담낭 담석의 치료

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담석증의 진단과 치료

이동기 (연세대학 원주의대 내과)

서양의 통계이지만, 담낭 담석은 성인 인구의 10-15%에서 발견되는 흔한 질환이다. 국내에서도 식습관의 변화와 건강 검진에서 초음파의 도입으로 담낭 담석 환자의 보고가 급격히 증가하여 개원가에서 이에 대한 정확한 이해와 대처가 필요하다. 여기에서는 담석증 중에서 주로 담낭 담석에 대한 진단과 치료에 관하여 서술하려한다.

담낭 담석의 진단

1. 담낭 담석의 증상

담낭 담석 환자 중 40-60%의 환자는 평생 무증상으로 지낸다. 담낭 담석이 증상을 유발하는 기전은 담석이 담낭 경부(Hartman‘s pouch 나 담낭관 혹은 총수담관을 막아 담낭 내 통증을 유발하는 일종의 'foregut visceral pain'이다. 이러한 통증을 과거에는 biliary colic 으로 불렀으나, 요로 결석 때 요관의 반복되는 수축에 의한 반복되는 통증과는 양상이 달라, 근자에는 ‘biliary pain'으로 지칭한다. biliary pain 은 담낭이 늘어나고 압력이 증가하여 초래되는 지속적인 통증으로 담관의 수축에 따라 통증 강도의 변화가 없다. 담낭관이나 총수담관의 폐쇄가 지속되면 폐쇄 자체에 의한 화학적 혹은 세균성 염증이 초래될 수 있다. 담석에 의한 통증의 정의는 중요한데, 이는 담낭 담석 환자의 치료 여부를 정하는 근거가 될 수 있기 있다.

bilairy pain 은 심한 심와부 혹은 우상복부 통증이 대부분 갑자기 발생하여 15 분 이상(according to Rome group for the Epidemiology and Prevention of Cholelithiasis) 혹은 5-6 시간까지 지속된다. 통증은 우측 어깨나 견각부 혹은 등으로 방사될 수도 있다. 통증은 매우 심하여 환자가 병원을 찾고자하는 마음이 생길 정도로 확실히 기억되는 통증이다. 따라서 biliary pain 은 환자들이 자주 식후 호소하는 복부 팽만감, 거스러움증 등 여러 소화불량 증상(dyspepsia)과는 확연히 구분되는 통증이다. 통증은 급격히 혹은

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서서히 가라 않을 수 있고 경우에 따라서는 우상복부에 경한 통증이 하루 정도 남아 있을 수 있다. 오심 구토 증상이 biliary pain 과 동반될 수 있으나 담석에 의한 특이 증상은 아니다. 통증의 시기는 지방이 많은 음식을 먹거나 과식 후에 주로 나타나지만 보통 식사 후에도 수 시간 이내에 나타날 수 있고, 잠에서 깬 후에도 나타날 수 있다.

6 시간 이상 biliary pain 이 지속되거나, 오한 발열이 동반되면 췌장염, 담낭염 혹은 담도염 등의 합병증의 가능성을 염두에 두어야 한다.

2. 담낭 담석의 진단

초음파 검사로 2 mm 이상의 담석은 95% 이상의 민감도와 특이도를 갖고 진단할 수 있다. 하지만 초음파 검사 성적은 시술자의 술기 능력에 의하여 많이 좌우된다. 담석이 담낭 내에 가득 차 있을 때, 만성담낭염으로 담낭이 위축되어 있는 상태에는 초음파로 담석의 진단에 어려움이 있을 수 있다(그림 1 a,b). 담석이 충만 되어 있을 때에는 장관 가스와 감별이 필요하다. 담석인지 가스인지를 구별하거나 숨어 있는 담석을 찾기 위하여 좌와위로 환자의 체위를 변화 시켜가며 검사하는 것이 도움이 된다.

복부 X-선 촬영 상에 담낭 담석이 나타나는 경우는 전체 담석 환자의 10-15%에 지나지 않아 단순 X-선 촬영은 담석 진단에 도움이 되지 않는다. 또한 과거에 사용하던 경구 혹은 정맥 담낭 조영술은 초음파로 담석의 유무는 물론 일부 환자에서는 화학적 성분도 예측할 수 있기 때문에(그림 1 c) 근자에는 거의 사용되지 않는다. 급성 담낭염이 의심되는 환자에서는 담낭관 폐쇄 여부를 확인하기 위한 DICIDA 혹은 HIDA scan 같은 동위원소 촬영이 도움이 된다.

