주관절 Arcade of Struthers에 의한 상위 척골 신경 마비

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척골 신경의 압박은 주관(cubital tunnel)에서 흔하게 발생하나, 상완 신경총에서 분지한 후, 그 주행 경로가 전방에서 후방으로, 다시 전방으로 주행하면서, 상완골 원위 1/3의 내측부에서 근간막(intermuscular septum) 과 arcade of Struthers에서 압박이 가능하다. 스포츠 선수에서 Struthers’arcade에 의한 척골 신경 마비는 많은 예가 보고되어 있다⁶⁾. 그 원인으로는 발달된 근육 에 의한 압박, 강력한 외반 및 외회전력에 의한 견인 등 동적 요인에 의한 압박이 주원인이나 여기에 흉곽 출구 증후군 또는 주관 증후군 등 인접 부위와의 이중 병변 (double lesion)을 일으킬 가능성이 있다고 지적되고 있다. 저자들은 지극히 희귀한, 스포츠 동작에 관계없는

arcade of Struthers에 의한 척골 신경 마비의 증례를 경험하고 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

대상 및 방법

1. 증례 1

19세 남자로 특별한 원인 없이 약 1년 전부터 시작된 양쪽 수지 파악력의 약화와 주관절, 전완 척측의 저림과 동통을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 양손의 파악 력이 약화되어 있으며, 우측의 파악력이 좌측보다 조금 더 약화되어 McGowan grade⁴⁾ I으로 판정되었다. 또 한 상완 내측 원위 1/3 부위의 티넬 징후가 있었으며 척 골 신경 영역의 감각이상이 인지되었다. 주관절 주위의

372 대한정형외과학회지 : 제 40 권 제 3 호 2005

J Korean Orthop Assoc 2005; 40: 372-5

Arcade of Struthers는 주관절 부위 척골신경 마비의 원인으로 알려져 있다. 상지에서 Arcade of Struthers에 의한 척골 신경 마비 두 증례를 보고한다. 주관절 근위부의 비전형적인 고위 척골신경 마비에서는 Arcade of Struthers에 의한 압박 에 대한 조사가 요구된다.

색인 단어: Struthers의 건궁, 척골신경, 압박성 신경장애

The arcade of Struthers has been described as a possible cause of ulnar nerve compression in the elbow. This paper reports two cases of ulnar neuropathy caused by the arcade of Struthers. These obser- vations demonstrated the importance of evaluation of the arcade of Struthers in atypical high ulnar nerve palsy.

Key Words: Arcade of Struthers, Ulnar nerve, Entrapment neuropathy

Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyungpook National University, Daegu;

Department of Orthopedic Surgery, Gyeongsang National University*, Jinju, Korea

Poong-Taek Kim, M.D., In-Ho Jeon, M.D., Woo-Kie Min, M.D., and Jin-Su Kim, M.D.*

High Ulnar Nerve Palsy by the Arcade of Struthers in the Elbow - Report of 2 Cases -

372

- 2예 보고 -

김풍택ㆍ전인호ㆍ민우기ㆍ김진수*

경북대학교 의과대학 정형외과학교실, 경상대학교 의과대학 정형외과학교실*

372 372 통신저자 : 전 인 호

대구광역시 중구 삼덕 2가 50 경북대학교병원 정형외과

TEL: 053-420-5628∙FAX: 053-422-6605 E-mail: [email protected]

Address reprint requests to In-Ho Jeon, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Kyongpook National University Hospital, 50 Samduk-2 ga, Jung-gu, Daegu 700-721, Korea

Tel: +82.53-420-5628, Fax: +82.53-422-6605 E-mail: [email protected]

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주관절Arcade of Struthers에 의한 상위 척골 신경 마비 373

신경 전기 생리학적 검사상 운동 신경 및 감각 신경 전도 검사는 정상이었으나 운동 신경 전도 속도를 주관절부의 근위부에서 인치법(inching method)으로 시행한 결과, 우측 주관절 상방 8 cm 부위에서 전도 속도가 동측 및 편측의 타 부위에 비해 약 20 m/sec 이상 감소되어 있 었다. 좌측에서는 주관절 1 cm 하방에서 전도 속도의 감 소가 있었다. 주관절부 초음파 검사상 양쪽 척골 신경이 주관에서 방추형으로 팽창된 것을 관찰할 수 있었다. 수 술실에서 국소마취 후 우측 상완골 내측 외상과로부터 약 8 cm 상방에서 arcade of Struthers를 분리하여 절개 하였다. 절개 이후 척골 신경이 arcade of Struthers 에 의해 압박되어 직상방에서 팽창되어 있는 것을 확인 할 수 있었다. 척골 신경 감압술 후 제4, 5 수지 굴곡근 의 근력을 저항을 준 상태에서 굴곡력을 검사한 결과 감 압술 전에 비해 즉각적인 호전을 관찰할 수 있었고, 좌 측 주관절에 대하여는 Osborne 인대에 의한 주관 증후 군으로 진단하고, 국소 마취하에 단순 감압술을 시행하 였다. 수술 후 약 2주간 정도에서 척골 신경의 감각 호전 과 동통이 개선되었다.

