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노인 폐결핵의 치료

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대한내과학회지: 제 75 권 제 2 호 2008

특 집(Special Review) - 노인 호흡기질환의 효과적 관리

노인 폐결핵의 치료

단국대학교 의과대학 내과학 교실

박 재 석

Treatment of pulmonary tuberculosis in elderly

Jae Seuk Park, M.D.

Department of Internal Medicine, College of Medicine, Dankook University, Chonan, Korea

Although the incidence of tuberculosis has declined dramatically recently, tuberculosis is still one of the great public health problems in South Korea. Older persons are more susceptible to tuberculosis than younger persons. Older pulmonary tuberculosis patients may have few symptoms and atypical radiographic findings, so clinicians need to have high index of suspicion to make a diagnosis of pulmonary tuberculosis. The basic approach to treatment of tuberculosis in elderly is the same as in younger patients. Standard chemotherapy of drug susceptible tuberculosis consists of a 2-months intensive phase (isoniazid, rifampin, ethambutol, pyrazinamide) followed by 4-months maintenance phase (isoniazid, rifampin, ethambutol). Vitamin B6 (pyridoxine) is usually given to prevent isoniazid induced peripheral neuropathy which is more common in elderly patients. Older tuberculosis patients are more susceptible to adverse effects of anti-tuberculosis drugs. Monitor liver function and educate elderly patients and their family members about the signs and symptoms of adverse drug reactions and encourage to report promptly to their physician any of adverse drug reactions. Compliance to treatment of elderly tuberculosis patients is poor due to frequent co-morbid conditions and low socioeconomic conditions. Public-private collaboration will improve the compliance of elderly tuberculosis patients managed in private hospitals. (Korean J Med 75:141-148, 2008)

Key Words: Elderly; Tuberculosis; Treatment

서 론

현대 의학의 발전에도 불구하고 아직도 전 세계 인구의 약 1/3이 결핵균에 감염되어 있으며 매년 전 세계적으로 약 8백만 명의 결핵 신환자가 발생하고 있다1). 우리나라의 경 우 과거에는 결핵 왕국이라고 불릴 정도로 결핵 환자가 많 았으나 경제발전과 함께 범국가적인 결핵 관리사업에 힘입 어 과거에 비해 결핵환자가 현저히 감소하였지만 결핵은 아 직도 우리나라에서 가장 심각한 전염병이다. 보건복지부 통 계에 따르면 2007년 한 해 동안 신고 된 결핵 환자가 3만4 천710명이었으며 민간병원의 낮은 신고율을 고려하면 실제 결핵 발생률은 더 높을 것으로 추정된다.

결핵환자가 감소하면 결핵환자 중에서 젊은 사람에 비해 노인이 차지하는 비율이 상대적으로 증가한다. 특히 우리나 라의 경우 최근 평균 수명이 연장되어 노인 인구가 급격히 증가함에 따라 결핵환자 중에서 노인이 차지하는 비율이 다 른 연령층에 비하여 높아지고 있다(그림 1). 또한 노인에서 결핵이 발생할 경우 젊은 사람들에 비해 치료에 실패할 가 능성이 큰데 그 원인으로 상대적으로 빈곤한 생활, 낮은 치 료 순응도(compliance), 저하된 영양상태와 동반된 질환으로 인한 면역력의 저하 등을 들 수 있다2). 그러므로 노인 결핵 환자를 진단하고 치료할 때 노인 결핵의 특성을 이해하고 젊은 결핵환자보다 신중하고 적극적으로 접근하여야 한다.

본 글에서는 폐결핵의 발병기전과 진단방법, 그리고 치료에

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- The Korean Journal of Medicine: Vol. 75, No. 2, 2008 -

있어서 노인 결핵의 특징에 대해서 살펴보고자 한다.

노인 폐결핵의 발병기전

결핵은 결핵균(M.tuberculosis)이 유발하는 전염병이다. 결 핵균은 사람의 몸속에서만 생존할 수 있고, 자연 환경에서는 생존할 수 없기 때문에 활동성 폐결핵환자가 결핵의 유일한 전염원(infection source)이다. 활동성 폐결핵 환자가 기침할 때 배출되는 결핵균을 주위에 있는 사람들이 숨을 들이마실 때 기도를 통하여 폐로 들어가서 감염이 일어난다. 그런데 결핵균에 감염되었다고 모두 다 결핵이 발생하는 것은 아니 다. 결핵균에 감염된 사람들 중 대부분은 평생 동안 결핵의 발병 없이(결핵과 무관하게) 여생을 마치고 약 10%의 사람 에서만 평생에 걸쳐 한번 정도 결핵이라는 질병이 발생할 위험성을 가지게 된다.

결핵균에 감염된 사람에서 결핵의 발병은 크게 두 가지 양상을 보이는데, 일부의 환자에서는 결핵균 감염에 이어서 바로 결핵으로 발병하지만(초감염 결핵: primary tuber- culosis) 대부분의 경우 오랜 기간 동안 잠복기 상태(latent tuberculosis)로 지내다가 여러 가지 원인으로 결핵균에 대한 면역기전이 약화되었을 때 결핵균이 다시 증식하면서 재활 성화 되어 결핵이 발병하게 된다(재발성 결핵: reactivation tuberculosis)3). 활동성 폐결핵환자가 결핵균의 유일한 전염 원이므로 우리나라와 같이 결핵환자가 줄어드는 나라에서는 새로 태어나는 사람들이 활동성 폐결핵 환자와 접촉할 기회 가 줄어들기 때문에 결핵균에 감염될 위험성이 감소하게 된 다. 그러나 노인들의 경우 과거 수십 년 전 결핵의 유병율이 높은 시절에 결핵균에 감염되어 잠복기 상태에 있는 경우가 많으므로 노인에서 결핵이 발생할 위험성이 젊은 사람들에 비해 상대적으로 증가하게 된다4)(그림 1).

