49
십이지장 궤양 천공 환자에서 복강경 단순 봉합술의 유용성 - 개복 단순 봉합술과의 비교 -
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 서 영 주ㆍ이 준 현ㆍ김 욱
Laparoscopic Repair with Omental Patch for Perforated Duodenal Ulcer
Youngjoo Seo, M.D., Junhyun Lee, M.D., Wook Kim, M.D., Ph.D.
Department of Surgery, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: Laparoscopic surgery is now being applied to most
abdominal surgeries. We evaluated the surgical outcomes of laparoscopic primary repair with an omental patch for treating perforated duodenal ulcer as compared to that of open surgery.
Methods: A total of 124 consecutive patients who underwent repair of perforated peptic ulcer from January 2000 to February 2009 were included in the study. The surgical outcomes that were evaluated were the operation time, the use of intravenous/intramuscular analgesics, the complication rate, the hospital stay and the postoperative endoscopic findings.
Results: 124 patients underwent surgical repair for perforated peptic ulcer disease (81 open repairs and 43 laparoscopic repairs). The mean age was 43.7±16.6 in the laparoscopic group and 45.7±18.3 in the open group, respectively (p=0.55). Laparoscopic repair had a similar
operation time as open repair (110.4±37.5 minutes vs 101.2±30.8 minutes p=0.149, respectively). There were statistical differences for the hospital stay (7.8±3.0 days laparoscopy vs 9.9±4.0 days open; p=0.004) and the need for analgesics (range; 0∼17 open vs 0∼16 laparoscopic;
p=0.026). But the complication rate was not significant different in both group (2.3% open vs 12.3% laparoscopic;
p=0.062).
Conclusion: Laparoscopic repair is a feasible and safe surgical option for patients with perforated peptic ulcer and it is an excellent alternative to open procedure when performed by experienced hands.
Key words: Perforated duodenal ulcer, Laparoscopic primary repair, Open surgery
중심단어: 십이지장 궤양 천공, 복강경 단순봉합, 개복 단순봉합
※ 통신저자：김 욱, 서울시 영등포구 여의도동 62 우편번호：150-713
가톨릭대학교 의과대학 성모병원 외과 Tel：02-3779-2020, Fax：02-786-0802 E-mail：[email protected]
서 론
복강경 기구와 술기의 발전 및 경험 축적으로 인하여 다 양한 질환에서 복강경을 이용한 치료가 이루어 지고 있다.
Nathason 등에 의해 복강경을 이용한 십이지장 천공 봉합술 이 처음 소개된 이후1 십이지장 궤양 천공에서도 복강경을 이용한 단순 봉합 또는 단순 봉합 및 대망고정술이 최소절 개를 통해 수술 후 통증이 적고, 장 유착이 적으며, 복강내 전체를 확인 할 수 있고, 충분히 복강내 오염을 제거할 수 있다는 장점을 가지고 있는 안전한 술식이라고 보고 되었 다.2-4 하지만, 일부에서는 복강경을 이용한 수술이 개복 수 술에 비해 우월한 장점이 없다는 보고도 있다.5,6 이에 저자 들은 십이지장 궤양 천공환자에서 또는 복강경을 이용한 단순봉합술 및 대망고정술과 개복 단순봉합술 및 대망고정
술의 수술 후 임상 경과를 비교하여 복강경 수술의 유용성 을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 1) 대상
2000년 1월부터 2009년 6월까지 113개월 동안 가톨릭대 학교 의과대학 부천 성모병원 외과에서 십이지장 궤양 천 공으로 단순봉합술 및 대망고정술 수술 받은 환자 124명 환 자의 의무기록을 검토하여 수술시간, 재원 기간, 진통제 사 용량, 합병증 및 수술 후 내시경 소견 등을 후향적으로 비교 분석하였다. 수술은 2명의 다른 수술자에 의해 시행되었으 며 개복과 복강경 수술의 여부는 환자의 나이, 동반 질환, 수술시의 활력징후 등을 고려하여 수술자가 선택하였다.
수술 후 자가통증 조절장치는 시행하지 않았고 통증을 호 소하는 환자에게는 염산 페치딘(Demerol) 25 mg을 정맥주 사 하였다. 식이는 수술 후 일반적으로 3병일에 유동식을 시작하였고 이후 고형식을 무리없이 섭취하고 합병증이 없 는 경우 퇴원하였다. 퇴원 후 환자에게 8주간 히스타민 수 용체 차단제를 투여 후 치료 결과 확인을 위하여 내시경을
Fig. 1. Schematic illustration of trocar sites for laparoscopic surgery.