2. 증례 2

52세 여자로 3년 전부터 좌측 수지 외전력의 약화가 있었고, 주관절 및 전완부 척측의 저린감과 동통을 주소 로 내원하였다. 좌측 상완 내측 원위 1/3에 압통과 티넬 징후가 나타났다. 환자는 내원 4년전 경추부 관절증 의심 하에 자기공명영상 촬영을 시행하였으나 경도의 디스크

팽윤 외 특이 소견이 없었고 내원 2년 전 시행하였던 근 전도 검사상 척골 신경에 특이 소견이 없었다. McGowan grade⁴⁾는 II로 측정되었다. 좌측 전완부의 척수근굴근 위축, 제4, 5수지의 굴곡력 약화, 수부 제1배측 골간근 을 포함한 내재근의 위축을 관찰할 수 있었으며 주관절 굴곡 검사시 척측 수지의 저림증상이 심해졌다. 수술 소 견상 상완골 내과 약 8 cm 근위부에서 상완의 동통부위 에 일치하는 근섬유 구조물인 arcade of Struthers를 발견하였다. 이는 삼두근의 내측두에서 기시하여 내측 근 막으로 이어지면서 주관절 신전시 긴장을 소실하였고, 주 관절 굴곡시 긴장하여 척골 신경을 압박하였다(Fig. 1).

Arcade of Struthers를 절개하여 척골 신경의 감압을

A B

Fig. 1.Left elbow medial side. (A) Fibroligamentous structure (Struthers’ arcade, asterisk) originating from the triceps medial head to the medial intermuscular septum and is crossing the ulnar nerve. (B) This arcade is compressing the ulnar nerve during elbow flex- ion. The proximal part of the nerve is enlarged even though the distal part is kinked. Ulnar N, Ulnar nerve; Triceps M, Triceps medial head; *, Arcade of Struthers.

* *

Ulnar N. Ulnar N.

Triceps M. Triceps M.

Fig. 2.After releasing arcade of Struthers, the ulnar nerve is free from compression thereby providing the relief of symptoms related to the compression. Ulnar N, Ulnar nerve; Triceps M, Triceps medial head.

Ulnar N.

Triceps M.

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374 김풍택ㆍ전인호ㆍ민우기 외1인

시행하였고, 이때 척골 신경의 파상 압박(undulating compression)을 관찰할 수 있었다(Fig. 2). 수술 직후 제4, 5수지의 굴곡력이 수술 전에 비해 호전되는 것을 확인하였다. 수술 후 약 2주간 정도에서 척측의 지각 장 해는 개선되었고 동통도 소실되었다.

고 찰

Arcade of Struthers는 1854년 Struthers가 처음 으로 기술하였다고 알려져 있으나 최근 그 해부학적 명 칭과 관련되어 Struthers 교수가 기술을 하였는지에 대해서는 논란이 있다²⁾. Kane과 Spinner³⁾은 해부 표 본 20예의 상지 중 14 상지(70%)에서 발견했다고 보고 하였다. Arcade of Struthers는 내측 상과에서 약 8 cm 근위에 존재하며, 삼두근 내측두의 표층 근섬유, 상 완 원위부의 근막의 비후부, 내측 상완근막 중격으로 구 성되고, 좁은 의미로는 삼두근에서 내측 근간 중격에 이 르는 근막의 덮개를 나타내며 이를 전형적인 arcade of Struthers라 한다(Fig. 3). Al-Qattan 등¹⁾에 의한 25 구의 신선 사체에 대한 연구 결과 68%에서 arcade of Struthers를 발견할 수 있었고, 그 중 59%에서 전형적 인 arcade of Struthers를 관찰할 수 있었고, 29%에 서 다인대형(multiple ligament type), 12%에서 매몰 형(buried type)인 것으로 보고하였다. 본 증례의 첫번 째 환자의 경우 상완 삼두근의 내측두 아래 깊이 위치한 매몰형으로 사료되고, 두번째 증례의 경우는 전형적인 arcade of Struthers로 관찰되었다.

