대한내분비학회지: 제 22권 제 4 호 2007 □ 의학 논평 □
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부신질환을 의심할 만한 증상이나 증후가 없는 환자에서 복부 초음파나 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상검사(MRI) 등의 검사를 하던 중 우연히 발견되는 부신 덩이를 부신우 연종이라고 한다. 부신우연종의 빈도는 부검을 통하여 발견 되는 경우가 1.4%에서 8.7%까지 보고되었고, 복부 초음파 검사나 전산화단층촬영 등 영상학적 검사에 의한 빈도도 0.4%에서 6%까지 보고되고 있다[1,2]. 부신우연종의 유병 률은 고령이 됨에 따라 증가하여 70세 이상에서는 7%에 이 른다. 검사 장비의 발달과 건강 검진의 활성화에 따라 발견 빈도는 증가하고 있으나, 증상이 없고 진찰소견도 특별한 이 상이 없는 경우가 많아 부신우연종의 관리 및 치료에 대해 서는 논란이 되어왔다.부신우연종이 발견되면 몇 가지 감별진단을 염두에 두어 야 한다. 여기에는 양성 비기능성 덩이, 악성 비기능성 덩이, 불현성 기능항진성 또는 자율신경성 덩이 및 가성 덩이의 4 가지 범주의 질환이나 이상이 포함된다. 양성 비기능성 덩이 의 대부분은 선종이나 낭종, 지방종 등이 차지하며, 악성 덩 이는 부신피질암이나 전이성 암일 수 있다. 자율성 또는 기 능항진성 덩이는 불현성 쿠싱증후군, 원발성 알도스테론증, 갈색세포종에 의한 경우가 대부분이며, 가성 덩이는 혈관이 오인되거나 림프절, 췌장이나 비장 혹은 위 덩이가 오인된 경우이다. 이외에도 양측성 부신덩이가 있다면 암의 전이, 선천성 부신증식증, 림파종, 감염성 질환(결핵, 진균), 출혈, ACTH 의존성 쿠싱증후군, 갈색세포종, 아밀로이드증 및 부 신의 침윤성 질환 등의 가능성을 생각해야 한다.
부신에서는 호르몬 분비능을 가지는 기능성 종양이 발생 할 수 있으며 드물지만 악성 종양의 가능성도 있으므로 이에 대한 확인이 반드시 필요하다. 따라서 부신우연종이 발견되 면 악성의 가능성은 없는가와 기능성 종양은 아닌가라는 두 가지 질문이 필수적이다. 검사 결과 악성의 가능성이 있거나 기능성 종양으로 판명되면 통상 수술을 권하고, 그렇지 않은 경우 경과 관찰한다. 최근 부신우연종의 원인, 이환율, 자연
경과와 적절한 평가방법, 수술적 치료를 결정하는 지침, 수술하 는 경우 적절한 시술방법, 각각의 치료방법에 따른 적절한 추적 관찰 등에 관한 연구가 활발히 이루어지고 있고, 2003년도 미국 NIH에서는 부신우연종에 대한 state-of-the-science statement를 발표하기도 했다[2].
이번 호에 게재된 정 등의 논문 “부신 우연종 132예에 대 한 임상적 고찰”은 외국과는 달리 국내에서는 그간 많이 연 구되지 않았던 부신우연종 분야에 대한 연구이다[3]. 후향적 연구이고, 단일 병원에서의 경험으로 한국인 전체를 대상으 로 일반화하기 어려운 한계가 있으나, 현재까지 국내보고 중 최다 예에 대한 분석으로 그 임상적 의의가 크다 하겠다. 외 국의 보고와 마찬가지로 고령에서 발생빈도가 높았고, 대부 분의 종양이 4 cm 미만이었으며 악성 종양의 경우 모두 4 cm 크기 이상이었다. 종양의 크기는 악성 여부를 평가하는 중요한 기준이 된다. 부신덩이의 크기가 4 cm보다 작을 경 우 부신선암의 위험도는 2% 미만이지만, 6 cm 이상인 경우 25%로 증가한다[1]. 반면에 부신선종의 대부분은 직경이 4 cm 이하이다. 따라서 4 cm 이상 크기의 부신덩이가 있다면 악성의 가능성을 고려해서 수술을 권장한다. 필자들의 연구 에서도 종양크기를 이용한 악성종양의 진단력을 알아보기 위해 ROC 곡선을 그려본 결과 직경 4.75 cm에서 1에 가까 워 졌다[4]. 종양의 크기가 수술 여부를 결정하는데 중요한 지표이지만, 종양의 영상소견이나 나이, 기타 다른 상황도 함께 고려하는 것이 좋다[5]. 예를 들어 80대의 노인에서 발 견된 6.5 cm 크기의 비기능성 종양이 낮은 HU (Hounsfield unit)를 갖는 등 양성에 합당한 영상 소견을 보인다면 추적 관찰이 적절할 수 있다. 반면에 30세 이하의 젊은 사람에서 발견된 비기능성 종양의 크기가 3.2 cm이지만 영상소견이 전형적인 양성 종양에 부합하지 않는다면 수술을 고려하거 나 좀 더 면밀한 추적관절이 필요하다.
