Vol. 12, No. 1, March, 2005
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＜접수일：2004년 10월 25일, 심사통과일：2004년 12월 20일＞
※통신저자：유 대 현
서울시 성동구 행당동 산 17번지 한양대학교 의과대학 류마티스병원
Tel：02) 2290-9202, Fax：02) 2298-8231, E-mail：[email protected]
루푸스 신염 환자에서 발생한 폐 Nocardia 감염증 1예
한양대학교 의과대학 내과학교실*, 류마티스병원, 진단방사선과학교실**
장선주*․이강녕*․성윤경․이혜순․엄완식․김태환 전재범․배현주*․배상철․전석철**․유대현
= Abstract =
Pulmonary Nocardiosis in a Patient with Lupus Nephritis
Sun-Joo Chang, M.D.*, Kang-Nyoung Lee, M.D.*, Yoon-Kyoung Sung, M.D., Hye-Soon Lee, M.D., Wan-Sik Uhm, M.D., Tae-Hwan Kim, M.D., Jae-Bum Jun, M.D., Hyun-Joo Pai, M.D.*, Sang-Cheol Bae, M.D.,
Seok-Chol Jeon, M.D.**, Dae-Hyun Yoo, M.D.
Division of Rheumatology, The Hospital for Rheumatic Diseases, Department of Internal Medicine*, Department of Radiology**,
Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Nocardiosis is uncommon in healthy people, but occurs as an opportunistic infection in patients with connective tissue disease, solid organ transplantation, lung disease, malignancies, and the acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Nocardia is a gram positive, variably acid-fast aerobic bacterium of the family Nocardiaceae characterized by branching and filamentous growth, with distinctive aerial hyphae. In systemic lupus erythematosus (SLE) patients, immu- nosuppressiion with cytotoxic drugs or corticosteroids, proteinuria, renal insufficiency, and active SLE itself are known as risk factors for serious bacterial infections and opportunistic infections.
We report a case of pulmonary Nocardiosis in patient with lupus nephritis treated with cyclo- phosphamide and high dose corticosteroid.
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sis, Acquired immune deficiency syndrome
서 론
전신성 홍반성 루푸스(systemic lupus erythemato- sus, SLE)의 사망원인은 루푸스 신염의 악화, 여러 장기의 부전, 중추신경계 침범 등의 질병 활성화가 가장 흔하며, 그 외에 감염, 심혈관계 질환 등도 중 요한 원인으로 보고되고 있다1). 감염은 부신피질 호 르몬 및 cyclophosphamide 등의 면역억제제 사용, 단 백뇨 및 신부전증 등의 SLE 활성화와 연관되어 발 생하며, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumo- niae, group D Streptococcus, Klebsiella pneumoniae 및 Escherichia coli 등이 흔한 원인 균주로 알려져 있다2). 또한, Toxoplasmosis, Nocardiosis 및 Cryptococcus me- ningitidis 등에 의한 기회 감염도 흔히 보고되고 있 다1-3).
Nocardia는 토양에 흔히 서식하는 호기성 그람 양 성 간균으로서 약한 항산성을 띠고 있으며 임상적으 로는 만성적인 폐 감염이나 피하결절, 뇌농양 등을 잘 일으키는 것으로 알려져 있다2). Nocardia 감염증 은 건강인에서는 매우 드문 질환이나 스테로이드를 장기적으로 복용하거나 면역억제제를 투여 중인 환
자에서는 호발할 수 있다3,4). 저자들은 최근 지속적 인 면역억제치료를 받던 루푸스 신염 환자에서 발생 한 폐 Nocardia 감염증 1예를 경험하였기에 문헌고 찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
29세 여자가 상복부 동통과 오심, 간헐적 설사와 발열을 주소로 내원하였다. 환자는 내원 2년 전에 항핵항체 양성(speckled, 1：2,560), 항 ds-DNA 항체 양성(1：320), 다발성 관절염, 홍반성 발진 소견으로 SLE로 진단받은 후 추적 관찰 중이었다. 내원 4개월 전 혈뇨와 단백뇨를 동반한 루푸스 신염(WHO class IV)이 발생하여 세 차례의 고용량의 스테로이드 충 격요법(methylprednisolone 1 g/회)을 시행 후 1일 50 mg의 프레드니솔론을 경구로 투여하였고 내원 당시 에는 1일 35 mg을 사용하고 있었다. 내원 7일 전에 는 3차 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide) 충 격요법(750 mg/회)을 시행하였다. 가족력에는 특이한 사항은 없었다.