Fig. 2. The procedure of laparoscpic repair. (A) Detection of perforation, (B) Intracoporeal suturing of perforation, (C) Intracoporeal knotting, (D) Reinforcement of omentum above perforation site.
시행하였다.
2) 수술방법
복강경 수술의 경우 단순봉합 및 대망고정을 위해 총 3개 의 투관을 사용하였다. 환자의 배꼽부위에 복강경 내시경 삽입을 위한 10 mm 투관을 삽입하여 이를 통해 CO2 gas를 복강내에 10∼14 mmHg 압력으로 주입시킨 다음 30도 경도 의 복강경 내시경을 넣어 천공부위 확인 후 5 mm 투관은 우측 늑골 하연부에, 12 mm 투관은 우측 옆구리에 삽입하 여 수술을 진행하였고, 투관침의 위치는 Fig. 1과 같다. 복강 경 내시경으로 십이지장의 천공 부위를 확인 후 천공 주위 의 오염물질을 세척으로 제거하고 흡수봉합사(Vicryl 3-0, Ethicon-Surgery, Cincinnati, OH, USA)를 12 mm 투관을 통하 여 복강내로 넣은 후 천공된 십이지장을 봉합 후 대망을 봉합부로 이동 시켜 비흡수 종합사(Silk 3-0)로 추가적으로 보강하였다(Fig. 2). 천공 부위 봉합술 후 다량을 생리식염
Table 1. Clinicopathologic characteristics in patients with perforated duodenal ulcer
Values Laparoscopy Open
Number of patients 43 81
Sex (male: female) 39 : 4 73 : 8
Age (years) 43.7±16.6* 45.7±18.3*
Duration of symptom (day) 1.4±1.0* 1.3±0.6*
*represent mean and standard deviation.
Table 2. Surgical outcomes according to types of surgical approach
Values Laparoscopy (n=43) Open (n=81) p
Operation time (minutes) 110.4±37.5* 101.2±30.8* 0.149
Hospital stay (days) 7.8±3.0* 9.9±4.0* 0.004
Number of analgesics (times) 1.4±2.0* 2.6±3.0* 0.026
Complication (number) 1 10 0.062
Wound infection 1 4
Pneumonia 3
Bowel obstruction 2
Intraabdominal abscess 1
Conversion to laparotomy 1†
Follow-up gastrofiberscopy 0.37
Healing 42 75
Recurr 1 4
Stricture 2‡
*represent mean and standard deviation; †definite site of perforation was not detected by laparoscopy and conversion to laparotomy was followed; ‡these patients underwent gastrojejunostomy.
수로 복강내 세척을 시행 후 우측 늑골 하연의 투관 부위를 통하여 배액관을 천공부위 주위에 삽입하고 수술을 종료하 였다. 개복 수술의 경우 15∼20 cm 정중절개로 개복 후 복 강경 수술과 같은 방법으로 수술을 진행하였다.
3) 결과 분석 및 통계처리
환자들의 수술 결과 중에서 비연속성 변수는 Pearson Chi-square test, 연속성 변수는 Independent sample T-test를 이용하여 비교하고 p값이 0.05 미만인 경우 통계적으로 유 의 하다고 판정하였고, 통계분석은 Statistical Package for the Social Science 15.0 버전(SPSS, Chicago, Illinois, USA)을 이 용하였다.
결 과 1) 환자의 임상적 특성(Table 1)
124명의 환자 중 남자 111예(89.5%), 여자 13예(10.5%)로 남성에서 십이지장 궤양 천공이 많았고, 이중 81명의 환자
는 개복 수술을 시행 받았고 41명의 환자는 복강경 수술을 시행 받았다. 환자의 평균 나이는 복강경군에서 43.7±16.6 세(범위 16∼90세)이었고, 개복군은 45.7±18.3세(범위 12∼
89세)이었다. 증상 기간은 복강경군의 경우 1.4±1.0일 개복 군의 경우 1.3±0.6일이었다. 복강경 수술이 시도된 환자 1명 에서 천공부위가 십이지장 후면에 위치하여 천공부위 확인 이 어려워 개복술로 전환하였다.