합병증이 없는 담낭 담석 환자는 혈청학적 검사가 정상이다. 혈청 빌리루빈 수치 혹은 alkaline phosphatase 수치가 증가하였을 때에는 담도염이 동반되었을 가능성이 높다.

담낭 담석의 치료

1. 어떤 환자가 치료 대상이 되는가?

biliary pain 을 경험한 유증상 환자와 담석에 의한 합병증을 경험한 환자가 치료의 대상이 된다. 초음파가 널리 임상에 사용되면서 담낭 담석의 자연사가 여러 임상 연구에 의하여 밝혀지면서 치료의 대상이 되는 담낭 담석 환자를 정의할 수 있게 되었다. 무증상의 담낭 담석 환자를 추적 관찰 한 결과 5 년에 10%, 10 년에 15%, 20 년에 20% 환자에서 담도 증상이 발생한다. 증상이 있는 환자의 90%가 담석에 의한 합병증보다는 biliary pain 을 호소하였다. 또한, 한번 증상을 경험한 환자를 치료 없이 경과 관찰 할 경우 다시 증상을 경험할 확률이 1 년 안에 50%, 2 년 안에는 70%이다. 따라서 무증상의 환자는 경과

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관찰을, 유증상의 환자는 증상 재발을 피하기 위하여 치료를 해주는 것이 바람직하다. 하지만 재발 증상의 대부분은 biliary pain 이며 응급으로 수술을 요하는 합병증의 빈도는 2 년 이내에 통증 재발 70%에 비하여 낮은 4% 정도이다. 따라서, 절대적으로 수술을 요하는 합병증의 견지에서 보면 처음 증상이 발현된 환자를 모두 치료하여야 하는가는 아직 명쾌한 결론이 없다. 하지만 젊은 환자일수록 여명의 기간 동안 증상 재발의 가능성이 높으므로 증상이 처음 발현한 환자라도 그 증상이 분명히 담석에 의한 biliary pain 이라면 적극적으로 치료를 권하여야 한다. 또한, biliary pain 을 경험 후 담낭절제술이 지연되는 경우 복강경 수술 중 개복 수술로 전환하여야 하는 경우가 많다고 보고되고 있다 (6% vs 26%). 담석 합병증의 측면에서 따져보아도, 유증상의 환자에서 담낭염 혹은 췌장염이 초래될 확률은 매년 1-2%씩 누적되어 증가하고, 경우에 따라 이들 합병증은 생명을 위협할 수 도 있기 때문에 유증상의 담낭 담석 환자가 치료를 미룰 때 부담이 될 수 있다.

bilairy pain 이 있는 담낭 담석 환자의 80%에서 소화불량 등 비전형적인 소화기 증상을 호소한다. 하지만 현재까지 밝혀진 바로는 biliary pain 만이 유증상의 담낭 담석 진단에 유일한 특이 증상이다. 즉, biliary pain 이외의 여러 비전형적 소화기 증상의 치료 목적으로 담낭 담석 환자를 치료 할 경우 치료 효과를 보지 못할 가능성이 높다. 비전형적 소화기 증상을 포함하여 담낭 절제술을 시행한 군에서는 수술 후에도 증상이 지속되는 경우가 30% 임에 비하여 수술의 적응증을 전형적인 biliary pain 환자로 국한시켰을 때는 수술 후 복통을 다시 호소하는 환자가 7%에 지나지 않았다고 보고되고 있다.

복강경 담낭 절제술의 보급으로 여러 나라에서 복강경 수술 이전보다 담낭절제 수술이 25% 정도 증가하였다. 시술 받은 환자 중에는 전형적인 biliary pain 이외의 증상들을 이유로 수술 받은 환자들도 많음은 쉽게 짐작할 수 있다. 우리 나라에서도 정확한 통계는 없지만 외국과 사정은 비슷하다고 생각된다. 젊은 혹은 중년의 환자 중 담석을 진단 받고 다른 원인 질환을 찾지 못한 채 지속적으로 비특이적인 소화기 증상을 호소하는 경우에서는 환자가 원할 경우 담낭 절제술을 고려할 수 있다. 하지만 이런 경우에는 수술 후 증상이 지속될 수 있음을 설명해 주어야 한다.

