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증례를 통해서 배우는 급성 췌장염의 진단 및 치료 가이드라인
원광대학교 의과대학 내과학교실
김 태 현
Essentials of Primary Care - 소화기
서 론
급성 췌장염은 담석, 음주, 대사 장애, 약물, 복부 손상 등 의 다양한 원인에 의해 췌장선 세포의 손상, 광범위한 간질 성 부종, 출혈 등이 일어나는 췌장의 염증성 질환으로 자연 적으로 치유되는 경한 형태(mild acute pancreatitis or interstitial edematous pancreatitis)에서부터 췌장 괴사 및 감염을 동반하 는 중증의 염증성 췌장염(severe acute pancreatitis or necrotiz- ing pancreatitis)으로 진전될 수 있는 질환군이다. 통계적으로 약 80% 정도에서는 경한 임상 양상을 거쳐 호전되지만 10-20%에 서는 췌장 조직의 괴사(acute necrotizing pancreatitis) 및 폐 손 상 등의 다발성 장기 부전(multiorgan dysfunction; MOD)을 수반하여 중증의 임상 양상을 보인다.
조기에 급성 췌장염을 정확하게 진단하고 초기에 중증 경 과를 보일 것으로 예측되는 환자를 선별하여 집중 치료하는 것은 국민보건 향상에 매우 중요하다. 그러나 미국, 영국, 유 럽, 일본에는 가이드라인이 개발되어 사용되고 있지만, 국내 에 적합한 급성 췌장염의 진단과 치료에 관한 가이드라인 없는 실정이다. 이에 대한췌담도학회에서는 2013년 급성 췌 장염의 진료에 도움이 될 수 있는 진료지침을 개발하였다.
또한 2012년 급성 췌장염의 Atlanta분류에서는 급성 췌장염 과 합병증에 대한 용어와 영상기술을 개정하였다. 본고에서 는 대한췌담도학회 진료지침과 2012년 Atlanta 분류의 급성 췌장염의 용어를 바탕으로 최신 급성 췌장염의 진단과 치료 에 대하여 기술하고자 한다.
본 론
1. 급성 췌장염의 진단
급성 췌장염의 진단에 대해서는 최근 생화학 검사의 발달 과 영상의학의 발달로 조금씩 변화하고 있다. 일반적으로 인 정받는 기준은 1) 상복부의 급성 복통과 압통, 2) 혈액 췌장 효소 수치의 상승(아밀라아제 그리고/또는 리파아제 ≥ 정상 상한치의 3배), 3) 복부 초음파나 복부 CT, 복부 MRI에서 급 성 췌장염의 소견의 세 가지 중에 2가지 이상이면서 다른 췌 장 질환이나 급성 복통을 질환을 감별된다면 급성 췌장염으 로 진단할 수 있다. 복부 CT는 급성 췌장염을 확진하는 데 있어 가장 좋은 검사로 다른 복부 질환들을 감별할 수 있고, 췌장염의 중증도를 결정하고 합병증을 확인할 수 있는 영상 검사이다.
급성 췌장염으로 진단되면 앞으로 치료 계획의 수립과 재 발 방지를 위해 가능한 빨리 원인에 대한 평가를 시작하여 야 한다. 일차적으로 환자의 과거력과 가족력을 확인하고 간 기능 검사, 칼슘, 중성지방 등의 혈액 검사와 복부 초음파 검 사를 시행하여야 한다. 또한 췌장 종양에 의한 췌장염도 고 려하여 영상검사를 시행해야 한다. 담석성 췌장염이 강력히 의심되는 환자에서 담도염이 있거나 담도 폐쇄가 지속되는 경우 조기에 ERCP를 시행한다. 경증의 담석성 췌장염 환자 에서 증상이 호전되기 시작하면 같은 입원 기간 내에 복강 경 담낭 절제술을 시행하고, 중증의 췌장염의 경우에는 염증 반응이 충분히 해소되고 임상적으로 호전된 후 시행하는 것 을 권장한다.