2) 수술 결과(Table 2)
수술시간은 복강경군이 110.4±37.5분으로 개복군의 101.2±
30.8분에 비해 차이는 없었다(p=0.149). 재원기간 비교에서 복강경군이 7.8±3.0일로 개복군의 9.9±4.0일에 비해 유의하 게 짧았고(p=0.004), 수술 후 진통제 사용량은 복강경군이 1.4±2.0회로 개복군의 2.6±3.0회에 비해 유의하게 적었다 (p=0.026). 수술 후 합병증은 복강경 군에서 창상 감염 1예 가 발생하였고, 개복군에서는 창상감염 4예, 폐렴 3예, 장폐 색 2예, 복강내 농양 1예 총 10예가 발생하였다. 창상감염, 폐렴 및 장폐색은 대부분 보존적 치료로 호전되었지만 이 중 1명의 환자가 폐렴에 의한 폐혈증으로 사망하였다. 복강 내 농양 1예는 경피적 배농술을 시행하여 치료되었다. 수술 2개월 후 시행한 내시경 검사에서 두 군간에 있어 치료 결 과의 차이는 없었고(p=0.37), 개복군에서 위배출 폐색으로 2명의 환자가 위-공장 문합술을 시행받았다.
고 찰
항궤양 약물과 Helicobacter pylori 제균제의 효능이 개선 됨에 따라 십이지장 궤양에 대한 근치적 수술의 필요성이 줄어들고 있다.7,8 이에 따라 고위 선택적 미주신경 절단술
또는 위절제 등의 근치적인 수술 보다는 천공부위에 대한 단순봉합 및 대망고정술과 복강내 오염의 제거가 십이지장 천공 수술에서 더 많이 시행되고 있고, 이러한 요인으로 복 강경을 이용한 치료가 증가되는 추세이다.9,10 1990년에 처 음으로 복강경을 이용한 십이지장 천공 봉합술이 소개된 이후,1 복강경을 이용한 다양한 수술법들과 장점들이 소개 되었다. Bhogal 등11과 Song 등12은 천공부위의 일차적 봉합 없이 대망을 천공부에 고정한 후 대망을 천공부에 결찰하 여 봉합하는 방법을 보고하면서 이 술식이 기존의 수술법 과 결과에 차이가 없음을 보고하였고, Ates 등13은 대망고정 술 없는 일차적 단순 봉합술의 유용성을 보고하였다. 하지 만, 이러한 십이지장 궤양 천공에 대한 복강경 수술의 활성 화와 여러 장점에도 불구하고, 기존 개복 수술에 비해 긴 수술시간과 불완전한 봉합에 의한 봉합부 누출 및 이에 따 른 높은 재수술율 등이 단점으로 지적되고 있다.4,14 이러한 지적들 중 수술 시간이 길어지는 문제는 경험이 매우 부족 하거나 학습곡선에 도달하지 못한 술자에 의해 시행될 경 우 긴 봉합 시간이 요인이 될 수도 있지만, 이러한 요인보다 는 복강내 오염물 제거에 다소 시간이 소요되는 것에 기인 한다고 생각된다. Naesgaard 등15의 보고에서도 복강내 오염 에 대한 처리 과정이 수술 시간의 연장이라 보고하였고, 저 자들의 경우에서도 복강내 오염 제거를 위한 세척 과정에 서 봉합부 봉합 보다 더 많은 시간이 소요 되었다. 실제 개 복 수술의 경우 다량의 세척액을 수회 복강내에 주입하여 세척하면 충분한 오염의 제거가 이루어 되지만, 복강경 수 술에서는 작은 구경의 복강경 수술 기구를 이용하여 세척 및 이에 대한 흡입이 이루어지기 때문에 주입되는 세척액 의 양과 속도가 개복 수술에 비해 부족함으로써 수술 시간 이 길어지는 주요 요인이 된다고 생각된다. 하지만, 이러한 문제점은 세척시 환자의 체위변화 등의 기술적인 방법과 복강경 세척기구의 발전으로 해결할 수 있을 것이라고 사 료된다. 