건강한 4개월 영아에서 기흉으로 발현된 거대세포바이러스 폐렴 1예

서  론

거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV)는 소아에서 선천성 바이러스감염의 가장 흔한 병원체이며, 면역저하자에서 기회감염 의 원인 바이러스로 알려져 있다. 선천성 감염은 태아 감염 시 다기 관을 침범하며 자궁 내 성장지연을 보이고, 생후 청력소실, 발달지 연 등의 합병증을 일으키는 심한 감염의 형태로 나타난다.¹

기회감염은 어린 연령시기에 초회감염 후, 재활성화되어 면역저 하상태에 이르면 증상을 발현하게 되고 폐렴, 간염, 위장관염 등으 로 올 수 있다.²

이처럼 선천성 감염과 면역저하상태의 기회감염은 지속적이며 치명적인 감염을 일으킬 수 있다. 반면 면역정상자는 무증상 또는 경한 단핵구증가를 동반하는 불현성 감염을 보인다. 선천성 감염 을 제외한 건강한 영아의 주산기 감염 또는 연장아의 감염은 대부 분 자연 회복된다.³ 하지만 감염된 후기 미숙아 중 15%–25%의 경

우는 심한 폐렴과 패혈증 유사 증후군이 보고되었다.⁴

저자들은 기저질환이 없는 건강한 4개월 영아에서 간염과 바이 러스혈증을 동반한 거대세포바이러스 폐렴을 진단하였고, 호흡기 증상 없이 기흉으로 시작된 중증 폐렴의 임상 경과를 보였으며, 기 계환기 치료를 포함한 보존적 치료로 회복된 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증  례 나이/성별: 4개월/남아

주소: 보챔

과거력 및 개인력: 재태연령 38주 3일, 3.7 kg (90 백분위수),⁵ 제 왕절개분만으로 둘째 아이로 출생하였으며, 주산기 문제와 수혈력 은 없었고, 모유수유를 하고 있었다. 생후 4개월까지 정상적인 성장 발육과 발달을 보였다.

Allergy Asthma Respir Dis 9(2):104-108, April 2021 https://doi.org/10.4168/aard.2021.9.2.104 CASE REPORT

Correspondence to: Yeon Hwa Ahn https://orcid.org/0000-0003-3504-7346 Department of Pediatrics, Bundang Jesaeng Hospital, 180-20 Seohyun-ro, Bundang-gu, Seongnam 13590, Korea

Tel: +82-31-779-0273, Fax: +82-31-779-0894, Email: [email protected]

Received: July 1, 2020 Revised: September 21, 2020 Accepted: September 21, 2020

© 2021 The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License

건강한 4개월 영아에서 기흉으로 발현된 거대세포바이러스 폐렴 1예

강동희, 김수연, 김영은, 고효정, 안연화 분당제생병원 소아청소년과

Case of cytomegalovirus pneumonia presented as pneumothorax in 4-month-old healthy infant

Dong Hee Kang, Su Yeon Kim, Young Eun Kim, Hyo Jung Koh, Yeon Hwa Ahn Department of Pediatrics, Bundang Jesaeng Hospital, Seongnam, Korea

Cytomegalovirus (CMV) is the most common agent of congenital infections and opportunistic infections in an immunocompro- mised host. CMV in an immunocompetent host has inapparent infections, which are usually asymptomatic or cause mild mononu- cleosis-like symptoms. However, severe CMV diseases, such as pneumonia, hepatitis, gastrointestinal disease, often occur in a healthy infant. The association of CMV pneumonia with the development of pneumothorax has rarely been reported. We experi- enced a case of CMV pneumonia presenting as pneumothorax in a 4-month-old healthy infant, who was successfully treated with supportive care. CMV was confirmed by using CMV polymerase chain reaction of tracheal aspirates. This case suggested that CMV should be considered as a cause of viral pneumonia during the infant period. (Allergy Asthma Respir Dis 2021;9:104-108)

Keywords: Cytomegalovirus, Pneumonia, Pneumothorax, Infant

가족력: 특이 병력은 없었다.

현병력: 평소 건강하던 환아로 내원 하루 전날 미열과 콧물이 한 차례 있었으며, 보채는 증상 보였고, 보채는 증상이 지속되어 내원 하였다. 기침과 객담은 보이지 않았다. 당일 시행한 복부초음파검 사상 장중첩증 소견은 없었으며, 흉복부 촬영상 좌측 흉강에 중등 도의 기흉 소견을 보여 입원하였다.