결핵균에 감염된 사람의 일부에서만 결핵이 발병하는데 어떤 사람에서 결핵이 발병하는지 그 자세한 기전은 알려져 있지 않지만 결핵균의 독성(virulence)이 강하거나 결핵균에 대한 숙주의 면역학적 방어기전이 약할 때 결핵균이 증식하 면서 병(결핵)이 발생하는 것으로 알려져 있다. 결핵균에 대 한 숙주의 면역학적 방어기전을 약화시키는 요인들 중에서 에이즈가 가장 널리 알려져 있으며 이 이외에도 당뇨병, 신 부전, 악성 종양, 면역억제 치료 등이 있다5). 이와 같은 면역 기전을 약화시키는 기저질환이 없더라도 영양실조, 정신적 긴장(스트레스) 등도 면역기전을 떨어뜨려 결핵이 발병할 위험성이 증가한다.

노인의 경우 고령으로 인한 신체쇠약 뿐 아니라 당뇨병,

만성폐쇄성 폐질환, 간질환, 악성종양 등을 앓고 있는 경우 가 많을 뿐 아니라 사회 환경적인 여건이 열악하여 정신적 으로나 경제적으로 스트레스를 받는 경우가 많아 결핵균에 대한 면역기전이 저하되어 결핵이 발병할 위험성이 젊은 사 람들에 비해 증가한다6).

노인 폐결핵의 진단

1. 임상소견

폐결핵은 만성질환으로 아주 서서히 진행하고 발병 초기 에는 아무 증상이 없거나 미미하여 정기 검진에서 우연히 발견되는 경우도 많다. 전신증상으로 피로감, 발열, 식은 땀 (야한증: night sweat), 권태감, 체중감소 등이 나타날 수 있 다. 기침, 객담과 같은 호흡기 증상 또한 수 주 또는 수개월 에 걸쳐서 서서히 진행하는 만성적인 양상을 보이는 경우가 많다. 기침은 폐결핵의 가장 흔한 증상으로 초기에는 대부분 객담을 동반하지 않지만 병이 진행하면 객담이 많아지며 객 혈이 발생하기도 한다. 노인 폐결핵의 경우 이와 같은 폐결 핵의 전형적인 증상들이 젊은 결핵 환자들에 비해 적게 관 찰된다6). 이는 노화와 여러 가지 만성질환으로 인해 염증성 면역반응이 젊은 사람들에 비해 저하되어 있기 때문이다. 또 한 노인들의 경우 만성폐쇄성 폐질환, 기관지확장증 등 기존 에 폐질환을 가지고 있는 경우가 많고 이들 질환의 증상들 이 폐결핵의 증상들과 유사하므로 노인에서 발생하는 폐결 핵의 경우 젊은 사람들에서 발생하는 폐결핵에 비해 진단이 늦어지거나 다른 질환으로 오인되는 경우가 많다7). 그러므 로 노인 호흡기 환자들을 대할 때 항상 폐결핵의 가능성을 염두에 두고 진료에 임해야 한다.

2. 흉부 방사선 소견

폐결핵에 있어서 흉부 방사선 소견은 진단에 중요한 단서 를 제공할 뿐 아니라 병의 중등도, 치료 효과의 판정에서도 중요한 역할을 한다. 그러나 폐결핵의 방사선 소견이 매우 다양하게 나타날 수 있으므로 방사선 소견만으로 진단할 경 우 폐결핵을 다른 폐질환으로 또는 다른 폐질환을 폐결핵으 로 오진하기 쉽다. 그러므로 객담에서 결핵균을 검출하는 것 이 폐결핵을 진단하는 가장 확실한 방법이고 결핵균 검출 없이 방사선 소견만으로 결핵을 진단했을 경우(radiolo- gically active tuberculosis) 어디까지나 추정 진단이라는 것 을 명심하고 다른 병의 가능성을 항상 염두에 두고 치료 경 과를 관찰하여야 한다. 특히 폐암을 폐결핵으로 오진할 경우

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- Jae Seuk Park: Treatment of pulmonary tuberculosis in elderly -

Figure 1. New tuberculosis case notification rate by sex and age in 2005 (Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Disease)

결핵치료를 하다가 폐암의 조기 진단 및 치료시기를 놓치는 치명적인 우를 범할 수 있으므로 항상 폐암의 가능성을 염 두에 두어야 한다.

