소아 주관절 주위 골절

소아 주관절 주위 골절

김태훈ㆍ조재호 ㆍ정승민

아주대학교 의과대학 정형외과학교실

Pediatric around Elbow Fracture

Taehun Kim, M.D., Jaeho Cho, M.D., Ph.D. , Seungmin Chung, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea

Received January 6, 2021 Revised January 12, 2021 Accepted January 12, 2021 Correspondence to:

Jaeho Cho, M.D., Ph.D.

Department of Orthopedic Surgery, Ajou University Hospital, 164 WorldCup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 16499, Korea

Tel: +82-31-219-5220 Fax: +82-31-219-5229 E-mail: cho@ajou.ac.kr Financial support: None.

Conflict of interests: None.

This study assessed the current concepts of pediatric elbow fractures. PubMed and Embase databases were searched for publications in English on elbow fractures. Papers believed to yield significant find- ings to this area were included in this review. The supracondyle of humerus, lateral condyle of the hu- merus, proximal radius, and proximal ulna fractures were included. Sixteen papers and textbooks were selected. Pediatric elbow fractures should be evaluated for combined injuries. Treatment should be done accurately for each fracture for the further growth of children.

Key Words: Pediatrics, Supracondyle, Lateral condyle, Proximal radius, Proximal ulna, Fracture

Copyright © 2021 The Korean Fracture Society. All rights reserved.

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서 론

소아에서 주관절 주변 골절은 가장 빈번하고 큰 범위를 차지한다. 주관절 신전 상태에서 넘어지거나 떨어지면서 수 상하는 경우가 대부분이며, 이 중 초기의 진찰과 처치로 신 경 혈관 손상을 미리 파악하여 대처해야 하는 손상 부위이 다. 이 중 가장 빈도가 많거나 주의를 요하는 골절 및 수술 기법상에 최근 발전된 부분을 중심으로, 상완골 과상부 골 절(supracondylar fracture of the humerus), 상완골 외과 골 절(lateral condyle fracture of the humerus), 근위 요골 골절 (fracture of the proximal radius), 근위 척골 골절(fracture of proximal ulna)의 분야를 소개하고자 한다.

먼저 골절의 이해를 위해 소아 주관절의 성장 발달을 살 펴보면, 태생 시에는 주관절을 이루는 상완골 원위단과 요골, 척골의 근위단이 연골로 형성되어 있다. 이로 인해 유아기까 지는 상완골 원위단의 성장판 골절 분리 손상이 생길 수 있 다. 태생 후 10세에서 11세까지 주관절의 2차 골화 중심이 성 장 발달하게 된다. 소두(capitellum)는 1-2세, 요골두(radial head)는 3-5세, 내상과(medial epicondyle)는 4-5세, 활차 (trochlea)는 8-9세, 주두(olecranon)는 8-10세, 외상과(lat- eral epicondyle)가 가장 늦게 10-11세에 나타난다. 골화 중심 이 나타나는 순서 부위별 첫 글자를 따서 C.R.I.T.O.E.라고 쉽게 기억할 수 있다. 이들 골화 중심이 유합되는 시기는 외측 의 외상과, 소두 및 활차는 10세부터 유합되어 16세에 환전

유합되고, 내상과는 14세에서 17세에 유합된다. 이로 인하여 각 연령대별로 방사선상 골절이 보이지 않더라도 연골의 손 상 및 골절을 늘 염두에 두어야 한다.¹⁾

실제 다뤄지는 골절 이외에도 빈도는 적지만 중요한 골절 이 존재하나 가장 중요한 골절을 중심으로 소아 골절 치료의 최근 경향을 이해하고자 한다.

상완골 과상부 골절

(Supracondylar fracture of the humerus)

소아 주관절 골절의 약 60%를 차지하는 빈번한 골절이며 소아 전체 골절의 5%를 차지한다. 수상기전으로 인하여 크 게 신전형과 굴곡형으로 나뉘며 전자가 96%, 후자가 4% 미 만에서 발생하는 것으로 알려져 있다. 손을 뻗친 상태에서 넘 어지면서 관절이 과신전되면 부러지는 것이 주요 손상 기전이 다.²⁾

Modified Gartland classification이 널리 사용되고 있으며, 제1형은 전위가 없거나 미미한 경우로 단순 방사선 사진상 지 방체 음영 징후(fat pad sig)로 진단할 수 있다. 제2형은 전방 피지골의 연속성은 소실되었으나 후방 피지골은 유지되는 경 우이다. 제3형 골절은 완전 전위된 골절로 후 내측형과 후 외 측형으로 분류되며 후 내측형이 더 흔한 것으로 알려져 있다 (Fig. 1).

