Psychoanalysis 2016;27(2):62-69
Division of Child and Adolescent Psychotherapy
소아청소년 정신치료 소모임
<관련자료 출처>
Olesker W. Aggression and impulse control in the analysis of a young boy. Psychoanal Study Child 2012;66:81-108.
Introduction and Background
환아 (Matt)
3+3/4의 남자아이로 말이 빨라 이해가 어려웠고, 학교와 집에서 사소한 일에 침을 뱉고, 때리며 충동적 행동을 반복한다. 주의 력과 집중력을 요하는 과제를 두려워하며, 조금이라도 잘 안 되면 퍼즐조각들을 흐트러뜨리거나, 크레용을 여기저기 던진다.
환아의 가족
부모는 자신의 일로 아이에게 지속적으로 정서적 안정적 지지를 주지 못한다. 그들 자신이 급하고, 사려 깊지 못한 성격이 다. 환아는 세 아이 중 둘째로, 2살 연상의 누나와 2살 아래의 여동생이 있다. 누나와 여동생은 행동문제가 없다. Matt는 셋 중에서 눈에 띄게 까다롭고 문제아이며, 종종 특별한 이유 없이 누나와 여동생을 공격한다. 엄마는 상당히 불안 초조한 면이 많은 여성이다. 충분한 도움에도 불구하고 종종 3명의 6세 이하 어린아이들을 돌보는 데 압도되어 버린다. 늘 울적한 상태이 고, ‘nice’ behavior를 매우 중요시 여기지만 갑자기 분노를 터뜨리는 경향이 있다. 아빠는 순식간에 예민해지고, 성미가 급 하고, 집중을 잘 못하며, 큰딸을 편애한다. 증조부모는 두 사람 모두 양극성 정동장애라고 들었다.
The Analysis
치료의 1st phase
1년 반 동안 지속(2009년 4월~2010년 9월)
환아는 불안, 흥분, 갑작스런 분노 폭발 등의 수많은 행동들을 드러냈으며, 마치 어디로 튈지 모르는 공이나 토네이도, 허 리케인 같았다.
치료 3개월: 죽음에 대한 공포
일시 및 장소: 2015년 10월 14일, 한국정신분석학회 사무실
사례 발표자: 지혜 정신건강의학과 의원 이지혜 회원([email protected])
관련자료 요약 발표: 강북삼성병원 기업정신건강연구소 황소영 회원([email protected]), 강북삼성병원 기업정신건강연구소 김진환 회원([email protected])
http://dx.doi.org/10.18529/psychoanal.2016.27.2.62
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치료 6개월
6개월간 치료자가 가장 잘한 것은 환아의 uncontained outburst를 견디어 준 것이다. 나아가 환아가 치료자가 자기 부모처 럼 그에게 폭력적이 되거나 거부적이 되는지를 시험하기 위해 공격하는 것을 알 수 있었다.
치료 7개월: 영화로 감정을 표현
영화 레미제라블을 보고 good guy/bad guy 주제와 연결시키는 모습을 보였다(장발장 vs. 자베르, 둘을 계속 싸우게 만드는 놀이를 하였다).
치료 8개월
환아의 아빠가 6일간 출장을 간 동안 환아 엄마가 환아를 한 침대에서 데리고 잔 이후, 아빠가 돌아오자 환아의 공격성이 극도에 달하는 모습을 보이며, “왜 엄마는 나랑 결혼할 수 없는거지?”라고 얘기했다.
치료 10개월 차 말
Matt가 slope에서 길을 잃었던 운명적인 스키여행에서 치료자는 환아의 행동에 대해 길을 잃었을 때 자신이 작다는 느낌 을 받았으며 너무 두려웠고, 이에 대해 환아가 놀이를 통해 이 두려운 감정에서 스스로가 우위에 있는 듯한 느낌을 받으려고 애쓰는 것 같다고 해석해 주었다. 그리고 그것이 환아를 안전하게 지켜주는 엄마, 아빠의 일과도 비슷하다고 덧붙이자, 환아 는 “난 전혀 안전하다고 느끼지 못했어요! 엄마는 날 지켜주지 않았어요! 선생님도 날 도와줄 수 없어요.”라고 말하였다.
2nd phase로 접어듦
학교에서 낮잠을 잘 때 사용하는 stuffec rabbit인 Charlie를 데려와서 신나게 놀기 시작하였다. 환아는 찰리를 통해 대체 자아 또는 쌍둥이의 느낌을 가질 수 있었기 때문에 자신으로부터 어느 정도 거리를 두는 것이 가능해졌다. Matt에게 다른 사람의 관점을 가져볼 수 있게 해 주었다.
