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시각적 발작: 비케톤성 고혈당증에 의해 나타나는 가역적 합병증
김나영·박민수
영남대학교 의과대학 신경과학교실
Received: 24 October 2011, Accepted: 11 January 2012 Corresponding author: Min Su Park
Department of Neurology, Yeungnam University College of Medicine, 170 Hyeonchung-ro, Nam-gu, Daegu 705-717, Korea
Tel: +82-53-620-3685, Fax: +82-53-627-1688, E-mail: [email protected]
Visual Seizure: A Reversible Complication of Non-Ketotic Hyperglycemia
Na-Young Kim, Min Su Park
Department of Neurology, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea
A 65-year-old man with diabetes mellitus was presented with left visual aura, followed by a versive seizure, each lasting approxi- mately 3 minutes. Neurological examination showed an intermittent left homonymous hemianopsia. Brain magnetic resonance imaging (MRI) showed right occipital lobe lesion, with cytotoxic edema. Blood glucose was 593 mg/dL and serum osmolarity was 309 mOsm/kg. The seizures were controlled by normalization of blood sugar and short-term anticonvulsant, and the lesions were resolved in a follow-up MRI. We report a case of visual seizures associated with non-ketotic hyperglycemia. (Endocrinol Metab 27:155-158, 2012)
Key Words: Diabetes mellitus, Nonketotic hyperglycemia, Visual seizure Endocrinol Metab 27(2):155-158, June 2012
http://dx.doi.org/10.3803/EnM.2012.27.2.155
CASE REPORT
서 론
당뇨병환자에서비케톤성고혈당증(non-ketotic hyperglycemia)
은임상적으로다양한중추신경계합병증을유발할수있으나말초 신경계합병증에비해상대적으로많이알려져있지않다. 중추신경 계합병증으로는무도병, 복합부분발작, 근간대발작, 시각발작, 반신
마비, 의식장애등이있을수있다[1-3]. 이중에서시각발작은반맹,
환시등으로나타날수있으며당뇨병망막병증과의감별이중요한데, 시각발작의경우당뇨병망막병증과는치료와예후가다르며엄격한 혈당조절과함께수액치료를병행한다면완전한회복이가능하기 때문이다. 저자들은비케톤성고혈당증에의해발생한반복적인시 각발작이보존적요법과함께단기간의항경련제를사용하여완전 히회복된예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다.
증 례 환자: 62세, 남자
주소: 1주일전부터발생한반복적인일과성환시와시야결손 현병력:내원 7일전부터갑자기 1분동안왼쪽반맹이있으면서 원색의비정형화된물체여러개가왼쪽에보이는환시가발생하였 으며그당시에는오른쪽에있는물체가왼쪽으로옮겨가서보이는 증상도함께발생하였다. 내원 4일전부터는시각증상이발생한후 곧이어멍한표정을지으면서눈동자와머리가왼쪽으로돌아가는
증상이 30-40초동반되었다. 환자는증상이발생한동안의일을기
억하지못하였으며, 발작이없을때는정상이었다. 내원 7일전에는
1시간간격으로나타나던증상은점차간격이짧아져서 15분에 1회
씩발생하는정도로악화되어본원응급실로내원하였다.
과거력: 20년전당뇨와고혈압을진단받았고당뇨병신증으로인 한만성신부전으로약물복용중이었다. 경구혈당강하제를복용중 이었으나내원 6개월전의당화혈색소수치는 9.9%로조절이잘되 지않는상태였다.
가족력:특이사항없었다.
진찰 소견:내원당시활력징후는혈압 180/100 mmHg, 심박동수 78회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.0°C였다. 15-20분마다 1회씩시야
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Kim N-Y, et al.
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결손과환시를호소하고있었으며증상이없을때는신경학적이상 소견은없었다.
영상의학 소견:내원일인증상발생 8일째시행한뇌자기공명영상 (magnetic resonance image, MRI)에서 T2강조영상과액체감쇠역전 회복영상(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR), 확산강조영상 (diffusion-weighted image, DWI)에서우측후두엽피질의고신호강 도및피질하저신호강도의병변이관찰되었고, 겉보기확산계수영상 (apparent diffusion coefficient, ADC)에서는저신호강도가관찰되
었다(Fig. 1). 뇌파에서는우측후두엽에서 20분동안 3차례의발작
방전이머리와눈이돌아가는임상적발작양상과함께관찰되었다. 검사실 소견:일반혈액검사에서혈당 593 mg/dL, 당화혈색소 10.1%, 혈청오스몰 309 mOsm/kg, 백혈구 8.690/mm3, 혈색소 10.8 g/dL, 혈소판 227,000/mm3, 혈액요소질소 40.83 mg/dL, 혈청크레아티닌 2.36 mg/dL, 총단백 5.22 g/dL, 알부민 3.07 g/dL으로혈청크레아티 닌은원래만성신부전으로인해증가하였으며, 혈청단백은감소한 소견을보였다. 아스파르트산아미노전이효소 13 U/L, 알라닌아미노 전이효소 15 U/L는정상범위내에있었다. 혈청나트륨 139 mEq/L, 칼륨 4.1 mEq/L, 칼슘 8.4 mg/dL로특이소견없었으며, 소변의케 톤체는음성이었다. 동맥혈검사상 pH 7.4, PaO2 107 mmHg, PaCO2
32.2 mmHg, bicarbonate 19.5 mmEq/L이었다.