노인 폐결핵의 경우 전형적인 폐결핵의 방사선 소견을 보 이는 경우가 많지만 일부에서 면역억제 환자와 같이 흉부 방사선 소견 상 비특이적 소견을 보이는 경우도 있으므로 진단에 주의하여야 한다8). 또한 노인들의 경우 만성폐쇄성 폐질환, 기관지 확장증 등의 기저질환을 동반하는 경우가 많 은데 방사선 소견 상 폐결핵 병변이 동반질환의 악화 또는 다른 질환으로 오인되기 쉽다. 또한 폐결핵으로 치료 받았던 과거력이 있는 경우 비활동성 결핵병변과 활동성 결핵의 감 별진단이 어려운 경우가 많은데 이 경우 과거에 촬영한 흉 부방사선 사진을 구해서 비교해 보는 것이 감별진단에 큰 도움이 된다.

전산화단층촬영(CT)는 단순 흉부방사선 사진에 비해 결 핵 병변의 위치, 폐실질의 침윤 정도, 공동 유무, 병변의 석 회화 유무, 폐문과 종격동 림프절 상태, 동반된 폐질환의 유 무 등을 비교적 정확하게 알려주므로 최근 들어 결핵의 진 단에 많이 이용되고 있다9). 그러나 단순 흉부방사선 촬영에 비하여 비용이 많이 들므로 단순 흉부방사선 사진 상 비전 형적인 소견을 보이고 객담 도말검사에서 항산균이 검출되 지 않으면서 폐암 등 다른 폐질환의 가능성이 있을 경우 CT 를 고려한다.

3. 객담 결핵균 검사

객담 결핵균 검사(도말 및 배양검사)는 폐결핵의 진단 뿐 아니라 치료과정의 평가에 있어서 핵심적인 역할을 한다. 객 담 결핵균 검사는 과정이 비교적 복잡하고 민감도가 낮을 뿐 아니라 배양검사의 경우 결과를 알기까지 오랜 기간이 소요되므로 폐결핵의 진단을 흉부방사선 검사에 의존하고 결핵균 검출은 소홀히 하기 쉽다. 그러나 결핵의 가장 확실 한 진단방법은 병변에서 결핵균을 증명하는 것(객담 결핵균 검사)이므로 적극적으로 활용하여야 한다.

결핵균은 세포벽에 지질이 많아서 일반 세균 염색법으로 는 염색이 되지 않고 한번 염색이 되면 산(acid)으로도 탈색 이 되지 않는 특징이 있어 항산균(acid fast bacillus: AFB)이 라고도 부른다. 그런데 결핵균뿐만 아니라 비결핵항산균 (nontuberculous mycobacteria: NTM = mycobacterium other than tuberculosis: MOTT) 또한 항산성을 보이며 현미경 소 견이나 배양소견으로 결핵균과 비결핵항산균을 구별할 수 없다. 우리나라에서는 1980년대 초까지만 하더라도 임상검

체에서 분리되는 항산균의 97~98% 이상이 결핵균이었지 만 1990년대 이후 비결핵항산균이 분리되는 비율이 증가하 여, 최근에는 일부 병원의 임상검체에서 분리되는 항산균 중 비결핵항산균이 차지하는 비율이 20~30%에 이르고 있다10). 그러므로 객담에서 항산균이 검출되면 결핵균인지 비결핵항 산균인지 구별해야 한다. 전통적으로 niacin test (결핵균의 99%가 niacin을 생산한다.)를 이용하여 결핵균과 비결핵항산 균을 구분하였으나 최근 결핵균뿐만 아니라 비결핵항산균의 각 종에만 특징적으로 존재하는 핵산의 증폭을 통하여 균종 을 동정하는 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction:

PCR)이 많이 이용되고 있다11).

결핵균은 사람의 몸에서만 생존할 수 있으므로 객담에서 결핵균이 검출되면 폐결핵환자라고 진단할 수 있지만 비결핵 항산균은 자연환경에 널리 분포하고 있으며 병원성이 낮아서 객담에서 비결핵항산균이 검출되었을 때 오염균 또는 집락균 의 가능성이 크다. 그러므로 객담에서 비결핵항산균이 검출 되었을 경우 임상적, 방사선학적, 미생물학적 기준에 따라 비 결핵항산균 폐질환을 진단하게 된다12). 비결핵항산균 폐질환 중에서 Mycobacterium avium-intracellulare complex (MAC) 에 의한 상엽 공동형(apical fibrocavitary form)은 대부분 만 성폐쇄성 폐질환, 기존의 폐결핵 등 기저질환을 갖고 있으며 방사선 소견 상 상엽에 공동이 관찰되어 폐결핵과 매우 유 사한 소견을 보인다. 특히 노인의 경우 기저 폐질환이 있는 경우가 많으므로 비결핵항산균 폐질환이 젊은 층에 비해 많 이 발생한다. 그러므로 노인 폐질환 환자의 객담검사에서 항 산균이 검출되었을 때 결핵균이 아닌 비결핵항산균의 가능 성을 항상 염두에 두어야 한다. 그리고 비결핵항산균은 대부 분의 항결핵 약제에 내성을 보이므로 비결핵항산균 폐질환

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- 대한내과학회지: 제 75 권 제 2 호 통권 제 576 호 2008 -

을 다제내성 폐결핵으로 잘못 진단하고 치료하는 실수를 범 하지 말아야 한다.