환아와 치료자가 더욱 가까워지기 시작했다. 찰리(Matt를 대변하는)와 함께하는 환아의 행동은 더 공격적이 되고, 밀치고, 도발적이 되었다. Matt는 찰리에게 “네가 화가 나면 넌 세상을 폭발시킬수 있고, 지구도 날려 버릴 수 있어.”라고 설명한다.
좀 더 분명한 개선으로 공격적 돌발행동이 더욱 짧아졌다. 누나를 공격해서 파괴하는 놀이 후에는 어떤 보상을 해 줌으로 써 destruction을 복구하였다.
엄마의 변화: 집에서 공격적 행동을 하고, 엄마를 찢어 버리겠다고 말했지만, 엄마는 방을 떠나 버리는 대신 아이와 함께 있어 주면서 아이가 차분해질 수 있게 도와주었고(비록 엄마를 두렵게는 했지만, 환아가 행동이 아닌 말을 사용하게 된 중요 한 단계), 다음 날 아침 환아는 엄마에게 사과도 하는 모습이 관찰되었다.
Discussion
가족 구성이 6세 이하의 세 명의 아이이며, 부모 모두 감정조절에 어려움이 있어서, 특히 love and hate와 power and
control이 싸우는 rapprochement 시기에 Matt를 안정적인 방법으로 다룰 수 없었다. 이 이슈들은 후에 oedipal rivalry를 강
화시켰다. 부모 모두 단호하지 못하고 일관되지 않아서, Matt는 분노가 공격이나 거절에 이르지 않게 하려면 삶에 대한
power and control의 느낌이 love and hate를 편안하게 통합시킬 수 있다고 느꼈다. 부모는 Matt의 분노와 자극을 통한
낌을 경험하기 위해서 반항적이고 전능해지려는 노력으로 반응했다(Novick과 Novick 1991).
이러한 이슈에 따르면, 핵심 발달 단계가 잘 이루어지지 않으면, 불안정한 방어들을 사용하게 되고, 신호불안을 사용할 수 없고, 충동조절을 하기 어렵고, splitting에 취약하고, 불안정한 현실 검증에 이르게 된다. Matt는 자신이 가장 neglected, re- jected, unprotected, alone하다고 느낄 때 더 거칠고 더 폭력적으로 되었다. 그러나 친밀감과 사랑받는 느낌을 느낄 때도, 그 는 실망에 대한 두려움과 공격성을 조절하지 못할 것의 두려움으로 공격모드로 돌아오곤 했다. 출생 후 첫해는 꽤 안정적이 었다고 보고되지만, 독립된 사람으로서의 기능을 강요받고 부모가 누나와 여동생에 대한 관심(삼각관계)을 가지면서—oe- dipal한 관계의 핵심—퇴행이 시작되었다(Britton 1989). 자신이 엄마의 적절한 파트너라는 느낌인 triangulation이 지연되었 다. Oedipal phase는 발생할 수 없었는데, Matt는 그의 부모가 서로 독점적인 관계에 있다는 것을 인정할 수 없었고, 부모의 셋째 아이에 대한 다양한 정신적 위치를 개념화할 수 없었기 때문이다.
1) 치료자의 첫 번째 목표는 Matt가 안전감을 느낄 수 있게 즐거운 방법으로 지내는 것이었는데, 음악, 리듬, 톤, 반복이 가 장 잘 작용하는 것을 발견하였다.
2) 그의 참석에 기쁜 태도를 보이고, 진심 어린 마음으로 좋은 능력을 확인해 주는 관심을 주는 것으로 전능감 또는 마술 적인 세계에 의지하지 않고 현실적으로 그가 행동할 수 있다는 것을 깨닫는 것에 가까이 갈 수 있었다.
3) 판타지 놀이 동안 지속된 그의 감정들에 대한 나의 과장된 반응(biosocial feedback)(Gergely와 Watson 1996)은 놀이의 캐릭터들과, 그들이 생각하고 느끼는 것, 그리고 궁금한 점에 대한 반영의 순간을 그에게 허락했다.
4) 운동, 게임, 놀이와 같이 숙달을 경험할 수 있는 활동에 그를 매진하게 해서 긍정적인 자존감의 성장을 가능하게 했다.
5) Testing은 초기 작업의 중요한 부분이다; 나는 나에게 주어진 전이의 역할을 받아들이지 않았다. 그것은 비판적으로 다 른 사람을 벌주지 않고 나는 그것을 해석했다. 나는 상관없다(no matter what)는 입장을 보편적인 방법으로 증명할 필요가 있다.
