Vol. 12, No. 2, June, 2005
루푸스 척수염으로 오인된 결핵성 척수염 1예
왈레스기념 침례병원 내과
신현주․전수진․김동규․안광순․김현정․이충원
= Abstract =
A Case of Tuberculous Myelitis Misdiagnosed as Lupus Myelitis
Hyeon Ju Shin, M.D., Su Jin Jeon, M.D., Dong Kyu Kim, M.D., Kwang Soon Ahn, M.D., Hyeon Jung Kim, M.D., Choong Won Lee, M.D.
Department of Internal Medicine, Wallace Memorial Baptist Hospital, Busan, Korea
In systemic lupus erythematosus (SLE), besides immunosuppressive therapy, the immuno- logical abnormalities such as impaired phagocytosis and deficiency of cell-mediated immunity contribute to the increased risk of infection. Most of all, the incidence of tuberculous infection is higher and the pattern tends to be more extensive and extrapulmonary than in general population. Therefore the contributory role of tuberculous infection in mortality of SLE should be emphasized, especially in areas endemic for Mycobacterium tuberculosis like Korea. When tuberculous infection involves central nervous system, it can mimic lupus myelitis, showing the clinical manifestations like paraplegia, sensory impairment and bladder dysfunction. Tuberculous myelitis should be differentiated with lupus myelitis as early as possible for proper treatment and better prognosis. We report a 52 year-old woman with SLE presented with paraplegia and urinary incontinence, who were initially suspected as lupus myelitis. But the AFB smear and culture of cerebrospinal fluid were compatible with tuberculosis myelitis.
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＜접수일：2005년 2월 2일, 심사통과일：2005년 5월 27일＞
※통신저자：이 충 원
부산시 금정구 남산동 374-75번지 왈레스기념 침례병원 류마티스내과
Tel：051) 580-1257, Fax：051) 580-1186, E-mail：[email protected]
서 론
전신성 홍반성 루푸스(systemic lupus erythematosus, 이하 SLE) 환자에서는 질환자체가 지닌 면역계 이 상과 더불어, 치료과정에서 사용되는 부신피질호르 몬이나 면역억제제로 인해 결핵을 비롯한 감염성 질 환의 위험성이 증가한다1). 또한 감염과 루푸스 자체 의 악화가 감별이 힘든 경우가 있어서 올바른 진단 이 늦어지면 치명적인 결과를 초래할 수도 있다.
일반적으로 결핵균에 의한 중추신경계 감염의 경 우, 대부분 뇌막염의 형태이지만 때때로 뇌막염 없 이 대뇌 반구나 척수 내에 결핵종(tuberculoma)이 발 생하여 공간 차지 증세를 보일 수 있고, 드물게는 뇌막염이나 결핵종도 없이 독립적인 척수 병변으로 척수염을 일으켜 심한 척수의 장애를 초래할 수 있 다2).
국외에서는 원발 병소로서 결핵성 척수염에 대한 보고가 있었으나3,4), 국내에는 없으며 특히 SLE 환자 에서 결핵성 척수염이 진단된 예는 없기에 문헌 고 찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 여자, 52세
주 소: 양측 하지 마비와 배뇨 곤란
현병력: 본 환자는 특별한 병력 없이 건강하게 지 내다가 내원 20일 전부터 전신 쇠약감, 안면 발진, 발열 등의 증상으로 인해 타병원에서 입원 치료 도 중, 내원 2주 전부터 양측 하지 마비 증상이 나타나 기 시작하였고 내원 1주 전부터는 배뇨 장애가 발생 하여 본원으로 전원되었다.
과거력: 특이 소견은 없었다.
진찰 소견: 내원 당시 혈압 120/80 mmHg, 맥박수 90회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37.2oC이었고 급성 병 색을 띄었으며 의식은 명료하였다. 결막의 빈혈소견 과 공막의 황달소견은 없었으나 뺨발진(malar rash) 이 관찰되었고 흉부 및 복부 검사상 이상소견은 없 었다. 신경학적 검사상 뇌신경 침범의 증거는 없었 고 뇌막 자극 검사상 음성이었다. 제12흉수 신경지 배 이하 부위에 감각 둔화가 있었고 양측 하지의 근
력은 단계 2로 감소되어 있었다. 건반사는 소실되어 있었고 항문 괄약근의 긴장도는 감소되어 있었다.