2. 급성 췌장염의 중등도 평가
급성 췌장염의 중증도 평가는 적절한 초기 치료와 향후
－ 김태현. 증례를 통해서 배우는 급성 췌장염의 진단 및 치료 가이드라인 －
- 77 - 치료 전략의 결정에 필요하다. 임상 증상과 징후에만 근거한 중증도 평가는 신뢰성이 떨어지므로 단순흉부촬영, 혈중 헤 마토크리트, 혈청 C-reactive protein (CRP), 혈청 blood urea nitrogen (BUN), 혈청 creatinine 측정 등의 객관적인 임상 검 사가 필요하다. 현재까지 많은 연구들을 종합해 보면 입원 당시 심한 췌장염과 경증 췌장염을 구분하는 데 가장 도움 이 되는 검사들은 APACHE-II, Systemic inflammatory response syndrome (Heart rate, Body temperature, Leukocyte count, Respiratory rate), 혈중 헤마토크리트, BISAP score (BUN > 25 mg/dL, Impaired mental status, SIRS, Age > 60 years, Pleural effusion)이다. 헤마토크리트는 입원 당시, 입원 12시간, 24시 간 뒤를 측정하여 수액 공급의 적정성을 평가하는 데 도움 을 준다. APACHE-II 점수가 입원 후 첫 48시간 이내에 계속 증가하는 것은 중증 급성 췌장염으로의 발전을 의미한다. 또 한 조영 증강 복부 CT는 췌장염의 진단 뿐만 아니라 중등도 평가에도 유용하고, 장기 부전, 패혈증 및 임상 양상이 악화 되는 경우 경과 관찰을 위해 추가 시행을 고려해야 한다.
3. 급성 췌장염의 초기 치료
급성 췌장염 초기 치료의 근간은 금식과 적절한 수액 공 급으로 초기에 수액양의 부족을 교정하고 기본적인 수액 필 요량을 유지하기 위해 적절한 정맥 내 수액 공급을 즉각적 으로 시행해야 한다. 초기 수액 공급양은 심혈관 및 신기능 유지를 목적으로 평균 혈압 65 mmHg 이상, 소변량 > 0.5-1 mL/kg/hr을 유지할 수 있도록 공급해야 한다(60-160 mL/kg/day).
급성 췌장염과 연관된 통증은 지속적이고 심해 통증 조절은 급성 췌장염 치료에 매우 중요하다.
경비위 배액은 경증의 급성 췌장염에서는 필요하지 않으 나 마비성 장폐쇄나 잦은 구토 등이 있을 때 필요하다. 경장 관 영양법은 중증의 급성 췌장염에서 조기에 시작할 것을 추천하나 일반적으로 3-7일 내 식이가 가능한 경증 췌장염 에서는 필요하지 않다.
예방적 항생제 투여는 감염성 췌장염으로 진행을 예방할 수 없어 조기에 투여할 필요가 없다고 알려지고 있다. 그러 나 protease inhibitor 및 췌장효소 억제제는 중증 췌장염에서 합병증이나 사망률 감소 목적으로 투여해 볼 수 있을 것으 로 생각된다.
4. 급성 췌장염 국소합병증의 치료
급성 췌장염 발생 후 국소 합병증들, 즉 급성 괴사 고임 (acute necrotic collection), 폐쇄된 또는 벽으로 둘러싸인 췌장 괴사(walled-off pancreatic necrosis, WOPN), 가성낭종(pseudo- cyst)이 발생할 수 있다. 이들 병변의 2차적인 감염은 패혈증 과 다장기 부전으로 진행할 수 있어 정확한 진단과 더불어 중재적 시술이나 수술적 치료가 필요로 한다.
급성 괴사성 췌장염은 무균성과 감염성 췌장 괴사로 구분 될 수 있다. 대부분의 무균성 WOPN은 임상적 증상을 유발 되지 않는 한 보존적 치료만으로 호전된다. 그러나 감염성 췌장괴사는 적절한 항생제 치료와 더불어 중재적 시술, 즉 내시경적 또는 경피적 배액술이 필요하다. 이 중재적 배액법 은 수술적 치료보다 덜 침습적이고, 실시간으로 병변을 관찰 하면서 시술을 할 수 있어 출혈과 천공을 줄일 수 있다. 감 염성 췌장 괴사에 환자에서 초기에는 항생제 투여와 보존적 치료를 하여 괴사 제거술을 가능하면 최대한 지연하고 임상 적 상황이 악화되거나 패혈증으로 진행하는 소견이 보이면 괴사 부위의 배액술과 괴사제거술이 시행될 수 있다. 급성 췌장염 발병 후 4-6주가 지나면 정상 췌장과 괴사된 췌장의 경계구분이 분명해지고 괴사 부분이 액화되므로 중재적 배 액술과 괴사제거술이 용이할 수 있다. 그러나 중재적 시술에 도 불구하고 임상 증상과 증후가 악화된다면 수술적 배액술 이 필요하다. 이러한 중재적 시술과 수술을 위해서는 소화기 내과, 외과, 중재적 방사선 전문가들과의 긴밀한 협조가 필 요하다.
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