요골 원위부 골절은 상지에서 매우 흔한 골절이며 과 거 치료에 관계없이 비교적 좋은 예후를 보이는 손상으 로 간주되었으나, 최근에는 원위 요골 골절의 치료 후 정상에 가까운 기능의 회복을 얻는 것이 강조되고 있다
1,2,8). 그리하여 원위 요골 골절은 골절 양상 및 치료 방법
등에 따라 예후가 다른 매우 복잡한 손상으로 점차 인식
이 바뀌어 가고 있다4,10).
또한 원위 요골 골절과 동반된 주상 월상 해리는 관절 경 검사 상 골절과 동반된 연부조직 손상 중 중요한 부분 으로, 그 정도는 부분파열에서 완전파열에 이르기까지 매우 다양하다13). 하지만 관절경 검사 상 주상 월상 인대 손상이 발견이 된다고 하여도, 임상적으로 의미가 있는
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목 적: 원위 요골 골절 치료 후에 주상 월상 해리로 진단된 예에서 골절의 양상에 따른 연관성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 원위 요골 골절로 수술적 치료받은 46예를 대상으로 하였다. 치료는 경피적 핀고정술이 24예, 외고정술이 12예 그리고 금속판 고정술이 10예이었다. 평가는 수술 전, 수술 직후 및 최종 추시상의 단순촬영에서 주상 월상 해리 및 후방 개재 분절 불안정성(DISI) 여부를 보기 위해 주상 월상각 및 간격과 요골 월상각을 측정하였다.
결 과: 수상 당시 주상 월상 간격이 2 mm 이상이었던 7예 중 골절선이 주상골와와 월상골와 사이의 중앙능선을 통과한 3 예에서만 주상 월상 해리가 발생하였다.
결 론: 수상 시 주상 월상 간격과 요골의 골절 양상은 주상 월상 해리로의 이행 여부의 예측에 도움이 되었다.
색인 단어: 원위 요골, 주상 월상 해리, 주상 월상 와간 중앙 능선
Purpose: To analyze the relationship of fracture patterns in cases diagnosed as scapholunate dissocia- tion after treatment for distal radius fracture.
Materials and Methods: Forty-six cases were analyzed clinically and radiographically. Twenty-four cases were treated by closed reduction and percutaneous k-wire fixation, twelve cases by closed reduc- tion, k-wire and external fixator application, and ten cases by open reduction and plate fixation. For radi- ological evaluation, scapholunate gap, scapholunate angle, and radiolunate angle were analyzed to detect scapholunate dissociation and dorsal intercalated segmental instability.
Results: In the 7 cases with a borderline scapholunate gap (>2 mm), 3 cases with an initial fracture line involving the interfacet prominence progressed to static scapholunate dissociation.
Conclusion: Initial scapholunate gap and fracture line geometry of the distal radius were helpful for predicting progression to static scapholunate dissociation.
Key Words: Distal radius, Scapholunate dissociation, Interfacet prominence Department of Orthopaedic Surgery, Eulji Medical College, Daejeon, Korea
Byung-Sung Kim, M.D., Jae-Hoon Ahn, M.D., Won-Sik Choy, M.D., Ha-Yong Kim, M.D., and Jae-Guk Park, M.D.
Scapholunate Dissociation Associated with Distal Radius Fracture
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원위요골 골절과 동반된 주상 월상 해리
김병성ㆍ안재훈ㆍ최원식ㆍ김하용ㆍ박재국
을지대학교 의과대학 정형외과학교실
265 265 통신저자 : 김 병 성
대전광역시 서구 둔산동 1306 을지의과대학교 정형외과학교실
TEL: 042-611-3271∙FAX: 042-259-1289 E-mail: kbsos@eulji.ac.kr
*본 논문의 요지는 2002년 대한정형외과학회 추계학술대회에서 구연되었음.
*본 논문은 2002년도 을지대학병원의 임상연구비의 지원을 받아 이루어졌음.