상완골 골절에서 Gartland 1형이 아닌 이상 늘 신경혈관 손상을 의심하여야 한다. 환자 내원 당시 손이 창백하거나 감 각 및 운동 저하를 호소 시에는 응급실에서 일차적 정복을 하여 골절부를 먼저 안정시키는 것이 중요하다. 수술을 시행 하기 전이라도, 가능한 한 초기에 일부 전위를 극복하는 부 분적 정복만으로도 예후를 호전시키는 데 도움이 된다.

상완부 전면에 반상출혈과 함몰 주름이 나타나면 골절된 근위 골편이 상완근을 뚫은 경우로 신경 혈관 손상에 대한

세심한 이학적 검사가 중요하다.^2,3)

제1형 골절은 장상지 석고붕대 고정만으로도 잘 치료된다.

단, 1형일 경우 초기에 발견되지 않는 경우가 있어 종창이 있 고 지방체 음형이 의심되는 경우에는 1주간의 단순 부목 고 정 후 방사선 검사를 재확인하는 것이 중요하다.

제2형에서는 이전에는 골절 정복 뒤 같은 석고붕대 고정으 로 잘 치료가 된다고 이야기되었으나 재전위골절 및 부정유 합의 경우가 늘어남에 따라 과 굴곡 상태에서 골절이 유지되 는 불안정한 골절일 경우 경피적 강선 고정술을 권장하고 있 다. 최근 치료 경향은 보호자들이 작은 내반 변형도 불만족 하는 경향과 수술 기법의 발달로 인해 비관혈적 정복술 및 강 선 고정술이 시행되며, 대부분 외측에 2개의 핀으로 고정된 다. 수술 시 전위 방향을 이기기 위한 방향으로 정복 유지 후, 강선은 가급적 핀과 핀 사이를 벌려서 박는(divergence) 것이 도움이 된다(Fig. 2).

Fig. 2. Postoperation X-ray of closed reduction and percutaneous pin- ning for a supracondylar fracture of the humerus.

Fig. 1. Gartland classification. Type 1, type 2, and type 3 from the left.

제3형의 골절은 혈관 및 신경 손상의 가능성이 높아 응급 실에서 도수정복을 일차적으로 시행하여야 하며, 그 후 수술 장에서 환자 마취하에 도수정복 및 경피적 핀 고정술을 시행 하게 된다. 경피적 핀 고정술 시에는 외측에서 2-3개의 핀으 로 고정하는 것을 원칙적으로 한다. 과거에는 내측 핀 고정 술도 많이 시행되었으나 이는 척골 신경에 손상을 줄 수 있 다.^2,4) 최근 수술 기법에서는 과상부 골절의 골절선 양상이 외 측 강선 삽입이 어려운 경우를 제외하면, 내측 강선 삽입은 지양한다.

제3형의 과상부 골절의 비관혈적 정복술 성공은 약 95%

내지 99%로 대부분은 비관혈적으로 가능하나, 골절 위치가 간부-골간단 경계부(meta-diaphyseal junction, high supra- condylar fracture), 분쇄 골절, 나이가 10세 이후의 경우, 비 관혈적으로 시도하다 성공하지 않는 경우가 있어 관혈적인 정복의 도움이 필요한 경우가 존재한다. 이 경우 전내측 접근 이 가장 흔히 사용되며, 실제 시행한 적이 없는 경우 소아정 형외과 전문의에게 전원이 필요하다.

수술은 가능한 한 조기 정복이 예후에 도움이 되며, 일반 적으로 2일 내지 5일 이내에 시행한다. 신경 손상이 존재하는 경우에는 1-2일 이내에 시행한다. 고정 후에는 통상적으로 4 주간의 석고고정이 필요하다. 경우에 따라 피부 문제가 존재 하는 경우, 법적인 문제를 피하기 위해 보호자가 조절 가능한 보조기를 사용하기도 한다(Fig. 3).