정 등의 논문이 기존의 국내 보고와는 달리 HU에 대한 평가를 시도한 점은 최근의 연구 경향을 반영한 좋은 시도
부신우연종의 평가와 추적
고려대학교 의과대학 내과학교실
김신곤․최동섭
The Evaluation and Follow-up of Adrenal Incidentaloma
Sin Gon Kim, Dong Seop Choi
Department of Internal Medicine, College of Medicine, Korea University
― 대한내분비학회지: 제 22 권 제 4 호 2007 ―
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로 판단된다. 복부 전산화 단층촬영에서 지방조직을 많이 함 유한 덩이일수록 양성 종양의 가능성이 많고, 지방조직이 많 이 함유될수록 낮은 감쇄(attenuation)를 보인다. 그리고 낮 은 감쇄를 보이는 덩이가 낮은 HU를 보이므로 결론적으로 낮은 HU의 덩이가 양성 종양의 가능성이 많다 하겠다. 통상 조영하지 않은 CT 촬영에서 10 HU 미만이면 양성이고 18 HU 이상인 경우 악성일 가능성이 많은데, 최근에는 조영 후 HU와 조영제의 wash-out 정도도 악성 종양 여부를 평가하 는 기준으로 활용되고 있다. 조영제 투여 후 30~75분 지연 영상에서 30~40 HU를 기준으로 선종과 악성종양의 감별이 가능한 것으로 보고되었고, 3분 지연 영상에선 64~70 HU가 기준으로 제시되고 있다[1]. 또한 조영제 증강한 CT 영상에 서 선종은 조영제가 빠르게 소실되나 비선종은 조영제의 소 실이 지연된다. 따라서 선종의 경우 조영제 투여 10분 후 지 연영상에서 50% 이상의 조영제가 소실되며 반면에 암이나 갈색세포종, 전이성 암은 그렇지 않아서 이 소견의 민감도와 특이도는 100%였다[6]. 이상의 연구 결과에 비추어볼 때 앞 으로 부신우연종을 가진 환자의 치료 방침을 결정할 때 CT 촬영에서 보이는 HU와 조영제의 소실 정도를 평가하는 것 이 큰 도움이 될 것이라 생각된다. 이 외에도 CT 촬영에서 종양의 변연이 불규칙한 경우, 종양의 내용물이 균일하지 않 거나 비균질적인 조영증강이 되는 경우, 주변조직의 침범이 나 전이가 있는 경우, chemical shift MRI 검사에서 T1 신 호 감소, T2 신호 증가 등의 소견이 있을 때 악성 종양이나 갈색세포종의 가능성을 고려해야 한다.한편 부신 외에 악성 종양이 있으면 부신덩이가 전이성 암일 가능성이 50~75%에 이른다[1]. 부신으로 흔히 전이하 는 암은 폐, 신장, 대장, 유방, 식도, 췌장, 간 및 위암이며, 흔히 양측성으로 전이한다. 따라서 전이암의 가능성이 있거 나, 부신 이외에서 발생한 원발암의 병기 결정을 위해 미세 침흡인 생검이 고려되어야 한다. 감염성 질환에 의한 부신덩 이가 의심될 때도 생검이 고려될 수 있다. 갈색세포종에서 미세침 흡인세포조직검사는 출혈과 고혈압 위기를 초래할 수 있으므로 생검 전에 생화학 검사를 통해 갈색세포종의 가능성은 반드시 배제되어야 한다.