Address reprint requests to Byung-Sung Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Eulji Medical College, 1306 Dunsan-dong, Seo-gu, Daejeon 302-799, Korea Tel: +82.42-611-3271, Fax: +82.42-259-1289 E-mail: kbsos@eulji.ac.kr
저자들은 원위 요골 골절 치료 후에 주상 월상 해리로 진 단된 예에서 골절의 양상에 따른 연관성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1998년 1월부터 2001년 6월까지 요골 원위부 골절 로 본원에서 치료하고 12개월 이상 추시가능 하였던 46예를 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 평균 추 시 기간은 23개월(12-80)이었다. 남자가 24예, 여자 가 18예였고, 환자의 연령 분포는 18세부터 80세까지 였으며, 평균 48.4세였다. 골절의 분류는 Frykman 분류와 AO 분류를 사용하였다. Frykman 분류 중 III 형은 9예, II, VIII형은 각각 8예 순이었고, AO 분류 중 C1, C2형은 각각 13예, A2형은 11예 순이었다. 2 예에서 양측에 발생하였다.
수술적 치료는 46예 모두에서 시행되었는데, 수술의 적응증은 단축이 1 cm 이상이거나, 20° 이상의 각형 성, 후방 피질골 분쇄가 50% 이상이거나, 1 mm 이상 의 관절면 불일치를 보이는 관절내 골절 및 개방성 골 절에서 시행되었다. 수상 당시의 골절의 전위 및 분쇄 정도가 보존적 치료의 성공 여부와 관계된다고 생각하 였기 때문에 이와 같은 기준을 두었다. 치료는 도수정 복 후 경피적 핀고정술이 24예, 도수정복 후 경피적 핀고정술 및 외고정술이 12예 그리고 관혈적 정복 후 금속판 고정술이 10예이었다.
기능적 평가는 Gartland의 평가지수5)를 이용하였다.
방사선학적 평가는 수술 전∙후, 그리고 추시 방사선 학적 평가로 시행하였고, 추시 방사선학적 평가에는 골 유합 후 및 최종 추시상의 단순촬영(전후면, 측면, 45°
사면상 촬영)을 시행하였다.
주상 월상 해리의 진단은 최종 추시 상 3 mm 이상 의 주상 월상 간격, 70° 이상의 주상 월상각, 주상골의
골절선의 주상 월상 와간 중앙능선의 침범은 골절선 의 방향이 시상면을 향할 때만 침범이 있는 것으로 하 였고, 이는 전후면 방사선 촬영 상 골절선이 주상 월 상 와간 중앙능선 중심으로부터 2 mm 이내일 때로 정하였다. 왜냐하면, 만약 골절선이 주상 월상 와간 중앙 능선을 통과하여도 사면 내지는 관상면으로 지난 다면, 주상 월상 골간 인대의 전단 응력이 집중되는 방향으로 볼 수 없기 때문이다.
최종 추시상 요골 월상각을 측정하여, 후방 개재 분 절 불안정성(dorsal intercalated segmental insta- bility)유무를 판단하였는데, 후방 개재 분절 불안정성 의 원인이 주상 월상 해리인지, 원위 요골의 부정 유 합에 의한 것인지 분석하였다. 이들 결과의 통계학적 분석은 SPSS 통계 프로그램을 이용하여 Pearson Chi-square test와 student t-test를 사용하였고, p값이 0.05 이하인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 평가하였다.