노인 폐결핵의 치료

1. 결핵의 치료 원칙

노인에서 발생한 결핵의 치료 원칙은 젊은 층에서 발생한 결핵과 동일하다13). 결핵에 대한 근본적인 치료는 1940년대 에 스트렙토마이신(streptomycin), 파라아미노살리실산(para- amino salicylic acid) 등의 항결핵 약제들이 개발되면서 가 능하게 되었다. 이후 이소니아지드(Iosoniazid), 피라진아마 이드(Pyrazinamide), 에탐부톨(Ethambutol), 리팜핀(Rifampin) 등 효과적인 항결핵 약제들이 차례로 개발되었고 지금까지 열 가지 내외의 항결핵 약제들이 결핵치료에 이용되고 있다.

각각의 항결핵 약제에 대한 결핵균의 약제내성 발생기전 은 돌연변이에 의한 것으로 약제에 따라 일정한 비율로 서 로 다른 부위에서 발생한다. 그러므로 한 가지 약제로만 결 핵환자를 치료할 경우 그 약제에 감수성인 결핵균은 모두 죽지만 내성을 보이는 결핵균들이 계속 증식하여 결국에는 치료에 실패하게 된다. 그러나 여러 가지 약제들을 동시에 복용할 경우(다제 병합요법) 한 가지 약제에 내성을 보이는 결핵균이 있더라도 다른 약제에 대부분 감수성을 보이므로 동시에 복용한 약제 모두에 내성을 보이는 결핵균이 발생할 확률이 매우 낮아 치료에 성공하게 된다.

결핵 병변에 있는 결핵균들은 대부분 활발히 증식하고 있 지만(rapid grower) 일부는 간헐적으로 증식하는 특징이 있 다(intermittent grower). 항결핵 약제들은 결핵균의 대사과정 에 관여하여 살균작용을 나타내므로 활발히 증식하는 결핵 균에만 효과를 보이므로 단기간 동안만 항결핵 약제들을 복 용하고 중단할 경우 간헐적으로 증식하는 결핵균들을 충분 히 살균하지 못하므로 이들 균들이 다시 증식하여 치료에 실패하게 된다. 그러므로 결핵을 완치하기 위해서는 6개월 이상 장기간 결핵약을 복용함으로써 간헐적으로 증식하는 결핵균들까지도 모두 살균하여야 한다.

그러므로 효과적인 항결핵 약제의 개발과 함께 수십 년 간에 걸친 임상연구들의 결과 초치료 폐결핵에 대해 이소니 아지드(H), 리팜핀(R), 에탐부톨(E), 피라진아마이드(Z)를 6 개월 동안 복용하는 표준 화학요법(standard chemotherapy) 이 확립되어 널리 이용되고 있다13). 치료 방법으로는 처음 2 개월간의 초기 집중치료기(intensive phase)에 4 제의 강력한 항결핵 약제들을(HREZ) 병합치료 함으로써 결핵 병변에 있

는 대량의 결핵균들을 신속하게 사멸시켜 치료 기간을 단축 시킬 뿐 아니라 약제내성 결핵균이 선택적으로 증식하는 것 을 조기에 차단한다. 나머지 4개월간의 유지치료기(main- tenance phase)에는 비교적 부작용이 적은 두 가지의 약제들 을(HR) 복용하면서 간헐적으로 증식하는 결핵균들을 모두 살균한다. 우리나라의 경우 초회 약제내성률이 높아서 유지 치료기에 에탐부톨을 같이 사용하는 것을 권장하고 있다 (4HRE).

2. 항결핵 약제 부작용

결핵의 치료는 다른 세균 감염에 비하여 치료기간이 길 고, 여러 가지 약제들을 동시에 복용하므로 항결핵 약제 투 여로 인한 부작용의 발현 빈도가 높다. 약제 부작용은 환자 의 순응도를 떨어뜨려 치료 실패의 위험성을 증가시킬 뿐 아니라 독성 간염과 같이 치명적인 부작용으로 환자가 사망 하기도 한다. 항결핵 약물치료 시 여러 가지 약제를 같이 사 용하므로 부작용 발생 시 원인 약제를 찾기 또한 쉽지 않다.

그러므로 환자를 진료하는 의사는 항결핵 약제 각각의 부작 용과 이에 따른 증상, 그리고 부작용의 대처 방법 또한 숙지 하고 있어야 한다. 치명적인 약제의 부작용들은(독성 간염, 실명 등) 치료 중 어느 시점에서나 발생할 수 있으므로 치료 를 종결할 때까지 긴장을 늦추지 않아야 한다. 그리고 대부 분의 부작용은 증상이 나타나는 초기에 원인 약제의 투약을 중단하면 회복되므로 환자와 가족들에게 부작용의 증상과 대처방법에 대하여 철저하게 교육하여야 한다.

노인의 경우 신체적인 노쇠현상과 더불어 위장 장애, 당 뇨병 등 기저 질환을 앓고 있는 경우가 많아 결핵약에 대한 부작용의 빈도가 증가한다. 한 보고에 따르면 결핵약의 부작 용은 나이가 증가할수록 증가하며 65세 이상 결핵환자 중 약 40%에서 치료 도중 약제부작용으로 결핵약의 변경이 필 요하였다7). 노인에서는 이소니아지드로 인한 말초 신경증 (peripheral neuropathy)의 위험성이 크므로 이소니아지드를 처방할 경우 비타민 B6 (pyridoxine)을 같이 처방하여 신경 증의 발생을 예방한다14). 노인의 경우 신장 기능이 저하되어 있는 경우가 많고 아미노글리코사이드 계통의 약제에 의한 신부전의 위험성이 크므로 이들 약제들을 사용할 경우 특히 주의하여야 한다. 노인의 경우 고혈압, 당뇨병, 관절염 등의 기저질환으로 평소에 복용하고 있는 약제의 종류가 젊은 사 람들에 비해 많다. 그러므로 기존에 많은 약제들을 복용하고 있던 노인에게 많은 양의 결핵약을 추가하면 위장 장애 등 이 발생할 경우가 많을 뿐 아니라, 이들 약제들과 항결핵 약