진찰 소견: 입원 시 체중 9 kg (95 백분위수), 키 70 cm (97 백분위 수), 두위 44.5 cm (95 백분위수)였고, 활력 징후는 혈압은 112/56 mmHg, 맥박 수는 분당 133회, 호흡 수는 분당 45회, 산소포화도는 97% 보였고, 체온은 36.5°C였다.

환아는 급성 병색으로 좌폐야 폐음은 우측에 비해 다소 감소되 어 있었고, 천명이나 악설음은 청진되지 않았다. 복부는 경미한 팽 만을 보였고, 간비대는 촉진되지 않았다. 다른 특이 소견은 보이지 않았다.

검사 소견: 입원 당일 시행한 혈액검사 소견에서 혈색소 13.7 g/dL, 백혈구 19,000/μL (중성구 78%, 림프구 19.3%, 단핵구 2.6%), 혈소 판 538,000/μL였고, C-reactive protein (CRP) 6.35 mg/dL (0–0.8), procalcitonin 6.62 μg/L (0–0.49), D-dimer 1.48 mg/L (0–0.49), as- partate aminotransferase (AST) 94 IU/L, alanine aminotransfer- ase (ALT) 58 IU/L였다. 면역검사상 면역글로블린 정량, IgG 아형, T 림프구 아형, 보체계검사는 IgG 284 mg/dL (176–601 mg/dL), IgA

<14 mg/dL (4.4–84 mg/dL), IgM 41 mg/dL (17–105 mg/dL), IgE

4.4 IU/mL (0–230 IU/mL), IgG1 196.8 mg/dL (56–214 mg/dL), IgG2 43 mg/dL (0–82 mg/dL), IgG3 115.4 mg/dL (7.6–82.3 mg/dL), IgG4 1.7 mg/dL (0–19.8 mg/dL), CD3 79.7% (54%–82%), CD4 45.9%

(24%–55%), CD8 31.6% (11%–38%), C3 91 mg/dL (62–108 mg/dL), C4 17 mg/dL (7–40 mg/dL), CH50 36.7 U/mL (22–40 U/mL)로 모 두 정상이었다. 혈청 HIV 항원 및 항체검사는 음성이었다.

입원 3병일째 시행한 혈청 CMV IgG와 IgM, CMV 항원혈증(an- tigenemia)과 혈청, 소변에서 CMV 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR) 양성 소견을 보였고, 혈청과 소변 CMV 배양 검사는 음성이었다. 입원 9병일째 나간 기관흡인액에서 CMV PCR 양성 소견을 보였다. 객담검사상 16종 호흡기 바이러스, Mycoplas- ma pneumoniae, Chlamydia pneumonia, Pertussis, Ureaplasma urealyticum, Pneumocystis jirovecii, Chlamydia trachomatis PCR 은 모두 음성이였고, 객담 진균 및 결핵균검사도 음성이였다. 혈청 Epstein-Barr virus와 Mycoplasma 항체검사 모두 음성이였다.

입원 당일과 입원 3병일째 나간 혈액배양검사와 기관흡인액 배 양검사상 세균 검출은 보이지 않았으나, 입원 10병일째 발관 시 시 행한 기관 내 삽관 말단의 배양검사에서 메치실린내성 황색포도알 균, Acinetobacter baumannii/Acinetobacter haemolyticus, Viri- dans streptococcus가 검출되었다.

방사선학적 검사: 내원 당일 복부사진상 위와 장 가스의 증가와 장 확장 소견을 보였으며, 복부초음파 소견상 특이 소견은 없었다.

Fig. 1. Chest x-ray findings of case. (A) Initial chest radiograph shows moderate pneumothorax in left pleural space and mild shifting of heart toward right lung field. (B) One hour later, there are pneumonic infiltration in right lung field and further progression of pneumothorax in right pleural space. (C) On the 3th hospital day, follow-up chest x-ray shows more aggravated pneumonic infiltration in right lung field and new infiltration in left upper lung field. (D) Pneumonic infiltration in right lower lung field is shown on the 8th hospital day and nearly disappears both pneumothorax. (E) Follow-up chest x-ray shows much improved after 11 days of treatment.