6) 책을 읽고 만드는 것(narrative building)은 편안한 거리에서 관계를 맺고 보살핌을 받는 것에 대해 배우는 것을 시작하 는 기회를 허락한다.
7) 부모 작업은 엄격함과 일관성, Matt에 대한 과잉자극의 영향(Matt를 그들의 침대로 들이는 것은 도움이 되지 않는다), 훈육을 합리적으로 하는 것을 부모가 이해하게 하는 것이 중요했다.
8) 나는 항상 Matt에게 내가 말한 것을 왜 말했는지에 대해서 조심스럽게 이야기했다.
9) Charlie를 이용한 것은 Matt가 상징화하는 것을 도왔고 다른 사람의 관점에서 자기 자신을 보는 것은 자기 반성을 촉진 시켜 발달을 도왔다.
10) 나는 그의 emerging superego에 대한 이해와 지지를 제공했다. 나는 Matt가 자기 자신을 컨트롤하는 것의 가치에 대 해서 더 이해하도록 도왔다.
REFERENCES
Britton R. The missing link: parental sexuality in the oedipus complex. In: Britton R, Feldman M, O’Shaughnessy E. The oedipus complex today: clini- cal implications. London: Karnac Books;1989. p.83-101.
Gergely G, Watson JS. The social biofeedback theory of parental affect-mirroring: the development of emotional self-awareness and self-control in in- fancy. Int J Psychoanal 1996;77(Pt 6):1181-1212.
Klein M. Notes on some schizoid mechanisms. Int J Psychoanal 1946;27(Pt 3-4):99-110.
Novick J, Novick KK. Some comments on masochism and the delusion of omnipotence from a developmental perspective. J Am Psychoanal Assoc 1991;39:307-331.
Singletary W. Emotional diabetes: a syndrome of hostile self and object constancy. Presented at the meeting of the American Psychoanalytic Associa- tion Vulnerable Child Workshop; 2000 May; Chicago, IL.
<관련자료 출처>
Penman AB. “There has never been anything like a classical child analysis”. Clinical discussions with Anna Freud, 1970-1971. Psychoanal Study Child 2013;67:173-193.
Background to Meetings, Overview of Topic
Miss Freud 선생님께
... 자신의 감정을 말로 표현할 수 있는 능력이 없거나, 기분 좋게 만드는 것에 대한 감각에서 혼란을 느끼고 어떻게든 애 착을 가지게 되었을 때에도 근본적인 즐거움을 느끼는 데 제한되어 있는, 이러한 아동들에게 무엇을 제공합니까? ....
... 우리는 어떻게 아동이 안전하다고 느끼도록 도울 수 있습니까? 발달하기를 바라는 내적 규제(internal regulation)는 무엇이며 발달로 이끄는 과정은 무엇입니까? 우리가 제공하는 그 관계의 본성은 무엇입니까?
1970년 10월 21일, 첫 번째 case에 대한 Anna Freud의 comments
고전적인 소아분석이라는 것은 결코 없었습니다. 고전적인 분석이 있고 아이의 본성에 따라 그것을 변형한 것입니다. 분 석에서 교육의 효과는 부산물입니다. 소아분석의 방법은 매우 명확하게 아이의 자아에 초점을 맞추어서 그것을 보여 주기 위해 노력합니다. 자아의 힘이 미칠 수 있는 영역을 넓힘으로써 자아가 그렇게 할 가능성을 제공하는 것입니다.
Case: Alice, a Waif in the Nursery School
Alice는 Hampted Clinic Nursery School에 다니는 아동으로 하루 종일 여기저기 어슬렁거리면서 자신이 앉을 누군가의 무릎을 슬픈 얼굴로 찾아다녔다. 끝없이 쓸쓸해 보였고 무엇인가 원하는 듯 보였다. Alice는 가난한 집의 6명의 아이들 중 다섯째였다. 아빠는 감옥에 있었다. 엄마는 이런 상황에 압도당하긴 했지만 아이들과는 아기였던 동안은 좋은 사이였다.
Beginning treatment: gratify and limit―verbalize, clarify, imagine
첫 번째 접근은 Alice의 끝없는 요구를 만족시켜 주고 말로 표현하는 것이었다. 시간이 지나면서 Alice는 매우 편안해 했 지만 다른 것은 변하지 않았다. 기술적인 도전으로 그녀는 내 무릎에서 내려오게 되었고, 그 이후 그녀의 요구에 대해 더 많 은 것을 이해할 수 있었다. 치료에서 상호작용을 말로써 반복적인 재출력을 하였다. 그림 그리기나 인형놀이로 asking-gett- ing의 패턴을 보여줬다.