골 유합을 확인한 후에는 석고고정을 풀고 수동적 재활이 아닌 능동적 재활을 독려하여야 한다. 수동적 재활 시에는 이소성 골화증 등이 생길 수 있어 피해야 하며 능동적 운동 으로도 대부분의 환아들의 운동 범위가 돌아온다고 알려져 있다.

과상부 골절의 가장 흔한 합병증은 내반주(cubitus varus) 이다. 과상부 골절 환자 중 5%-60%까지 나타난다고 보고되 고 있다. 골절 정복 및 유합 시 발생한 부정유합에 의해 발생

한다고 알려져 있으며 성장장애에는 큰 영향을 주지 않는다 고 알려져 있다. 주된 증상은 미용적인 문제를 호소하며 심한 경우 요골-상완관절의 불안정성을 일으킬 수 있다. 이에 대 한 치료는 교정 절골술을 시행할 수 있다.⁵⁾ 신경 손상의 경우 전골간 신경과 요골 신경 손상이 흔하며, 99%는 수술을 적 기에 시행한 경우 회복에 대한 기대가 가능하다. 회복이 안 되는 경우 추가적인 수술이 필요하다.

상완골 외과 골절

(Lateral condyle fracture of the humerus)

상완골 외과 골절은 소아 주관절 골절 중 12%-20%를 차 지하는 두 번째로 흔한 골절이다. 4세에서 10세 사이의 소아 에서 주로 발생하는 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 소아에서 외과의 2 차 골화 중심은 10-11세경 가장 늦게 나타나기 때문에, 초기 단순 방사선 전후면 및 측면 사진만으로는 검사상 골절의 유 무 및 전위의 정도를 파악하기 어려운 골절 중 하나이다.

과거 Milch 및 Jakob 분류가 골절선의 위치 및 전이 정도에 따라 많이 사용되었으나 최근에는 내사면 방사선 사진에서 외과 골절의 평가를 중요시하는 Song 분류가 사용된다.^6-8)

Song 분류에서는 내사면 혹은 전후면 방사선 사진에서 2 mm 이상 전위된 골절은 Stage 4, 5의 불안정성 골절로 분류 하였고, 내사면 및 전후면 방사선 사진에서 2 mm 이내의 전 위를 보이며 내측과 외측의 전위 정도가 동일한 경우는 Stage 3의 불안정성 골절로 분류하였다. 이외의 나머지 골절은 안정 성 골절로 Stage 1, 2로 분류하였다.⁸⁾ 최근에는 3D 컴퓨터 단 층촬영(computed tomography, CT)을 이용하여 골절의 전위 방향을 확인하여 진단 정확성이 높아진다는 보고도 있다.⁹⁾

CT 촬영이 불가하거나 시행하지 않는 경우 내 회전 전후 면 사진(internal oblique view)이 도움이 되며, CT를 이용한 연구로 그 실제 3차원적인 각을 측정하여 이를 알파각과 베

A B C

Fig. 3. Clinical photographs of a Long arm Brace. (A) Lateral view. (B) Medial View. (C) Pin site dressing site.

타각이라 하는 경우 각각 소아 상완골 외과 골절의 방향성은 전후면 사진에서 상완골 장축에 대해 63도의 각을 보인다. 측 면 사진상 골절면의 65도의 각을 보이며, 골절면의 모양을 이 용한 삽입각은 전후면 사진에서 상완골 장축에 대해 27도, 측면 사진상 상완골 장축에 대해 25도의 각도라는 점을 참고 하여 이상적인 강선 삽입각을 정할 수 있다.⁹⁾

전위가 2 mm 이하의 안정형 골절에서는 장상지 석고고정 을 시행하여 좋은 결과를 얻을 수 있으나 추가 전위 발생 여 부를 치료기간 중 지속적으로 확인하여야 한다. 지속적인 추 시가 어려운 환아에서는 도수정복 및 경피적 핀 고정술을 시 행하는 것이 안정적이다.