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- 박재석: 노인 폐결핵의 치료 -

제들의 상호작용으로 결핵약에 의한 부작용이 젊은 사람들 에 비해 더 많이 발생한다15). 특히 결핵약 중에서 리팜핀의 경우 간의 microsomal enzyme을 유도하여 여러 가지 약제 들(warfarin, chlorpropamide, phenytoin 등)의 대사를 항진시 키므로 이들 약제들의 혈중 농도를 떨어뜨려 증상을 악화시 킬 수 있으므로 이들 약제들을 사용하는 노인들에서는 특히 주의하여야 한다16).

3. 항결핵 약제 부작용의 종류와 대처방법 1) 위장 장애

가장 흔히 나타나는 부작용으로 항결핵 약제를 복용하면 수 시간 정도 속이 불편하고 미식거리는 증상을 흔히 호소 한다. 약 먹을 때만 증상이 있고 증상 또한 심하지 않으면 1 주 정도 경과를 조심스럽게 관찰하거나 복용 방법을 바꾸어 주면(식후 복용, 자기 전에 복용 등) 며칠 지남에 따라 적응 하는 경우가 많다. 그러나 증상이 심하거나 간염을 의심하는 소견(심각한 식욕부진, 구토, 황달)이 있으면 즉시 간기능 검 사(AST/ALT)를 시행한다. 간수치가 정상이면 대증적인 치 료를 하면서 짧은 기간 동안 경과를 관찰할 수 있지만 환자 가 견디기 어려우면 원인약제를 찾아서 교체해 주고 새로운 처방(regimen)을 구성하여야 한다.

2) 약제유발성 간염(drug-induced hepatitis)

초치료 표준요법에 사용하는 이소니아지드, 리팜핀, 피라 진아마이드 모두 간독성을 일으킬 수 있는데 약제유발성 간 염은 투약 초기에 주로 나타나지만 수개월 후에 발생하기도 한다. 증상은 급작히 발생하고 전신쇠약감, 구역(nausea), 구 토가 발생하며 감기증상(미열, 관절통)을 동반하기도 한다.

원인 약제의 투여를 중단하면 서서히 증상이 호전되지만 계 속 복용하면 간염이 악화되어 사망하기도 한다(전격성 간염:

fulminant hepatic failure). 약제유발성 간염을 예측할 수 있 는 지표가 없으므로 간염의 증상이 발생하였을 때 조기에 항결핵 약제의 투약을 중지하는 것이 치명적인 간염을 예방 하는 가장 효과적인 방법이다. 항결핵 약제 유발성 간염은 주로 노인, 기존에 간질환을 앓고 있는 환자, 알코올 중독자 에게 잘 발생한다17). 따라서 이들 환자들에게는 치료 전에 간기능의 상태를 파악하고 치료 도중에도 간기능 검사를 시 행하며 간독성으로 인한 임상증세가 나타나는지 세심하게 관찰하다가 간염이 발생하면 즉시 투약을 중단하여야 한다.

항결핵 약물치료 초기에 간염의 증상은 없으면서 간효소 수치(AST, ALT)만 약간 상승하는 경우가 흔히 관찰된다.

이 경우 계속 투약하면 많은 경우 간효소 수치는 정상으로 회복되므로 치료를 중단하거나 처방을 바꾸지 말고 조심스 럽게 자주 간효소 수치와 임상 경과를 관찰할 수 있다. 그러 나 간염의 증상이 없더라도 간효소 수치가 정상 상한치 (upper limit of normal)의 5 배(150 IU/L) 이상 증가하거나 간염의 증상을 동반할 경우(symptomatic hepatitis) 간독성을 일으킬 수 있는 약제들을 모두 중단하고 간효소 수치가 정 상으로 회복될 때까지 기다린다. 이 때 원인 약제가 밝혀지 고 적절한 항 결핵약제의 조합이 이루어지기까지 간독성이 없는 것으로 알려진 약제들로(에탐부톨, 사이클로세린, 퀴놀 론, 아미노글리코사이드) 병합요법으로 사용하면서 결핵균 의 증식과 약제내성균의 발생을 예방해야 한다. 항결핵 약제 유발성 간염의 경우 원인 약제의 투약을 중단하면 대부분 1~2주 이내에 AST/ALT 가 100 IU/L 미만으로 떨어진다.

그러면 이때부터 다시 원래 사용했던 약제들을 한 가지씩 소량씩 첨가하며 간효소 수치의 재상승과 간염의 증상이 있 는지 관찰한다. 결핵 치료 시 여러 가지 약제들을 같이 복용 하므로 어떤 약제에 의해서 간염이 발생하였는지 구별하기 어려운 경우가 많다. 리팜핀을 우선 투약해보고 이상이 없으 면 다음에 이소니아지드를 추가해 보고 마지막으로 피라진 아마이드를 재투약해 본다.