결 과
최종 추시 상 기능적 결과는 46예 중 우수가 29예, 양호 가 10예 그리고 보통이 7예였다. 최종 추시 상 주상 월상 해 리로 진단된 예는 46예 중 3예(6.5 %)에서 관찰되었다. 수 상 당시 주상골 와와 월상골 와 사이 중앙능선의 침범이 있 었던 10예 중 3예에서 최종 추시 상 주상 월상 해리로 이행 되었고, 중앙 능선의 침범이 없는 나머지 36예의 경우에서
Interfacet prominence involvememt (+) involvememt (-) Scapholunate dissociation (+) 3 0
Scapholunate dissociation (-) 7 36
Total 10 36 (p=0.002)
Table 1.Scapholunate dissociation and interfacet promi- nence
는 주상 월상 해리로 이행된 예는 단 한 예도 없어, 통계적 으로 유의한 차이가 있었다(p=0.002) (Table 1). 수상 당시 단순 방사선 전후면 사진 상 주상 월상 간격이 3 mm 이상 인 예는 한 예도 없었고, 2 mm 이상이었던 경우는 7예가 있었다. 이 중 골절선이 주상골와와 월상골와 사이의 중앙 능선을 침범한 3예에서만 최종 추시에서 주상 월상 해리로 이행하였고(Fig. 1), 침범이 없었던 나머지 4예는 주상 월 상 해리로 이행하지 않았다(Table 2). 수상 당시의 전후
면 방사선 상의 주상 월상 간격이 2 mm 이상 증가된 9 예는 측면 방사선 상 주상 월상각이 62.0°였는데 비해, 주상 월상 간격이 2 mm 미만인 37예는 주상 월상각이 58.4°로 두 군간에 주상 월상 각은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.446). 수상 당시의 방사선 전후면 상 Gilula선의 파괴를 보인 예는 2예에서 있었 는데, 2예 모두 최종 추시 상 주상 월상 해리로 이행하지 않아서, Gilula선의 파괴 유무와 주상 월상 해리와의 관 계는 유의하지 않았다(p=0.867). 수상 당시 방사선 전 후면 상 주상 월상 간격은 주상 월상 관절의 중앙부에서 측정하였는데, 이 간격이 평행하지 않고, 근위부 쪽인 요수근 측이 중앙부에 비해 1 mm 이상 넓어지는 경우 가 4예가 있었고, 이 4예 중 3예가 최종 추시에서 주상 월상 해리로 이행하였다.
최종 추시 시 요골 월상각이 15° 이상 증가된 후방 개 재 분절 불안정성(DISI)을 보이는 경우는 46예 중 9예가 있었고, 이들의 원위 요골의 최종 전방 경사각이 -7.0°
로 후방 경사를 보였다. 이는 요골 월상각이 정상 범위 인 후방 개재 분절 불안정성이 없는 경우의 최종 전방 경
Initial at F/U
Case Sex/
Age
Classification
Frykman AO Mid Prox SL gap SL
angle IP F/U DISI SLD (mo)
1 M/47 4 C3 2.5 3.5 67 + 21 - +
2 F/56 3 C2 2 4 83 + 12 - +
3 F/59 4 C2 2 3 73 + 47 + +
4 F/67 1 A2 2 3 84 - 27 + -
5 M/39 7 C2 2 2 61 - 47 - -
6 M/39 3 C2 2 2 71 - 12 - -
7 F/72 2 A2 2 2 70 - 12 - -
IP, Interfacet prominence; DISI, Dorsal intercalated segmental instability; SLD, Scapholunate dissociation.
Table 2.Data profile of initial borderline scapholunate gap C
A B
Fig. 1.(A) Initial AP and lateral radiograph of a distal radius frac- ture with fracture line involving the interfacet prominence and 2.5 mm width scapholunate gap (scapholunate angle: 67°) in a 47-year-old male patient. (B) Postoperative AP and lateral radiograph. (C) Last follow-up (21 months) AP and lateral radio- graph showing scapholunate dissociation but no DISI pattern.
AP lat AP
AP lat
lat
후방 개재 분절 불안정성(DISI) 및 원위 요골 부정 유 합을 보이는 9예 중 8예는 주상 월상 해리 소견이 없는 비 해리성 수근 불안정(carpal instability non-disso- ciative, CIND)이며, 1예만이 주상 월상 해리 소견을 보인 해리성 수근 불안정(carpal instability disso- ciative, CID)이었다. 주상 월상 해리 소견을 보인 3예 중 2예는 원위 요골 골절의 정복이 그대로 잘 유지된 채 유합되어 요골 월상각이 정상 범위를 보였다.