치료 및 경과:수액치료와인슐린피하주사로내원 2-3시간째부터
혈당을 160 mg/dL 정도로조절하여 발작의횟수가줄어들었으나
내원 3일째에는환자의혈당이 300 mg/dL 이상으로잘조절되지않
았고또다시하루 100여차례발작증상이있었다. 식사량과수액 을엄격하게조절하였으나일정한식사량에비해혈당의변화가매 우심하였으며, 이것은발작과연관된스트레스와연관되었을가능 성도있다. 증상의빈도가잦고혈당조절이쉽지않았으며, 증상이 장기간지속할시에비가역적인뇌손상의우려도있어서항경련제 를사용하기로결정하고 carbamazepine을사용하였다. 내원 4일째 부터경련은많이줄어들었으며혈당도 200 mg/dL 이하로안정화되 었다. 내원 7일째부터는발작은거의없어졌으며, 하루에 1차례정도 수초가량물체가 2개로보이는증상은남아있었다.
1개월후추적관찰한뇌 MRI에서는이전에관찰되던우측후두엽
피질의비정상적인신호강도는더이상관찰되지않았으며뇌파에 서도더이상발작방전이관찰되지않았다(Fig. 2). 항경련제도중단 하였으며더이상환시, 반맹등의시각증상은발생하지않고있다.
고 찰
비케톤성고혈당증은제2형당뇨병환자에서비교적흔한합병증
Fig. 1. Brain magnetic resonance imaging obtained at the 7th day after the symptoms onset. T2- weighted (A) and fluid attenuated inversion recovery image (B) show right occipital cortical hyperinten- sities and subcortical hypointensities and diffusion-weighted image (C) and apparent diffusion coeffi- cient (D) demonstrate restricted diffusion.
D
A B C
Non-Ketotic Hyperglycemic Visual Seizure
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간대발작, 시각발작, 반신마비, 의식장애등을유발할수있다[1-3].
비케톤성고혈당증의 15-40%에서발작이일어나는것으로알려져 있는데근간대발작이흔한것으로알려져있고, 의식변화를동반한 환시, 시야장애, 두부와안구편위를나타내는시각발작은드물다
[1,2,4-7]. 그러나가역적인시야장애는비케톤성고혈당증을시사하
는중요한임상적증상이기도하다[7].
시각발작을유발할수있는다른국소적원인으로는외상, 뇌경색, 뇌종양, 감염등을생각해볼수있으나본증례의경우 MRI에서뇌 종양을의심할만한소견이없었으며, 환자의뇌병변이혈관분포와는 달라서뇌혈관병변의가능성은떨어져보였다. 그리고내원당시혈 당 593 mg/dL, 당화혈색소수치 10.1%, 혈청오스몰 309 mOsm/kg이 고, 혈당조절후발작이조절되는점을고려할때비케톤성고혈당 증과연관된증상으로진단할수있었다. 혈청 오스몰은고혈당에 의해증가한것으로보이는데비케톤성고혈당증의경우혈당이증 가하면서혈청오스몰이 증가하게되고이에따른임상양상으로 부분발작이발생하고혈당과혈청오스몰이정상화되면서발작또
한없어지는특징을보인다[8]. 또한비케톤성고혈당증에의해발작
이발생한경우, 발작이있을때의혈당은평균 586.98 mg/dL이었고
혈청오스몰은 288-323 mOsm/L였으며, 혈당조절로발작이멈추었
을당시의평균혈당은 203.4 mg/dL이라고보고되고있다[8]. 비케톤
성고혈당증과관련된발작은대부분부분발작으로발생하지만적 절한치료가되지않아복합부분발작이지속된다면이차적으로전 신화될수있고, 비가역적인뇌손상의우려가있어서조기진단과 적절한치료가요구된다.
본증례에서증상이있을때시행한뇌 MRI의 T2와 FLAIR, DWI
에서우측후두엽에피질고신호강도와피질하저신호강도가관찰
되고, ADC에서동일부위의피질에저신호강도가보였다. 뇌혈관병
변에의한허혈성변화의경우세포독성부종이뇌 MRI의 DWI에서 피질과피질하모두에관찰되며, 허혈성변화가발생한시점으로부
터 7-10일까지지속된다. 허혈성변화발생 2일째부터는 FLAIR에서
고신호강도가비가역적으로지속되며, 만약증상이조절된다하더 라도뇌병변은그대로남아있게된다[9].