입원 당시 이학적 소견상 혈압은 110/70 mmHg, 체온은 36.4oC, 맥박 88회, 호흡수는 20회였다. 얼굴 과 목에 발진이 관찰되었으며 결막은 창백하였다.
피부와 구강이 건조하였고 흉부 청진은 정상이었으 며, 복부 팽만 소견과 함께 이동성 탁음이 관찰되었 다.
말초혈액검사에서는 백혈구 1,000/mm3, 헤모글로
Fig. 1. Chest X ray presents cavitating nodule in Lt. upper lobe.
Fig. 2. Chest CT shows necrosis and cavity of Lt. upper lung nodule. We can find the peripheral rim enhancement in above mentioned nodule.
빈 6.2 g/dL, 혈소판은 157,000/mm3이었다. 혈침속도 는 93 mm/hr, CRP는 0.325 mg/dL (참고치 0.1∼0.8) 였다. 요검사에서 요비중은 1.020, 단백 3+, 고배율 시야상 적혈구 5∼9개, 백혈구는 0∼1개로 관찰되었 고, 요침사검사에서 원주는 관찰되지 않았다. 혈액 생화학적 검사에서 총단백량은 3.3 g/dL, 혈청알부민 1.5 g/dL, BUN 27 mg/dL, creatinine 0.8 mg/dL, AST 44 IU/L, ALT 14 IU/L, 총 bilirubin 0.2 mg/dL였으며, 혈액응고검사는 정상범위를 보였다. 전해질검사에서 이상소견은 없었다. C3/C4는 55.9 mg/dL, 16.6 mg/dL 로 내원 10일 전의 측정치인 101 mg/dL, 21 mg/dL 에 비해 감소하였으나 항 ds-DNA 항체는 음성이었 다.
내원 당시 시행한 심전도와 흉부 방사선 촬영에서 이상소견은 없었다. 복부 컴퓨터 단층 촬영에서는 다량의 복수와 국소적인 장벽의 비후 소견이 관찰되 었으나, 루푸스 장염이나 장막염의 소견은 없었다.
대변 검사에서 잠혈은 음성반응이었고, 백혈구는 관 찰되지 않았다. 또한 직장경과 조직 검사에서도 sig- moid 결장과 하행결장에 비특이적인 염증 소견만 있 었고, 감염원에 대한 혈청학적 검사는 모두 음성을 보였다. 감염성 장염을 의심하여 30 mg/일까지 감량 한 프레드니솔론의 양을 4일 만에 45 mg/일로 증량
하였다.
입원 15일째에 설사와 발열이 소실되어 전신 상태 가 호전되었으며, 경미한 기침이 시작되었으나, 당시 시행한 흉부 촬영상 특이 소견은 관찰되지 않았다.
입원 20일째 기침, 가래와 같은 호흡기 증상이 악화 되고 39oC 이상의 고열이 발생하여 시행한 흉부단순 촬영에서 좌폐 상엽에 공동성 병변이 의심되는 폐침 윤이 관찰되었고(그림 1), 흉부 전산화 단층촬영에서 는 같은 부위에 명확한 공동성 병변을 동반한 경결 소견을 보였다(그림 2). CRP가 17.2 mg/dL까지 상승 하고, C3/C4는 159 mg/dL, 24.5 mg/dL로 상승하였다.