A

B C

D E

흉부 사진상 좌측 흉강에 중등도의 기흉 소견을 보였고, 심장이 우 측으로 경미한 전위를 보였다(Fig. 1A). 1시간 후 흉부 사진상 우측 폐야에 침윤과 기흉이 보였다(Fig. 1B).

입원 3병일째 흉부사진상 우측 전폐야에 폐침윤 소견이 보이며, 좌측 상엽에 폐침윤 소견이 생겼다(Fig. 1C).

입원 5병일째 시행한 흉부 고영상 전산화 단층촬영에서 양측 폐 야에 유리질 음영과 경결이 보이며, 우측이 더 심했고, 양측에 소량 의 기흉과 기종격이 남아있으며, 수포(bleb/bulla)는 보이지 않았다 (Fig. 2A, B).

입원 8병일째 흉부사진상 우측 폐야 하부에 폐침윤이 남아있었 고, 기흉은 양측에 거의 소실되었다(Fig. 1D).

치료와 경과: 입원 후 산소 치료 및 좌측 흉관배액술을 시행하 였다. 입원 1시간 후 우측 흉강에 경증의 기흉과 기종격 소견이 보 이기 시작하였다. 급격히 진행하는 기루(air leak)로 인해 환아는 저 산소증과 경련을 보였다. 당시 흉부사진상 좌측 흉관배액관이 빠 진 소견이 보여 배액관 위치를 재조정하였고, 동맥혈 가스검사상 pH 7.1, pCO2 64.9 mmHg, pO2 74 mmHg, SaO2 90.7% 보이며 활력 징후는 혈압은 131/68 mmHg, 맥박 수는 분당 168회, 호흡 수는 분 당 69회, 체온 36°C 보여 중환자실로 이동하여 기도삽관 후, 기계환 기 치료를 시작하였다.

입원 5병일에 몸통과 사지에 연한 유사홍역 피부발진을 보였고 하루만에 소실되었다.

치료는 입원 후 정맥주사로 ampicillin/sulbactam, cefotaxime으 로 시작하였고, 입원 2병일째 급속히 진행하는 세균성 폐렴을 감안 하여 경험적 항생제로 vancomycin을 추가하였다.

입원 7병일째 CRP 0.33 mg/dL, procalcitonin 2.7 μg/L로 감소하

는 소견을 보였으며, AST 42 IU/L, ALT 24 IU/L도 정상 범위로 돌 아왔다.

입원 8병일째 흉부사진상 우측 폐야의 폐침윤 소견이 호전되지 않아 면역 조절 효과를 위해 정맥용 면역 글로블린(1 g/kg/day)을 1회 주사하였고, clarithromycin을 추가하였으며, 항생제는 모두 10일간 사용하였다. 환아는 흉관배액과 기계환기 치료 및 항생제 와 면역 글로블린 치료를 병행하면서 점차 기계환기 치료의 의존 도가 낮아지며 동맥혈 가스검사상 pH 7.3, pCO2 44 mmHg, pO2 92 mmHg, SaO2 96%로 안정적이며, 기흉과 폐렴이 점차 호전을 보 였다. 그리하여 입원 8병일째 흉관을 제거하였고, 입원 10병일째 기 관삽관을 제거하였으며, 입원 12병일에 퇴원하였다(Fig. 1E).

이후 추적 관찰상 생후 5개월에 내원 시 호흡음과 의식, 활동력, 발달상태는 정상 소견을 보였고, 생후 12개월에 흉부사진상 정상 을 보였으며, 생후 48개월에 내원 시 폐합병증 없이 양호하였다.

고  찰

CMV는 herpesvirus과의 DNA 바이러스로 선천성 감염, 주산기 감염, 주산기 이후의 후천성 감염으로 올 수 있으며, 그 외 수혈을 통해 전파될 수 있고 면역저하자에게 기회감염을 유발할 수 있다.

CMV로 인한 폐렴은 면역저하자에서 흔하게 올 수 있지만, 면역 기능이 정상인 경우에도 발병하며, 소아에서 영아기의 초회감염이 폐렴의 형태로 나타날 수 있고, 기존의 보고들은 다양한 임상 경과 의 예를 보여주었다.