부신우연종의 약 15% 정도가 기능성 종양이다. 따라서 기능성 종양을 의심할 만한 증상이나 증후가 없다 할지라도 모든 부신우연종에 대한 기능적 평가가 필요하다. 이 중 불 현성 쿠싱증후군이 가장 흔해 5~8% 정도를 차지하고, 갈색 세포종은 3~10% 정도, 알도스테론종이 1% 정도를 차지하 는 것으로 보고되고 있다[1,2]. 정 등의 논문에서는 외국의 보고와는 달리 기능성 종양 중 갈색세포종의 빈도가 전체의 2/3를 차지할 정도로 많았고, 불현성 쿠싱증후군의 빈도가 상대적으로 적었다. 논문에서도 언급했듯이 최근의 연구 경 향에 따라 초기 혹은 경증의 코르티솔 과다분비를 진단하기 위한 기준을 좀 더 유연하게 적용했다면 그 빈도가 외국의
경향과 비슷해졌을 가능성도 있겠다.
불현성 쿠싱증후군은 병을 의심할 만한 전형적인 소견이 없이 코르티솔 과잉 분비가 확인된 경우이다. 24시간 소변 코르티솔 분비가 정상일 수 있기 때문에 진단을 위해 취침 전 1 mg 덱사메타손 억제 검사가 선별검사로 추천된다. 일 부 병원에서는 위양성의 가능성을 배제하기 위해 3 mg 덱 사메타손을 사용하기도 하고, 반대로 검사의 민감도를 높이 기 위해 혈청 코르티솔의 수치를 1.8~2.2 ug/dL로 낮추어 잡기도 한다[1,2]. 취침 전 타액의 코르티솔 농도를 선별검 사로 사용할 경우 0.25 μg/dL 이상이면 코르티솔의 자율 분 비를 의심한다. 상기 검사 결과가 양성이면 혈청 기저 ACTH와 코르티솔, 24시간 소변 유리 코르티솔, 표준 저용 량 및 고용량덱사메타손 억제검사를 시행하여 부신의 자율 성을 측정한다. 그런데 왜 전형적인 증상도 없는 불현성 쿠 싱증후군을 굳이 찾아내야 할까? 첫째, 고혈압이나 비만, 당 뇨병, 골다공증의 위험성을 높이고 치료하지 않았을 경우 시 간이 경과함에 따라 그 위험성이 더욱 진행할 가능성이 있 기 때문이다. 실제로 불현성 쿠싱증후군 환자에서 편측 부신 절제술 후 혈압 및 혈당이 좋아지고 체중이 감소했다는 제 한적인 보고들이 있다. 둘째, 불현성 쿠싱증후군 환자에서 수술 중 스테로이드의 보충없이 부신절제술이 시행된 경우 부신 위기의 발현 가능성이 있기 때문이다. 그러나 진단된 모든 불현성 쿠싱증후군을 수술 치료해야 하는지에 대해선 아직 논란이 있다. 불현성 쿠싱증후군의 임상적 의의와 현성 쿠싱증후군으로 진행할지 여부, 수술 후 이익 등과 관련된 연구들이 많지 않고 결과들도 일관되지 않기 때문이다. 현재 까지는 40세 이하의 비교적 젊은 사람, 최근에 발생하거나 악화된 고혈압, 당뇨병, 비만, 골다공증 등이 있는 경우 수술 을 권하고 있다[5].