또한, 봉합부 누출에 대한 지적도 마찬가지로 술자 의 경험에 따라 차이가 있다고 생각된다. Lunevicius 등4의 연구에서 복강경 봉합술의 시행 받은 60명의 환자에서 개 복 수술보다 많은 7%의 누출이 발생하였지만 이는 수술 방 법의 문제보다는 술자의 경험 미숙에 의한 것이라 보고하 였다. 염증 및 부종이 동반된 천공부위 근접부에 봉합을 시 도하는 경우 봉합사에 의한 조직의 손상으로 봉합부의 균 열 또는 천공 부위의 확장이 발생될 수 있다. 이러한 문제를 줄이기 위해 저자들의 경우에서는 천공부 변연에서 약 5 mm 정도의 경계를 갖고 최대한 정상조직을 포함하여 봉합 을 시도하였고, 2회의 연속 봉합을 통해 천공부의 충분한 봉합을 확보하고 추가적으로 봉합부에 대망을 보강시킴으 로써 술 후 봉합부위 누출 등의 문제는 없었다. 복강경을 이용한 봉합술에서 복강내에서의 봉합사를 다루는 문제, 특히, 봉합사의 매듭 및 결찰이 가장 까다롭고 시간이 소요 되는 과정일 수 있다. 하지만, 저자들의 경우 초기 3예 정도
까지만 봉합 및 결찰에 다소 시간이 소요되었을 뿐 이후에 는 큰 문제 없이 시행 할 수 있었고 이는 적절한 투관의 위 치와 축적된 여타 복강경수술의 경험이 큰 도움이 되었을 것이라고 생각된다. 봉합사의 매듭 및 결찰시 저자들은 봉 합사의 길이를 10 cm 정도의 길이로 하면서 매듭을 만들 때 끝이 뾰족한 기구를 이용하여 매듭을 시도하면 쉽게 매 듭이 완성 될 수 있다고 생각한다. 또, 이러한 단점을 보완 하기 위해 봉합 없이 치료하는 몇 가지 방법들이 소개 되었 다. 단순히 Gelatine sponge 또는 Fibrin glue를 천공부에 삽입 하거나,16 내시경 보조하에서 간원삭(Ligamentum teres)이나 대망을 직접 천공부에 삽입하는 방법이 고안 되었는데,17,18 이러한 방법은 비용적인 측면에서 효과적이지 못하고 재수 술율이 높다는 단점이 있다.
복강경을 이용한 천공 봉합술에서 가장 큰 장점은 상복 부 절개를 피함으로써 나타나며4,10 본 연구에서도 복강경 수술의 경우 재원 기간이 유의하게 짧았고, 수술 후 진통제 사용양도 개복 수술에 비해 유의하게 적음을 알 수 있었다.
합병증도 통계적인 차이는 없었지만 개복 군에서 복부 절 개와 연관된 합병증이 많았다. 복강경 군의 경우는 없었지 만 개복 수술의 경우 3예의 폐렴이 발생하였고 이중 1명의 환자는 폐렴에 의한 합병증으로 사망하였다. 또한, 2예 장 폐색도 개복 수술을 받은 환자에서만 발생되었다. 비록 통 계적으로 유의하지는 않았지만 이러한 합병증은 복부 절개 와 연관이 없다고는 생각되지 않으며, 복강경을 이용한 치 료는 이러한 합병증 발생을 줄이는데 도움이 될 것이라 생 각된다. 이러한 복강경 수술의 장점에도 불구하고 복강경 수술의 단점도 있다. 복강경 수술의 경우 확대된 시야 제공 이 가능하고 복강내 여러 부위를 관찰할 수 있는 장점이 있지만 복강경 내시경의 투사 각도의 제한으로 천공부의 정확한 위치 확인이 어려울 수 있다. 본 연구에서도 천공부 위가 십이지장 후면에 위치하여 복강경으로 천공부위가 확 인이 어려워 개복으로 전환된 1예가 있었다. 천공부위가 후 면에 위치한 경우 복부 CT 검사에서 유리 공기 음영이 췌장 과 십이지장 사이에 관찰 되었고 이러한 소견은 후면 천공 을 의심할 만한 소견이고 복강경 탐색시 천공 부위가 확인 안될 경우 개복 수술로 전환하는 것이 좋을 것 같다. 또한, 천공부가 십이지장 상연에 위치하는 경우 복강경 수술 기 구의 조작에 제한이 있어 불완전한 봉합이 있을 수 있다.