고 찰
주상월상 해리는 최근 관절경 시술로 인해 그 중요성 이 보고 되고 있으며 원위 요골 골절과 관련된 연부조직 손상 중 중요한 부분으로서 그 정도는 부분파열에서부터 완전파열에 이르기까지 다양하다6). 주상월상 해리의 빈 도는 보고하는 저자마다 차이는 있으나 임상적으로 문제 가 되는 정적인 주상월상 해리의 경우에 있어서는 4.6- 7.4%로 보고 되고 있으며, 본 연구의 경우도 6.5%로 발
생하였다6,13,16). 수상 당시 방사선 사진 상 주상 월상 골
간 간격이 3 mm 이상 증가된 경우는 주상 월상 해리로 진단할 수 있겠으나, 2-3 mm 사이의 간격을 보이는 의증 주상 월상 해리의 경우는 향후 정적 주상 월상 해리 로 진행할 것인지 여부를 단순 방사선 사진만으로는 판 단하기 어렵다. 그 이유는 실제 인대 손상이 없어도 간 격이 증가되어 보일 수 있기 때문이다9,11). 따라서 최근 에는 관절경 검사를 시행하여, 수근 골간 인대손상 정도 에 따라 석고 붕대 고정 외에 수근 골간 핀고정술 등을 시행하여 주상 월상 해리로의 진행을 막는 시술을 시행 하기도 한다12,14,15). 그러나, 본 연구의 의증 주상 월상 해 리 7예는 수상 당시 관절경 검사를 시행하지 않았기 때 문에, 인대 손상의 정도를 정확히 알기 어렵다는 한계를 가지고 있으나, 이 중 4예는 석고 붕대 고정 만으로 최 종 추시 상 정적 주상 월상 해리가 나타나지 않았고, 3예
째는 척측 변위된 상태로 완관절을 고정하게 되면 주상 월상 간격의 증가가 더욱 악화될 수 있겠다. 셋째로, 단 순방사선 사진 상 주상 월상 간격이 겹쳐 보임으로 인해 실제 간격보다 좁게 보여, 관혈적 정복의 적응이 되는 주상 월상 인대의 완전 파열을 보존적으로 치료하게 되 어 실패하는 경우이다.
원위 요골 골절과 동반된 주상 월상 인대 손상의 수상 기전은 이전부터 제시되어 왔었다6,12). 크게 두가지로 구 분한다면, 첫째는 월상 와의 축성 압박 골절이고 둘째는 요골 경상 돌기 골절이다. 축성 압박력에 의한 손상기전 으로, Geissler 등은 월상 와를 침범한 원위 요골 골절 에서 수근 인대 손상이 가장 잘 동반된다고 하였는데, 관절경 검사 상 주상 월상 인대 손상이 발견이 된다고 하 여도, 임상적으로 의미가 있는 것은 단순 방사선 사진 상 주상 월상 해리 소견이 관찰되는 경우이다3,6,16). 이에 비해 본 연구는 최종 추시 상 주상 월상 해리로 진단된 경우만을 분석한 것이므로, 임상적 의의는 더 크다고 할 수 있겠다. Mudgal 등은 원위 요골 골절 후 주상 월상 해리로 진단된 10예를 통해 주상 월상 인대의 손상기전 을 제시하면서, 월상 와 관절면의 거상을 통한 정복이 중요하다고 하였다12). 종축 압박력이 월상골에서 월상 와로 전달되면 월상 와 골절이 유발되고, 근위부로 전위 된 월상 와가 주상 월상 인대 전단력을 증가시켜 주상 월 상 해리가 발생한다는 것이다. 하지만, 이전의 연구와 달리, 저자들의 연구에서는 골절선이 월상 와를 침범한 월상골 부하 골절이라 하더라도 이들이 모두 주상 월상 해리로 이행한 것은 아니었다. 치료자의 주 관심은 원위 요골 골절과 동반된 주상 월상 인대 손상이 주상 월상 해 리로 이행하는 것에 대해, 수상 당시에 예측이 가능한가 에 있기 때문에, 수상 당시 골절선의 월상 와 침범 소견 만으로는 이를 설명하기에 부족하다. 다음으로 요골 경 상 돌기 골절에 의한 주상 월상 인대에 미치는 전단력을
들 수 있겠다. Geissler 등은 요골 경상 돌기 골절과 주 상 월상 인대 손상과의 연관성도 제기하였는데6), 본 연 구에서는 요골 경상 돌기 골편의 크기가 작은 경우에는 주상 월상 해리로 진단된 예는 없었다. 이는 월상 와와 연결된 주상 와 일부분에 의해 주상골이 지지되기 때문 에, 주상 월상 인대에 집중되는 전단력은 상대적으로 줄 어드는 효과로 설명할 수 있겠다. 반면 요골 경상 돌기 골편의 크기가 커지게 되면, 이에 따른 주상 월상 인대 에 미치는 전단력도 증가될 것이다.