검사실 소견: 말초혈액 혈구수 검사상 백혈구 2,990/mm3 (다핵구 61%, 단핵구 8%, 림프구 31%), 혈색소 9.1 g/dL, 혈소판 202,000/mm3, 적혈구침강속 도 62 mm/시간이었다. 혈청 생화학 검사상 AST 137 IU/L, ALT 53 IU/L, 알부민 3.4 g/dL, 크레아티닌 0.8 mg/dL이었고 C-반응단백은 4.7 mg/dL로 다소 증가 되어 있었다. B형간염 표면항원/항체, C형간염 바이 러스항체는 모두 음성이었다. 류마티스인자는 12.6 IU/mL, 항핵항체는 1：5,120 (diffuse type), 항dsDNA 항체는 95 IU/mL (정상치: 1∼12 IU/mL)로 양성이었 다. 항Sm항체, 항인지질항체 IgG/IgM, 항Ro항체, 항 La항체는 모두 음성이었고 혈청 C3, C4는 각각 69 mL/dL (정상치: 86∼160 mL/dL), 14 mL/dL (정상치:
17∼45 mL/dL)로 감소되어 있었다.
뇌척수액검사 소견: 일차 검사에서 압력 220 mm H2O, 백혈구 102/mm3 (다핵구 0%, 림프구 100%), 적 혈구 45/mm3, 단백 180 mg/dL, 당 64 mg/dL, ade- nosine deaminase (ADA) 9 IU/L (정상치: 8∼16 IU/L) 이었다. 세균 그람염색 및 배양검사, 항산균 도말검 사, 결핵균 중합효소연쇄반응(polymerase chain reac- tion, 이하 PCR) 검사상 모두 음성이었다.
방사선학적 검사: 흉부 및 복부 단순 촬영상 이상 소견은 없었다. 척수 자기공명영상상 제12흉수 이하 부위에서 T2 강조영상에 고신호강도의 이상소견과 부종 소견이 관찰되었고 T1 강조영상에 조영 증강 소견이 보였다(그림 1).
임상 경과: 뺨발진, 백혈구 감소, 림프구 감소, 항 핵항체 양성, 항dsDNA항체 양성으로 1997년 개정된 분류기준에 근거해 SLE로 진단하였다. 양측 하지 마 비, 배뇨 곤란의 증상과 함께 척수 자기공명영상상 척수염의 소견을 보였고, 일차 뇌척수액검사에서 백 혈구와 단백은 경미한 정도로 상승되어 있어, SLE로 인한 횡단성 척수염으로 생각하고 3일간의 methyl- prednisolone 충격요법(1 g/일)을 시행하고 cyclophos- phamide를 투여하였다. 충격요법 동안 양측 하지의 감각은 현저히 회복되었고 하지 근력도 단계 4로 호 전을 보이다가, 충격요법 종료 후 2일째 환자는 갑 작스러운 고열, 두통, 오심, 구토와 함께 경부 경직 소견을 보였고 다시 양측 하지 감각이 둔화되면서
하지 근력은 단계 1로 급격히 감소하였다. 잇달아 시행한 뇌 자기공명영상상 특이 소견은 없었다. 일 차 검사로부터 1주 후에 시행한 이차 뇌척수액검사 상에서 압력 300 mmH2O 이상, 백혈구 1,450/mm3 (다핵구 55%, 림프구 45%), 적혈구 50/mm3, 단백 424 mg/dL, 당 1 mg/dL, ADA 33 IU/L, 그리고 항산 균 도말검사 및 결핵균 PCR 검사에서 모두 양성으 로 나와 항결핵제 투여를 시작하였다. 그러나 이후 고열 지속되고 전신 마비로 증상 심해지면서 의식 혼탁, 패혈증 소견을 보이다가 성인형 호흡부전증후 군과 급성 신부전으로 사망하였다. 사망 후 확인된 뇌척수액의 결핵균 배양검사 결과 일차 및 이차 뇌 척수액 모두에서 Mycobacterium tuberculosis가 배양 되었다.