3) 과민반응

모든 항결핵 약제들이 피부 및 전신적인 과민반응을 일으 킬 수 있다. 피부가 가장 영향을 많이 받는 장기이며 국소적 인 발진과 가려움증에서부터 치명적인 피부점막안증후군 (Stevens-Johnson syndrome)까지 매우 다양하게 나타날 수 있다. 피부 발진이나 가려움증이 경미할 경우 항결핵 약제를 중단하지 않고 대증적치료(항히스타민제제 등)를 하면서 경 과를 관찰할 수 있다. 이 경우 계속 약을 복용하면 발진이 호전되고 항히스타민 제제를 제거하더라도 발진이 재발하지 않는 경우가 많다(desensitization). 그러나 발진이나 가려움 증이 대증적 치료에도 불구하고 심하게 지속되면 원인약제 를 찾아 제거하고 새로운 처방(regimen)을 구성하여야 한다.

4) 시각 장애

시신경증(optic neuropathy)은 에탐부톨의 가장 심각한 부 작용이다. 대부분 양측성으로 오며 시력저하, 적녹 색맹 (red-green blindness)이 생기며 주변시야 장애가 발생하기도 한다. 시신경 부작용은 대부분 투약 2개월 이후에 발생하지 만 드물게 투약 초기에 발생하기도 한다. 투약을 중지하면

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- The Korean Journal of Medicine: Vol. 75, No. 2, 2008 -

서서히 회복이 되는 것으로 알려져 있지만 그렇지 않는 경 우도 있다. 시신경 부작용은 용량과 투여한 기간과 직접적인 관련이 있으며 15 mg/kg/day 이하의 용량을 투여하는 경우 에는 시신경증의 발생율이 1% 미만으로 매우 적으나 고용 량의 에탐부톨을 투약하거나(25 mg/kg/day) 신장 기능저하 환자(renal insufficiency patient)에서 위험성이 증가한다. 에 탐부톨 투약 중 시력이 나빠지거나 색맹의 발생이 의심되면 (칼라 사진이 흑백으로 보이면) 투약을 즉시 중단하고 의료 진과 상담하도록 하도록 교육하여야 한다. 에탐부톨에 의한 시각 장애는 노인에서 더 흔히 발생하고 에탐부톨을 중단하 였을 때 시력의 회복 또한 시력의 회복 또한 잘 되지 않으므 로 환자가 시각 장애를 호소할 경우 에탐부톨의 투약을 중 단하고 안과 검사를 통하여 에탐부톨의 부작용 여부를 확인 한다18).

4. 초치료에 실패한 결핵의 재치료

항결핵 약물치료를 시행하고 있음에도 불구하고 객담배 양 검사에서 계속 결핵균이 검출될 때 치료 실패라고 한다.

초치료 실패의 가장 흔한 원인은 환자가 처방한 결핵약을 제대로 복용하지 않는 것이다(nonadherence to the drug regimen: 조기중단과 불규칙 치료). 초치료실패의 드문 원인 으로는 부적절한 치료처방, 약물 부작용, 그리고 약제내성균 에 감염되었거나(primary resistance), 위장관 흡수장애 등이 있다.

초치료에 실패로 진단되면 결핵균에 대해 약제 감수성검 사를 시행하고 새로운 처방(regimen)으로 바꾸어서 치료한 다. 그러나 재치료를 시작할 때에는 환자의 몸속에 있는 결 핵균의 약제감수성 양상을 알 수 없으므로 약제감수성 검사 결과가 나오기까지 경험적으로 치료 약제들을 구성하는데 결핵병변에 있는 결핵균들은 기존에 사용하였던 약제에 내 성을 보이는 균으로 보고 치료한다. 그러므로 기존에 사용하 던 약제에 새로운 결핵약을 하나씩 추가하는 것은 새롭게 추 가한 약제에 대해 내성을 유도하는 역할을 하므로(acquired resistance) 최소한 세가지 이상의 새로운 약제를 기존에 치 료하던 약제에 추가하여 치료한다. 재치료에 이용되는 항결 핵 약제의 살균력이 초치료에 사용되었던 약제들보다 약하 고 치료 실패의 위험성이 크므로 가능하면 6~7 종류의 약 제들을 같이 사용하는 것이 권장된다. 추가할 수 있는 이차 약으로는 퀴놀론 제제(levofloxacin, moxifloxacin), 아미노글 리코사이드 제제(스트렙토마이신, 가나마이신), 파라아미노 살리실산, 사이클로세린, 프로치온아미드(prothionamide) 등

이 있다. 이 중에서 아미노글리코사이드가 가장 강력한 항결 핵 효과를 보이므로 아미노글리코사이드 제제와 퀴놀론 제 제가 주로 선택되고 나머지 이차약 중에서 1~2가지의 약제 를 추가하는 것이 바람직하다. 나중에 약제감수성 검사 결과 가 나오면 이에 따라 투여하는 약제들을 조절하여야 한다.

치료기간은 환자 상태에 따라 개별적으로 결정되는데 다제 내성 결핵의 치료시 최소한 18개월의 치료기간이 필요하며 치료에 대한 반응에 따라 치료기간을 더 연장하기도 한다.