증례 1에서 환자는 손을 후방으로 하며 앉아서 텔레비

전을 보는 습관이 있었으며, 이와 같은 팔의 자세에서 arcade of Struthers 안에서 척골 신경의 긴장은 높아 진다고 추정된다. 또한 장시간 주관절을 신전위로 하거 나, 외반 등 척골신경을 견인하는 자세를 취함에 의해서 도 증상이 야기된다고 사료된다. 치료는 다른 문헌 보고 및 본 증례에서 알 수 있듯이, 삼두근 내측두의 표층 근 막의 제거가 필수적이다¹⁾. Ochiai 등^5,6)이 보고한 증례 에서는 근전도 검사상 상완 중간부에서 일과성 신경부동 화(neuropraxia)가 있었던 한 예의 환자에서 arcade of Struthers를 절제한 후 바로 마비에서 회복이 되었 고, 다른 한 경우는 부분적으로 신경 전도 속도가 떨어 진 축색 단열(axonotmesis)인 경우로 11개월 간의 추 시 관찰 상 척골 신경 마비가 호전되었다고 하였다. 2예 모두 수술 후 약 2주간에서 척측의 지각 장해는 개선되 었고, 동통은 소실되었다. Spinner와 Kaplan⁷⁾은 지연 성 척골 신경 마비에 대하여 척골 신경의 전방 이동술을 시행할 경우 arcade of Struthers에 대한 절제가 이루 어지지 않으면 척골 신경의 압박증상이 호전되지 않는 경 우가 있다고 보고하였고, 현재 전방 이동술시 일반적으로 절제가 시행되고 있다. 저자들은 주관절에 특별한 병변 없이 발생한 척골 신경 마비에서 arcade of Struthers 에 의한 압박을 확인하고 이를 보고한다.

진단은 주관절 신경 압박 증후군과 arcade of Struthers 에 의한 척골신경 마비를 이학적 검사로만 완전히 구분하 기는 힘들기에, 근전도 검사로 신경 전도 속도를 위치에 따라 시행함으로 서로 감별이 용이하다고 보고하였다. 본 질환에서 감별을 필요로 하는 것은 경추신경근 증상, 흉 곽 출구증후군과 주관 증후군 등이 있다. Wright 검사, 티넬 징후 등의 임상증상, MRI 등의 영상소견, 또는 전 기 생리학적 검사 등에 의해 감별이 가능하다. 일반적으 로 상지의 근전도 검사에서 인치 법(inching method) 을 이용하여 신경의 압박 부위를 국소화할 수 있는데, 본 증례에서는, 주관절의 근위, 원위에서 신경 전도 속도를 시행하여 정상이었으나, 인치 법에 따라 arcade of Struthers의 근위, 원위에서 신경 전도 속도의 차이를 발견하여 확진이 가능했다고 생각된다. 결론적으로 지 극히 드문 스포츠에 의하지 않는 arcade of Struthers 에 의한 척골 신경 장해의 증례를 경험하고, 압박 불명 의 고위 척골 신경 마비에는 arcade of Struthers에 의한 척골 신경 마비도 염두에 두어야 한다.

Fig. 3.The schematic illustration of the anatomy of the typical Struthers’ arcade.

척골신경 정중신경 상완동맥

내측상완인대

상척측측부동맥 심근막비후부

상완삼두근내측두

내측상완근간중격 Arcade of Struthers

Ligament of Struthers

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주관절Arcade of Struthers에 의한 상위 척골 신경 마비 375

참고문헌

1. Al-Qattan MM and Murray KA: The arcade of struthers: an anatomical study. J Hand Surg, 16-B: 311-314, 1991.

2. De Jesus R and Dellon AL: Historic origin of the “Arcade of Struthers”. J Hand Surg, 28-A: 528-531, 2003.

3. Kane E, Kaplan EB and Spinner M: Observations of the course of the ulnar nerve in the arm. Ann Clir, 27: 487-496, 1973.

4. McGowan AJ: The results of transposition of the ulnar nerve for traumatic ulnar neuritis. J Bone Joint Surg, 32-B: 293-301, 1950.

5. Ochiai N, Hayashi T and Ninomiya S: High ulnar nerve palsy caused by the arcade of Struthers. J Hand Surg, 17-B: 629-631, 1992.

6. Ochiai N, Honmo J, Tsujino A and Nisiura Y: Electrodiagno- sis in entrapment neuropathy by the arcade of Struthers. Clin Orthop, 378: 129-135, 2000.

7. Spinner M and Kaplan EB: The relationship of the ulnar nerve to the medial intermuscular septum in the arm and its clinical sig- nificance. Hand, 8: 239-242, 1976.