고 찰
SLE 환자에서 감염성 질환은 가장 중요한 사망원 인 중 하나이며 특히 결핵은 질환의 조절에 있어서 세포 면역반응을 필요로 하는 대표적인 감염성 질환
으로, 세포 면역기능에 이상이 있는 SLE 환자에서는 발생 위험이 증가하고1) 더욱이 한국과 같은 결핵의 유행지역에서는 유병률이 5∼30%에 달한다5). 윤 등의 보고에 따르면6) SLE 환자에서 결핵의 특 징은, 첫째 일반 인구에 비해 유병률이 높고, 둘째, 폐외 결핵의 빈도가 높으며, 셋째, 폐결핵의 양상도 보다 심하고, 넷째 재발률이 높다는 것이다. 특히 결 핵균이 주위로 확산되는 것을 저지하기 위해서는 육 아종 형성이 필수적인데, 이 과정에 종양괴사인자가 중요한 역할을 하게 되고 SLE 환자에서는 이러한 종양괴사인자에 결함이 있으므로 폐에 국한된 결핵 보다는 미만성 결핵 형태가 흔히 나타나게 된다1). 중추신경계 결핵 감염의 빈도도 일반 인구에 비해 높으며 상당수에서는 이전에 결핵을 앓은 과거력이 나 뚜렷한 폐내 결핵 병소 없이 오는 경우도 있다.
일반적으로 척수 내의 결핵은 3가지 경로 중 하나 를 통해서 나타난다7,8). 첫째, 척수 내에 결핵이 원발 병소로서 나타나는 일차적인 병변이 있고, 둘째 두 개 내의 결핵성 뇌막염으로부터 척수 쪽으로 결핵이 전파되어 나타나는 경우, 셋째, 척추 결핵에서부터 Fig. 1. Spinal MRI scan of a 52 year-old female SLE patient with tuberculous myelitis. (A) On
T2-weighted sagittal image, there is focal high signal intensity within the spinal cord below T12 level (arrow) with concomitant mild cord swelling. (B) On the same site as (A), T1-weighted sagittal image shows subtle patchy enhancement in the spinal cord below T12 level (arrowhead) after contrast administration.
A B
이차적으로 발생하는 경우이다. 이 중 첫째에 해당 하는 결핵성 척수염은 드물지만 조기에 진단하여 치 료하는 것이 예후를 향상시키는 데 중요하며 일반적 으로 최소 12개월간의 항결핵제 투여가 필요하고 특 히 흉수(thoracic spinal cord)를 침범하여 심각한 신경 학적 장애가 동반된 경우에는 가장 예후가 좋지 못 하다9).
본 증례의 환자는 내원 이후에 SLE로 진단되었고, 처음에는 SLE로 인한 횡단성 척수염으로 생각하였 다. 횡단성 척수염은 척수의 외부적인 압박 소견 없 이 양측 하지 마비, 괄약근의 마비, 척수 횡단면 이 하의 감각 장애 등 척수 기능장애를 주증상으로 하 여 빠르게 진행하고 예후가 불량한 SLE의 합병증으 로 치료 시기를 놓치면 영구적 마비나 사망까지 초 래하기 때문에10) 조기에 methylprednisolone 충격요법 과 cyclophosphamide로 치료하는 것이 도움이 될 수
있다11,12). 또한 김 등의 조사에 따르면13), SLE의 중
추신경계 침범시에 볼 수 있는 임상 증상에는 근력 약화, 감각이상, 뇌막염 증상, 의식장애, 정신장애, 경련 등이 다양하게 나타날 수 있고, 뇌척수액 검사 에서도 백혈구, 단백, 당의 수치가 각각 0∼318/mm3, 9.5∼288 mg/dL, 10∼97 mg/dL의 넓은 범위에 걸쳐 보일 수 있어서 중추신경계 침범 SLE가 다른 중추 신경계 감염성 질환으로 오인될 수 있으며, 본 증례 에서처럼 반대의 경우도 가능하다고 하였다.