폐병변에 대한 세침 흡입 검사를 시행하였으며, 검 체의 도말 검사에서 그람 양성균(non-spore forming gram positive bacilli)이 관찰되었고 통상적인 항산성 염색에서는 음성이었으나 Gomori-Methenamine-Silver (GMS)염색에서 특징적인 세사형(filamentous appea- rance) 세균이 관찰되어 Nocardia에 의한 폐렴으로 진단할 수 있었다(그림 3). Nocardia 확진 후 시행한 뇌자기공명검사는 정상이었다.
폐 Nocardia 감염증에 대한 치료로써 Trimethoprim 160 mg/Sulfamethoxazole 800 mg (TMP/SMX)을 하루 6정씩 투여하기 시작하였다. 항생제 투여 3일 만에 발열과 기침 등의 증상은 호전을 보였으며, 투여 1 Fig. 3. The GMS stain obtained by fine-needle aspiration in lung nodule shows the branching, filamentous
appearance of Nocardia (×400).
주일 후에는 흉부단순촬영에서 병변의 크기가 감소 하고, 동공의 변연이 옅어지는 소견이 관찰되었다.
CRP도 1.18 mg/dL까지 점차 감소하여, 투여 중인 프 레드니솔론의 용량을 10 mg/일까지 감량하였다. 항 생제 투여 3주 후, 단순흉부촬영상 병변은 거의 소 실되었으나, 여전히 단백뇨(24시간 요단백 4.4 g)를 보였으며, 혈청 알부민 농도도 2.2 g/dL로 낮아 프레 드니솔론의 양을 20 mg/일로 증량하고 mycopheno- late mofetil (MMF) 투여를 시작하였다(250 mg, 3회/
일). 1주 후 검사한 흉부단순촬영에서는 호전 소견 이 관찰되었고, CRP도 0.25 mg/dL까지 저하되었으 며, 전신상태도 호전되어 항생제 투여 4주 만에 퇴원 하였다. 퇴원 후 5개월(폐노카디아증 진단 6개월) 현 재 프레드니솔론 10 mg, MMF 500 mg/일, TMP/SMX 3정/일로 유지중인 상태로 단순흉부촬영에서의 병변 은 완전히 소실되었으며, 혈청 알부민은 3.7 mg/dL, 24시간 요단백은 179 mg으로 측정되어 안정된 상태 를 유지하고 있다. 향후 3개월 이상의 추가적 항생 제 치료를 계획하고 있다.
고 찰
SLE 환자에서 부신피질 호르몬 및 cyclophospha- mide 등의 면역억제제의 장기 사용, SLE의 활성화로 인한 단백뇨, 신부전증 등은 중증 감염의 위험요인 으로 알려져 있다. 특히 Staphylococcus aureus, Strep- tococcus pneumoniae, group D Streptococcus, Klebsiella pneumoniae 및 Escherichia coli 등이 흔한 원인 균주 이며 Toxoplasmosis, Nocardiosis 및 Cryptococcus neo- formans 등에 의한 기회감염이 발생할 수 있다1,3,4). 본 증례의 환자는 이 등5)의 보고와 같이 스테로이드와 면역억제제인 cyclophosphamide를 투여하는 중이었고 루푸스 자체의 활동성도 증가되어 있어 감염의 위험 성이 높았다.
Nocardia는 1889년 Edmund Nocard가 괴저병에 감 염된 소의 농포에서 최초로 분리하여 명명하였으며 1890년 Eppinger에 의해 폐질환 및 뇌농양으로 입원 한 환자의 뇌농양 조직에서 Nocardia를 배양함으로 써 인체에서의 첫 감염을 보고하였다7).
Nocardia 감염증은 국내에서는 아직 보고가 드문 편이나, 한 등10)이 신장이식환자에서 보고한 증례와
이 등5)이 SLE 환자에서 보고한 증례가 있다. Leong 등9)이 보고한 Singapore Lupus study group의 보고는 786명의 SLE 환자를 5년간 추적 검사한 결과 5명에 서 Nocardia 감염증이 발생했으며, 모두 루푸스 신염 으로 치료받는 환자였다. 이 결과를 볼 때 면역억제 제를 복용 중인 루푸스 환자에서 Nocardia 감염증의 빈도가 증가했으며, 특히, 뇌농양이 동반된 경우 예 후는 불량한 것으로 보고하였다.