일반적으로 일차약은 항결핵 효과가 크고 부작용이 적은 반면에 이차약의 경우 항결핵 효과는 적으면서 부작용은 더 많을 뿐 아니라 가격 또한 비싸다. 그리고 이소니아지드와 리팜핀에 동시 내성을 보이는 다제내성 결핵의 경우 이들 약제들을 18개월 이상 장기간 복용하여야 하며 스트렙토마 이신과 같은 주사제는 환자를 더욱 힘들게 한다. 그럼에도 불구하고 다제내성 결핵환자의 치료 경험을 보고한 보고에 의하면 치료 도중 부작용 때문에 30%에서 치료를 중단하였 으며 경과를 관찰할 수 있었던 환자 중에서 35%에서 치료 에 실패하였고 일단 균음전 되었던 환자 중 14%에서 재발 하였다19). 이와 같이 다제내성 결핵의 치료 성공률이 낮은 원인으로는 사용할 수 있는 효과적인 항결핵 약제의 숫자가 제한되어 있고, 약제 부작용이 많고, 장기간의 치료기간으로 인해 환자의 순응도가 낮기 때문이다.

5. 환자 관리

폐결핵은 만성질환으로 환자가 느끼는 증상이 미미하거 나 아무 증상 없이 우연히 결핵으로 진단되는 경우도 있을 뿐 아니라 기침, 가래와 같은 증상이 있는 환자들도 항결핵 약물치료를 시작 후 1개월 정도 지나면 대부분에서 증상이 없어진다. 그런데 결핵을 완치하기 위해서는 부작용이 많은 여러 가지 약제들을 동시에 그리고 최소한 6개월 동안 복용 하여야 한다. 따라서 치료에 대한 환자의 의지가 약하거나, 약제 부작용, 경제적인 이유 등으로 환자가 약제 복용을 중 단하거나 불규칙하게 복용하기 쉽다. 결핵치료 실패의 가장 큰 원인은 환자가 임의로 복약을 중단하거나 간헐적으로 복 용하는 것이다(nonadherence). 국내 한 연구에 의하면 환자 가 결핵에 대해서 잘 인지하고 있을수록, 그리고 장기간 복 용해야 하는 이유를 잘 인지할수록, 결핵약 복용으로 인해 일상 생활에 지장이 적을수록, 결핵치료 효과에 대한 기대가 클수록 결핵치료에 대한 순응도가 높았다20). 그러므로 결핵 환자에게 적절한 항결핵 약제를 처방해주는 것만으로는 충 분하지 않고 처방한 약제들이 완치될 때까지 환자가 항결핵

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- Jae Seuk Park: Treatment of pulmonary tuberculosis in elderly -

약제들을 복용할 수 있도록 환자를 교육하고 관리하는 것이 매우 중요하다. 결핵을 완치시키기 위해서는 증상이 없어져 도 6개월 이상 장기간 많은 숫자의 항결핵 약제들을 복용해 야 하는 이유와 부작용에 대해 환자와 가족들을 교육하고 환자가 약물 치료 중 조금이라도 몸에 이상이 있으면(약제 부작용인지 구별이 안되더라도) 그리고 치료에 의문이 있으 면 즉시 의사 또는 결핵관리 요원과 상담할 수 있도록 조치 하여야 한다.

노인 결핵의 경우 약제내성균의 발생률이 높고 이들 노인 결핵환자들의 경우 경제적으로 어려운 경우가 많아 고가의 이차약으로 장기간 치료하는 것이 경제적으로 큰 부담이 된 다. 또한 노인들은 중풍과 같은 동반된 육체적인 장애로 인 하여 진료를 받기 어려운 경우가 많고 치매 등으로 인한 정 신지체로 스스로 약물을 복용하기 어려운 경우가 많다. 그러 므로 노인 결핵환자의 경우 젊은 환자들에 비해 치료에 대 한 순응도가 떨어져서 도중에 치료를 중단하거나 불규칙하 게 결핵약을 복용하기가 쉽다. 그러므로 노인 결핵환자들의 경우 결핵약을 처방해주는 것 뿐만 아니라 이들이 적절히 결핵약을 복용하고 있는지 확인하고 신체적으로 또는 경제 적으로 어려움이 있을 경우 도와주는 개별화된 환자관리 시 스템이 절실히 요청된다. 그런데 결핵환자를 진료하는 의사 가 환자 교육 및 관리를 담당하는 것은 현실적으로 어려움 이 많다. 그러므로 결핵환자의 진료는 민간병원 의사가 담당 하고 환자의 관리는 공공기관에서 시행하는 공공-민간 협력 체계(public-private mix: PPM)가 전 세계적으로 각광을 받 고 있다21). 우리나라의 경우 결핵 환자의 진료 및 관리가 이 원화되어 있는데 보건소에서 치료 받는 환자의 경우 보건소 에서 환자 관리가 이루어져서 치료 탈락률이 적은 반면에 민간 병의원에서 치료받고 있는 결핵 환자의 경우 적절한 환자 관리가 이루어지지 않아서 치료 탈락률이 높다22). 그러 므로 민간 병의원에서 치료 받는 결핵환자들에 대하여 적절 한 환자 관리가 이루어지도록 공공-민간 협력체계를 강화시 켜나가야 할 것이다.