저자의 경우 봉합부위 누출은 발생하지는 않았지만, 이러 한 경우 봉합 후 비위관으로 공기를 주입하여 봉합부 누출 의 여부를 확인하는 것이 불완전한 봉합의 발생을 줄이는 데 도움이 될 것이다. 따라서, 복강경 수술시 천공부위의 정 확한 확인이 어려울 수 있다는 가능성을 술자들은 항상 생 각해야 하겠고, 만일 천공부가 확인이 될지라도 이러한 경 우 불완전한 시야 확보 및 기구 조작의 제한으로 인한 봉합 의 불완전성의 위험이 있으므로 봉합 후 누출이 의심될 경 우 개복으로의 전환을 미루어서는 안될 것이다.
결 론
십이지장 궤양 천공에서 복강경을 이용한 단순 봉합 및 대망 고정술은 복강경 수술에 경험이 있는 술자에게 시행 된다면 개복 수술에 비해 수술 시간에는 차이가 없으면서 수술 후 통증이 적고 재원기간이 짧으면서 치료 결과에도 차이가 없는 안전하고 유용한 술식임을 확인 할 수 있었다.
하지만, 복강경 수술시 천공 부위 확인이 어렵거나 복강내 봉합이 불완전한 경우 개복의 가능성을 항상 염두해 두어 야 하겠다.
참고문헌
1) Nathanson LK, Easter DW, Cushieri A. Laparoscopic repair peritoneal toilet of perforated duodenal ulcer. Surg Endosc 1990;4:232-233.
2) Palanivelu C, Jani K, Senthilnathan P. Laparoscopic management of duodenal ulcer perforation: is it advantageous?
Indian J Gastroenterol 2007;26:64-66.
3) Kathouda N, Mouiel J. Laparoscopic treatment of peptic ulcer disease. In: Hunter JG, Sackie JM, editors. Minimally Invasive Surgery. New York: McGraw-Hill; 1998.123-130.
4) Lunevicius R, Morkevicius M. Systematic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcers. Br J Surg 2005;92:1195-1207.
5) Bergamaschi R, Marvik R, Johnsen G, Thoresen JE, Ystgaard B, Myrvold HE. Open vs laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. Surg Endosc 1999;13:679-682.
6) Robertson GS, Wemyss-Holden SA, Maddern GJ. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers. The role of laparoscopy in generalised peritonitis. Ann R Coll Surg Engl 2000;82:6-10.
7) Chung SC, Li AK. Helicobacter pylori and peptic ulcer surgery. Br J Surg 1997;84:1489-1490.
8) Hopkins RJ, Girardi LS, Turney EA. Relationship between
Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: a review. Gastroenterology 1996;110:
1244-1252.
9) Dubois F. New surgical strategy for gastroduodenal ulcer:
laparoscopic approach. World J Surg 2000;24:270-276.
10) Lau H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a meta-analysis. Surg Endosc 2004;18:1013-1021.
11) Bhogal RH, Athwal R, Durkin D, Deakin M, Cheruvu CNV.
Comparison between open and laparoscopic repair of perforated ulcer disease. World J Surg 2008;32:2371-2374.
12) Song KY, Kim TH, Kim SM, Park CH. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: The simple “one-stitch” suture with omental patch technique. Surg Endosc 2008;22:1632- 1635.
13) Atea M, Sevil S, Bakircioglu E, Colak C. Laparoscopic repair of peptic ulcer perforation without omental patch versus conventional open repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17:615-619.
14) Bergamaschi R, Mårvik R, Johnsen G, Thoresen GEK, Ystgaard B, Myrvold HE. Open vs laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. Surg Endosc 1999;13:679-682.
15) Næsgaard JM, Edwin B, Reiertsen O, Trondsen E, Færden AE, Rosseland AR. Laparoscopic and open operation in patients with perforated peptic ulcer. Eur J Surg 1999;165:
209-214.
16) Lau WY, Leung KL, Kwong KH, Davey IC, Robertson C, Dawson JJ, et al. A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique. Ann Surg 1996;224:131-138.
17) Costalat G, Dravet F, Noel P, Alquier Y, Vernhet J.
Coelioscopic treatment of perforated gastroduodenal ulcer using the ligamentum teres hepatis. Surg Endosc 1991;5:154- 155.
18) Pescatore P, Halkic N, Calmes JM, Blum A, Gillet M.
Combined laparoscopic-endoscopic method using an omental plug for therapy of gastroduodenal ulcer perforation. Gastroin- test Endosc 1998;48:411-414.