Choi 등⁶은 건강한 2개월 영아에서 급성폐렴으로 시작되어 호흡 부전, 심비대, 수두증, 파종혈관내응고 증후군을 보였는데, 항바이 Fig. 2. Chest high resolution computed tomography scan findings of case. (A, B) On the 5th hospital day, computed tomography shows ground glass opacity in both lung field, especially in right pneumonic consolidation and bilateral small pneumothorax and pneumomediastinum.

A B

러스제 치료와 면역 글로블린 및 보존적 치료로 회복된 증례를 보 고하였다.

또 면역정상인 2개월 영아에서 급성호흡곤란증후군의 형태로 발병한 CMV 폐렴의 보고가 있었고, 스테로이드와 항바이러스제 치료로 회복되었다.⁷

Kim 등⁸은 4개월 영아로 후천성 CMV 폐렴으로 항바이러스제 치료를 하였으나 증상 악화되는 소견을 보였고, CMV 감염 이후 치 명적인 아데노바이러스가 중복감염되면서 급성호흡곤란증후군 로 사망한 증례를 보고하였다. 세 증례 모두 기계환기 치료를 필요 로 할 정도의 중증 폐렴이었다.

이 증례는 4개월 영아로 면역검사상 혈중 면역글로블린과 T 림 프구 수치가 정상을 보였고 연령을 고려하였을 때 면역기능이 정상 인 초기 영아기에 후천성 CMV 감염으로 폐렴이 발병한 예로 생각 한다.

CMV 감염의 임상 증상은 감염 당시의 연령과 면역상태에 따라 다르다.

초회 감염과 재발 감염에서 중증질환은 초회 감염 시 더 흔한 데, 국내에서는 분만 후 1년 이내에 약 85%에서 초회 감염이 생긴 다.⁹ 즉, 영아기에 면역기능이 정상인 경우에도 중증 감염으로 올 수 있다.

영아의 폐렴 증상은 발열, 기침, 빈호흡, 호흡곤란, 흉부함몰 등 의 징후를 일반적으로 동반하는데, 이 증례에서는 환아가 보챔을 주증상으로 내원하여 장중첩증 의심 하에 영상검사를 시행하던 중, 기흉을 발견하게 되었다. 즉, 호흡기 증상 없이 기흉이 먼저 선행 하였고, 이후에 양측 미만성 폐침윤을 보인 흔하지 않은 임상 경과 를 보였다.

국내에서 신생아기 낭종성 폐질환이 CMV 폐렴으로 확인된 보 고¹⁰와 영아기 CMV 폐렴이 급성호흡곤란증후군의 형태로 나온 보 고도 있었다.⁷ 하지만 기흉을 선행한 CMV 폐렴의 보고는 없었다.

소아의 기흉은 신생아기와 청소년기에 주로 나타나는 이정점(bi- modal) 형태로 발생하는데,¹¹ 그외의 연령대에서는 폐의 기저질환 이나 폐렴, 외상 등으로 인한 이차성 기흉으로 올 수 있다.

기흉을 일으킬 수 있는 폐렴의 원인 균주로 세균은 황색포도알 균이 흔하고,¹² 기회 감염의 또 다른 병원체인 폐포자충도 기흉을 동반한 폐렴으로 보고된 바 있으나,¹³ CMV가 기흉을 동반하는 보 고는 거의 없다.

환아는 흉부 전산화 단층촬영상 기저질환을 보이지 않았고, 기 흉은 폐렴으로 인한 이차성 기흉으로 생각되며, 입원 10병일째 시 행한 기관 내 삽관 말단의 배양검사에서 배양된 메치실린내성 황색 포도알균은 기관 내 삽관과 관련된 균집락으로 생각되어, 이 증례 의 기흉을 유발한 폐렴의 초기 원인균으로 고려되지 않았다.

저자들은 갑작스러운 기흉과 기종격의 발생과 더불어 양측 폐렴 의 진행을 CMV와 연관된 급성간질성폐렴의 가능성도 초기에 고

려하였는데, 임상 경과가 호전되면서 폐생검을 시행하지 못했다. 그 러나, 스테로이드나 면역조절제 같은 간질성폐질환의 치료약제가 아닌 폐렴의 보존적 치료로 회복되었으며, 생후 48개월까지 추적 관찰 시 정상적인 성장과 발달을 보이며, 폐합병증을 동반하지 않 아 급성간질성폐렴의 가능성은 적은 것으로 생각한다.