만약 주상 월상 인대 손상이 정적인 주상 월상 해리로 진행 할지 예측할 수 있는 척도가 있다면, 특히 의증 주 상 월상 해리의 경우 수상 당시부터 보다 적극적인 치료 로 해리로의 진행을 예방할 수 있을 것이다. 본 연구는 이에 착안하여 의증 주상 월상 해리에서 관절내로의 골 절선 주행 방향을 분석해 보았다. 골절선이 주상 월상 와간 중앙능선을 요골 전후면을 가로지르는 시상면 방향 으로 지나간다면 주상 월상 골간에 전단 응력이 집중되 어, 주상 월상 인대 파열을 유발하기 때문이다. 이렇게 의증 주상 월상 해리의 경우 향후 정적 주상 월상 해리로 진행할 것인지 여부를 판단할 수 있는 척도로서 골절선 의 주상 월상 와간 중앙능선 침범여부를 들 수 있겠다.
물론 증례의 수가 적고, 관절경 검사가 이루어지지 않아 서, 보다 명확한 뒷받침을 위해서는 향후 광범위한 전향 적인 연구가 필요하겠다. 하지만, 주상 월상 와간 중앙 능선을 침범한 관절 내 골절에 있어서는 석고 고정만으 로는 주상 월상 해리로의 이행을 효과적으로 방지하지 못하는 것으로 판단되기 때문에, 보다 적극적인 치료가 시행되어야 한다는 점을 시사한다고 하겠다.
주상 월상 해리와 연관되어 나타나는 후방 개재 분절 불안정성 소견은 월상골의 후방 굴곡 위치로 인해 초래 되는 것으로 거의 항상 동반되는 소견으로 알려져 있다.
그러나, 본 연구에서는 3예 중 1예에서만 요골 월상각의 증가를 보였고, 나머지 2예에서는 요골 월상각이 정상 범위를 보였는데, 이는 Watson 등이 제시한 월상골의 측면상의 형태학적 변이에 의한 요골 월상각의 차이에 기인하는 것으로 설명할 수 있겠다17,18). 즉 월상골은 측 면 형태상 세 부류로 구분되며, 전방부가 가늘어진 형태 를 갖는 월상골과 후방부가 가늘어진 형태를 갖는 월상 골 그리고 전후방이 비슷한 두께를 가지는 형태가 존재 하여서, 이들 형태 간 측정된 요골 월상각은 유의한 차
이를 보인다는 것이다. 따라서 주상 월상 해리의 경우에 도 요골 월상각은 정상 범위에 있을 수 있다.
결 론
원위 요골 골절과 동반된 주상 월상 해리는 수상 당시 골절선이 주상 월상 와간 중앙능선을 침범한 관절 내 골 절의 경우에 더욱 중요하며, 특히 수상 당시 주상 월상 간격이 2 mm 이상 증가된 의증 주상 월상 해리의 경우, 정적인 주상 월상 해리로의 진행을 막기 위해서는 보다 적극적인 치료가 선행되어야 하겠다.
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