Nocardia 감염증은 일반적으로는 만성적이고 서서 히 진행하나, 면역능력이 떨어져 있는 환자에서는 급성으로 빠르게 진행하기도 한다15). Nocardia 감염 증의 확진은 검체에서 균을 분리하는 것으로 흔히 BAL (bronchoalveolar lavage), 폐생검, 농양흡인과 같 은 침습적인 진단방법 등이 사용된다10). 본 증례에 서는 통상적인 항산성 염색에서는 음성이었으나 그 람양성 간균(non-spore forming Gram positive bacilli) 이 동정되었으며 조직검사에서 Nocardia 감염증의 특징적인 세사형(filamentous appearance)을 보여 확진 된 경우이다.
Mok 등6)은 Nocardia 감염증의 가장 흔한 부위는 폐로 전체의 81%를 차지하고, 폐렴, 괴사성 폐렴, 다발성 결절, 속립성 농양, 공동형성 그리고 농흉의 형태를 나타낸다고 보고하였다7). Nocardia 감염증의 치료는 항생제 사용이 원칙이며 화농성 합병증이 생 긴 경우에 적절한 외과적 배농이 필요하다. Nocardia 감염의 1차 선택 약제는 sulfonamide이다. TMP-SMX 은 상승효과가 있는 것으로 알려져 있고, sulfonamide 의 치료 용량은 6∼8 g/day이다. 사용할 수 있는 다 른 항생제는 minocycline, amikacin, cefotaxime, cefti- zoxime, ceftriaxone, imipenem 등이 있다12-14). 재발되 는 경향이 있으므로 장기간의 항생제 치료가 필요하 다. 특히 만성 육아종성 질환에서 재발이 흔하고 폐 또는 전신 Nocardia 감염증은 6∼12개월간 치료하며, 면역이 저하된 경우에는 1년간 투약이 필요하다12-14). 본 증례에서는 TMP/AMX을 6개월 이상 투여해야 할 것으로 사료된다.
Nocardia 감염증의 예후는 주로 발병에서 치료 시 작까지의 시간, 침범부위, 기존질환의 유무 및 그 정 도에 따라 좌우되며 대개 조기에 치료를 시작하면 회복률이 높으며, 스테로이드와 면역억제제의 사용 은 나쁜 예후인자이다12-14). 환자의 13%에서는 중추
신경계 침범을 보였으며, 특히, 중추신경계를 침범한 경우 사망률은 75%로 그 외 조직을 침범한 경우의 사망률이 35%인 점에 비하면 월등히 높았다는 보고 도 있다6).
결론적으로 면역 억제제를 복용 중인 환자에서는 흉부 방사선 검사에서 이상소견이 있고 일반적인 항 생제에 반응이 없는 경우 기회 감염을 강력히 의심 하여야 하며, 적극적인 진단기법으로 조기에 진단하 는 것이 중요하다. Nocardia 감염증에는 효과적인 항 생제 치료를 시작하는 것과 동시에 뇌의 감염 여부 을 확인하여야 한다. 본 증례에서는 활동성 루푸스 신염의 치료로 기존에 사용하던 cyclophosphamide 대 신에 mycophenolate mofetil와 prednisolone을 투여하 여 신염 또한 비교적 성공적으로 치료하였다11).
요 약
고용량의 스테로이드와 면역억제제를 투여 중인 루푸스 신염 환자에서 갑자기 발생한 동공성 폐침윤 을 세침흡인 검사를 통하여 폐 Nocardia 감염증으로 진단하였으며, sulfonamide를 포함한 항생제로 효과 적으로 치료하였다. 또한, 루푸스 신염에 대해서도 통상적인 cyclophosphamide와 고용량의 스테로이드 대신에 스테로이드와 mycophenolate mofetil을 투여하 여 동반된 감염의 악화없이 효과적으로 치료하였기 에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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