메뉴버를 적용하고 턱 내 리기 자세.
(6) 거글 거리는 목소리로 변하거나 또는 목에서 이물감이 느껴지는 경우
-삼킬 때 후두 운동이 부적절하여 기도 입구가 약간 열린 채로 있었기 때문에 성대 주 변에 음식물이 유입된 결과. 또한 기도 폐쇄를 위한 모뿔연골의 움직임이 부적절하며 삼키 는 동안 너무 천천히 움직일 때.
• 재활치료 전략으로 후두 강화 운동, 쉐이커 운동, 기도 폐쇄 운동, 성대 내전 운동, 가 성대 강화 운동을 하고 리실버만의 성대 치료 전략을 시행.
• 보상 전략으로 멘델슨 메뉴버, 성문위 삼킴, 최대성문위 삼킴 메뉴버를 적용하고 턱 내리기 자세를 취한다.
(7) 기침을 하며 목소리가 변하고 목에서 이물감이 느껴지는 경우 -성대의 내전 움직임이 저하
-부분적으로 후두절제술을 받은 환자 : 재건술을 받은 쪽 후두의 수직적인 위치가 수술 을 받지 않을 쪽의 성대와 다를 수 있기 때문.
-후두 상승의 장애
• 재활치료 전략은 성대 내전 운동, 가성대 강화 운동, 기도 폐쇄 운동을 하고 리실버만 의 성대 치료 전략을 시행. 또한 후두 가동화 운동과 쉐이커 운동.
• 보상 전략은 멘델슨 메뉴버, 성문위 삼킴, 최대성문위 삼킴 메뉴버를 적용하거나 턱 내리기 자세.
(8) VFSS 결과 삼킨 후에 양쪽 후두계곡에 잔여물이 남아있는 경우
- 혀의 기저부의 수축력 부족, 혀의 기저부와 후 인두벽의 접촉의 부족.
• 재활치료 wsfir은 혀 기저부 운동을 하고 마사코 메뉴버를 적용하며 온도-촉각 자극 을 시행.
• 보상 전략은 힘껏 삼킴, 반복 삼킴 메뉴버를 적용하며 턱 내리기 자세. 또한 음식의 농도를 조절하여 액체와 연식 혹은 고체 삼킴을 교대로 하여 액체가 인두로부터 진한 농도 의 음식을 씻어내도록 한다. 인두를 깨끗이 하는 데 적은 압력을 필요로 하는 액체 혹은 묽 은 으깬 음식으로 식이 제한.
• 그러나 흡인이 동반되는 경우 : 간접적인 전략을 사용하는 강화훈련이 요구.
(9) VFSS 결과 삼킨 후에 후두계곡의 한쪽 편에만 잔여물이 남아있는 경우 -한쪽 혀 기저부, 인두 수축의 기능이 저하되어 있기 때문.
• 재활치료 전략은 힘껏 삼킴, 반복 삼킴, 멘델슨 메뉴버를 적용하고 마비 측으로 고개 돌리기와 비마비 측으로 고개 기울이기를 통해 자세 변화. 또한 음식의 농도 조절. 이 때 액 체와 연식 호은 고체 삼킴을 교대로 하여 액체가 인두로부터 진한 농도의 음식을 씻어내도 록 함.
(10) VFSS 결과 삼킨 후에 양쪽 이상동에 잔여물이 남아있는 경우 -후두의 앞쪽 운동이 저하되어 있고 반지인두근의 기능장애로 인한 결과.
-식도 입구 부분의 협착이 있을 경우
• 재활치료 전략은 혀 기저부, 쉐이커 운동을 하며 마사코 메뉴버를 적용. 또한 온도-촉 각 자극 시행
• 보상 전략은 성문위 삼킴, 힘껏 삼킴, 반복 삼킴, 멘델슨 메뉴버를 적용하고 턱 내리 기 자세를 취함. 그리고 인두를 깨끗이 하는 데 적은 압력을 필요로 하는 액체 혹은 묽은 으깬 음식으로 식이를 제한.
(11) VFSS 결과 삼킨 후에 한쪽 인두와 이상동에만 잔여물이 남아있는 경우 -한쪽 인두와 인두벽의 기능의 저하.
• 재활치료 전략은 혀 기저부, 쉐이커 운동을 하고 마사코 메뉴버를 적용.
• 보상 전략은 성문위 삼킴, 힘껏 삼킴, 반복 삼킴, 맨델슨 메뉴버를 적용. 또한 마비측 으로 고개 돌리기와 비마비 측으로 고개 기울이기를 통해 자세를 변화시킴. 그리고 인두를 깨끗이 하는 데 적은 압력을 필요로 하는 액체 혹은 묽은 으깬 음식으로 식이를 제한.
(12) VFSS 결과 잔여 물질이 인두벽에 남아있는 경우 -양측의 인두 수축 운동이 감소되었기 때문
-반지인두근의 기능장애로 인한 결과로 혀 기저부의 뒤쪽운동이 저하되어 있거나 인두 벽 운동이 저하되어 있고 후두 상승이 저하되어 있기 때문.
-흉터조직이나 인두 주머니가 생긴 경우.
• 재활치료 전략은 마사코 메뉴버와 혀 기저부 운동을 시행.