나는 서서히 만족을 제한하였는데 Alice에게 내가 무엇을 해주든지 간에 더 많이 원하기 때문에, 만족시켜 주는 것을 멈추 고 무엇을 원하는지 찾아볼 수밖에 없다고 설명했다. 치료에 있어서 중요한 질문은 누가 누구를 보살피는 가였다. 더 나아가
일시 및 장소: 2015년 11월 18일, 한국정신분석학회 사무실
사례 발표자: 지혜 정신건강의학과 의원 이지혜 회원([email protected]) 관련자료 요약 발표: 부산주례자연병원 권하영 회원([email protected]),
지혜 정신건강의학과 의원 이지혜 회원([email protected])
Nature, use, and analysis of externalization and projection
치료의 또 다른 부분은 Alice의 방어기제인 외현화와 투사에 주안점을 두는 것이었다. Alice의 자존감은 다른 사람을 자신 의 충동의 주인이나, 자신을 그렇게 하도록 시킨 사람으로 만드는 것에 달려있었다. 때때로 인형들이 이러한 감정들을 드러 내도록 도움이 되었는데 Alice는 내가 인형들에게 말을 할 때 주의 깊게 들었고 그녀가 더 듣기를 원할 때는 반복해 줄 것을 요구했다. 그녀는 자신에게 이런 측면들이 있다는 점을 직면해야 할 때 상처받았다. 그녀는 자신의 갑작스러운 무력감에 화 를 냈고 자신의 나쁜 점들, 자신의 행동과 동기들에 대해 자신이 소유권을 가지고 있음에 화를 냈다.
만족의 제한이 동반되는 이러한 방어의 분석은 Alice가 자신의 내적 세계를 그려볼 수 있도록 하였다. 그녀는 나쁘기도 하 고 좋기도 한, 둘 다 어느 정도 가지고 있는 자신을 참을 수 있게 되었다. 그녀는 편안해졌고, 나에게 독립성과 자유를 보일 정도로 앞으로 나아갔다. 그녀는 자신을 좀 더 잘 관찰할 수 있게 되었고, 우리는 그녀의 슬픔이나 무가치함에 대한 느낌을 더 잘 이해하기 위해 계속해서 노력할 수 있었다.
Conclusion
17번의 모임의 모든 재료들을 검토한 후에, 나는 당신의 언급들이 자유로운 직관과 당신의 초기 저작들, 예를 들면 선생님 들을 위한 놀라운 강의들, 교육에 대해서, 아동의 집단에 대해서, 그리고 전쟁으로 생긴 ‘인위적인 고아들’ 기타 등등 중 어떤 것을 연상시키는 포괄적인 특징이 있다고 느껴졌다. 그 초기 저작들 중 하나의 아름다운 예는 전쟁과 아동의 가장 마지막 절 에서 나온다.
“사랑하는 능력—다른 인간적인 능력들처럼—은 익히고 연습되어야 합니다. 인격적인 연결이 없거나 방해받는 것을 통해 서, 이러한 기회가 아동기에 결여된 경우는 어디에서나, 모든 이후의 관계가 약하게 발달할 것이고, 깊이가 없는 채로 남아 있을 것입니다.”
오랜 시간 동안 치료 관계 안에서 관계에 대한 주의 깊은 연구와 그 형성, 변형, 재형성의 탐색을 포함할 것이다. 게다가, 그것은 정상적인 변이 안에 있는 발달 내에서 연구될 수 있는 노력들을 제공했다. 자연스럽게, 분석가로서 우리의 환자들과 관계의 영역으로 이끌었다. 몇몇 치료자들은 특히 부담되고 정확하게는 그러한 문제들을 가진 아동과 관계를 하는(분석가 의 마음에 대한) 요구 때문에 그러한 어려운 아동들과의 작업은, 급성의 극적인 변화를 수반한다는 것을 발견했다.
모든 아동은 전문가들에 의해서 그 자신의 종들의 중요한 대표자로 간주되어져야 한다. 사랑이 없는 것은, 실질적인 기초 가 없는 것이지만, 끊임없는 호기심은 전문가와 아이를 관심 안에서 묶어 주는 적절한 결합처럼 보인다.