biliary pain 의 유증상 환자나 담석 합병증과 같은 수술 적응 대상이 아닌 무증상의 담석환자에서도 예방적 담낭 절제술(prophylactic cholecystectomy)이 필요한 경우가 있다. 석회화된 담낭벽(porcelain gallbladder), 담췌관 합류이상이 있을 때에는 담낭암의 위험이 있어 절대적인 수술 대상이 된다. 또한, 담석의 크기가 25-30 mm 이상의 거대 결석의 경우에도 기계적 자극에 의한 담낭암의 발생 위험도가 10 배 이상 증가하고, 담낭- 장관루의 합병증 가능성이 있어 수술 적응이 된다. Sickle cell anemia 환자도 sickle cell crisis 와 감별이 되지 않아 에방적 담낭 절제술을 시행한다. 과거에 회자되던 당뇨 환자에서의 예방적 담낭절제술은 임상적 이득이 없음이 밝혀졌다. 담낭 담석과 담낭암의 인과 관계가 없음이 확인되어 담낭암 발생 가능성을 이유로 담낭 담석 수술을 하는 것은 정당화되지 못한다.

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2. 어떻게 치료하나?

담낭 담석의 치료는 담낭 절제술이다. 이는 담낭이 담석의 생성 장소인 동시에 담석의 생성 원인이기 때문이다. 특히 콜레스테롤 담석은 담즙의 콜레스테롤 과포화로 담낭의 수축기능이 저하되고 담낭 내 핵화인자가 증가하기 때문에 담낭을 보존하는 어떤 치료법도 담석의 재발로 이어질 수밖에 없다. Brown 혹은 black pigment stone 도 역시 담낭의 제거가 담석의 재발을 예방할 수 있는 유일한 치료이다.

담낭절제술은 복강 내 심한 유착 등의 특별한 이유가 없으면 개복 수술 대신 복강경 수술이 담석 치료의 ‘gold standard’ 이다. 복강경 수술은 수술에 따른 합병증이 담관 손상 (0.2- 0.5%)을 포함하여 4%에 불과하고, 수술 사망률은 0.1% 미만이다. 복강경 수술 중 개복 수술로 전환하는 경우는 5% 정도로 보고되고 있다. 아직 우리 나라에서는 통원 수술로 복강경 담낭 절제술을 시행하는 병원이 많지 않으나, 외국에서는 수술 후 당일 귀가하기도 한다. 복강경 수술의 매력은 수술 후 흉터가 거의 없고, 일상 생활로의 복귀가 2-3 일 이내에 가능하다는 것이다. 복강경 수술에서 가장 문제가 되는 것은 총수담관 손상인데, 주로 learning curve 에 있는 시술자에 의해 초래되는 경우가 많다. 총수담관을 clip 으로 완전 결찰하지 않은 경우의 담관 협착, 담관 손상 및 담낭관 불완전 결찰에 따른 담즙 누출 등은 거의 대부분 내시경적 역행성 담관조영술(ERCP)로 치료가 가능하다.

수술을 못하거나 거부하는 환자에서 담즙산 경구용해 요법을 시행 할 수 있다. UDCA 는 담즙내 콜래스테롤 포화도를 낮추고 담즙내 lamella lipuid crystalline phase 를 만들어 물리화학적으로 담석내 콜레스테롤을 분산시킨다. 또한 콜레스테롤 결정체의 핵화를 지연시키는 작용이 있다. 이 치료의 적응은 당연히 콜레스테롤 담석이고 담낭의 수축기능이 유지되어 있고 담낭관이 열려 있어야 한다. 10 mm 이하의 방사선 투과성(radiolucent) 담석 환자에게 8-10 mg/kg 의 UDCA 를 6 개월에서 24 개월 간 복용시키면 약 50%에서 담석 용해 효과가 있다. 5 mm 이하의 담낭 내 떠다니는 방사선 투과성 담석은 70% 이상의 용해 효과도 기대할 수 있다. 또한 체외충격파 쇄석술(ESWL)로 담석을 분쇄하면 약제를 포함하고 있는 담즙과 담석의 접촉면을 증대시키기 때문에 빠른 담석 용해 효과가 있다. 하지만 비록 담석이 완전 용해되었다 하더라도 3-5 년 내에 30-50% 환자에서 담석이 재발한다. 이는 환자의 담즙 조성을 변화시켜 주지 못한 상태에서 담석의 원인이 되는 담낭이 그대로 남아 있기 때문에 쉽게 예측되는 결과이다. 또한 오랜 기간 담즙산을 복용하여야 하기 때문에 치료비용도 비싸다. 따라서, 최근에는 치료의 대상이 되는 담낭담석은 대부분 특별한 이유가 없으면 복강경 담낭 절제술을 권유받게 된다.