• 보상 전략은 성문위 삼킴, 힘껏 삼킴, 반복 삼킴 메뉴버를 적용하고 음식을 조절. 또 한 인두를 깨끗이 하는 데 적은 압력을 필요로 하는 액체 혹은 묽은 으깬 음식으로 식이를 제한한다.
6. 위험요인의 관리
-목적 : 안전하게 최소의 위험으로 환자의 삼킴 기능을 증진시키는 것이며 환자의 호흡 상 태와 숨막힘의 상태를 판별하고 대처하는 능력 훈련.
1) 숨막힘
-치료사는 가능한 빨리 호흡 능력을 평가해야 한다.
(1) 흡입기의 사용
-가래나 음식으로 인해 사레가 들리거나 기도로 음식이 유입되었을 경우 -필요한 도구 : 핀셋과 컵이 들어 있는 흡입 세트, 카테터, 장갑, 증류수 ① 비인두 및 구강 흡입
-성인과 소아 :8~10번 튜브, 영아 : 영아용 튜브
-무의식 환자 : 기도를 열기 위해 설압자를 이용, 구강관을 입에 삽입, 환자가 누워 있 는 경우에는 머리를 옆으로 돌림.
-구강 흡입시 적당한 압력
성인 : 100~120mmHg, 소아 50~70mmHg
- 구강과 비강 내로 카테터를 부드럽게 10~15cm정도 삽입시 환자의 안색이나 자극으 로 인한 증상 등을 주의 깊게 관찰, 카테터의 한쪽을 막고 부드럽게 움직이면서 분비물 제 거.
-흡입 시간 : 1회당 15초 이하.
-총 흡입 시간 : 5분 이하.
② 기관절개 흡입
-카테터의 끝을 막지 않은 상태로 기관절개관의 내관 속으로 삽입.
-성인은 10~15cm 삽입하는 것이 적당. 이 길이는 대략 흡입을 하는 환자의 입부터 귀까지의 거리.
-기관 내에서 카테터가 2분 이상 경과하면 안면 창백, 빈맥, 혈압상승의 증상이 생기 므로 2분 이상 걸리지 않도록 한다.
-흡입시 캐뉼라가 빠지지 않도록 주의하고 자주 고정을 확인하도록 한다.
-흡입 시간은 1회당 15초를 넘기지 않도록 하며 총 흡입 시간은 5분을 넘기지 않도록 한다.
(2) 하임리히 메뉴버(복부밀기)
-환자가 기도가 막혀서 숨을 전혀 쉴 수 없는 기도 폐쇄가 생겼을 경우
-음식이 나올 때까지 복부의 횡경막 아래 부분을 밀고, 만약 살이 쪘으면 가슴 밀기를 사용. 환자의 숨이 막히는지, 기도가 막혔는지 확인.
-강한 힘으로 시행하게 되므로 응급상황이 아닌 경우에는 사용하지 않는 것이 좋다.
• 환자를 앉히거나 서게 하고, 환자 뒤에 선다.
• 환자의 가슴을 팔로 감싸 안는다. 한쪽 손은 주먹을 쥐고 흉골의 아래 끝과 배꼽 사이 의 복부에 엄지손가락을 댄다.
• 다른 쪽 손으로 복부에 있는 주먹을 빠르게 위쪽으로 다섯 번 밀어 올린다. 주먹이 복
부의 가운데 정확하게 있는지 확인한다.
• 환자의 기도가 막혀 있는지 다시 평가한다.
• 막힌 것이 깨끗해지지 않거나 무의식이 되면 미는 것을 중단하고 응급 생명 구조팀의 도움을 받아야 한다.
2) 기도 흡인이 호흡기계에 미치는 영향 -흡인성 폐렴 또는 흡인에 의한 폐의 감염
-음식의 종류에 따라 소량의 음식 조각이 폐에 유입되고 자연적인 방어기전에 의해 제거 되기도 하지만 그렇지 않을 경우 보통 1주 안에 박테리아 감염이 발생.
-구강 및 인두에 병원균성 박테리아를 성장하게 하는 질병이 있는 경우 : 음식, 침과 함 께 박테리아가 흡인
-침 마름 현상이 있는 경우 박테리아를 줄이기 위해서 적절한 구강위생에 각별히 신경.
-위의 내용물이 식도를 지나서 인두로 역류할 때
3) 감염관리
(1) 감염 관리의 표준주의
-환자와 의료진간의 감염경로를 차단하기 위하여 일반적으로 감염을 관리하는 방법 • 환자와 접촉하기 전후로 비누와 물로 손을 씻는다.
• 체액, 점막 또는 상처난 피부와 접촉할 때는 장갑을 착용한다.
• 장갑을 사용 전후 손을 씻는다.
• 침, 혈액, 점액이 눈이나 얼굴, 입에 튈 수 있으므로 고글이나 얼굴보호 또는 마스크 를 착용한다.
-적절한 손씻기는 병원체의 이동 경로를 줄이는 가장 효과적인 방법.
• 손을 물로 적신다.
• 항 박테리아 비누를 사용하고 거품을 충분히 만든다.
• 그리고 손바닥, 손등, 손가락 사이, 손끝, 손목, 팔을 적어도 15초 동안 잘 문지른다.
• 헹구고 물을 흘려보낸다.
• 깨끗한 종이 타월로 손, 손목, 팔을 말린다.
• 물을 잠글 때 종이 타월을 사용한다.