결 론

과거에 비해 우리나라의 결핵 발생률은 많이 감소하였으 나 아직도 많은 결핵 신환자들이 발생하고 있으며 특히 노 인에서 결핵의 발생률이 높다. 노인의 경우 노쇠현상과 더불 어 동반질환 등으로 결핵이 발생할 위험성이 높을 뿐 아니라 진단이 어려운 경우도 많다. 노인 결핵의 경우 동반 질환 등 으로 항결핵 약제 부작용이 발생할 위험성이 높으므로 결핵

치료 중 세심한 주의가 필요하다. 노인 결핵 환자는 신체적 인 또는 경제적인 이유로 결핵 치료에 대한 순응도가 낮기 때문에 환자 교육 및 관리를 철저히 하여야 한다.

중심 단어: 노인; 결핵; 치료

REFERENCES

1) Dye C, Watt CJ, Bleed DM, Hosseini SM, Raviglione MC.

Evolution of tuberculosis control and prospects for reducing tuberculosis incidence, prevalence, and deaths globally.

JAMA 293:2767-2775, 2005

2) Dutt AK, Stead WW. Tuberculosis in the elderly. Med Clin North Am 77:1353-1369, 1993

3) Stead WW. Pathogenesis of a first episode of chronic pulmonary tuberculosis in man: recrudescence of residuals of primary infection or the exogenous reinfection? Am Rev Respir Dis 95:729-745, 1967

4) Tocque K, Bellis MA, Tam CM. Long-term trends in tuberculosis. Comparison of age-cohort data between Hongkong and England and Wales. Am J Respir Crit Care Med 158:484-488, 1998

5) Keane J, Bresnihan B. Tuberculosis reactivation during immunosuppressive therapy in rheumatic diseases: diagnos- tic and therapeutic strategies. Curr Opin Rheumatol 4:443- 449, 2008

6) 이재호, 황보빈, 유철규, 이춘택, 김영환, 한성구, 심영수, 정 희순. 노인 폐결핵의 임상적 특징. 결핵 및 호흡기질환.

51:334-345, 2001

7) Mackay AD, Cole RB. The problems of tuberculosis in the elderly. Q J Med. 212:497-510, 1984

8) 김정태, 엄혜숙, 이향주, 유남수, 조동일. 고령자 폐결핵에 대한 임상적 고찰. 결핵 및 호흡기질환 49:432-440, 2000 9) Lee JJ, Chong PY, Lin CB, Hsu AH, Lee CC. High

resolution chest CT in patients with pulmonary tuberculosis;

characteristic findings before and after antituberculous therapy. Eur J Radiol 67:100-104, 2008

10) 이정연, 최희진, 이혜영, 정은영, 허진원, 오연목, 이상도, 김 우성, 김동순, 김원동, 심태선. 한 대학병원에서 비결핵항산 균의 분리 및 동정 실태. 결핵 및 호흡기질환 58:385-391, 2005

11) Taegtmever M, Beeching NJ, Scott J, Seddon K, Jamieson S, Squire SB, Mwandumba HC, Miller AR, Davies PD, Parry CM. The clinical impact of nucleic acid amplification tests on the diagnosis and management of tuberculosis in a British hospital. Thorax 63:317-21, 2008

12) 고원중, 권오정. 비결핵 항산균 폐질환의 진단과 치료. 대한 내과학회지 74:120-131, 2008

13) Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL,

(8)

- 대한내과학회지: 제 75 권 제 2 호 통권 제 576 호 2008 -

Etkind SC, Firedman LN, Fujiwara P, Grzemska M, Hopewell PC, Iseman MD, Jasmer RM, Koppaka V, Menzies RI, O'Brien RJ, Reves RR, Reichman LB, Simone PM, Starke JR, Vernon AA. American thoracic society/

Centers for disease control and prevention/ Infectious disease society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 167:603-662, 2003

14) de Groot CP, van den Broek T, van Staveren W. Energy intake and micronutrient intake in elderly Europeans:

seeking the minimum requirement in the SENECA study.

Age Ageing 28:469-474, 1999

15) Chan CH, Or KK, Cheung W. Adverse drug reactions and outcome of elderly patients on antituberculous chemo- therapy with and without rifampin. J Med 26:43-52, 1995 16) Finch CK, Chrisma CR, Baciewicz AM. Rifampin and

rifabutin drug interactions. An update. Arch Intern Med 162:985-992, 2002

17) Gronhagen-Riska C, Hellstrom PE, Froseth B. Predisposing factors in hepatitis induced by isoniazid-rifampin treatment of tuberculosis. Am Rev Respir Dis 118:461-466, 1978 18) Tsai RK, Lee YH. Reversibility of ethambutol optic

neuropathy. J Ocul Pharmacol Ther 13:473-477, 1997 19) Goble M, Iseman MD, Madsen LA, Waite D, Ackerson L,

Horsburgh CR. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin. NEJM 328:527-532, 1993

20) 이창우, 한충헌, 임신예, 조홍준. 폐결핵 환자의 항결핵제 복용의 순응도. 가정의학회지. 21:684-692, 2000

21) Dewan PK, Lal SS, Lonnroth K, Wares F, Uplekar M, Sahu S, Granich R, Chauhan LS. Improving tuberculosis control through public-private collaboration in India: literature review. BMJ 332:574-578, 2006

22) 박기동. 민간 의료기관 결핵관리의 오늘과 내일. 결핵 및 호흡기질환 52:579-589, 2002

참조

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