본 증례에서는 초기에 혈액 검사상 C-반응단백의 수치와 뇌척수액 검사에 이상소견이 있었지만, 일차 실시한 뇌척수액 검사에서 백혈구와 단백은 중추신 경계 침범 SLE에서 볼 수 있는 정도로 경미하게 상 승되어 있었고, 세균 그람염색 및 배양검사, 항산균 도말검사, 결핵균 PCR 검사상 모두 음성이었으며 초기 신경학적 검사에서도 뇌막 자극 검사상 음성, 발열도 동반되어 있지 않아서 감염보다는 루푸스 척 수염을 의심하게 한 경우였다. 하지만 임상경과 중 에 이차로 시행한 뇌척수액 검사에서 백혈구, 단백 이 크게 상승하였고 항산균 도말검사에서도 양성으 로 변하였다. 이후 결핵균에 대한 뇌척수액 배양검 사 결과, 이차뿐 아니라 일차 뇌척수액에서도 Myco- bacterium tuberculosis가 검출되었다. 따라서 내원 초 기 척수 자기공명영상상의 척수염 소견은 결핵균에 의한 감염인 것으로 진단하였고 당시 methylpre-
dnisolone 충격요법을 시행하면서 감염상태가 더욱 악화되어, 결국 양측 하지 마비는 더 심해지고 뇌막 염 증세까지 동반돼, 결핵성 척수염에서 뇌막염으로 감염상태가 전파되었음을 알 수 있었다.
결핵의 유병률이 높은 지역에서는 중추신경계 이 상소견이 나타날 경우 결핵성 감염을 반드시 염두에 두어야 한다14). 하지만 결핵의 중추신경계 감염시 특징적인 뇌척수액 소견인 림프구성 염증 세포 증 가, 단백의 증가, 당의 감소 등은 특이적이지 못하 고, 질환 초기에는 저명하지 않을 수 있어서 뇌척수 액검사 소견만으로 결핵을 진단하기는 사실상 힘들 다. 그리고 뇌척수액 도말검사에서 결핵균이 검출될 가능성은 10∼30% 가량밖에 되지 않으며 심지어 결 핵균이 배양되기까지는 수주일 이상 경과하게 된다.
따라서 본 증례에서처럼 환자가 임상 소견상 척수염 의 양상을 보이면서 결핵성 감염이 예상되는 경우, 즉 결핵의 기왕력이 있거나 뇌척수액 검사에서 단백 이 60 mg/dL 이상으로 증가되어 있고 당이 40 mg/
dL 이하로 감소되어 있으면서 혈액 검사상 C-반응 단백 등의 급성기 반응 물질(acute phase reactant)이 증가되어 있으면, 가능한 한 반복적으로 뇌척수액 검사를 시행하여 항산균 도말검사와 결핵균 PCR 검 사를 재차 확인해보고 의심스러운 경우 항결핵제 치 료를 시도해야 한다14).
현재 SLE 환자에서는 몇 가지 혈청학적 지표가 루푸스 악화와 감염을 구별하는 데 도움을 줄 수 있 는데, 그 중에 C-반응단백은 감염이나 기타 자가 면 역상태에서 증가하게 된다.
하지만 SLE 환자에서 감염이 존재하더라도 C-반 응단백의 수치가 정상으로 나올 수 있으므로 주의해 야 한다. 그 외에 adhesion molecule이나 soluble Fc- gamma receptor III, 과립구 집락자극인자(granulocyte colony-stimulating factor) 등이 조사된 바 있으나5) 사 용에 제한점이 많고 더 많은 연구가 필요한 실정이다.
요 약
SLE 환자에서 결핵성 척수염은 발병 초기에는 루 푸스 척수염과 유사한 형태로 나타날 수 있고, 부신 피질호르몬이나 면역억제제 등의 사용으로 감염 상 태를 더욱 악화시킬 수 있다.
또한 결핵성 척수염과 같은 매우 드문 형태의 결 핵 감염이 SLE와 같은 자가면역질환에서는 발생할 수 있기에 조기 진단과 감별 진단이 중요하다.
저자들은 양측 하지 마비와 배뇨 곤란을 주소로 내원한 환자에서 SLE로 인한 횡단성 척수염을 의심 하였으나, 임상 경과 중 결핵성 척수염으로 진단되 었고 다양한 항결핵제로 치료하였으나 사망한 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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