본증례의경우엄격한혈당조절, 수액, 항경련제를사용하여발 작이완전히사라진후시행한추적검사에서해당병변이모두사라 졌는데이것을통해비케톤성고혈당증에의한병변이가역적인세 포독성뇌부종임을알수있었고, 임상적으로엄격한혈당조절로 인해발작도재발하지않은점도확인할수있었다.
비케톤성고혈당증은부분적인인슐린의결핍으로발생하게된다. 인슐린이자유지방산의이용과 케톤산증을 막기에는충분하지만 포도당을세포안으로운반하고, 세포안에서 포도당을이용하는 데는불충분하기때문이다. 결과적으로고혈당이발생하게되고세 포내외의삼투압차이가커져서세포내탈수가생기게되어발작
을일으키게된다. 또한고혈당은 GABA의대사를증가시킴으로써
발작의역치를낮추게되며, 삼투압성이뇨는탈수를유발하여고혈 당이더심하게되는악순환이발생하게된다.
일시적인피질하저신호강도의정확한병리기전은아직밝혀지지
않고있지만[10] DWI에서확산이제한되는세포독성부종형태로나
타나며국소적인허혈과 고점도와연관이있다. 그리고 FLAIR에서
피질의 고신호강도가지속적으로관찰되는 것으로보아일차적인 피질의손상에의해발작이유발되고발작동안의일시적인자유기 가신경축삭을손상시켜이차적으로피질하부위의병변이나타난
다는보고도있다[11]. 또한후두엽과기저핵과같은특정부위에만
병변이 생기는것으로 알려져 있는데, 이것은 포타시움채널(ATP-
A B C
Fig. 2. Follow-up brain magnetic resonance imaging obtained at the 39th day after the onset of symptoms. Fluid attenuated inversion recovery image (A), diffusion- weighted image (B) and apparent diffusion coefficient (C) show resolution of previous abnormal signal intensity lesion.
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sensitive potassium channel)의분포가뇌에서다르고고혈당일때 포타시움채널이신경의흥분성을증가시키기때문에고혈당에서부 분발작이더흔하고특정부위에병변이발생하는것으로여겨지고 있다[12].
고혈당에의한발작은아직까지특별한치료지침이없다. 항경련 제치료는효과가없는것으로알려졌고, 엄격하게혈당을조절하면 서부터는발작이성공적으로조절되는데[12-14] 발작이멈추기까지 는평균적으로 3-4일정도가걸리는것으로알려졌고, 발작이멈추
기까지의시간은발작의빈도와연관이있다고보고되고있다[13,14].
심한발작일경우에는 phenytoin을줄수도있다는보고도있지만,
phenytoin은인슐린의분비를저해하여혈당조절이더어렵게만
들어간질발작을오히려악화시킬수있어권장되지않는다. 그러나 전신발작인경우와발작이장기간지속될시뇌의비가역적인뇌손 상을일으킬수있어단기간의항경련제도치료의한방법으로고려 할수있겠다. 또한본증례처럼발작증상으로인한스트레스가혈 당조절에영항을주는경우에도항경련제로발작을조절해주는것 이혈당조절에도움이되겠다.
본증례와같이비케톤성고혈당증에의한발작은수액, 인슐린을 통한엄격한혈당조절, 유발인자의교정, 필요시항경련제사용을 통하여치료할수있으며적절한치료를통해완전한회복이가능하 다. 따라서당뇨병환자가시각적인증상을호소할경우안과적인문 제뿐만아니라비케톤성고혈당증에의한뇌의병변및시각발작의 가능성도반드시고려해야한다.
요 약
비케톤성고혈당증은당뇨병환자에서드물지않게발생하며, 대 부분말초신경계합병증을유발하는것으로알려져있으나무도병, 근간대발작, 시각발작등다양한중추신경계합병증또한유발할수 있다. 당뇨병환자가이러한증상을호소할경우중추신경계자체의 문제와함께당뇨병에의한합병증이아닌지고려하는것이필요한 데특히당뇨병망막병증이있는경우에반맹, 환시등으로나타나는 시각발작은 당뇨망막병증으로인한시각증상으로 간과되어진단 이늦어지는경우가있다. 당뇨병에의한합병증일경우에는즉각적 인진단과치료가시행된다면완전한회복이가능하므로조기진단 이필요하다. 본증례는당뇨병환자가발생한반복적인시각발작으
로내원하였고혈당조절이잘되지않았음에착안하여, 당뇨병에 의한중추신경계의합병증으로진단하고, 보존적요법과함께단기 간의항경련제를사용하여완전히회복된예를경험하였기에이를 문헌고찰과함께보고하는바이다.
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