CMV 폐렴의 진단은 혈청학적 항체검사, 혈청과 소변에서 배양 법, 중합효소연쇄반응(PCR)을 시행할 수 있다. 진단은 개흉폐생검 이 가장 정확하나 침습적이므로 CMV 폐렴의 진단을 위해 보통 시 행하지는 않는다.

폐렴의 임상 소견과 함께 기관지폐포세척액이나 기관지내시경생 검에서 CMV가 배양, 또는 특징적인 거대세포봉입체가 있거나 직 접형광항체나 효소면역 측정법을 이용하여 항원이 증명되거나, PCR을 확인하여 CMV 폐렴를 진단할 수 있다.

이 증례의 경우 선행하는 호흡기 증상은 없었지만, 흉부 사진 및 흉부 전산화 단층촬영 소견에서 폐침윤 소견이 있었고 기관흡인액 에서 CMV PCR 양성을 보였으며, 혈청과 소변 CMV PCR 양성, CMV 항원혈증 양성, 혈청 CMV IgG, IgM 모두 양성 소견을 보여 CMV 폐렴을 진단하였다.

그러나, 초기 검사상 procalcitonin 증가 소견은 세균성 감염을 시사하고, 경험적 항생제 치료 후 CRP, procalcitonin 등의 염증표 지인자의 감소 소견은 이를 뒷받침해준다. 그래서 이 증례는 CMV 단독감염이 아닌 모종의 세균 감염과 초기에 중복감염이 되면서 폐렴으로 발병했던 것으로 추측된다.

Zhou 등¹⁴은 지역사회획득 세균성 폐렴에서 중복감염의 원인바 이러스로 herpesvirus와 호흡기바이러스를 조사하였는데, CMV 가 가장 흔한 원인임을 보고하였다.

CMV 폐렴의 영상학적 검사는 흉부사진상 간질성 음영과 경결, 또는 이 두가지 병합 소견을 보인다. 고영상 전산화 단층촬영에서 면역결핍자의 CMV 폐렴 시 양측 폐에 미만성 분포의 간유리 음영 과 망상 음영을 동반한 경결 소견이 보고되었는데,¹⁵ 다른 감염성 폐렴에서도 보일 수 있어 비특이적이다.

앞서 언급한 CMV 폐렴의 3가지 국내보고로 보았을 때, 모두 초 기 영아기로 초회 감염에 해당되고, 면역저하 상태가 아니었지만 심 한 임상 경과와 다양한 결과를 보였다.

CMV 감염 시 감염의 정도 및 재발감염의 조절에는 세포성 면역 과 체액성 면역이 모두 관여하는 데, 특히 세포독성 T 림프구와 자 연살해세포가 중요하다.^16,17

CMV로 인한 면역학적 이상 소견은 단핵구, 자연살해세포, 세포 독성 T 림프구의 기능이 저하되고,^18,19 T 림프구의 mitogen에 대한 반응이 감소한다.²⁰ 이렇게 CMV 감염은 면역이 억제되는 효과가 있어 면역결핍자에게 기회감염을 일으키게 된다.

반면 면역정상자는 감염이 있더라도 기본 면역능으로 회복할 수 있지만 심한 임상 경과를 보이는 경우는 CMV 자체의 독성이 높거

나 다른 균주의 중복감염 유무를 고려해야겠다. 전자는 항바이러 스제 치료를, 후자는 원인 균주에 따른 치료 약제를 사용해야겠다.

향후 면역정상자에서 CMV 감염이 심한 임상 경과를 보이는 경 우 이와 관련된 위험 요인에 관한 연구가 필요하겠다.

결론적으로, 저자들은 건강한 4개월 영아에서 거대세포바이러 스 폐렴을 호흡기객담 PCR 검사를 통한 CMV DNA 검출로 진단 하였고, 기흉으로 시작된 심한 임상 경과를 보였으며 이는 세균성 폐렴의 중복감염으로 추정되며, 보존적 치료로 회복된 증례를 경 험하였다.

면역정상인 영아기 폐렴에서 원인 병원체의 하나로 흔하지 않지 만 CMV도 인지해야 하며, 임상 경과를 주의 깊게 관찰해야겠다.

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