과거에는 2 mm 이상의 불안정형 골절에서 전위가 크거나 골절편의 이탈이 확인되는 경우 관혈적 정복술 및 핀 고정술 이나 나사못을 사용한 고정술을 권유하였다. 이는 외과 골절 자체가 관절내 골절이므로 정확한 정복을 위해 관혈적 정복 술이 요구되었다.^6,7) 하지만 C-arm 및 수술방 내 방사선 장치 와 기구들의 발달로 전이가 큰 상완골 외과 골절도 비관혈적 정복술 및 경피적 핀 고정술만으로도 치료가 가능해졌다.⁹⁾ 현재는 일단 전위가 큰 골절에서도 일차적으로 비관혈적 정 복을 시도하고, 그럼에도 불구하고 정복이 잘 되지 않는 경우 에서는 관혈적 정복을 시도하는 것을 권유하고 있다. 경피적 핀 고정술 시행 시에는 2개 이상의 핀을 평행 또는 분산 방향 으로 삽입하게 되어 있다.⁹⁾

상완골 외과 골절에서 가장 많은 합병증은 외측 골 극 (lateral bony spur) 형성 및 내반주(cubitus varus) 변형이다.

외측 골 극은 장기 관찰 시 골극이 감소하는 것을 기대할 수 있다. 내반주 변형은 약 40%까지 보고된다. 이 중 가성 내반 주는 외측 골극 형성으로 인한 것이며 진성 내반주는 불충분 한 정복이나 외과 성장판의 과성장으로 인하여 나타나는 것 으로 알려져 있다. 단, 수술까지 필요한 정도로 진행되는 경우 는 드물며 성장함에 따라 소실되는 경우가 많다. 외과 골절의 불유합 시에는 외반주(cubitus valgus)가 발생할 수 있다. 이 는 외과 골절에서 가장 문제가 되는 합병증으로, 지속될 시에 는 지연성 척골신경마비를 일으킬 수 있어 불유합이 진단된 경우에는 초기 치료를 권장한다. 어미 변형 및 무 혈성 괴사 도 합병증 중 하나이나 주관절은 체중부하 관절이 아니어서 임상적으로 문제가 되지 않는 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾

근위 요골 골절(Fracture of the proximal radius)

전체 주관절 골절의 5%-10% 정도를 차지하는 골절로서,

소아에서 요골두는 대부분 연골로 되어 있어 골간단부 골절 이 흔하다. 주관절이 신전된 상태에서 손바닥을 땅으로 짚었 을 때 요골 경부에 외반력이 가해져 수상한다. 주관절의 후방 탈구, 척골주두, 구상돌기, 상완골 내상과 나 소두 골절이 동 반될 수 있으므로 꼭 같이 확인하여야 한다.¹¹⁾ 소아에서 요골 두의 골화 중심이 출연하기 전에는 단순 방사선 사진만으로 진단이 어려워 관절조영술이나 자기공명영상이 도움이 된다.

근위 요골 골절은 요골두의 각변형과 전위 정도에 의해 분 류를 하게 된다. 1965년 O’Brien¹²⁾의 분류법이 아직 보편적 으로 사용되고 있다. 30도 미만의 각변형은 보존적 치료, 30 도 이상 60도 미만의 각변형은 비관혈적 정복술, 60도 이상 의 각변형에서는 관혈적 정복술을 당시 권유하였다.

하지만 수술기기 및 C-arm의 발달로 60도 이상의 각변형 에서도 비관혈적 정복술 및 핀 고정술만으로 치료가 가능해 졌고, 30도 내의 각 변형 및 2 mm 이하의 전위를 만족시킬 시 경과가 좋은 것으로 알려져 있다.

20-30도 미만의 각변형에서는 단순 장상지 석고고정만으 로도 좋은 결과를 얻을 수 있다. 30도 이상의 각변형이 있는 경우 도수정복 및 경피적 정복을 시도할 수 있다. 경피적 정복 술의 방법으로는 Wallace, 골수강내 핀 정복술 등이 이전에 알려져 있지만 최근에는 요골 신경 손상과 연부 조직 감입을 줄이는 경피적 핀 정복술을 사용하는 추세이다.^13,14)

가장 흔한 합병증으로는 전완부 운동 범위 감소이며 무 혈 성 괴사의 빈도는 10%-25% 미만으로 알려져 있다. 체중부 하 관절이 아니고, 혈관 재형성이 곧 이루어져 큰 문제가 되지 않는 것으로 알려져 있다.