최근 UDCA 는 담석의 용해 목적 이외에 수술을 기다리는 환자 혹은 수술을 거부하는 유증상의 담석 환자에서, 비록 담석의 완전 용해를 달성하지 못하여도, 지속적인 담즙산

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투여가 통증 재발, 담낭염 및 췌장염 등의 빈도를 낮춘다는 보고들이 있어 이들 환자의 보조적 치료로 사용될 가능성이 제시되고 있다.

3. 총수담관 담석과 동반된 환자의 치료.

담낭담석 환자에서 담석이 담낭관으로 이동하여 총수담관 담석이 초래되는 빈도는 8-18%

정도이다. 이러한 환자는 담낭 담석 수술 전후에 총수담관 담석을 ERCP 를 이용하여 제거해 줄 수 있다. 내시경으로 총수담관 담석을 제거한 환자에서 담낭 담석이 없는 경우에는 ERCP 만으로 치료가 끝날 수 있지만 담낭 담석이 남아 있으면 문제가 될 수 있다. 담낭 담석을 치료하지 않고 놔둘 경우 보고자마다 차이가 있지만 평균 약 10%

정도에서 담낭 담석에 의한 담도계 증상이나 합병증이 초래되고, 이중 반수의 환자에서는 담낭 절제술이 필요하다.

여기서 문제가 되는 것은 담낭 담석이 남아 있어도 많은 환자에서는 담도계 증상이 없기 때문에 어떤 환자를 담낭 절제술을 해 주어야 하는 가를 예측할 수 있다면 불필요한 수술을 줄일 수 있다는 것이다. 복강경 담낭 절제술의 보급으로 수술의 부담이 많이 줄었지만, 고령의 환자나 간경변 환자 등은 전신 마취와 수술 자체가 환자에게 부담이 될 수 있기 때문이다. 이에 대한 여러 임상 연구가 있었다. 다발성 담낭 담석, 담낭관이 막힌 경우, 내원 당시 담낭염이 있는 경우 등이 담도계 증상이나 합병증과 관련 있는 요인으로 거론되었으나, 연구자간에 의견의 일치를 보지 못하여 다분히 연구자에 따른 경험적 서술로 간주되며, 여러 연구에서 공통적으로 합의에 이른 의미 있는 항목은 ‘젊은 환자군’이 유일하였다. 최근의 한 연구에서는 총수담관 담석 제거 후 담도 증상이 있을 때까지 지켜보는 wait-and-see policy 는 총수담관 제거 후 연이어 복강경 담낭 수술을 시행한 군에서보다 담도계 증상이 월등히 많이 발생하며, 추가 담낭 절제술시 개복수술로 전환율이 높다고 보고하고 있다.

이상의 여러 논의를 종합해 보면, 총수담관 담석 제거 후 담낭 담석이 있는 중년 이하의 환자군은 적극적으로 수술을 시행하고, 수술에 영향을 미칠 수 있는 동반질환을 갖고 있거나 고령의 환자는 담낭염 등의 증상이 있을 때까지 기다렸다 치료함이 유리하다고 할 수 있다.

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그림 1 (A) WES (Wall-Echo-Shadow) triad. 수축된 담낭에 담석이 차있어 담석의 전면에 생기는 그림자에 의하여 담낭 내강이 보이지 않는다. (B) Collapsed gallbladder with multiple stones. 만성 담낭염에 의하여 담낭이 수축되어 있으면 담석 진단을 간과하기 쉽다. (C) Comet tail sign (혜성 꼬리 징후). 작은 담석이 담낭벽에 존재하는 경우 초음파 소견에서 담낭의 전벽에 가늘고 긴 반향을 보인다. 콜레스테롤 담석에서 자주 관찰되며 adenomyomatosis, emphysematous cholecystitis 등과의 감별을 요한다.

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