부신 갈색세포종의 5~10% 정도가 우연종으로 발견되고, 이 중 반 정도에서만 고혈압이 발견된다[1]. 또한 진단되지 않은 무증상의 갈색세포종은 치명적일 수 있다. 따라서 부신 우연종이 발견되었을 때 무증상의 갈색세포종에 대한 검사 는 필수적이다. 갈색세포종을 의심할 수 있는 특징적인 영상 소견–컴퓨터촬영에서 종양 내 혈류증가, 조영제의 delayed washout, T2-weighted MRI 촬영에서 신호 증강–들도 고 려하여야 한다. 부신우연종으로 발견된 갈색세포종의 선별 검사로는 특이도가 좋은 24시간 소변 메타네프린과 카테콜 라민에 대한 검사가 권장된다[5]. 그러나 임상소견이나 영상 검사에서 갈색세포종의 가능성이 높은 상황이라면 민감도가 좋은 혈장 유리 메타네프린 검사가 유용하다[7].
혈압이 높다면 저칼륨혈증이 없다 할지라도 알도스테론 분비 종양에 대한 선별검사가 필요하다. 선별검사로는 혈청 알도스테론/혈장 레닌활성도의 비가 권장된다. 혈장 알도스테 론 농도(PAC)가 20 ng/dL 이상이고 PAC/PRA 비가 30 이상 이면 알도스테론-생성 선종을 진단하는 민감도와 특이도가
－ 김신곤 외 1일: 부신우연종의 평가와 추적 －
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90%가 된다[2]. 이러한 검사는 spironolactone를 제외한 모 든 혈압강하제를 복용 중인 상태에서도 유효하다. PAC/PRA 비가 양성이면 생리식염수 부하검사나 고염식사 상태에서 24시간 소변 알도스테론 농도 측정 등으로 염류코르티코이 드 분비의 자율성을 측정한다. 이 외에도 성 호르몬을 분비 하는 부신종양이 있을 수 있으나 빈도가 적고 다모증이나 남성화와 같은 전형적인 임상증상이 수반되므로 안드로겐이 나 에스트로겐 과잉에 대한 일상적인 선별검사는 권장되지 않는다[5].부신우연종이 비기능성이며 직경이 4 cm 미만인 양성덩 이로 판단되는 경우 수술하지 않고 경과를 관찰한다. 정 등 의 논문에서는 연구 대상 132명 중 63명의 환자에서 추적 관찰이 이루어졌는데 평균 추적기간이 1년 3개월이었고 2명 의 환자에서 추적 중 크기 변동이 있었다. 추적 중 크기가 1 cm 이상 증가하는 경우 악성의 가능성을 고려하여 수술을 권한다. 정 등의 논문에서 종괴의 기능성 변화 여부는 추적 검사 중 소수의 환자에서만 이루어져 평가가 어려웠다고 밝 혔다. 필자들의 연구에서 추적 중 코르티솔 분비가 확인되어 수술을 시행한 예가 있고, 외국의 보고에서도 많게는 20%
까지 기능의 변화가 관찰되었기에 호르몬 이상에 대한 추적 은 필요하다고 하겠다[2]. 외국의 보고들을 보면 기능성 종양 으로의 변화는 3~4년이 지나면 거의 발생하지 않았다[8,9].
그러나 이와 관련된 연구들은 다양한 추적 기간을 가진 적 은 수의 환자를 대상으로 진행한 것이라는 한계가 있으며, 추적의 적절한 기간과 간격에 대해선 아직 분명한 증거에 근거한 권고안이 없는 형편이다. Mayo 클리닉에서는 6개월, 12개월, 24개월에 영상 검사를 반복하고 초기 영상검사에서 악성의 가능성이 있었던 덩이의 경우 더 짧게 3개월 후 영 상검사를 반복한다[5]. 또한 호르몬 검사의 경우 매 1년 마 다 4년 동안 반복한다. 그러나 이런 추적관찰의 비용 대비 효과나 예후에 대해선 밝혀진 바 없다.
외국의 경우에는 국가적 차원에서 진행된 여러 전향적 다 기관 연구들이 보고되었다[10,11]. 우리나라는 복부 초음파 를 포함한 건강검진이 활발한 편이다. 따라서 우리나라에서 발생하는 부신우연종의 빈도도 적지 않을 것으로 예상되기 에 증거에 입각한 관리 및 치료 지침을 만드는 일은 중요하 고도 필요한 일이다. 정 등의 연구가 부신우연종과 관련한 국내 연구를 추동하는 밑거름이 되길 바라며 관심 있는 연 구자들이나 학회 차원에서의 다기관 연구를 기대해 본다.
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