하나의 면으로 아이를 바라보는 것은 실수다. 항상성을 가진 엄마와 매우 따뜻하고 친밀한 관계가 있을 수 있고—그리고 이후에는, 자극이나 도덕적인 지지가 완전히 부족할 수도 있다. 모든 성분이 매우 중요한 곳에 있는 혼합물이므로, 우리가 (하나의 진단 또는 다른 진단) 각각에 대해서 어떠한 개요도 생각하지 않는 것은 매우 중요하다.
소아분석가들의 평범한 용기와 치료적인 긍정성 이상의 발달이 불완전한 사례에 접근하여서, 그들의 발달을 하나 또는
다른 필수적인 방향으로 데려간다. 한편, 오직 그러한 분석 개척자들에 의해서 만들어진 치료적인 시도들만이 현재의 통찰
에서 발달적인 문제들로 그 간격들을 채우는 것을 배울 수 있다는 약속을 지탱한다.
<관련자료 출처>
Coppolillo HP. Termination of treatment. In: Coppolillo HP. Psychodynamic psychotherapy of children: an introduction to the art and the techniques. Madison: International Universities Press;1987. p.309-336.
치료 종료는 아동과 치료자에게 성취에 대한 기쁨과 동시에 미묘한 후회가 동반되는 경험이다. 아이는 치료 종료를 통해 서 좀 더 생산적인 방식으로 시간을 이용할 수도 있다는 사실을 인지하게 된다. 또한, 상상 속의 만족보다 실제적인 삶의 가 치를 알게 되고, 성장과 발달, 자존감과 동반된 자기 자신의 고유한 가치를 깨닫게 된다. 불행히도 이러한 치료 종료는, 실제 임상 현장에서는 자주 일어나지 않는다.
조기 종료
단순화시켜 보자면, 조기 종료의 원인은 아이나 부모의 저항, 환경적인 요인에 대한 치료자의 인식 오류에서 기인한다. 이 모든 요인의 미묘한 상호작용이 조기 종료에 작용한다.
수년 동안 과잉행동이라고 여겨졌던 9살 난 소년이 약 6개월간 치료를 받았다. 아이가 나아지지 않는다는 이유로 아이의 엄마는 갑작스레 진료를 중단시켰다. 이에 치료자는 수퍼바이저와 논의를 통해 소아과 의사와 결혼한 심리학자인 그의 엄 마가 남자에 대한 경쟁심과 분노를 갖고 있었고, 의사에 대해서는 더하다는 사실을 알게 되었다. 만일 조기 종료에 대한 탐 색을 그만둔다면, 치료 종료에 대한 이유는 더 이상 알 수 없게 되며, 무조건적이고 일방적이고 잘못된 것이 되고 말 것이었 다. 치료자는 토의하는 과정에서 심리학자에 대한 그 자신의 경쟁심에 대해서도 알게 되었으며, 거기에는 그 아이의 엄마도 예외가 아니었다. 이것은 얼마나 많은 조건들이 비치료적 종료를 만들어 내는가에 대한 한 가지 사례이다.
치료자에 의한 종료
많은 경우는 교육과정 중에 있는 치료자가 졸업을 하거나 그 지역을 떠나게 되어서 치료를 중단하게 되는 경우이다. 만일 아이가 어려서 치료자가 떠날 시간을 기억하지 못하거나 그것을 개념화하지 못한다고 판단되면, 아이에게 충분히 일찍 그 사실을 알려 주고 아이가 그 사실에 대해 반응하고 슬퍼할 시간을 주어야 한다. 많은 사례에서 6~8주 정도가 적당한 시간이 라 알려져 있다.
Sandler, Kennedy, Tyson이 1980년에 공저한 “Technique of child psychoanalysis: discussions with Anna Freud”에서는 가능하다면 분석 중인 아이들은 경험이 부족한 치료자에서 경험이 풍부한 치료자로 바꿔 줄 것을 제안한다. 그들은 또한 방 학이나 여행과 같은 자연스러운 휴식기간 동안에 이동이나 치료 종료를 할 것을 권유하였다. 개인적인 사정으로 종료를 선 택한 치료자는 특히 역전이 반응에 대해 취약하다. 그는 아마도 아이를 떠난다는 사실에 대해 죄책감을 느낄 것이고, 책임에 대한 지나친 감정으로 보상하려고 할 것이다.
일시 및 장소: 2015년 12월 16일, 한국정신분석학회 사무실 사례 발표자: 서울대학교병원 김수연 회원([email protected])
관련자료 요약 발표: 라엘 정신건강의학과 의원 이희상 회원([email protected]), 장은진 회원([email protected])