근위 척골 골절(Fracture of proximal ulna)

주두의 골 간단 골절은 주관절 골절의 4%-6%를 차지하 며, 20%에서 다른 주관절 부위의 손상이 동반되므로 같이 확인하여야 한다. 주두의 골단 골절은 상완 삼두근이 골단보 다 원위부에 부착하여 골단만의 손상은 매우 드물다.¹⁵⁾

굴곡형 손상과 신전형 손상으로 나누게 된다. 굴곡형 손 상에서는 상완근과 상완삼두근의 작용으로 주두에 장력이 작용하여 횡형 골절이 발생하게 된다. 신전형은 주관절이 과 신전된 상태에서 외반력을 받아 발생하는 외반형과 전완부 가 회내 상태에서 내반력을 받아 발생하는 내반형으로 나뉜 다.

굴곡형 골절에서는 전위가 심하지 않은 경우 주관절이 신 전한 상태에서 석고고정 후 전위 여부를 잘 관찰하여야 한

다. 전위가 심한 경우에는 관혈적 정복 및 긴장대 강선(tension band wiring) 및 나사를 이용한 고정술이 사용되었다. 최근에 는 스테인리스 와이어가 아닌 흡수성 봉합사를 이용한 긴장 대 강선 고정술도 같은 효과를 보인다고 보고된다.¹⁶⁾

3-4주간 고정 후 능동적인 운동을 통해 운동 범위를 회복 하며, 운동 능력의 소실이나 다른 합병증에 대한 위험성은 없 는 것으로 알려져 있다.

결 론

소아에서 주관절 주변 골절은 자주 접할 수 있는 흔한 골 절 중 하나이다. 하나의 골절이 발견될 시 주변부의 다른 손 상을 늘 염두에 두어야 하며 적절한 검사와 치료를 하여야 한 다.

실제 소아 주관절 골절은 본 논문에 소개된 것을 제외하 고도 다양한 손상 기전과 골절, 탈구 등이 존재한다. 우선 최 근 경향을 반영하고, 비교적 중요한 상완골 과상부 골절, 상 완골 외과 골절, 근위 요골 골절, 근위 척골 골절의 분야를 간 단히 소개하였다.

소아 주관절 골절을 치료하는 정형외과의로서 가장 중요 한 점은 초기 평가 시 양측 주관절을 동시에 촬영하고 비교하 는 습관이다. 또한 영상이 정상이라도, 아동이 통증을 호소 하는 경우 골절이 존재할 수 있다는 것을 항상 의심하고, 장 상지 스프린트로 고정하는 방법이 안전하다.

수술을 한 경우나 보존적 치료를 시행한 경우 모두, 성인 에 비해 빠른 외래 추시를 추천한다. 통상적으로 3일 내지 5 일 내외에 1차 추시를, 10일 내지 14일 이내에 2차 추시를 반 드시 하기를 권한다.

소아는 성인에 비해 치유 반응이 좋으므로, 좋은 정형외과 의사를 만나 초기 치료가 적정하다면 좋은 예후를 기대할 수 있다.

초등학교 고학년 또는 중학생 이상의 경우, 외상 기전이 고 에너지 손상 또는 개방성 창상, 분쇄 골절이 존재하는 경우 주의를 요하며, 필요에 따라서는 단순한 진단이 아닌 에너지 정도를 고려한 주의가 필요하다는 점을 잊지 말아야 한다.

요 약

소아 주관절 주변 골절에 대한 최신 지견 및 진단 치료에 대한 연구이다. 최신 소아정형외과 교과서 및 발간된 논문을 참조하여 주관절부 골절에 대한 내용을 정리하였다. 소아 상

완골 과상부 골절, 외과 골절, 근위 요-척골 골절에 대하여 각 골절의 진단과 치료에 대한 최신 지견을 축약하였다. 소아 주관절부 골절은 다른 동반 손상 및 골절에 대한 정밀한 검 사와 치료를 요한다. 소아 환자들은 성장 잠재력이 있어 정확 한 치료를 요한다.

색인 단어:

ORCID

김태훈, https://orcid.org/0000-0003-0282-1024 조재호, https://orcid.org/0000-0002-3160-0258 정승민, https://orcid.org/0000-0002-7036-0162

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